Insuffisance cardiaque

Publié le 11 May 2023 à 15:44
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AHA 2022 : Retour sur l’étude STRONG HF !

Introduction

L’étude STRONG-HF (1) a été présentée à l’occasion du congrès de American Heart Association qui s’est déroulé du 5 au 7 novembre 2022 à Chicago (États-Unis) et les résultats ont été publiés de façon concomitante dans le LANCET.

Le but de l’étude était de comparer une stratégie de titration rapide des thérapeutiques de l’insuffisance cardiaque à une stratégie usuelle chez des patients ayant été admis pour un épisode d’insuffisance cardiaque.

Le contexte

L’insuffisance cardiaque (IC) aiguë est une situation fréquente en cardiologie avec des millions de patients qui sont admis chaque année pour décompensation cardiaque aiguë dans le monde, responsable d’une lourde morbi-mortalité avec un risque important de ré-hospitalisation pour IC. Ce risque est d’autant plus important dans les 2 à 4 semaines suivant l’hospitalisation, période dite de vulnérabilité.

Les thérapeutiques de l’IC ont démontré leur efficacité dans la réduction de la morbi-mortalité et sont désormais recommandées de façon systématique chez les patients avec une FEVG altérée avec majoration progressive jusqu’à doses cibles recommandées (2). Cependant aucune étude prospective randomisée n’a validé à ce jour l’impact d’une stratégie d’incrémentation thérapeutique avec suivi rapproché notamment dans cette période de vulnérabilité.

L’Étude STRONG-HF est donc la première étude multicentrique prospective randomisée comparant un protocole d’incrémentation thérapeutique intensifié associé à un suivi rapproché avec pour objectif l’obtention rapide des doses cibles recommandées dans les 2 semaines suivant une hospitalisation pour décompensation cardiaque versus la pratique usuelle.

Methodologie

L’étude STRONG-HF est une étude internationale, ouverte, randomisée en groupes parallèles chez des patients admis pour IC aiguë et qui ne sont pas sous doses optimales des thérapeutiques recommandées de l’insuffisance cardiaque. Les patients ont été randomisés en 1:1 entre groupe « stratégie intensive » et groupe « stratégie usuelle » 2 jours avant la sortie. Les patients étaient stratifiés en fonction de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) (≤40 % vs. >40 %).

Les critères d’inclusions étaient les suivant :

  • Âge entre 18 et 85 ans ;
  • Admission pour IC aiguë dans les 72 heures avant screening ;
  • Hémodynamique stable ;
  • NT-proBNP > 2500 pg/ml et > 10 % de diminution entre le screening et avant la randomisation (mais > 1500 pg/ml) ;
  • Sans traitement de l’IC à doses optimales dans les 2 jours précédant la sortie d’hospitalisation.

Les critères d’exclusions étaient :

  • Intolérance à des hautes doses de bétabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou anti-aldostérones.

Le groupe « stratégie intensive » consistait en l’incrémentation des thérapeutiques de l’IC à 100 % des doses recommandées pour les bétabloquants, les IEC (ou ARA2) ou inhibiteurs des récepteurs de la néprilysine, et des antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes dans les 2 semaines suivant la sortie de l’hospitalisation pour décompensation cardiaque. Quatre consultations programmées (S1, S2, S3, S6) étaient a priori prévues dans les 2 mois après la sortie et comportant une surveillance clinique et biologique (dont le NTproBNP). Dans le groupe « stratégie usuelle », les patients sortaient avec une dose variable de traitement et étaient suivis par leur cardiologue habituel.

Le protocole de l’étude est résumé dans la figure 1.

Figure 1 : Protocole de l’étude

Critère de jugement principal

  • Critère composite comportant réadmission pour IC et mortalité toute cause survenant dans les 180 jours après randomisation.

Critères de jugement secondaires

  • Changement de la qualité de vie à 90 jours avec le questionnaire EQ-5D ;
  • Mortalité toute cause à 180 jours ;
  • Réadmissions pour IC à 180 jours.

Résultats

Entre mai 2018 et septembre 2022, 1641 patients ont été screenés dont 1085 randomisés en 1:1 entre le groupe « stratégie intensive » (n = 542) et le groupe « stratégie usuelle » (n = 536).

L’analyse a été réalisée en intention de traiter et interrompue prématurément en raison d’une différence sur le critère de jugement principal plus importante que prévu entre les deux groupes.

Principales caractéristiques de la population à l’inclusion

  • Âge moyen de 63 ans ;
  • 39 % sujets de sexe féminin ;
  • 29 % de patients diabétiques ;
  • 64 % en classe fonctionnelle NYHA III-IV dans le mois précédent l’hospitalisation ;
  • 25 % des patients hospitalisés pour IC dans l’année précédente ;
  • 48 % d’IC d’étiologie ischémique ;
  • La FEVG initiale moyenne était de 36 % dont 15 % avec FEVG ≥ 50 % ;
  • Un taux de resynchronisation cardiaque (CRT) à l’inclusion de 1 % ;
  • Une proportion plus élevée de patients dans le groupe « stratégie intensive » a été titrée à des doses plus élevées des traitements de l’IC que celle dans le bras « stratégie usuelle » (figure 2).

Figure 2 : Doses des Traitements aux moments clés de l’étude

 

Résultats principaux

Le critère de jugement principal était atteint dans 15,2 % dans le bras “stratégie intensive” contre 23,3 % dans le bras “stratégie usuelle” soit une différence de risque ajustée à 8.1 % [IC à 95 % 2.9–13.2] ; p=0.0021 ; et un risque relatif à 0.66 [IC à 95 % 0.50–0.86] (Figure 3).

Figure 3 : Résultat principal de l’étude

 

L’analyse en sous-groupes retrouvait des résultats similaires, y compris en stratifiant sur la FEVG.

Les résultats sur les critères de jugement secondaires pour le bras « stratégie invasive » versus « stratégie usuelle » étaient :

  • Mortalité totale ou réadmission pour insuffisance à 90 jours : 10.4 % vs 13.8 % (p = 0.081) ;
  • Mortalité totale à 180 jours : 8.5 vs 10 % (p = 0.42) ;
  • Changement par rapport à l’inclusion dans l’échelle EQ-5D : 0.88 vs 0.9 (p < 0.0001) ; Les résultats sur les critères exploratoires pour le groupe « stratégie invasive » versus « stratégie usuelle » étaient :
  • Réadmission pour insuffisance cardiaque à 180 jours : 9.5 % vs 17.1 % (p = 0.0011) ;
  • Changement moyen ajusté de la pression artérielle systolique à 90 jours : -3.7 vs 1.6 mmHg (p < 0.0001) ;
  • Changement moyen ajusté dans le poids à 90 jours : -1.78 vs – 0.42 kg (p < 0.0001) ;
  • Ratio ajusté de la moyenne géométrique du NT-proBNP : 0.44 vs 0.56 (p = 0.0003).

Critères de sécurité

Plus d’événements indésirables à 90 jours sont survenus dans le groupe “stratégie invasive” (223 [41 %] sur 542) que dans le groupe de “stratégie usuelle” (158 [29 %] sur 536). Cette différence était majoritairement en lien avec l’hypotension (27 (5 %) versus 2 (< 1 %)), l’hyperkaliémie (18 (3 %) versus 0) et l’insuffisance rénale aiguë (14 (3 %) versus 1 (<1 %)). Des incidences similaires d’événements indésirables graves (88 [16 %] vs 92 [17 %]) et d’événements indésirables mortels (25 [5 %] vs 32 [6 %]) étaient rapportés dans chaque groupe.

Discussion

Les résultats de l’étude STRONG-HF montrent que, parmi les patients hospitalisés pour IC aiguë décompensée, une augmentation rapide des traitements de l’IC associée à un suivi rapproché étaient sûrs et associés à un risque réduit de décès ou de réadmission pour IC à 180 jours comparativement à une stratégie usuelle. Le NNT calculé était à 12.

L’essai n’a pas montré de réduction des décès toutes causes confondues à 180 jours, mais cette étude n’était probablement pas suffisamment puissante pour détecter une telle différence notamment en lien avec l’arrêt précoce pour efficacité. L’amélioration de la qualité de vie, de la tension artérielle et du poids corporel ont également été notées et sont des éléments importants à prendre en compte dans l’IC.

Les dernières recommandations européennes (1) et américaines (3) mettent en avant l’importance de l’introduction précoce des 4 classes thérapeutiques de l’IC et ceux jusqu’aux doses optimales recommandées afin de limiter les réhospitalisations et d’améliorer le pronostic. Ces doses ne sont que peu atteintes en pratique clinique et encore moins rapidement en raison de pratiques usuelles d’incrémentation lentes par palier. Les preuves à l’appui de l’incrémentation rapide étaient essentiellement observationnelles. L’étude STRONG-HF fournit donc des preuves importantes et rigoureuses montrant qu’il est possible et sûr de titrer rapidement les traitements de l’IC après une hospitalisation pour décompensation cardiaque.

L’étude a été débutée avant les dernières recommandations incluant les inhibiteurs du SGLT2 dans le traitement de l’IC. Ainsi, cette classe n’a pas été utilisée dans cet essai. Cependant, les résultats de cet essai seront probablement également applicables à l’initiation précoce des inhibiteurs du SGLT2, dont l’utilisation a été associée à de nouvelles réductions des hospitalisations pour IC (4-7).

Il est également intéressant de noter que l’essai a également inclus un sous-ensemble de participants atteints d’IC avec FEVG préservé (HFpEF) (15 %), où les preuves d’un traitement médical sont beaucoup moins solides que pour les patients atteints d’IC avec FEVG réduite (HFrEF).

Conclusion

L’étude STRONG-HF est la première étude qui montre que chez les patients admis pour IC aiguë, une stratégie de traitement intensif consistant à incrémenter rapidement la dose des médicaments conformément aux recommandations, dans les 2 semaines suivant la sortie d’hospitalisation et couplé avec un suivi rapproché réduisait le risque de décès toutes causes confondues ou de réadmission pour IC à 180 jours par rapport aux pratiques usuelles.

Points clés de l’étude

  • Première étude prospective sur l’incrémentation thérapeutique post-hospitalisation ;
  • Étude arrêtée précocement pour efficacité ;
  • Titrer agressivement permet d’arriver réellement aux objectifs des doses thérapeutiques ;
  • Pas plus d’effets indésirables majeurs dans le groupe « stratégie intensive ».

Références

  1. Référence STRONG-HF Mebazaa, A., Davison, B., Chioncel, O., Cohen-Solal, A., Diaz, R., Filippatos, G., Metra, M., Ponikowski, P., Sliwa, K., Voors, A. A., Edwards, C., Novosadova, M., Takagi, K., Damasceno, A., Saidu, H., Gayat, E., Pang, P. S., Celutkiene, J., & Cotter, G. (2022). Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet (London, England). https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02076-1
  2. Références Recommandations ESC 2021 McDonagh, T. A., Metra, M., Adamo, M., Gardner, R. S., Baumbach, A., Böhm, M., Burri, H., Butler, J., Celutkiene, J., Chioncel, O., Cleland, J. G. F., Coats, A. J. S., Crespo-Leiro, M. G., Farmakis, D., Gilard, M., & Heymans, S. (2021). 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. In European Heart Journal (Vol. 42, Issue 36, pp. 3599–3726). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
  3. Références Recommandations AHA 2022 Heidenreich, P. A., Bozkurt, B., Aguilar, D., Allen, L. A., Byun, J. J., Colvin, M. M., Deswal, A., Drazner, M. H., Dunlay, S. M., Evers, L. R., Fang, J. C., Fedson, S. E., Fonarow, G. C., Hayek, S. S., Hernandez, A. F., Khazanie, P., Kittleson, M. M., Lee, C. S., Link, M. S., … Yancy, C. W. (2022). 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. In Circulation (Vol. 145, Issue 18, pp. E895–E1032). Lippincott Williams and Wilkins. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001063
  4. Références DAPA-HF McMurray, J. J. V., DeMets, D. L., Inzucchi, S. E., Køber, L., Kosiborod, M. N., Langkilde, A. M., Martinez, F. A., Bengtsson, O., Ponikowski, P., Sabatine, M. S., Sjöstrand, M., Solomon, S. D., Diez, M., Nicolau, J., Katova, T., O’Meara, E., Howlett, J., Verma, S., Ge, J., … Selvén, M. (2019). A trial to evaluate the effect of the sodium–glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (DAPA-HF). European Journal of Heart Failure, 21(5), 665–675. https://doi.org/10.1002/ejhf.1432
  5. Références EMPEROR-REDUCED Packer, M., Anker, S. D., Butler, J., Filippatos, G., Ferreira, J. P., Pocock, S. J., Carson, P., Anand, I., Doehner, W., Haass, M., Komajda, M., Miller, A., Pehrson, S., Teerlink, J. R., Brueckmann, M., Jamal, W., Zeller, C., Schnaidt, S., & Zannad, F. (2021). Effect of Empagliflozin on the Clinical Stability of Patients with Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction: The EMPERORReduced Trial. Circulation, 143(4), 326–336. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051783
  6. Références SOLOIST Bhatt, D. L., Szarek, M., Steg, P. G., Cannon, C. P., Leiter, L. A., McGuire, D. K., Lewis, J. B., Riddle, M. C., Voors, A. A., Metra, M., Lund, L. H., Komajda, M., Testani, J. M., Wilcox, C. S., Ponikowski, P., Lopes, R. D., Verma, S., Lapuerta, P., & Pitt, B. (2021). Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure. New England Journal of Medicine, 384(2), 117–128. https://doi.org/10.1056/nejmoa2030183
  7. Référence EMPULSE Kosiborod, M. N., Angermann, C. E., Collins, S. P., Teerlink, J. R., Ponikowski, P., Biegus, J., Comin-Colet, J., Ferreira, J. P., Mentz, R. J., Nassif, M. E., Psotka, M. A., Tromp, J., Brueckmann, M., Blatchford, J. P., Salsali, A., & Voors, A. A. (2022). Effects of Empagliflozin on Symptoms, Physical Limitations, and Quality of Life in Patients Hospitalized for Acute Heart Failure: Results From the EMPULSE Trial. Circulation, 146(4), 279–288. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059725

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