L'endoscopie représente un examen clé dans la prise en charge des patients atteints de maladies inflammatoires chroniques, que ce soit pour le diagnostic, l'évaluation de l'activité de la maladie, la détection précoce de lésions dysplasiques ou encore le dépistage du cancer colorectal.
L'évaluation de l'activité endoscopique des MICI est devenue, depuis plusieurs années, un élément central dans la stratégie et les décisions thérapeutiques proposées au patient. En effet, si pendant longtemps la rémission clinique ou l'épargne cortisonique étaient utilisées comme objectif à atteindre, la cicatrisation muqueuse (ou « mucosal healing ») est aujourd'hui considérée comme un facteur prédictif important de l'évolution à long terme des patients, et est utilisé comme critère dans de nombreuses études [1, 2]. L'obtention d'une cicatrisation muqueuse endoscopique serait associée à une amélioration de la qualité de vie mais également à une diminution du recours à la corticothérapie, ainsi qu'à une diminution du nombre d'hospitalisations.
Ainsi, une évaluation et une description qualitative des lésions élémentaires de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique est indispensable. L'évaluation de ces lésions doit être la plus précise possible afin de permettre une reproductibilité entre les examens et de pouvoir suivre au mieux l'évolution de la maladie. En ce sens, de nombreux scores endoscopiques ont été développés afin de standardiser l'évaluation endoscopique dans les MICI et permettre ainsi une meilleure évaluation de l'activité et de la sévérité de la maladie.
Rectocolite hémorragique
Lésions élémentaires
L'atteinte endoscopique classique de la rectocolite hémorragique débute au niveau du rectum et peut s'étendre jusqu'au caecum, sans intervalle de muqueuse saine.
L'étendue de l'atteinte endoscopique peut être classée selon la classification de Montréal en E1 (atteinte limitée au rectum), E2 (colite gauche) et E3 (pancolite, au-delà de l'angle colique gauche).
Les lésions élémentaires de la rectocolite hémorragique sont l'œdème et l'érythème muqueux, associés à une diminution de la trame vasculaire, et une friabilité de la muqueuse. Selon la sévérité de l'atteinte, des érosions voire des ulcères ainsi que des saignements spontanés peuvent être mis en évidence.
Diminution de la trame vasculaire
L'image A représente une muqueuse normale. Sur l'image B, on observe un érythème muqueux associé à une diminution de la trame vasculaire [3]. L'image C montre également une diminution de la trame vasculaire au niveau distal, avec muqueuse normale en proximal, marquant la limite de l'atteinte [4].
Friabilité de la muqueuse
Les 3 images retrouvent une muqueuse érythémateuse, siège d'érosions, une disparition de la trame vasculaire et une friabilité avec saignement au contact (image B [5], image C [3], image D [4]).
Érosions et ulcérations
Les érosions muqueuses peuvent prendre plusieurs formes, allant de simples érosions aphtoïdes (image de gauche, [4]) à des ulcérations plus étendues (image centrale, [6]), et jusqu'à des ulcères creusants (image de droite, [6]).
Saignements spontanés
Image de gauche [4], image du centre [5], image de droite [6]
Cas particuliers
Dans certains cas, le rectum peut être épargné, voire présenter une inflammation discontinue, c'est le cas de certains patients adultes sous traitement pour une RCH ou de certains cas pédiatriques avant introduction thérapeutique [7-8].
Parfois, une zone inflammatoire est retrouvée au niveau du caecum, appelée « patch caecal » (image de gauche), ou en regard de l'orifice appendiculaire (image de droite). Ces lésions sont le plus souvent retrouvés chez des patients jeunes, avec une forme colique gauche de RCH et sont associées à une meilleure réponse thérapeutique [9].
Chez les patients atteints de RCH pancolique, une extension de l'inflammation muqueuse peut être mise en évidence en regard de l'iléon distal jusqu'à 20 % des cas, appelée « iléite de reflux ». La présence de cette iléite de reflux est associée à une évolution plus sévère de la maladie [10].
La mise en évidence d'une atteinte discontinue, d'un patch caecal ou péri-appendiculaire ou d'une atteinte de l'iléon distal doit systématiquement conduire à la recherche d'une maladie de Crohn.
Quels scores utiliser ?
Concernant l'évaluation endoscopique de la rectocolite hémorragique, deux scores ont été décrits : le sous-score endoscopique de Mayo et l'UCEIS.
Décrit pour la première fois en 1987, le sous-score endoscopique de Mayo est depuis largement utilisé en pratique clinique du fait de sa facilité d'évaluation, avec un classement de l'atteinte en 3 stades (minime ou légère, modérée ou sévère). La rémission endoscopique est défi nie par un score ≤ 1, avec une rémission complète endoscopique pour un score de 0.
Cependant, ce dernier n'est pas validé aujourd'hui dans la rectocolite hémorragique, du fait notamment de sa difficulté de reproductibilité. En effet, l'évaluation de l'item friabilité muqueuse reste imparfaite et opérateur-dépendant. Le sous-score endoscopique de Mayo reste cependant largement utilisé dans de nombreux essais cliniques, mais tend à être remplacé par le score UCEIS [10].
Sous-score endoscpopique de Mayo, d'après le GETAID
Développé en 2012, le score UCEIS est désormais la référence en matière d'évaluation de la rectocolite hémorragique. Il repose sur l'évaluation de trois composantes : l'altération de la trame vasculaire, le saignement muqueux et la présence d'érosions ou d'ulcérations. En effet, l'item « friabilité muqueuse » a été exclu du score car jugé pas assez reproductible. Le score UCEIS est compris entre 0 et 8, sans qu'aucun seuil n'ait été défi ni concernant la définition de la rémission endoscopique.
Score UCEIS, d'après le GETAID
Iconographie du score UCEIS, d'après Kim KO dans Clin Endosc. 2022 [11]
Maladie de Crohn
La maladie de Crohn peut théoriquement atteindre l'intégralité du tube digestif, de la bouche à l'anus. L'atteinte endoscopique est caractérisée par une inflammation discontinue, avec intervalles de muqueuse saine. Elle est classée selon la classification de Montréal sur 2 critères : la localisation et le phénotype. La localisation peut-être iléale (L1), colique (L2) ou iléocolique (L3). De plus, l'atteinte digestive haute est classée L4 (on parlera d'atteinte L1 + L4 pour une atteinte iléale et du tube digestif haut). Le phénotype de la maladie est soit inflammatoire, sans sténose ni fistule (B1), soit sténosant (B2), soit fistulisant (B3). En cas d'atteinte périanale, la lettre « p » devra être rajoutée (par exemple, une atteinte fistulisante avec atteinte périanale sera notée B3p) [12].
Neuf lésions élémentaires ont été décrites pour la maladie de Crohn et font partie aujourd'hui des items retrouvés dans les scores endoscopiques utilisés en pratique clinique courante.
La description des lésions endoscopiques doit être faite segment par segment : rectum, colon gauche, colon transverse, colon droit et enfin iléon.
Lésions élémentaires dans la maladie de Crohn (d'après Modligliani R. et al, 1987) 1 Pseudopolypes infl ammatoires Zone blanchâtre avec aspect en « verre dépoli ». Un érythème léger ou modéré de la muqueuse doit être négligé. 2 Ulcération cicatrisée 3 Erythème franc (plaques, bandes ou diff us) Un érythème léger ou modéré de la muqueuse doit être négligé. 4 Muqueuse franchement œdématiée 5 Ulcération aphtoïde Lésion de 2-3 mm, surélevée ou plane, blanche au centre 6 6 Ulcération superfi cielle Toute lésion non aphtoïde ou profonde 7 Ulcération profonde Ne décrire que les ulcérations franchement profondes 8 Sténose non ulcérée Doit être impossible ou diffi cile à franchir avec un endoscope adulte 9 Sténose ulcérée
Iconographie d'après le CREGG
Quelques lésions élémentaires
Pseudopolypes inflammatoires
Les pseudopolypes inflammatoires sont la conséquence d'une formation d'un tissu de granulation secondaire à une alternance de cycles inflammatoires et de régénération d'un épithélium ulcéré. Ils sont principalement retrouvés au niveau du côlon transverse et ne sont pas à risque de dégénérescence. Ils doivent par conséquent être laissés en place [13].
Ulcérations
Les ulcérations de la maladie de Crohn sont le plus souvent longitudinales et peuvent être aphtoïdes, superficielles ou profondes.
La présence d'ulcères creusants / d'ulcérations profondes au cours de la maladie de Crohn est un facteur de risque de colectomie, de phénotype pénétrant avec fistule et d'une évolution clinique plus agressive [14].
Quels scores utiliser ?
Concernant l'évaluation endoscopique de la maladie de Crohn, deux scores ont été décrits et validés : le CDEIS (Crohn's disease endoscopic index of severity) et le SES-CD (simple endoscopic score for Crohn's disease).
Le score CDEIS, développé en 1989, se base principalement sur les critères endoscopiques les plus reproductibles. Il peut être évalué de 0 à 44.
L'évaluation doit être faite segment par segment, en décrivant pour chacun d'entre eux, la surface des lésions, la surface de la zone ulcérée, la profondeur des ulcérations et la présence ou non d'ulcérations profondes. À noter, que la surface ulcérée est toujours inférieure à la surface des lésions. L'évaluation de la surface atteinte nécessite l'utilisation d'une échelle visuelle analogique de 10 cm sur écran ou papier afin de le calculer, ce qui peut parfois s'avérer complexe [15]. À cette évaluation, s'ajoute la présence d'une sténose et son caractère ulcéré.
Table de calcul du score CDEIS(6) Ulcérations profondes 12 points Ulcérations superfi cielles 6 points Surface des lésions (0–10 cm*) Surface des ulcérations (0–10 cm*) Iléon 0 ou 12 0 ou 6 0–10 0–10 Côlon droit 0 ou 12 0 ou 6 0–10 0–10 Transverse 0 ou 12 0 ou 6 0–10 0–10 Côlon gauche 0 ou 12 0 ou 6 0–10 0–10 Rectum 0 ou 12 0 ou 6 0–10 0–10*0-10 cm sur une échelle visuelle anawlogique
TOTAL (somme de toutes les cases) N = segment
TOTAL/nombre de segments explorés N/1 à 5
+ 3 si sténose ulcérée 0 à 3
+ 3 si sténose non ulcérée 0 à 3
CDEIS : 0 à 44
On parlera de réponse endoscopique pour une diminution du score de 50 % ; et de rémission endoscopique pour un score < 3 [16].
Cependant, le CDEIS reste difficile à évaluer en pratique clinique, et a conduit au développement ultérieur d'un autre score endoscopique, plus simple de réalisation : le SES-CD. Il permet une évaluation endoscopique sans nécessité d'une échelle visuelle analogique, avec une évaluation de la surface exprimée en pourcentage [17]. La rémission endoscopique est définie par un score < 2.
0 1 2 3 Taille des ulcères Aucun ulcère Ulcération aphtoïde ( 1 à 5 mm) Grande ulcération (5 à 20 mm) Très grande ulcération ( > 20 mm) Surface ulcérée Aucune < 10 % 10 – 30 % > 30 % Surface lésée Aucune < 50 % 50 – 75 % > 75 % Présence de sténose Aucune Unique et franchissable Multiples et franchissables Non franchissablesLe score doit par la suite être calculé pour chacun des 5 segments, soit un score maximal de 60 :
• Rectum
• Côlon gauche
• Côlon transverse
• Côlon droit
• Iléon
Score SES-CD
Chez les patients ayant bénéficié d'une résection iléo-colique, le score de Rutgeerts, développé en 1990, doit être utilisé dans le cadre du suivi. Ce dernier permet l'évaluation du risque de récidive clinique après résection iléo-colique en décrivant la sévérité des Score de Rutgeerts, d'après le CREGG Conclusion L'évaluation endoscopiques des MICI et l'utilisation de scores endoscopiques sont donc un élément crucial dans la prise en charge de nos patients, avec des implications diagnostiques, mais également thérapeutiques et pronostiques. Ces derniers sont soumis cependant à de nombreux défi s, comme leur reproductibilité, la variabilité inter-observateur, nécessitant des améliorations continues afin de parfaire la prise en charge. lésions iléales récidivantes en post-opératoire. En effet, la récidive endoscopique est un facteur prédictif de récidive clinique, avec 80 % de récidive à 2 ans chez les patients classés i4. On considère que les patients classés ≥ i2 présenteront une évolution plus sévère de leur maladie avec un plus haut risque de récidive clinique [18]. L'évaluation endoscopique par le score de Rutgeerts doit être réalisée dans les 6 à 12 mois suivant l'intervention chirurgicale.
Score de Rutgeerts, d'après le CREGG
Conclusion
L'évaluation endoscopiques des MICI et l'utilisation de scores endoscopiques sont donc un élément crucial dans la prise en charge de nos patients, avec des implications diagnostiques, mais également thérapeutiques et pronostiques. Ces derniers sont soumis cependant à de nombreux défi s, comme leur reproductibilité, la variabilité inter-observateur, nécessitant des améliorations continues afin de parfaire la prise en charge.
Références
Léa SEQUIER
Un grand merci au
Dr Anne Bozon
pour sa relecture
