Histoire de la médecine : la variole et le vaccin

Rappels virologiques
La variole est une infection à poxvirus, de réservoir strictement humain. La transmission se fait par les gouttelettes et le linge souillé, pendant la phase éruptive, avec un taux d’attaque de 1 pour 10 à 1 pour 20, et une létalité de 30 %. La maladie est immunisante à vie, ce qui en fit une maladie principalement infantile mais surtout la plus redoutable jusqu’à la fin du 19ème siècle, notamment pour les rares adultes non immunisés.

Anecdote
En Amérique du Nord, dans les premiers temps de la « conquête de l’Ouest », la population était très éparse. La variole ne se transmettait pas de façon endémique (en tant que maladie infantile) mais par vagues épidémiques meurtrières, au gré de l’importation du virus par les immigrants. Des centres de quarantaine furent créés, dont le plus célèbre est sans doute Ellis Island à New- York. Ces centres ne furent fermés que dans les années 1950.

La variole, avec son atteinte cutanée caractéristique et les cicatrices qu’elle laisse sur la peau, est une maladie qu’il est facile de tracer à travers l’histoire. On a trouvé des momies égyptiennes datant du deuxième millénaire avant Jésus- Christ et portant des traces de variole. D’anciens textes médicaux Hindous font référence à une maladie éruptive associée à une forte mortalité, et ce au cours du premier millénaire avant Jésus- Christ. En Chine, les premiers documents faisant référence à une maladie pouvant être la variole datent de 250 avant Jésus-Christ.

L’époque de l’arrivée du virus en Europe reste incertaine. De nombreux textes font état d’une fièvre éruptive associée à une forte mortalité. La peste d’Antonin (164-189 après JC), décrite très précisément par Galien, fut peut-être une épidémie de variole. Il est certain que c’est la variole qui frappa la ville de Tours en 580. Les grandes invasions de la fin de l’Antiquité, puis les grands mouvements associés aux Croisades furent très certainement des facteurs de dissémination du virus.

En Amérique du Sud, la variole fut introduite vers 1510 par les Conquistadores et ravagea la population, empruntant les voies de communications incas. La mortalité s’explique par l’absence d’immunité de la population face au virus, qui n’avait jamais circulé dans ce pays.

Cette maladie, par sa fréquence et sa gravité, fut très tôt l’objet de tentatives de prévention. Le postulat de base était qu’on ne l’avait qu’une fois dans sa vie, et qu’il fallait espérer en présenter la forme la plus bénigne possible.

Le premier procédé de protection relaté dans l’histoire est la variolisation, ou injection sous cutanée d’un peu de pus varioleux. Cette technique, aléatoire, parvenait à prémunir certains patients contre la variole, au prix d’un nombre important de cas sévères.

C’est Edward Jenner (1749-1823), médecin de campagne britannique, qui met au point la vaccination, ou jennerisation comme on l’appelle à l’époque. L’observation de base est la suivante :

les fermières ayant été en contact avec des vaches atteintes de cow-pox (vaccine) et ayant présenté sur les mains l’éruption typique de la vaccine, ne contractaient pas la variole. Il entreprit donc d’isoler l’agent de la vaccine, puis l’inocula à un patient dont il était certain qu’il était naïf de la variole. La réaction fut une simple pustule au point d’inoculation « dix jours plus tard ». Il tenta ensuite deux mois plus tard, à plusieurs reprises, d’inoculer la variole au patient ; cela s’avéra impossible.

La pratique se généralisa dès 1806, sous le nom de vaccination. Elle présentait de nombreux avantages sur la pratique de variolisation, notamment celui de ne pas entretenir l’épidémie. Dans un premier temps, au début du XIX° siècle, les campagnes de vaccination limitèrent l’ampleur des épidémies. On remarqua en particulier, lors de la guerre franco-prussienne de 1870, qu’il était préférable de revacciner les patients. En effet, la variole frappa plus durement les rangs français, dont les soldats n’avaient pas été revaccinés, que les rangs prussiens, dont les soldats étaient revaccinés tous les sept ans.

La vaccination anti-variole devint obligatoire en France dès 1902. La qualité du vaccin s’améliora avec le temps, jusqu’à devenir le vaccin vivant atténué « actuel », et cette pratique fut de mieux en mieux acceptée. Le rappel devint inutile grâce aux différents adjuvants.

Il est à noter qu’il fallut attendre Pasteur et l’immunisation anti-rabique (1880 environ) pour que le terme de vaccination se généralise aux autres pratiques d’immunisation.

Grâce aux campagnes de vaccination, la variole a progressivement disparu d’Europe et d’Amérique du Nord au début du XX° siècle. Toutefois, la difficulté d’acheminer le vaccin dans les pays tropicaux (pas de cowpox dans un climat chaud) fit que la variole n’avait pas disparu de l’Afrique, l’Inde ou l’Asie au XX° siècle.

En 1959, la campagne d’éradication de la variole fut votée. Elle s’inscrivait dans un contexte d’échec : la fièvre jaune et le paludisme n’avaient pu être éradiqués par les campagnes menées précédemment par l’OMS.

Il est à noter que l’éradication de la variole fut facilitée par une mutation du virus qui entraîna l’apparition de l’alastrim, une forme atténuée de la maladie, moins mortelle mais tout aussi immunogène.

Le projet d’origine consistait à vacciner 80 % de la population des pays où la variole était endémique (soit 31 pays). Le budget étant insuffisant pour vacciner toute la population, cette stratégie évolua. On se contenta de vacciner les sujets en contact avec un malade. Cette stratégie dite « supplétive », moins coûteuse que la vaccination de masse, permit un résultat efficace. Elle est rendue possible, entre autre, par le fait que la période d’incubation du virus est plus longue que la durée nécessaire à l’immunité induite par le vaccin pour se mettre en place (plus de dix jours).

Le dernier cas fut rapporté en Asie en 1975 et en Afrique en 1977. En 1980, l’éradication fut certifiée. Les stocks de virus de la variole furent détruits, sauf dans deux laboratoires de haute sécurité, à Atlanta et à Moscou.

L’intérêt de cet exemple est de rappeler qu’un certain nombre de maladies infantiles (rougeole et coqueluche notamment) sont accessibles à une éradication puisque leur réservoir est strictement humain, et qu’un vaccin efficace, bien toléré et durablement efficace existe. D’autre part, il faut garder à l’esprit que ces maladies, parfois banalisées, sont redoutables lorsqu’elles touchent des adultes non immunisés.

Une prévention optimisée est donc essentielle, et c’est uniquement grâce à une pression vaccinale soutenue que cela est possible.

Marie-Caroline PLOTON

Sources
Ruffié, (J.), Sournia (J.-C.), 1993. Les épidémies dans l’histoire de l’Homme, de la Peste au SIDA.
Nouvelle bibliothèque scientifique, Flammarion. 297pp.
Saluzzo, (J.-F.), 2004. La Variole, PUF. 125pp.
Halioua, (B.), 2008. Ces troubles infectieux qui ont changé l’histoire, MSD. 213 pp.
http://www.phac-aspc.gc.ca/ [Public Health Agency of Canada]

Article paru dans la revue “Association des Juniors en Pédiatrie” / AJP n°12