Gouvernance médicale : de quoi parle-t-on ?

Les hôpitaux ne vont pas bien : voilà au moins un constat qui fait consensus. Mais de quoi sont-ils malades ? Les causes invoquées sont déjà moins consensuelles, et les remèdes proposés encore moins.

Dr Jérôme FRENKIEL
Membre du SNPHCHU
Administrateur de l’INPH

Trois causes reviennent régulièrement dans les discours : le financement, le management, la réorganisation territoriale. La perte d’attractivité de la carrière hospitalière ne serait, au fond, que le résultat conjugué de ces trois facteurs. Mais on peut avancer aussi que la gouvernance constitue le lien et la synthèse entre ces trois facteurs, et donc le centre de la problématique. Et si, aujourd’hui, la remédicalisation semble à l’ordre du jour, et que certains invoquent aussi la « démocratisation » de l’hôpital, sommes-nous certains que les médecins hospitaliers sont bien au clair sur ce que cela représente, en termes de modèle de gouvernance, et sur ce que cela implique concrètement pour eux ?

La relation des médecins avec la gouvernance de l’hôpital n’a jamais été un sujet simple, car constamment porteuse d’une certaine ambivalence. Certes, les choses semblaient plus simples jusqu’au début des années 2000, c’est-à-dire avant la « nouvelle gouvernance » du plan Hôpital 2007 et de ses dispositions relatives à la médicalisation de la gouvernance et de la gestion. A cette époque, les contraintes économiques ou stratégiques étaient sans commune mesure avec ce que l’on connaît aujourd’hui : il n’était guère compliqué de structurer le projet de l’hôpital autour du projet médical, pour ne pas dire du projet de quelques médecins, sans réellement en assumer les contingences financières et organisationnelles, et tout en gardant une distance quelque peu condescendante vis-à-vis de l’« administration  ». La T2A et la (première) nouvelle gouvernance a fondamentalement modifié la situation au sens où, pour la première fois, les hôpitaux se sont trouvés confrontés à un véritable exercice de gestion, établissant un lien concret entre les charges et les recettes, c’est-à-dire entre l’activité et les conditions matérielles de celle-ci. En bref, une confrontation brutale avec le monde réel. C’est peu dire que les directeurs, guère préparés à ce nouvel exercice, s’en sont trouvés déstabilisés, au moins dans un premier temps. Déstabilisés, car confrontés à un exercice de gestion, ce qui est bien autre chose que l’administration patrimoniale ou l’application bureaucratique de la réglementation. Et déstabilisés une seconde fois, par l’irruption des médecins dans leur pré carré : les questions financières et le processus de décision. Pourtant, vu de l’extérieur, le Plan Hôpital 2007 avait du sens : apporter une vraie logique de gestion qui jusque-là était notoirement absente, et y impliquer concrètement les médecins en tant qu’acteurs centraux de l’hôpital.

Nous savons ce qu’il en est advenu. La Loi HPST de 2009 a « caporalisé » la gouvernance de l’hôpital, en la soumettant à des objectifs d’organisation et de financement qui ne sont pas ceux des acteurs, ni des patients, et bien peu ceux de leur région, et en plaçant le directeur en situation de pouvoir sans partage. Dans cette situation, la CME, tout comme les quelques médecins collaborant avec l’exécutif, ne font guère que de la figuration.

Aurait-il pu en aller autrement ? Nous ne le saurons jamais, bien entendu, mais nous pouvons cependant formuler quelques remarques. En premier lieu, les lobbies liés aux directeurs ou leurs représentant (syndicats, FHF pour ne citer qu’eux) n’ont jamais été favorables à une remise en cause de leurs prérogatives historiques. Cela peut d’ailleurs se comprendre, puisque l’existence même du corps des Directeurs d’hôpitaux répond non pas à une nécessité objective, mais à une contingence historique et culturelle, dans la conception très particulière de la gouvernance à la française. La question est donc de savoir si les médecins auraient pu s’opposer à cette évolution et, par prolongement, s’ils l’ont vraiment voulu. En d’autres termes, que veulent réellement les médecins en termes de gouvernance ?

Un premier élément de réponse, hautement symbolique, est peut-être apporté par la situation actuelle des DIM. Dire que cette fonction, et ceux qui l’exercent, est maltraitée dans ce contexte de démédicalisation de la gestion est un euphémisme. Mais ce qui interpelle, dans notre propos, est que cette situation s’est installée dans le silence coupable des communautés médicales, dans le meilleur des cas, ou avec leur complicité, dans les autres cas. Or, que symbolise la fonction DIM ? Ni plus ni moins que la réalité concrète de la médicalisation de la gestion, qu’il s’agisse de s’impliquer dans la performance de facturation (codage des pathologies et des actes, production en temps et en heure de synthèses médicales consistantes) dans l’analyse de gestion sincère ou dans la pratique responsable de l’EPRD. Près de 40 ans après l’acte de naissance du PMSI (1982), le constat est tout simplement accablant : pour faire court, le codage reste notoirement une corvée administrative, le concept de gestion dépasse trop rarement le stade de la revendication de moyens supplémentaires, et le DIM fait régulièrement office de bouc émissaire. En matière d’attractivité de l’hôpital, on a déjà fait mieux.

Sur le fond, de quoi parle-t-on ? Il n’existe pas de source officielle définissant formellement le périmètre de la gouvernance hospitalière ni ses différentes modalités, mais l’on peut s’en faire une idée empiriquement. Le périmètre va concerner notamment : la stratégie incluant le projet médical et le projet d’établissement, et certains sujets connexes (investissement, innovation, qualité)  ; la gestion économique et notamment la préparation et l’exécution de l’EPRD, et toutes les décisions de gestions s’y rapportant  ; la gestion des ressources humaines et plus particulièrement, pour ce qui nous concerne, celle des médecins en exercice ou en formation  ; enfin, la gestion de l’unité de base de tout hôpital, à savoir le service, et plus généralement des structures, est bien sûr en lien avec le sujet. Observons que certains aspects de ces thèmes sont largement imposés aux établissements : citons le SROS, l’ONDAM, les certifications, etc. et bien entendu la réglementation générale. En second lieu, les modalités d’une gouvernance ne répondent pas non plus à un concept universel, et se déclinent selon chaque contexte. Pour ce qui nous intéresse, nous devons considérer les acteurs institutionnels de la gouvernance et leurs prérogatives tels que définis par la réglementation : direction, CME, Conseil de surveillance, CHSCT, conseils de pôle et autres Comités exécutifs, syndicats (à l’exclusion notable des syndicats de médecins) etc. sans oublier le service. Une attention particulière devrait être portée également aux modalités de régulation de ces instances : leur renouvellement d’une part, et les éventuelles dispositions qui devraient être prévues lorsqu’une instance ou certains de leurs membres ne sont pas dans le rôle qui leur est défini, y compris au plus haut niveau de l’Institution. Enfin, il convient de distinguer, dans les prérogatives et donc moyens d’action, ce qui est du registre de la proposition, de l’avis conforme ou de la décision.

Aussi, lorsque l’on revendique la médicalisation de la gouvernance sans en préciser le domaine d’application, les modalités ou la régulation, on reste dans le domaine de l’incantation au même titre que la danse de la pluie… et avec la même efficacité. Il faut donc se fonder sur un modèle cohérent et légitime, et dont les principes doivent être définis. Nous prendrons l’exemple de la gouvernance économique, sans laquelle il ne saurait exister de gouvernance tout courte. Rappelons que l’exercice, partant d’un objectif financier largement défini par la tutelle et tributaire de l’ONDAM, consiste à le décliner en objectifs de recette (se déduisant de l’activité) et de charges (se déduisant des moyens et des organisations), puis à en suivre l’exécution et à procéder selon ce suivi aux actions correctrices par ailleurs prévues. Cet exercice, par ailleurs d’une grande rationalité, soulève cependant un certain nombre de questions, directement liées à celle de la gouvernance médicalisée. Pour faire court et non exhaustivement : 1- L’ONDAM, décliné à l’hôpital par l’intermédiaire de la T2A, est-il nécessairement ajusté aux missions de l’hôpital et, dans le cas contraire, quelle devrait être la prérogative du corps médical ? 2- S’agissant d’arrêter une prévision d’activité, qui devrait avoir prérogative ? Le directeur, au nom des contingences budgétaire, ou le médecin, au nom de la réalité médicale ? 3- S’agissant d’arrêter une prévision de moyens, théoriquement connexe à la prévision d’activité, qui a la légitimité pour les définir et pour garantir que ces moyens seront nécessaires et suffisants à des soins performants et de qualité ? Et qui est supposé démontrer et garantir l’égalité de traitement entre l’ensemble des services ? 4- S’agissant de procéder aux corrections dans l’exécution non conforme de l’EPRS, qui est supposé définir les actions correctrices préprogrammées (ce qui n’est presque jamais fait), qui est supposé les arrêter et qui est supposé les appliquer ? 5- Sur un autre plan, quel est le droit de la communauté médicale à disposer d’une information comptable vérifiable, et avec quels moyens ? 6- Et par ailleurs, qu’elles devraient être les prérogatives de la communauté médicale lorsque certains de ses membres ne sont pas au rendez-vous de leurs obligations ? (Exemples : activité, codage, comptes-rendus…)

Lorsque l’on revendique la médicalisation de la gouvernance sans en préciser le domaine d’application, les modalités ou la régulation, on reste dans le domaine de l’incantation au même titre que la danse de la pluie… et avec la même efficacité.

On pourrait multiplier les questions, mais ces exemples montrent bien, s’agissant de gouvernance, les contingences de l’exercice. Notamment, la prérogative « naturelle » des médecins n’est pas la même selon le sujet. S’agissant par exemple de l’objectif financier annuel de l’hôpital, celui-ci s’impose pour l’essentiel du fait de décisions nationales et non locales. Qu’une communauté médicale s’y oppose ne saurait être qu’une position de principe. A l’inverse, il est difficilement admissible que les médecins ne soient pas décisionnaires de leur activité (dès lors qu’ils souscrivent à leurs obligations), a fortiori si les attentes de la direction ne sont fondées que sur les injonctions d’une tutelle déconnectée de la réalité hospitalière et sanitaire. Pour les mêmes raisons, les médecins n’ont pas vocation à subir une déconnexion entre leur prévision d’activité et les moyens nécessaires à la réalisation de celle-ci. Ils doivent donc être partenaires des décisions, ou à tout le moins ne pas être rendus responsables des objectifs non atteints car inatteignables.           

Il apparaît également que les problématiques ne sont pas de même nature. Ainsi, autant personne n’a la main sur un objectif financier éventuellement inatteignable (le directeur pas plus que les autres), autant il revient aux acteurs de l’hôpital de s’engager dans une 22 Le MAG de l’INPH / février 2020 gouvernance équilibrée, transparente, rationnelle, en un mot : responsable. Mais qui le souhaite vraiment ? Pour sa part, le directeur a pour préoccupation de produire un EPRD conforme aux exigences de sa hiérarchie, et de l’exécuter coûte que coûte dans les limites de son (généralement bref) passage dans cet hôpital, sa carrière en dépend. Cet exercice ne l’incite donc guère à se rendre dépendant des médecins, qui placeront nécessairement leurs priorités dans l’hôpital et le patient, et gardant à l’esprit que, dans sa culture, le directeur n’est de toute façon pas enclin à partager ce pouvoir. La Loi HPSR a été spécifiquement conçue pour assurer au directeur le rapport de force requis par l’exercice, et c’est bien cela que contestent les médecins, à juste titre. Mais quelle est l’alternative ?

Parmi les propositions qui ont émergé ces derniers mois, on observe par exemple celle d’une codirection administrative (l’ex-directeur) et médicale (le président de CME) (académie nationale de médecine, rapport 2019 sur l’hôpital en crise). Mais que peut-on attendre d’une codirection dont les objectifs seront nécessairement divergents ? Et quelle place pour la CME dans ce scénario  ? Cette confusion des genres, entre un président (nécessairement élu) et un directeur (nécessairement nommé), mais aussi entre le consultatif et l’exécutif, est très symptomatique d’une réflexion qui mériterait, pour le moins, d’être approfondie. Mais dans tous les cas, se posent les questions fondamentales des modalités incompressibles d’une gouvernance hospitalières, parmi lesquelles figurent notamment : l’existence d’une fonction exécutive, la régulation de celle-ci, et en amont la finalité de l’entité au service de laquelle se trouve cet exécutif. On voit bien que la finalité de l’hôpital n’est pas la même selon que l’on est l’Etat (et son prolongement, le directeur) ou le professionnel de santé. Or, chacun détient une part de légitimité. L’Etat, qui maîtrise sans partage l’exécutif de l’hôpital, a la légitimité de l’Etat de droit, dont on ne peut faire abstraction même s’il est très loin de résumer le sujet. Le professionnel de santé, qui actuellement n’est associé à l’exécutif que pour la galerie, a la légitimité de celui qui incarne la mission fondamentale de l’hôpital, ce qui n’est pas et ne sera jamais le cas d’un technocrate. Et donc, en quoi progresserait-on en remplaçant un administratif par un médecin à la tête de l’exécutif, ou en plaçant la communauté médicale en situation de blocage ? En rien d’essentiel, car le directeur, chef de l’exécutif par définition, restera sous l’autorité de celui qui l’a nommé. Par ailleurs, et quoi qu’en pensent certains médecins, la compétence de directeur s’acquiert, et ne s’improvise pas. La question sous-jacente est alors celle de la professionnalisation de certains médecins, qu’il s’agisse de formation, d’expérience ou de carrière peu compatible avec l’exercice clinique.

Il s’agit avant tout de reconnaître et d’articuler intelligemment deux légitimités aujourd’hui distinctes mais malgré tout complémentaires : l’Etat, et l’Hôpital public

En l’état des réflexions sur ce sujet complexe, il est impératif avant tout de ne pas se tromper de combat. Remplacer le directeur par un médecin, ou plutôt un technocrate (dûment formé) par un professionnel de santé (dûment formé) à la tête de la fonction exécutive ? Pourquoi pas. Rapprocher cette fonction du terrain n’est pas vide de sens, cela se fait ailleurs, mais gardons à l’esprit que ce n’est pas le fond du sujet. Car il s’agit avant tout de reconnaître et d’articuler intelligemment deux légitimités aujourd’hui distinctes mais malgré tout complémentaires : l’Etat, et l’Hôpital public. Les professionnels de santé ne peuvent prétendre représenter l’Etat, pas plus que les technocrates de profession ne peuvent prétendre incarner l’hôpital. Il faut donc construire la gouvernance de l’hôpital dans le respect de ce principe de base. Et donc, en pratique ? Les prérogatives actuelles de la direction sont connues, nous n’y reviendrons pas. Ce qui suit présente, dans une optique volontariste, ce qui pourrait être une base de discussion pour les médecins.

• La CME, instance démocratique, est légitime pour représenter les médecins en tant qu’instance de concertation, consultation, proposition et décision.
• La CME a légitimité pour élaborer et arrêter le projet médical. Son avis doit être requis sur le projet d’établissement et les autres projets constitutifs de celui-ci.
• La gestion des emplois médicaux doit être le fait des décisions de la CME, en toute transparence, le rôle de l’administration portant sur l’appui technique et l’avis de conformité. Pour les situations de contentieux qui ne trouveraient de solution consensuelle en interne, des acteurs extérieurs doivent nécessairement être sollicités : typiquement CNG et syndicats médicaux, associant l’IGAS lorsqu’il existe une composante systémique significative.
• Les responsabilités médicales doivent également être le fait des décisions de la CME, selon un processus du même ordre, et avec un rôle identique de l’administration et un recours identique en cas de difficulté.
• La CME doit être décisionnaire en matière de structures médicales, dans le respect du projet médical et du projet d’établissement, le rôle de l’administration portant sur l’appui technique et l’avis de conformité. Il s’en déduit que le pôle d’activité est une option d’organisation, au même titre que d’autres options.
• Les médecins tiennent leur légitimité morale pour être porteurs de valeurs humanistes, et pas seulement par leurs compétences techniques. Aussi, en matière de respect des personnes et de bientraitance, les médecins et responsables médicaux doivent avoir une obligation de résultat, et pas seulement de moyen, sous couvert de la CME. Par ailleurs, pour des situations de maltraitance dont des médecins seraient victimes et qui ne seraient pas d’origine médicale, la CME, mais aussi les personnes concernées, doivent disposer d’un pouvoir de saisine (voir supra).
• Les syndicats médicaux, défenseurs des droits des médecins, doivent être représentés au CHSCT au même titre que les autres syndicats.
• La CME doit être associée concrètement à l’élaboration du projet budgétaire. Elle est fondée à donner un avis circonstancié sur le projet finalisé. Son avis doit être sollicité sur les propositions de correction en cours d’exécution.
• Le DIM doit être placé sous l’autorité de la CME, et l’éclairer de son expertise en toute indépendance dans les domaines des systèmes d’information, de l’analyse de l’activité et de sa prospective, des conditions de la performance de facturation et du contrôle de gestion.
• Concernant l’exécution des prévisions d’activité, services médicaux ne doivent être tenus que dans la limite des moyens qui leur ont été alloués, sous couvert de la CME.

Les médecins ne peuvent revendiquer des responsabilités sans s’engager à les assumer. En démocratie, il ne peut en être autrement.

La CME doit être associée concrètement à l’élaboration du projet informatique. Elle est fondée à donner un avis circonstancié sur le projet finalisé. Son avis doit être sollicité sur les propositions de correction en cours d’exécution.
• Les médecins, ayant été nommés ou élus à une fonction de responsabilité, doivent recevoir en temps utile une formation les préparant techniquement à leur fonction, incluant le management et la gestion. Ceci exclut toute forme de liste d’aptitude, incompatible avec le principe démocratique dont la CME est issue.
• La CME et la communauté soignante doivent être porteuses conjointement de la politique de qualité des soins, avec l’appui des instances et structures compétentes. Plus généralement, une réflexion pourrait être menée sur les relations de la communauté soignante avec l’administration d’une part, les médecins d’autre part.
• Il se déduit de ce qui précède qu’il y a lieu de redéfinir le cadre et les modalités du dialogue et de la coopération médico-administratifs, dans le respect des prérogatives légitimes de chacun, et dans le respect de l’intérêt supérieur du patient et de l’hôpital.

Cette proposition de cadrage est une option, parmi d’autres certainement, qui a pour propos de repositionner la communauté médicale et son instance principale (la CME) dans son rôle, en complément de l’exécutif sinon dans les domaines spécifiquement médicaux. Il s’agit de propositions ambitieuses et volontaristes, mais qui sont attentives à respecter l’administration hospitalières, certes repositionnée dans son rôle incompressible. Ces propositions ne sont pas exclusives d’une autre option, qui consisterait à pouvoir remplacer certains directeurs de culture administrative par des professionnels de santé, plus proches du terrain et donc plus légitimes, mais avec une formation adéquate et en tenant compte de leurs états de service : il s’agit de deux sujets différents. Au-delà, il ne faut pas s’attendre à ce que le corps des directeurs adhère avec enthousiasme à ces éléments de cadrage, il s’agit vous l’aurez compris d’un euphémisme. Il faut donc se préparer à les porter fortement, ce qui n’a de sens que si l’on comprend bien ce à quoi l’on s’engage. En effet, les médecins ne peuvent revendiquer des responsabilités sans s’engager à les assumer. En démocratie, il ne peut en être autrement. Or, la représentation médicale (au sens large) manque quelque peu de clarté sur ce sujet pourtant essentiel. On pourrait ajouter que si les médecins revendiquent – à juste titre - une autorité morale en matière de soins, il leur reste à démontrer qu’elle serait également fondée en matière de gestion. Cela exigera certes engagement et désintéressement, rigueur et transparence, mais aussi cette part d’humilité indispensable à toute victoire morale.

Article paru dans la revue « Intersyndicat National Des Praticiens D’exercice Hospitalier Et Hospitalo-Universitaire.» / INPH n°18