Gouvernance à l’hôpital en contexte de crise

ENTREVUE AVEC UN DIRECTEUR GÉNÉRAL DE CENTRE HOSPITALIER
L’imprévu et la brutalité de l’impact de l’épidémie COVID sur les hôpitaux a entrainé dans l’urgence un mode de prise de décisions et d’actions plus direct, bousculant les procédures habituelles, jusqu’au plan d’urgence, avec la mise en place des cellules de crise. Pour tenter d’analyser l’impact de l’expérience de cette crise, sur la « Gouvernance » hospitalière, le MAG a donc invité un Directeur Général pris dans cette tourmente, pour en débattre.

Philippe BANYOLS (P.B.) : Je suis directeur de l’hôpital de Béziers et de celui de Pézenas depuis deux ans. J’ai occupé auparavant un certain nombre de postes de direction mais mon premier métier est celui de psychologue. Métier avec lequel je n’ai pas vraiment rompu puisque j’ai toujours poursuivi des activités universitaires. J’ai donc la particularité d’être directeur et docteur en psychologie. Aujourd’hui je poursuis mes activités universitaires à Paris Dauphine où entre autres choses, j’interviens sur le thème de la gouvernance en situation de crise. C’est pourquoi je suis très heureux et flatté de cette sollicitation du MAG de l’INPH. Ce sujet m’intéresse énormément.

Eric OZIOL (E.O.) : Merci d’avoir bien voulu accepter pour le MAG ce débat sur la gouvernance à la lumière de la « crise COVID », mais quel est le pourquoi de cet intérêt particulier ?
P.B: Bien avant la COVID, au cours de ma carrière, le hasard a mis sur mon chemin beaucoup de situations de crise qu’il a bien fallu affronter. Des situations souvent dramatiques font irruption dans le quotidien, bouleversent le fonctionnement et interpellent la gouvernance. Une des dernières en date fut le dramatique accident qui s’est produit en 2017 entre un bus scolaire et un train dans le département où je dirigeais l’établissement public de santé mentale. Non impliqués dans la gestion médicale de crise nous avons cependant dû déployer dans l’urgence tout un dispositif médico-psychologique pour prendre en charge les victimes et leur entourage, dramatiquement éprouvés. Il m’est arrivé aussi d’effectuer des missions pour aider à la résolution de situations de crises majeures ou d’être consulté pour réparer des « pannes » de collectifs...

E.O: Allons-nous donc profiter de l’opinion d’un expert
P.B: Non. Plutôt comme un témoin. Je peux témoigner soit de ma pratique soit de situations vécues. Essayer de distinguer ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas. La position d’expert me gêne parce que la première chose que nous apprend une crise c’est l’humilité. D’abord parce que, par définition, on ne la voit pas arriver. Pour nous, managers, dont le métier est d’anticiper au maximum, l’irruption d’une crise nous rappelle à notre devoir d’humilité : on ne peut pas tout prévoir ! Et le premier travail commence : accepter... Ce qui s’est vérifié avec l’épidémie en cours, particulièrement dure à accepter. Nous avons rarement eu à entendre autant de dénis qu’au début de cette crise. Je vous rappelle que Freud définissait le déni comme un mécanisme de défense qui consiste à refuser de reconnaître une réalité traumatisante. N’avons-nous pas tous connu ce moment où nous ne croyions pas à l’épidémie ? Le problème c’est que certains n’y croient toujours pas... Mais pour en revenir à la question qui nous intéresse, je me sens légitime à témoigner de ce que nous avons vécu en matière de gouvernance. En aucun cas, je ne me permettrais de juger ou de dire : « Voilà, c’est comme ça qu’il faut faire » ou au contraire « voilà ce qu’il ne faut pas faire ». C’est pour ça que je parlais de témoignage et non d’expertise. Je peux parler de ce qu’on a fait en matière de gouvernance et donner des avis qui n’engagent que moi.

E.O.- : Justement, venons en a la question principale, à savoir : que peut-on dire de la gouvernance à l’hôpital en temps de crise ?
P.B: De fait, en situation de crise, on pourrait dire que tout change et que rien ne change. Tout change parce qu’il faut aller à l’essentiel, c’est-à-dire aller vite, donc on assouplit l’administration, l’emprise normative s’atténue, les lignes hiérarchiques se raccourcissent. Il n’y a quasiment plus d’enjeux de régulation financière et peu de contrôle. Ce dernier point est très important d’ailleurs parce que la seule chose qui puisse remplacer le contrôle, c’est la confiance. Le régime des autorisations d’activités de réanimation est l’exemple le plus frappant. Il a fallu ouvrir des lits de réa supplémentaires un peu partout en France. Ça ne s’est pas fait sans autorisations mais par simple échanges de courriers. L’ARS a fait confiance aux établissements qui ont fait confiance aux services. Et il me semble que ça a plutôt bien marché.

E.O: Mais pourquoi dire que rien ne change ?
P.B: Pour deux raisons. La première c’est parce que, dans le fond, ce qu’on a fait en matière de gouvernance, ce n’est que se concentrer sur l’essentiel. Des décisions rapides et concertées, des échanges donnant lieu à des actions rapides et surtout du respect et de la considération pour les personnels hospitaliers. Ce n’est jamais que ce que j’essaie de faire tout le temps et pas seulement en situation de crise. Pour moi la COVID a été une sorte d’accélérateur. La deuxième raison qui me fait dire ça c’est qu’on est revenu à ce que l’hôpital a toujours été. Du moins dans sa forme moderne. Il y a dix ans j’ai soutenu une thèse qui m’avait donné l’occasion de m’intéresser de près à l’histoire de la médecine et à celle de l’hôpital. De ce point de vue, il est extrêmement instructif de lire ou de relire le texte des conférences de Michel Foucault à Rio, texte qui date de 1973. Il y explique, en substance que pour des raisons essentiellement liées à la nécessité d’interrompre la propagation des épidémies, l’hôpital se modifie au XVIIIème siècle : il se restructure, y compris dans l’agencement de ses bâtiments en appliquant des principes inspirés de l’expérience militaire et abandonne de fait sa fonction « d’exclusion caritative » de tradition basiléenne et médiévale. C’est parce qu’il faut trouver des solutions aux problématique épidémiques que l’espace hospitalier se transforme en devenant un lieu de soin et un lieu de production du savoir.

E.O: Ne serait-ce pas, en quelque sorte, un rappel à la position fondamentale de l’hôpital, qui prendrait tout son sens dans la logique du territoire ?
P.B: Oui et c’est un formidable retour vers le futur. L’hôpital est effectivement rappelé à sa fonction originelle mais avec les technologies et dans le contexte du XXIème siècle. Une des difficultés aujourd’hui en matière de gouvernance est de définir clairement la limite entre ce qui relève de notre responsabilité et ce qui relève du politique. En ce moment, schématiquement, on applique le principe suivant : si l’hôpital sature, la vie de la cité s’arrête. Quand je dis, « nous », je parle de l’ensemble de la communauté hospitalière. On nous a acclamé, nous avons reçu des dons, des messages d’affection, on nous a attribué des gratifications plus ou moins adaptées, ce n’est pas le sujet, tout ça parce qu’on s’est rendu compte que, sans l’hôpital, la vie s’arrête.

Actuellement, l’hôpital joue un rôle central, disons même à l’excès, pour l’équilibre du territoire. La reconnaissance qui va avec est positive, certes, mais cette situation nous oblige à porter une responsabilité écrasante. C’est la principale difficulté que j’ai eu à gérer pendant la période COVID. Cette responsabilité particulière que nous sommes quelques-uns à avoir très durement ressentie était le symptôme d’un affolement général. On a interpellé des non-médecins sur des questions médicales (ce qui m’a d’ailleurs permis de découvrir la notion d’ultracrépidarianisme). On a interrogé des directeurs sur la pertinence de décisions de nature politique. Des politiques se sont prononcés sur la pertinence de traitements médicaux, etc. Il a fallu s’adapter à tout ça.

Une des difficultés aujourd’hui en matière de gouvernance est de définir clairement la limite entre ce qui relève de notre responsabilité et ce qui relève du politique.

E.O: Je confirme que plus que le virus, notre véritable « ennemi » a été la peur, avec son corollaire de désorganisation et d’entropie. Quelles adaptations ont donc été utiles à cette « gouvernance en temps de crise » ?
P.B: Des dispositifs atténuateurs des stress... D’abord rappeler en permanence que notre rôle était de nous concentrer sur l’hôpital de Béziers et ses partenaires. Les informations terriblement anxiogènes qui nous parvenaient en permanence ne devaient pas nous paralyser. Donc, nous avons très vite décidé de donner des informations sur la réalité de la situation de l’hôpital. Les rumeurs, les bruits et les échos devenaient assourdissants. D’autre part, j’ai toujours essayé d’alléger la tension en utilisant un champ lexical distancié. Je n’ai par exemple utilisé l’appellation « cellule de crise » que lorsque le plan blanc a été déclenché et nous ne l’avons déclenché que très tard. J’ai pris soin d’éviter autant que possible toute la rhétorique de type médecine de guerre. Ensuite, évidemment, et, c’est sans doute le plus important, il a fallu trouver des modalités de concertation efficaces.

• Ultracrépidarianisme : comportement qui consiste à donner son avis sur des sujets à propos desquels on n’a pas de compétence crédible ou démontrée.

• « Plus contagieuse que la peste, la peur se communique en un clin d’œil. » Nikolaï Gogol

E.O: Quelles ont été ces modalités de concertation ?
P.B: Nous avons mis en place une instance collégiale de décision, qui est, en fait, la cellule de crise du plan blanc revisitée en mode COVID. Outre la présidente et le vice-président de CME, en l’occurrence le Dr Oziol, qui est aussi le référent COVID de l’établissement, siègent le directeur des soins, les responsables médicaux, soignants et administratifs les plus concernés. Cette instance, dont je le souligne, la mixité dans tous les sens du terme est exemplaire, s’est réunie à une fréquence variable. Nous avons eu besoin de beaucoup échanger en mars parce qu’il fallait prendre un grand nombre de décisions alors que notre niveau de connaissance était très faible. Par la suite cette instance s’est réunie une à deux fois par semaine. Je tiens à insister sur l’importance du rôle de la direction des soins dans la prise de décision, rôle essentiel, peut-être plus facilement perceptible au moment de la reprise épidémique lorsque les besoins en personnels soignants s’avéraient critiques.

E.O: Merci d’avoir précisé mes liens d’intérêt, voire d’engagement personnel dans ce témoignage… Quelles leçons à retenir en termes de « gouvernance hospitalière » ?
P.B: Clairement. Depuis des années, les questions de gouvernance se focalisent sur le couple directeur président de CME alors que, de fait, à la tête de l’hôpital il y a une trinité que la COVID a mis en lumière sinon révélée... C’est, par exemple, le directeur des soins qui donnait son feu vert aux décisions en matière de programmation ou de déprogrammation du bloc en fonction des ressources et des compétences disponibles. Lesquelles décisions ne pouvaient non plus se prendre sans les anesthésistes, chirurgiens et pharmaciens. D’où l’intérêt d’une instance collégiale de décision qui s’appuyait aussi sur un comité scientifique, chargé d’émettre des préconisations. À ce sujet, on trouve beaucoup de choses dans les textes de Foucault dont la relecture est extrêmement instructive. Encore une fois, j’insiste sur le fait qu’il ne s’agit que du témoignage d’une expérience de terrain. Et d’une expérience qui me paraît assez réussie.

E.O: Effectivement le comité scientifique local, qui en général relayait le niveau d’incertitude et de préconisations, de l’évolution des informations scientifiques et des recommandations de l’HAS ou du HCSP, voire du conseil de l’Ordre, permettait à l’instance décisionnaire, la « cellule de crise », de disposer d’informations pertinentes en temps réel.
En quoi l’expérience peut-elle être considérée comme une réussite ?
P.B: D’abord parce que nous avons réussi à ne pas être débordés, ni au printemps, ni à l’automne. Ensuite et surtout parce que nous avons géré avec une certaine sérénité malgré l’immense pression dont je parlais tout à l’heure, malgré le contexte, malgré la peur, malgré les difficultés d’approvisionnements, malgré la fatigue, malgré notre méconnaissance, etc. Je pense que nous avons réussi ce qui constitue une expérience aboutie d’intelligence collective. A titre personnel, je pense que la pire des choses pour un manager c’est de souffrir de solitude.

Ça n’a jamais été le cas. Et pour le futur, je ne suis sûr que d’une chose, c’est que pendant cette période, nous avons tissé des relations d’une solidité à toute épreuve.

E.O: Finalement après en avoir discuté avec des collègues internistes très impliqués dans l’épidémie, notamment à Saint-Denis dans le 93 et surtout à Mulhouse, même si chez eux le « débordement » initial fût une réalité, la lecture de l’expérience est assez similaire, et elle reste finalement très positive, avec la satisfaction que l’hôpital dans son ensemble a enfin pu faire son métier. En définitive, comme l’a exprimé récemment une collègue commune au sujet de la préparation de l’action vaccinale, nous gérons depuis le début une situation où il faut « Prévoir sans Savoir ». Cette gestion de l’incertain et de l’incertitude n’est-elle pas essentielle dans notre métier hospitalier ? L’EPRD n’en est-il pas un exemple caricatural ?
P.B: Autrement dit, prévoir sans savoir, n’est-ce pas ce qu’on fait tout le temps ? La COVID nous a obligé à faire une sorte de toilettage conceptuel et nous a donné une leçon d’humilité. On s’est rendu compte qu’une hypothèse n’était pas une prévision et qu’une prévision n’était pas une prédiction, ni une projection. Ceci étant, qu’on fasse des prévisions en matière de recettes et de dépenses n’est ni illégitime, ni inutile, je suis même convaincu que l’EPRD peut être un outil très respectable, à la fois de communication et de pédagogie. Mais à condition de ne l’utiliser ni comme un rituel ésotérique, ni comme un remake itératif de Pierre et le loup.

La COVID nous a obligé à faire une sorte de toilettage conceptuel et nous a donné une leçon d’humilité.

E.O: Que penser de la départementalisation (territorialisation ?) des ARS ?
P.B: Ce qui a plutôt bien fonctionné dans l’Hérault, c’est la cellule de coordination territoriale hebdomadaire qui a été mise en œuvre à l’initiative de l’ARS au début de l’été. Tous les acteurs du secteur de la santé, quels que soient leurs statuts ont participé. Ces échanges réguliers sur la situation générale et sur les situations particulières ont favorisé l’entraide, même si, évidemment, ça n’a pas réglé tous les problèmes.

Ce qui est intéressant c’est que cette cellule est au croisement de plusieurs diversités. Celle des participants, médecins libéraux, établissements de santé, laboratoires, plate-forme gériatrique, par exemple. Celle du territoire aussi parce que l’Hérault est un département qui n’est pas uniforme avec une aire métropolitaine importante, des villes moyennes, une zone littorale et l’arrière-pays et dont la population varie dans le temps puisque nous sommes dans une zone touristique. Lors de ces audioconférences, aux évolutions de l’épidémie présentées répondent les adaptations des organisations que nous avons élaborées au fur et à mesure sur le terrain. Il me semble que l’échelon départemental est adapté à cet exercice

E.O: Comment envisager la gouvernance territoriale : GHT, CPTS, établissements supports, privés, ARS territoriale, etc. ?
P.B: De mon expérience en psychiatrie, j’ai appris la notion de responsabilité populationnelle. L’épidémie a mis l’accent sur cette notion. Pourquoi ? Parce que pour éviter d’être saturés, nous avons dû anticiper et que pour anticiper il a fallu établir ou consolider nos liens avec la ville en amont. Ensuite il a fallu s’assurer que les parcours des patients étaient fluides. Pour ça, nous avons eu besoin de l’aide des cliniques, des autres établissements de notre GHT, de l’HAD et des établissements de soins de suite. Ce qui s’est mis en place, c’est une sorte de préfiguration de ce que pourraient être les GHT incluant les acteurs privés du territoire dont l’établissement support est le pivot et l’enjeu, la cohérence et donc la qualité du parcours des patients. Ça nous a obligé à mettre en commun des équipements, des personnels, des systèmes d’échanges d’informations, etc. Et tout ceci au service des patients. Je trouve ça beaucoup plus intéressant que la mise en commun des politiques d’achats des GHT par exemple. Mais ça n’engage que moi.

E.O: Que penser de ce qui est proposé dans le texte de la loi RIST, de fusionner CME et CSIRMT (Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique), sachant que la conférence des présidents de CME et l’association des Directeurs de Soins s’est plutôt positionnée contre ?
P.B: D’abord, il me semble que c’est assez incongru de le proposer maintenant. N’avons-nous pas d’autres chats à fouetter ? Ensuite, je n’en vois pas l’intérêt. Si l’idée c’est de lutter contre la réunionnite et la comitologie, ce n’est certainement pas à ces instances-là, qui ont fait leurs preuves, qu’il faut s’attaquer.

E.O: Quelle serait finalement la meilleure position de la « (re)médicalisation de la gouvernance » hospitalière ?
P.B: Dans les établissements que j’ai dirigés ou que je dirige, je n’ai pas le sentiment que ce sujet fasse débat, tout simplement parce que je considère que je ne peux pas diriger un hôpital sans la communauté médicale, non plus que je ne pourrais me passer de l’encadrement et de la direction des soins. Je le répète, la question de savoir qui dirige est moins importante que de savoir comment on prend les décisions. Un directeur est un organisateur de débat. Sur les sujets importants et sur ceux qui le sont moins. Pour prendre une décision, j’ai besoin qu’il y ait des discussions en amont. Des discussions, ça veut dire des contradictions et des désaccords, parfois des disputes. Si le désaccord persiste, alors il faut un arbitrage mais j’ai constaté que la plupart du temps, un consensus se dégageait. D’ailleurs, tous les directoires que j’ai présidés, sans exception, ont pris des décisions à l’unanimité. Pas plus que je n’ai eu de désaccords encore moins de conflits avec les présidentes et les présidents de CME. Ce qui signifie peut-être que mon mode de gouvernance est suffisamment médicalisée. Encore une fois, je ne fais pas une réponse d’expert, mais de simple témoin.

E.O.- : Est-ce que le modèle des ESPIC, prôné par certains « germanofans libéraux » comme LA panacée économique, offrirait une médicalisation de la gouvernance plus pertinente ?
P.B: Peut-être ou peut-être pas... N’oublions pas que toute situation est aussi le produit d’une histoire. C’est toujours enrichissant de faire du benchmarking mais à condition d’abord de ne pas se contenter d’une vision superficielle et de ne pas passer à côté de l’essentiel. Je me demande si la question fondamentale de la gouvernance ne serait pas plutôt celle de la taille de la structure à gouverner... N’y a-t-il pas un seuil au-delà duquel un établissement devient extrêmement difficile à diriger, et ce, quel que soit le statut du dirigeant ? Je laisse la question ouverte...

E.O: Tout un chacun ne pouvant avoir un doctorat de psychologie ou d’ergonomie du travail, quelles compétences devraient avoir les médecins investis de missions de gouvernance notamment à l’hôpital ?
P.B: C’est une question que je me pose beaucoup en ce moment. Lorsqu’un chef de pôle ou un chef de service est nommé, que faut-il mettre à sa disposition pour qu’il puisse exercer ses responsabilités ? A mon avis trois choses : d’abord du temps disponible, ce qui peut s’avérer compliqué lorsque les effectifs médicaux ne sont pas suffisants. Ensuite de l’apport de compétence et enfin de l’accompagnement. Il me semble que quelques notions financières, informatiques ou juridiques sont utiles mais surtout, et c’est essentiel, lorsque l’on accède à des responsabilités nouvelles, on a besoin d’être accompagné. Coaching ou mentoring ou compagnonnage, à la limite peu importe, mais il faut pouvoir, pendant quelques mois exposer ses questionnements et difficultés à quelqu’un de bienveillant et compétent. Quand on exerce des responsabilités, on vit parfois des choses éprouvantes, difficiles auxquelles on n’est pas préparé. Je fais moi-même de l’accompagnement, entre autres parfois pour des chefs de services récemment nommés. D’après les bénéficiaires, c’est extrêmement utile. Et pour moi, c’est très riche d’enseignement.

E.O: Pour finir un message de conclusion et d’espoir ?
P.B: J’aime mon métier et j’ai un profond respect et même de l’admiration pour ceux avec qui je l’exerce. Que demander de plus ?

Dr Phillipe BANYOLS
Directeur des centres hospitaliers de Béziers et Pézenas
Docteur en psychologie
Coach à l’Ecole Nationale de la Magistrature Bordeaux Chargé d’enseignement à l’université Paris Dauphine
Délégué régional SYNCASS CFDT Occitanie
Membre du conseil commun de la fonction publique

Dr Eric OZIOL
Vice-Président de la CME du centre hospitalier de Béziers
Référent COVID
Chef du service de médecine hospitalière
Secrétaire Général du SYNDIF
Représentant à l’INPH

Article paru dans la revue « Intersyndicat National Des Praticiens D’exercice Hospitalier Et Hospitalo-Universitaire.» / INPH n°20