Les troubles urinaires sont très fréquents chez le patient neurologique – tant en phase aiguë, qu’au cours de l’évolution de maladies chroniques. Selon la littérature, ils concerneraient environ 80 % des blessés médullaires dans l’année suivant la lésion1, 2.
Leur dépistage et leur prise en charge représentent un challenge important car ils sont responsables outre d’un retentissement organique important sur le haut appareil urinaire (insuffisance rénale, infections urinaires à répétition), d’un retentissement fonctionnel et psychosocial également important :
- Limitation des activités de soin (kinésithérapie, orthophonie…) ;
- Limitation des activités sociales, professionnelles, affectives, sexuelles ;
- Principal facteur d’altération de la qualité de vie ;
- Mais aussi : altération de l’état cutané (macération).
Malheureusement ces troubles sont souvent sous-dépistés par les soignants (méconnaissance) et sous-exprimés par les patients (par gêne voire « honte » bien souvent).
Les causes urinaires ne représentent plus, grâce aux progrès effectués, la première cause de mortalité des patients blessés médullaires3 mais restent parmi les causes les plus fréquentes de décès4.
Rappel physiopathologie de la miction
Le processus de continence est régi par :
- Le Gyrus pré-central situé dans le lobe frontal (aire somatomotrice) qui permet le contrôle volontaire.
- Le système nerveux sympathique (involontaire) assure la relaxation du détrusor et la fermeture du col vésical.
- Le système nerveux somatique assure la contraction du sphincter strié.
Le processus de miction, lui, est géré par le centre mictionnel pontique situé dans la protubérance du tronc cérébral. Le système nerveux parasympathique, via le nerf pelvien, assure la contraction du détrusor et par un phénomène d'inhibition sympathique, la relaxation du col vésical. Le nerf pudendal permet le relâchement du sphincter strié (par inhibition du système somatique) urétral et la contraction des muscles périnéaux.
- L’élaboration du contrôle vésico-sphinctérien fait intervenir le système nerveux central à différents niveaux :
Au niveau cortical : établissement et exécution du programme mictionnel. La substance grise péri-aqueducale est un centre d’intégration de la perception du besoin d’uriner et de la nécessité d’adopter un comportement mictionnel. Le centre inhibiteur de la miction situé dans le lobe frontal aide également à contrôler la miction.
- Au niveau sous-cortical : contrôle de l’automatisme vésico-sphinctérien.
- Au niveau bulbo-protubérantiel : organisation de la synergie vésico-sphinctérienne, permet la coordination du détrusor et de l’urètre lors de la miction.
- Au niveau médullaire : réflexe mictionnel, contraction du détrusor ou sphinctérienne selon la phase du cycle.
- Le centre sympathique dorso-lombaire (T10-L2) : permet la contraction du col vésical et du sphincter lisse, la relaxation du détrusor, via le nerf hypogastrique. Ce centre est activé lors de la phase de remplissage.
- Le centre parasympathique sacré (racines S2-S4) : permet la contraction du détrusor via le nerf pelvien.
Lors du remplissage vésical, les tenso-récepteurs du détrusor sont stimulés progressivement via le nerf pelvien. Un volume seuil, qui varie d'une personne à une autre, déclenche le besoin d'uriner. Le centre parasympathique est inhibé pendant la phase de remplissage permettant le relâchement du détrusor. Le centre somatique sacré (racines S2-S4) permet la contraction du sphincter strié urétral via le nerf pudendal, ce centre est activé lors de la phase de remplissage.
Lors de la miction, les tenso-récepteurs présents dans le détrusor transmettent un signal via les voies afférentes du nerf pelvien jusqu’aux centres supra-spinaux transmis ensuite à la substance grise péri-acqueducale qui transmet aux centre cortico-sous-corticaux, permettant l’intégration de la sensation et de la nécessité d’initier la miction, en tenant compte du contexte. Si l’accord d’initier la miction est donné, des signaux partent du cortex moteur, l’information est transmise au centre pontique mictionnel afin d’initier la miction. L’influx excitateur redescend jusqu’au centre parasympathique sacré permettant la contraction du détrusor, concomitamment, un influx inhibiteur sur le centre sympathique lombaire et somatique sacré permet le relâchement du col vésical, du sphincter lisse interne et du sphincter strié externe.
Les troubles vésico-sphinctériens peuvent donc résulter de diverses étiologies suivant le niveau d’atteinte. En cas de lésion médullaire, il peut exister une déficience des systèmes de commande motrice (volontaire et automatique) par défaut d’activation et/ou d’inhibition des centres médullaires ou défaut des systèmes de perception du besoin.
- Classiquement une lésion spinale donnera à la phase initiale une vessie flasque due à cette phase de « sidération » puis un profil d’hyperactivité détrusorienne +/- dyssynergie vésico-sphinctérienne. Une lésion de la queue de cheval ou du cône médullaire donnera plutôt une vessie rétentionniste avec un détrusor acontractile ou hypocontractile.
⇒ Classiquement une lésion spinale donnera à la phase initiale une vessie flasque due à cette phase de « sidération » puis un profil d’hyperactivité détrusorienne +/- dyssynergie vésico-sphinctérienne. Une lésion de la queue de cheval ou du cône médullaire donnera plutôt une vessie rétentionniste avec un détrusor acontractile ou hypocontractile.
Prise en charge
⇒ Objectifs : Identifier les troubles, les caractériser, évaluer le retentissement sur l’appareil urinaire, fonctionnel et sur la qualité de vie. Puis élaborer la stratégie de prise en charge la plus adéquate pour chaque patient, individuellement.
- Score de symptômes : USP (Urinary Symptomes Profile), score de qualité de vie (questionnaire Qualiveen)
NB : Une débimétrie est parfois faite en même temps que l'examen périnéal initial selon le médecin et l'équipement dont il dispose en consultation. Le bilan urodynamique nécessite des équipements plus importants et une présence infirmière pour l'examen, il est donc en général réalisé en HDJ.
Principaux profils suite à une lésion médullaire
a- Hyperactivité détrusorienne
À la phase initiale ce n’est pas ce type de profil que l’on rencontre habituellement, il survient plutôt à distance de la phase aiguë et résulte de contractions automatiques et inadaptées du détrusor. Il est souvent associé à une certaine dyssynergie vésico-sphinctérienne (dont nous allons parler ensuite).
L’hyperactivité détrusorienne est caractérisée par des symptômes d’hyperactivité tels que : les fuites urinaires, l’urgenturie, la pollakiurie et les fuites sur urgenturie, avec souvent une miction incomplète. Elles résultent de contractions inappropriées et non inhibées du détrusor pendant la phase de remplissage.
C’est le syndrome le plus fréquent, il concerne environ 70 % des blessés médullaires5. Il est très impactant pour la qualité de vie du fait du caractère imprévisible des fuites urinaires et présente un risque de retentissement important sur le haut appareil urinaire en raison de pressions chroniquement élevées au niveau du détrusor.
b- Hypoactivité vésicale
Souvent observée à la phase initiale de la lésion médullaire, ou lors d’une lésion du cône médullaire ou de la queue de cheval. Elle est caractérisée par l’absence de contraction du détrusor. On retrouve cliniquement : une dysurie, des mictions par regorgement, une rétention urinaire avec souvent des infections urinaires et douleurs abdomino-pelviennes.
Les douleurs et les mictions par regorgement impactent significativement la qualité de vie.
La présence de mictions par poussées abdominales ou percussions vésicales, présentent un risque d’altération du haut et bas appareil urinaire.
c- Dyssynergie vésico-sphinctérienne
Caractérisée par une relaxation incomplète du sphincter strié urétral lors de la contraction du détrusor. Présente quasi systématiquement en cas de lésion médullaire supra-sacrée.
Cliniquement on observe une dysurie avec un jet haché, une rétention urinaire, mais surtout il s’agit du principal pourvoyeur d’hyperreflexie autonome. Le risque de retentissement sur le haut appareil est important du fait de l’augmentation de la pression vésicale mais il existe également un risque cardiovasculaire lié à la survenue d’HRA. La qualité de vie est également impactée comme déjà évoqué ci-dessus.
Trouble de la continence Trouble de la miction Troubles de la perception du besoin Symptômes prédominants Urgenturie, incontinence à l’effort, mixte Diffi culté à initier la miction, jet haché, gouttes retardataires, poussée abdominale, mictions par regorgement Pollakiurie, urgenturie, hyposensibilité Hyperactivité du détrusor Urgenturies, fuites sur urgenturies Pollakiurie, urgenturie Hypoactivité du détrusor Dysurie, douleurs pelviennes, mictions par regorgement Dyssynergie vésicosphinctérienne Dysurie, miction hachée, rétention urinaireTableau récapitulatif des symptômes prédominants selon la phase de la miction et les différents profils pathologiques.
Prise en charge
⇒ Anticholinergiques, injections de toxine intradétrusorienne, cystostomie continente, enterocystoplastie d’agrandissement, sphincterotomie, dérivation urinaire…
a- Anticholinergiques
Traitement de première intention des symptômes d’hyperactivité vésicale. Ce traitement est très peu efficace sur la diminution des pressions intravésicales.
Principales molécules :
- OXYBUTINIE (DITROPAN®)
- CHLORURE DE TROSPIUM (CERIS®)
- SOLIFENACINE (VESICARE®)
- FESOTERODINE (TOVIAZ ®)
▷ Efficacité maximale entre 8 et 12 semaines.
▷ Contre-indications : glaucome à angle fermé, myasthénie, constipation sévère, troubles du rythme cardiaque, rétention urinaire.
▷ Principaux effets secondaires : bouche sèche, constipation, troubles cognitifs, troubles de la vision.
⇒ Importance de toujours évaluer la tolérance
Il est possible et recommandé de réaliser une bithérapie si la monothérapie est inefficace, sans franche majoration des effets secondaires selon la littérature.
b- Injection de toxine botulique intradétrusorienne
L’injection de toxine botulique dans le détrusor permet de diminuer la pression intravésicale par inhibition de l’expression des récepteurs muscariniques M2 et M3. En effet, la toxine botulique agît en inhibant le relargage d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire, neurotransmetteur permettant l’activation des récepteurs muscariniques. En l’absence de ce neurotransmetteur, le récepteur est alors inactivé, ainsi la contraction détrusorienne est inhibée.
Les indications à la réalisation d’injection de toxine botulique intradétrusorienne sont, comme décrit par l’Association Française d’Urologie en 2009 :
▷ La présence d’une hyperactivité détrusorienne documentée, avec ou sans dyssynergie vésico-sphinctérienne, rebelle aux traitements anticholinergiques ou ayant une intolérance à ces traitements. Celle-ci doit entraîner une symptomatologie telle qu’une incontinence avec fuites entre les sondages ou syndrome d'hyperactivité vésicale (pollakiurie, urgences mictionnelles, fuites sur urgenturies) et/ou un risque de retentissement sur le haut appareil urinaire avec des pressions intradétrusorienne ≥ 40cmH2O (d’autant plus si cela est responsable d’hyperréflexie autonome et/ou infections urinaires à répétition). Les troubles de la compliance ne sont pas une contre-indication.
▷ La présence d’un mode mictionnel par autosondages propres intermittents déjà acquis avant la première injection (il existe certaines situations où si cela n’est pas le cas les injections peuvent tout de même se discuter, mais ceci reste du cas par cas).
▷ Il s’agit d’un traitement de seconde intention, après l’introduction d’anticholinergiques.
Le bilan préalable doit bien entendu faire rechercher une ou des contre-indications à l’utilisation de la toxine botulique : myasthénie, troubles de la coagulation, grossesse, infection, injection de toxine pour une autre indication dans les 3 mois.
Il s’agit d’un geste réalisé sous anesthésie locale, au cystoscope rigide ou flexible, sous couvert d’une antibiothérapie adaptée au minimum 48h avant, à l’exception de la FOSFOMYCINE (MONURIL®), selon le germe retrouvé par un ECBU réalisé au préalable. On réalise entre 10 et 30 injections dans le détrusor.
Bien surveiller la tension artérielle pendant le geste pour prévenir une éventuelle HRA. Les autres risques principaux du geste sont : hématurie et infection urinaire.
Ce traitement est efficace, malgré tout, une majorité de patients ont encore besoin d’anticholinergiques dans les suites.
c- Cystostomie continente
Lorsque la réalisation d’auto-sondages intermittents propres (ASIP) n’est pas ou plus possible par la voie urinaire “classique”, une chirurgie peut être proposée afin de pouvoir réaliser les sondages par voie abdominale : il s’agit d’une cystostomie continente, encore appelée dérivation urinaire cutanée continente. Le principe est simple : créer un conduit entre la vessie et la paroi abdominale à l’aide de tissu digestif. Il existe plusieurs types de montages : le Mitrofanoff, le YangMonti, le double Yang-Monti et le Casale. Ces trois derniers utilisent un segment d’intestin grêle à la différence du Mitrofanoff qui utilise l’appendice. Aucune de ces techniques n’a montré sa supériorité par rapport aux autres, en revanche la résection de l’intestin grêle impose la confection d’une anastomose digestive, ce qui n’est pas le cas du Mitrofanoff6.
La chirurgie est réalisée classiquement sous cœlioscopie ou sous cœlioscopie robot-assistée. L’extrémité proximale du « tube » formé avec le bout d’intestin est suturée à la vessie selon un trajet anti-reflux, et son extrémité distale est suturée au niveau de la paroi abdominale selon le site déterminé en préopératoire. Les sondages sont ensuite débutés entre 4 à 6 semaines post-opératoire. La persistance d’une incontinence urinaire par la cystostomie continente doit faire rechercher une anomalie du montage anti-reflux ou la persistance de pressions élevées dans la vessie6.
Cette chirurgie est proposée en cas de limitation fonctionnelle des membres supérieurs avec difficultés de dextérité ou impossibilité d’atteindre le périnée, en cas d’une altération des capacités de déshabillage ou de difficultés de transferts sur les toilettes. La réalisation des sondages par une tierce personne est également facilitée grâce à cette intervention.
d- Autres chirurgies
▷ Chirurgie d’agrandissement de vessie (enterocystoplastie d’agrandissement) : le but est d’augmenter la capacité du réservoir vésical et sa compliance. Pour cela une partie de la paroi vésicale est remplacée par une poche d’intestin. Ce système permet donc d’augmenter la capacité du réservoir vésical et d’empêcher des contractions anarchiques du muscle vésical, source de symptômes d’hyperactivité vésicale et d’altération de la fonction rénale car elles provoquent un reflux au niveau des uretères.
▷ Sphinctérotomie chirurgicale ou prothétique : permet l’évacuation complète des urines de la vessie sans avoir recours aux sondages en utilisant les contractions réflexes du détrusor. L’objectif est d’obtenir une vidange complète de la vessie, à basse pression, en diminuant l’obstacle généré par un défaut de relaxation du sphincter strié lors des contractions réflexes du détrusor. Cette chirurgie ne s’adresse donc que lors d’une dyssynergie et à condition que le détrusor soit suffisamment contractile. Le sphincter est soit réséqué complètement (sphinctérotomie chirurgicale) ou une prothèse est insérée à l’intérieur de celui-ci (sphinctérotomie prothétique). Cette chirurgie s’adresse aux patients de sexe masculin, ne pouvant réaliser des auto-sondages, et supportant bien l’étui pénien.
▷ Cystectomie et dérivation non continente des urines type Bricker : la vessie est retirée et les urines sont dérivées jusqu’à une poche extérieure acollée à la peau où sont recueillies les urines.
Autres thérapies
- Rééducation périnéale
- Stimulation du nerf tibial postérieur : non invasif, pas d’effets secondaires, possibilité de gestion autonome à domicile par le patient. De plus en plus utilisé dans le traitement des symptômes d’hyperactivité vésicale, chez l’adulte comme chez l’enfant (pas de limite inférieure d’âge mais il faut que l’enfant soit en âge d’en comprendre le principe et d’y être observant).
- B3-mimétiques (MIRABEGRON, BETMIGA®) : relaxation du détrusor pendant la phase de remplissage, en association possible avec les anticholinergiques. Contre-indiqué si tension artérielle non contrôlée.
- Alpha-bloquants (ALFUZOSINE/XATRAL®, SILODOSINE/UROREC®) : relaxation du sphincter lisse. Plutôt employé dans l’hypertrophie bénigne de prostate.
- Neuromodulation des racines sacrées.
NB : En cas d’hypocontractilité vésicale : aucun traitement médical n’a fait ses preuves en France, la neuromodulation sacrée peut être essayée mais les résultats sont variables, les sondages intermittents restent le traitement recommandé pour garantir un cycle remplissage-vidange vésicale le plus proche de la physiologie.
Un dernier mot pour la fin
⇒ Syndrome de la queue de cheval
Il correspond à une atteinte des racines sacrées et/ou lombaires, entre L2 et le sacrum (en dessous du cône terminal) entraînant une paraplégie flasque avec anesthésie périnéale et abolition des réflexes du cône (syndrome neurogène périphérique pluriradiculaire avec atteintes des membres inférieurs et du périnée). Sur le plan urodynamique, la vessie est hypoactive, de grande capacité, le plus souvent hypo ou anesthésique. Il peut exister une insuffisance sphinctérienne associée.
⇒ Atteinte du cône médullaire
Atteinte de la partie distale de la moelle épinière, en regard de L1-L2. Associe un tableau clinique semblable à celui de la queue de cheval avec présence d’un syndrome pyramidal. Il est important à connaître pour la prise en charge neuro-urologique car il aboutit parfois à un tableau mixte associant une hyperactivité détrusorienne et une insuffisance sphinctérienne, ou inversement une hypoactivite détrusorienne et hypertonie sphinctérienne. Tous les cas de figures sont possibles, ce qui complexifie sa prise en charge sur le plan fonctionnel.
Références
▷ urofrance.org
▷ https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-g%C3%A9nito-urinaires/troubles-de-la-miction/revue-g%C3%A9n%C3%A9ralede-la-miction
▷ urobichat.fr
▷ Recommendations ASPI : https://www.urofrance.org/recommandation/catheterisme-intermittent-recommandations-de-bonnespratiques-de-lassociation-francaise-durologie-afu-du-groupe-de-neuro-urologie-de-langue-francaise-genulf-de-la-societefrancaise-de-m/?date=&themes=1343&search=
▷ ETP aux auto-sondages : https://www.sofmer.com/download/etp-as-final.pdf
▷ Questionnaire qualiveen : https://www.urofrance.org/fileadmin/documents2/data/PU/2007/PU-2007-00170651/TEXF-PU-2007- 00170651.PDF
Dr Chloé PACTEAU
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