Le Dispositif MAIA
Le dispositif MAIA a été créé par le Plan Alzheimer 2008-2012. Il est inscrit dans l’objectif n°2 du plan qui a pour but de renforcer la coordination entre tous les intervenants auprès de la personne âgée en perte d’autonomie. MAIA signifie Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie.
Les principaux enjeux de la méthode MAIA sont :
- La continuité des parcours des personnes âgées, en évitant les ruptures de prise en charge, dans un environnement complexe qui mobilise de nombreux professionnels de disciplines différentes (secteur social, médico-social et sanitaire).
- La prise en charge des situations complexes par un professionnel formé et dédié, le gestionnaire de cas.
L’objectif est de fédérer tous les partenaires pour mettre en place un projet commun et Co construire les moyens d’action et les outils collaboratifs.
Puis une analyse est faite du service rendu à la population âgée sur un territoire donné. Le but est d’harmoniser les pratiques et de faire remonter les manques et les succès pour que des projets soient financés en fonction des besoins réels du territoire.
L’accompagnement en Gestion de Cas
La gestion de cas, traduction du terme anglo-saxon « case-manager », est apparue aux États-Unis dans les années 70 puis s’est développée au Canada pour arriver ensuite en Europe et en France sous l’impulsion du plan Alzheimer 2008-2012.
Le gestionnaire de cas a une formation initiale de travailleur social, d’infirmière, de psychologue, d’ergothérapeute ou de kinésithérapeute. Il doit suivre une formation complémentaire pour obtenir un Diplôme Interuniversitaire de Gestionnaire de Cas.
L’accompagnement en gestion de cas s’adresse aux personnes atteintes de la Maladie d’Alzheimer ou d’une maladie neurodégénérative apparentée sans condition d’âge, et à toute personne de plus de 60 ans en perte d’autonomie et en situation dite « complexe ».
Une situation est dite complexe si les trois critères suivants sont présents :
- La situation de la personne est instable et compromet le projet de maintien à domicile en raison d’une perte d’autonomie fonctionnelle dans les Activités de la Vie Quotidienne et les Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne et d’une perte d’autonomie décisionnelle et d’un problème relevant du champ médical (pathologie chronique évolutive et invalidante).
- Les aides et les soins apportés sont insuffisants ou inadaptés (refus d’aide).
- Il n’y a pas de personnes ressources ou d’entourage proche en mesure de mettre en place et de coordonner les réponses aux besoins (épuisement de l’aidant ou isolement de la personne âgée).
L’entrée en gestion de cas ne peut pas s’envisager dans un contexte d’urgence. Le Gestionnaire de cas intervient à la suite du repérage des situations complexes par les professionnels du secteur social, médico-social ou sanitaire (médecin traitant, hôpitaux, services sociaux, SSIAD, ESA, IDE, SAAD…) via une fiche d’orientation.
Un simple renforcement des aides n’est pas suffisant pour mobiliser un gestionnaire de cas.
Après validation de l’entrée en gestion de cas, l’accompagnement de la personne âgée se fait avec son accord et /ou celui de son entourage.
Le Gestionnaire de Cas va proposer un suivi de proximité personnalisé et adapté aux besoins de la personne en situation complexe dont le projet est de rester à domicile.
C’est un accompagnement au long court de la personne âgée par des rencontres régulières au domicile. Le Gestionnaire de Cas devient l’interlocuteur direct de la personne, du médecin traitant, des professionnels intervenant à domicile. La prise en charge n’est pas limitée dans le temps et se poursuit en cas d’hospitalisation.
Les objectifs sont :
- D’améliorer la qualité de vie au domicile en apportant un soutien à la personne et aux aidants.
- Éviter les ruptures dans le parcours de santé de la personne.
- Coordonner les aides en place en concertation avec les professionnels du domicile et en lien avec le médecin traitant.
Il est important que le Gestionnaire de Cas instaure une relation de confiance avec la personne accompagnée. L’objectif est de repositionner la personne au centre du dispositif, tout en respectant son autonomie et en la réinstallant dans son rôle décisionnaire.
Tout au long de son accompagnement, le gestionnaire de cas :
- Fait une évaluation multidimensionnelle (logement, budget, familial, médical…) des besoins de la personne âgée avec un outil national l’Inter RAI Home Care, en étant en lien avec le médecin traitant et les différents intervenants du domicile.
- Élabore une synthèse des besoins de la personne et un Plan de Service Individualisé (PSI).
- Organise et coordonne les interventions pluridisciplinaires.
- Réévalue et adapte le PSI en fonction de l’évolution de la situation de la personne âgée. Le Gestionnaire de cas ne se substitue pas aux intervenants en place. Les concertations en équipe pluridisciplinaire permettent de donner un sens commun aux interventions de chaque professionnel et aident à la prise de décisions communes (notamment dans le cas de refus de soins de la personne ou de demande de fin de vie à domicile).
L’accompagnement en gestion de cas prend fin à la demande de la personne en cours de prise en charge, ou à son entrée en EHPAD ou à son décès.
MAIA Lyon-Sud
Pour l'Association des Jeunes Gériatres
Liens internet
https://www.cnsa.fr/print/outils-methodes-et-territoires/maia
https://www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr/print/qui-sadresser/professionnels-de-laide-et-du-soin/ le-gestionnaire-de-cas
https://www.cnsa.fr/actualites-agenda/actualites/le-role-du-gestionnaire-de-cas-maia-explique-en-video
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°21
