Qu’est-ce qu’une équipe mobile de soins palliatifs gériatriques ?
En France il existe trois types de structure de soins palliatifs : les Lits Identifiés de Soins Palliatifs, les Equipes Mobiles de Soins Palliatifs (EMSP) et les Unités de Soins Palliatifs. Les équipes mobiles de soins palliatifs gériatriques ont été créées afin de répondre aux demandes de prises en charge complexes des personnes âgées de plus de 60 ans en situation palliative c’est-à-dire présentant une maladie grave, évolutive et incurable.
Il s’agit d’équipes pluridisciplinaires comprenant en général médecins, infirmièr·e·s, psychologues et assistant·e· social·e.
Quelles sont leurs missions ?
Leurs missions sont définies par la circulaire N°DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008 relative à l’organisation des soins palliatifs (1). Elles ont pour objectif de faciliter la mise en place de la démarche palliative à travers du conseil (aide à l’adaptation thérapeutique, construction d’un projet de soins par exemple), du soutien, et de la concertation auprès des professionnels et équipes référents, de la formation et de la recherche.
Elles interviennent, en collaboration avec les équipes référentes sans se substituer à elles, à la demande du patient, de ses proches ou de tout professionnel, avec l’accord du médecin traitant ou du médecin en charge du patient qui reste toujours le médecin prescripteur. Elles se déplacent à domicile, dans les structures hospitalières et dans les institutions gériatriques. Certaines EMSP sont uniquement intra-hospitalières et dans ce cas, ce sont les réseaux de soins palliatifs qui assurent les interventions à domicile.
Quand faire appel à une équipe mobile de soins palliatifs gériatriques ?
Dans un premier temps, l’enjeu pour les professionnels de santé est d’identifier les patients gériatriques relevant de soins palliatifs avant de faire appel à une équipe mobile de soins palliatifs si la situation le nécessite.
Différentes trajectoires de vie ont été définies pour illustrer les parcours de soins des patients (2) :
• La trajectoire de « déclin rapide » concernant les patients atteints de cancer, marquée par une évolution progressive et une phase terminale relativement bien définie.
• La trajectoire de « déclin graduel » ponctuée par des épisodes de détérioration aiguës et des temps de récupération. Cette trajectoire concerne les patients atteints de défaillance d’organe.
• La trajectoire de « déclin lent » caractérisée par la perte très progressive des capacités fonctionnelles et cognitives dans le cadre de maladie neurodégénératives.
Ces deux dernières trajectoires peuvent rendre complexe le repérage du moment où une démarche de soins palliatifs doit être envisagée. C’est dans un second temps que l’intervention d’une équipe mobile de soins palliatifs peut être sollicitée si la situation devient trop complexe pour les professionnels de santé en charge du patient. L’outil Pallia-10 géronto peut permettre d’aider les équipes dans cette réflexion collégiale.
Outil PALLIA-10 GERONTO (3)
Pallia-10 géronto est un outil conçu pour aider à mieux repérer le moment où une démarche de soins palliatifs doit être envisagée avec, si besoin, le recours à une équipe spécialisée de soins palliatifs.
Il peut être utilisé chez des personnes âgées de plus de 75 ans atteintes d’une maladie ou de polypathologies évolutives qui ne guériront pas en l’état actuel de nos connaissances quand l’accumulation des besoins rend complexe la démarche d’accompagnement que ce soit vis-à-vis de l’élaboration du projet de soins le plus adapté, ou de la priorisation et coordination des interventions.
1 La personne âgée de plus de 75 ans est atteinte d'une maladie grave évolutive ou de polypathologies qui ne guériront pas, en l'état actuel des connaissances Une réponse positive à cette question est une condition nécessaire pour utiliser la grille 2 Il existe un ou plusieurs facteurs de vulnérabilité somatique péjoratifs • GIR 1 et 2 • MMSE inférieur 10
• Albuminémie inférieure à 25g/l
• Difficulté persistante hydratation/alimentation par voie orale
• Escarre d'un stade supérieur ou égal à 3
• Chutes à répétition 3 La maladie prédominante et/ou l’ensemble des pathologies sont rapidement évolutifs Cette évolutivité est souvent caractérisée par la répétition des épisodes
aigus 4 La personne âgée ou son entourage sont demandeurs d'une prise en charge palliative et d'un accompagnement Loi n°99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit d'accès aux soins palliatifs 5 Il existe des symptômes non soulagés malgré la mise en place des traitements de première intention Douleur spontanée ou provoquée lors des soins, dyspnée, vomissements, syndrome occlusif, confusion, agitation... 6 Vous identifiez des facteurs de vulnérabilité d'ordre psychique pour la personne âgée et/ou son entourage Tristesse, angoisse, repli, agressivité ou troubles du comportement, troubles de la communication, conflits familiaux, psycho-pathologie
préexistante chez la personne âgée et son entourage. 7 Vous identifiez des facteurs de vulnérabilité d'ordre social chez la personne âgée et/ou son entourage Isolement, précarité, difficultés financières, existence dans l'entourage d'une personne dépendante ou handicapée, enfant à charge, épuisement de l’aidant naturel. 8 La personne âgée ou son entourage ont des difficultés d'intégration de l'information sur la maladie et/ou sur le pronostic Face à l'angoisse générée par la maladie qui s'aggrave, la personne
âgée ou l'entourage peuvent mettre en place des mécanismes de défense psychologique qui rendent la communication difficile et compliquent la mise en place d'un projet de soins palliatifs. 9 Vous constatez des questionnements et/ou des divergences parmi les professionnels Ces questionnements peuvent concerner :
• Les prescriptions anticipées
• L’hydratation, l’alimentation, une antibiothérapie, une pose de sonde, une transfusion, une surveillance particulière (HGT, monitoring…)
• L’indication et la mise en place d'une sédation
• Le lieu de prise en charge le plus adapté
• Le statut réanimatoire éventuel 10 Vous vous posez des questions sur l'attitude adaptée concernant par exemple
• Refus de soins et/ou de traitement
• Limitation ou arrêt d'un traitement
• Demande d'euthanasie
• Présence d'un conflit de valeurs Conformément aux lois en vigueur, il convient de prendre en compte les directives anticipées et/ou de recueillir l’avis de la personne de confiance
Il existe également deux autres outils plus connus dans le monde anglo-saxon mais qui gagneraient à être utilisés en France :
• L’outil PICT (Palliative care tools) qui s’articule autour de deux échelles : échelle d’identification d’un patient palliatif et échelle de sévérité des besoins.
• L’outil SPICT (Supportive and palliative Care Indicactor tool) qui décrit les signes cliniques pouvant aider les équipes de soins primaires ou hospitalières à identifier les patients risquant de décéder, ou dont la santé est en voie de détérioration en raison d’une ou plusieurs maladies avancées.
Déroulé type d’une intervention de l’EMSP
L’intervention de l’équipe mobile se déroule de la façon suivante :
Les principaux motifs d’intervention
• Partage de compétences par l’EMSP ;
• Réévaluation du projet de soins personnalisé ;
• Appui à la coordination des professionnels ;
• Aide à la réflexion éthique ;
• Anticipation de situation de crise ;
• Soutien relationnel et psychologique ;
• Suivi de deuil ;
• Suivi social.
Quelles différences avec les équipes mobiles de gériatrie ?
es missions des équipes mobiles de gériatrie sont définies par la circulaire DHOS/02 no 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins (4) :
• Dispenser une évaluation gérontologique médico-psycho-sociale et un avis gériatrique à visée diagnostique et/ou thérapeutique ;
• Contribuer à l’élaboration du projet de soins et du projet de vie des patients gériatriques ;
• Les orienter dans la filière de soins gériatriques incluant les hôpitaux locaux ;
• Participer à l’organisation de leur sortie en s’articulant avec les dispositifs de soutien à domicile (CLIC, coordination gérontologique, services sociaux, SSIAD, réseau de santé « personnes âgées ») ;
• Conseiller, informer et former les équipes soignantes.
Ce sont également des équipes pluridisciplinaires composées au minimum de gériatre et d'infirmier·e avec parfois la présence d’un·e ergothérapeute ou d’un·e assistant·e social·e.
Les équipes mobiles de soins palliatifs sont spécialisées sur les questions complexes liées à la fin de vie, les EMG interviennent sur toutes sortes de problématiques.
Quelles sont les caractéristiques des équipes mobiles de soins palliatifs gériatriques en Alsace et dans le reste de la France ?
En Alsace, il existe au moins une équipe mobile de soins palliatifs gériatriques officiellement nommée ainsi. Plus de 80 % de son activité s’adressent aux patients de plus de 75 ans et la moitié de leurs interventions concerne des patients non atteints de pathologie cancéreuse. Cette équipe mobile a la particularité de disposer d’un temps de diététicienne pour permettre de répondre aux problématiques complexes de l’alimentation chez les patients gériatriques en soins palliatifs et en fin de vie et d’un temps d’assistante sociale indispensable pour un soutien pour ces patients en perte d’indépendance fonctionnelle. En réalité, toutes les équipes mobiles de soins palliatifs sont expertes en soins palliatifs gériatriques dans le sens où leur intervention n’a pas de limites d’âge. La spécificité gériatrique de certaines équipes mobiles de soins palliatifs répond à une forte démographie régionale de population gériatrique et un besoin d’appui des équipes médicales et paramédicales à l’hôpital et sur le lieu de vie du patient (EHPAD, domicile) pour la prise en charge parfois complexe de ces populations gériatriques en situation palliative. À ce jour, le nombre d’équipes mobiles de soins palliatifs gériatriques n’est pas répertorié. Certaines équipes portent le nom d’équipes mobiles de soins palliatifs à orientation ou tendance gériatrique, d’autres d’équipe mobile de gériatrie et de soins palliatifs ou enfin des équipes gériatriques de soins palliatifs.
Conclusion
Vouées initialement à disparaitre après avoir répondu à leur mission d’acculturation de la démarche palliative, les équipes mobiles ne cessent d’être renforcées devant la nécessité de développer les soins palliatifs en France. Le dernier plan national 2021-2024 (5) pour le développement des soins palliatifs et accompagnement de la fin de vie le souligne dans son axe 3 : « Définir des parcours de soins gradués et de proximité en développant l'offre de soins palliatifs, en renforçant la coordination avec la médecine de ville et en garantissant l'accès à l'expertise ». C’est la première mission des EMSP !
Dr FIACK-SASHIN Sophie
Praticien Hospitalier,
Equipe Mobile d’Accompagnement, de Soins de Support et de Soins Palliatifs,
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg,
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
Références
1. Circulaire N°DHOS/O2/O3/CNAMTS/2008/100 du 25 mars 2008 relative au référentiel national d'organisation des réseaux de santé en soins palliatifs.
2. Observatoire National de la Fin de Vie Rapport 2013 - « Fin de vie des personnes âgées ».
3. Pallia 10-géronto | Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs - site internet [En ligne]. Sept 2016.. Disponible sur : http://www.sfap.org/rubrique/pallia-10-geronto
4. Circulaire N°DHOS/02 no 2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins.
5. Plan National de soins palliatifs 2021-2024 pour le développement des soins palliatifs et accompagnement de la fin de vie.
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°30
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