Financement de la psychiatrie : point d’étape

Depuis des décennies, la psychiatrie est sousfinancée. En effet, s’il existe une croissance effective de son budget, celle-ci ne permet pas le maintien des moyens en psychiatrie.

Ainsi la progression du financement de la psychiatrie reste fortement inférieure à celle de la médecine-chirurgie-obstétrique (2 fois moins) ou du privé lucratif (4 fois moins), ne permet pas de compenser l’inflation et les coûts, ne prend pas en charge, à l’exception notable du Ségur, les décisions politiques d’évolution des salaires ou les lois impliquant une modification des pratiques (type isolement et contention).

De plus on assiste à une fongibilité asymétrique des moyens dévolus au secteur vers des espaces dits expertaux ou spécifiques dans le service public et vers le privé lucratif.

Aujourd’hui, on ne peut que constater une grande hétérogénéité des financements et de l’offre de soin entre les régions, les départements, les établissements, etc.

Devant ce constat et la nécessité de sortir de ce cercle vicieux financier, le SPH a fait le choix de participer à la réforme du financement de la psychiatrie.

Une réforme du financement basée sur des prérequis  :
- Une progression importante de l’Ondam consacrée à la psychiatrie qui permette un financement adapté et un rattrapage des déficits creusés artificiellement.
- Une séparation imperméable entre les moyens octroyés à la psychiatrie publique et ceux du privé lucratif.
- Une volonté d’homogénéiser et de rééquilibrer les financements de la psychiatrie et donc l’offre de soins sur tout le territoire en diminuant les écarts inter mais aussi intrarégionaux.
- Au niveau inter-régional, une logique de rattrapage des financements et non de convergence, où tout le monde progresse mais les moins dotées plus vite que les autres.
- Le refus d’un financement de type T2A. Un point d’étape  :
- Un financement régional très majoritairement dit « populationnel » corrélé à des variables sociodémographiques qui représenterait 78 à 85 % du financement. Ces critères régionaux pris en compte sont : le nombre d’habitants, la densité de psychiatres libéraux et hospitaliers, la précarité, le taux de patients isolés et le nombre de places dans le secteur médico-social. Ces critères seront révisés tous les cinq ans.
- Sur les 22 à 15 % restant, 10 à 15 % seront attribués selon l’importance de la «  file active  », le restant se répartirait entre des activités dites spécifiques, la qualité des soins, les activités de recherche, les nouvelles activités, la mise en œuvre de transformations et la qualité du codage PMSI.
- La création d’une CAR par région (Commission d’Allocation des Ressources Section Psychiatrie), composée de représentant désignés par les fédérations dites représentatives (FHF, Fehap, FHP) et de personnes ressources désignées par l’ARS (représentants des usagers et des familles) chargée d’émettre un avis sur l’allocation des ressources des activités de psychiatrie. Les CAR sont actuellement mises en place par les ARS.

Des éléments au travail et les positions du SPH :
- Les pourcentages des différents compartiments ne sont pas encore fixés. Le SPH prône une répartition de 85 % pour le populationnel et 10 % pour la file active, le reste se répartissant entre les 6 autres compartiments.
- Le SPH est opposé à la mise en œuvre d’une T2A même déguisée en psychiatrie. Il s’agit donc de limiter le financement dit « à la file active », en le spécifiant suffisamment pour éviter de favoriser les structures qui rencontrent les patients sans les prendre en charge sur la durée mais pas trop pour ne pas tomber dans une dérive T2A.
- Dans le même esprit, le SPH s’est opposé à la dégressivité des financements.
- La répartition infrarégionale des financements : Le SPH soutient une logique infrarégionale calquée sur celle mise en place dans l’interrégional  ; à savoir rattrapage et non convergence, financement «  populationnel  », financement à l’établissement, le secteur étant l’unité de base sur lequel se fondent l’ensemble des règles permettant ainsi de déterminer ce qui est inter et supra sectoriel.
- Une telle réforme ne peut se dérouler sans établir, au préalable, et au sein de chaque ARS, un état des lieux de l’ensemble des établissements exerçant en psychiatrie, de leurs financements, du territoire et de la population desservie pour les établissements accueillant des secteurs de psychiatrie, de la possibilité d’une marge régionale prélevée sur les financements par les ARS et leur utilisation.

Jean-Pierre Salvarelli

Article paru dans la revue “Le Syndical des Psychiatres des Hôpitaux” / SPH n°21