Fiche pratique : Principaux protocoles utiles en soins palliatifs

Le repérage, l’évaluation et le traitement des symptômes d’inconfort en phase palliative constituent un impératif.

Dans la mesure du possible, le traitement médicamenteux des symptômes de fin de vie cherchera à préserver la communication, l’autonomie et l’administration par voie orale. C’est une évaluation clinique quotidienne, à leur recherche, qui permettra d’ajuster au mieux les thérapeutiques, en tenant compte des modifications pharmacocinétiques liées à l’âge.

La sensibilité accrue aux médicaments avec risque de surdosage pour certains est expliquée par ces modifications. Leur utilisation n’est, bien entendu, pas contre-indiquée chez l’adulte âgé mais le traitement est initié à des posologies plus faibles que chez l’adulte jeune.

La voie d’administration est à prendre en considération et lorsque la voie orale n’est plus possible, un relai peut être effectué par voie sous-cutanée pour la plupart des médicaments prescrits en fin de vie.

Vous trouverez dans cette fiche pratique des propositions de protocoles simples adaptés au quotidien. La première et 4ème page traite des signes généraux, la double page intérieure des symptômes plus spécifiques. Vous êtes invités à la détacher pour plus de facilité dans votre quotidien.

A pour Anxiété

Étape 1 ALPRAZOLAM 0,25 mg : ½ à 1 cp 3 fois/24 h puis ALPRAZOLAM 0,5 mg : 1 cp 3 fois/24h ou DIAZEPAM : 2,5 mg à 5 mg /8h si voie orale impossible Étape 2 MIDAZOLAM SCD : 2,5 mg à 5 mg (½ à 1amp de 5 mg/1 ml) et relai selon besoin par MIDAZOLAM SC PSE : débuter à 5 mg (1 amp)/24h et majorer posologie de 50 % toutes les 24h selon efficacité Étape 3 (Angoisse de mort) : LEVOMEPROMAZINE (NOZINAN®) : 6 mg (6 gttes ou ¼ amp SCL) à 12 mg (12 gttes ou ½ amp SCL) et relai selon besoin par NOZINAN® SC PSE : débuter à 12 mg (¼ amp)/24h et majorer posologie de 50 % toutes les 24h selon efficacité

D pour Douleur (nociception, mobilisations, soins)

Étape 1 PARACETAMOL VO ou SC : 3 g (pds < 50kg) à 4 g (pds ≥ 50kg) max /24h Étape 2A LAMALINE® 10 mg/gel : 1 à 2 gel/4h (max : 10 gel/24h) ou 1 sup 2 à 3 fois/24h (max : 6 sup/24h)
ET diminuer/arrêter PARACETAMOL Étape 2B ORAMORPH® SOL BUV : 2,5 mg à 5 mg (2 à 4 gttes) /6h ou OXYNORM® SOL BUV : 1 mg à 2 mg (1 à 2 gttes) /6h Étape 3 OXYNORM® SC PSE : débuter à 10 mg (1 amp)/24h ou majorer TTT de fond de 30 % à 50 %
(au-delà delà de 2 interdoses de 1/10ème de la dose de fond)

F pour Fièvre

Étape 1 PARACETAMOL VO ou SC : 3 g (poids < 50 kg) à 4 g (poids ≥ 50kg) max /24h Étape 2 KETOPROFENE SC : 50mg dilué dans 100mL sur 30min / 8h, en phase palliative terminale (où la préservation de la fonction rénale n’est plus un objectif), cas de fièvre résistante au Paracétamol engendrant un inconfort clinique

  

H pour Hémorragie (faible et moyenne abondance)

Traitement Soins associés Étape 1 ETAMSYLATE (DICYNONE®) en tamponnement local ou lavage) Diminution / arrêt du traitement antiagrégant / anticoagulant Étape 2
ETAMSYLATE SCL ou IVL : 1 amp de 250 mg/2ml Étape 3
ETAMSYLATE SC PSE : débuter à 3 amp/24h ou majorer traitement de fond d’1 amp en fonction de l’efficacité (maximum : 9 amp/24h)

I pour Insomnie

Etape 1 ZOPICLONE (IMOVANE®) : ½ cp renouvelable 1 fois Etape 2 DIAZEPAM (VALIUM®) : 2,5 mg (7 gttes ou ¼ d’amp. SCD) à 5 mg (14 gttes ou ½ d’amp SCD) Etape 3 LEVOMEPRAZINE (NOZINAN®) : 3 mg (3 gttes ou 1/8ème d’amp SCD) renouvelable 1 fois

M pour Myoclonies (convulsions)

Etape 1 Clonazépam : 0,5 mg (5 gttes ou ½ d’amp SCD) Renouvelable 1 fois Etape 2
Levétiracetam IV PERF (15mn) : 250 mg 2 fois/24h ou Fosphénytoïne (PRODILANTIN®) (sauf troubles conductifs) IM ou SCL (30 mn) : 375 mg/12h pendant 24h puis 375 mg/24h Etape 3
HYPNOVEL® SC PSE : débuter à 5 mg (1 amp)/24h et majorer posologie de 50 % toutes les 24h selon efficacité

Dr PINGANAUD Geneviève
Praticien Hospitalier
[email protected]

Dr LARTIGAU Marion
Cheffe de Clinique des Universités - Assistante des Hôpitaux
Hôpital Xavier Arnozan
[email protected]
Pour l’Association des Jeunes Gériatres

Références
1. ANAES. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs. Paris, décembre 2002.
2. AFSSAPS. Soins Palliatifs : spécificité d’utilisation des médicaments courants hors antalgiques. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. 25/10/02.
3. Anticiper les troubles respiratoires des personnes âgées en fin de vie. Aide à la prescription. Palli Aquitaine, ARS et URPS. 2015.
4. Laval G, Sang B, Fabre M. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée. Médicaments, Dispositifs médicaux, Prescriptions de sortie. Montpellier : SAURAMPS médical éd. 2017 ; 365 p.

Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°30