Faire une demande d’accueil des docteurs juniors : mode d’emploi

Prérequis

Un docteur junior est un interne en fi n de formation qui est déjà thésé, il peut donc assurer des consultations et réaliser toutes les prescriptions.

Il faut disposer d’un bureau car lorsqu’il consulte au cabinet il faut être présent pour l’assister en cas de besoin.

Il faut faire une formation. Pour notre part nous avons fait une formation de 2 jours (dans le cadre d’un DPC) avec l’URPS (c’est le collège des pédiatres qui assure cette formation), nous avons dû avoir une 2e formation de deux demi-journées organisées par la faculté.

Nous avons choisi de réaliser des stages mixtes (mi-temps hospitalier et mi-temps au cabinet), ce qui est moins chronophage (2 jous 1/2 au cabinet et 2j 1/2 à l’hôpital moins les journées de formation, récupération de garde, congès...).

Il y a nécessité de rencontrer le responsable de DES car l’ouverture de ce poste va dépendre de son bon vouloir (il faut en amont que les internes soient demandeurs et l’ai déjà sollicité car lorsqu’un docteur junior vient en cabinet libéral c’est un docteur junior en moins dans un service hospitalier !).

Il faut faire une demande d’agrément auprès de la faculté : Le dossier pour les nouvelles demandes doit être constitué des éléments suivants :

• Formulaire de demande d’agrément complété (dans notre région les formulaires sont disponibles à cette adresse : https://www.auvergne-rhone-alpes.paps.sante.fr/terrains-de-stage-agrees?parent=8206&rubrique=8204) ; il existe plusieurs formulaires : Médecine générale, autres spécialités, médecins libéraux et 2 documents pour la phase de docteur junior).
• Projet pédagogique rédigé sur papier libre.
• CV du responsable du terrain.
• Il faut faire attention à la date de dépôt de dossier qui est une fois par an (début mars,) il y a ensuite une commission d’agrément qui valide ou non le dossier. Dans notre cas nous avons été agréé pour un an. Il faudra donc que nous demandions un renouvellement.

L’ouverture de poste est faite pour six mois, on peut décider à chaque semestre d’ouvrir ou non le poste en fonction de nos impératifs personnels.

Nous ne choisissons pas vraiment le docteur junior qui viendra au cabinet puisque ce choix est fait par le service hospitalier le recevant en même temps que nous (il y a donc tout intérêt à être en bons termes avec le chef de service si l’on veut prioriser certaines personnes).

En pratique, ce stage se déroule en plusieurs phases :

Une première phase observationnelle ou le docteur junior prend connaissance du logiciel, du mode de fonctionnement du cabinet...

Une 2e phase de consultation à quatre mains (le médecin responsable consulte mais le docteur junior va donner les explications sur la pathologie, les traitements, il va faire l’examen clinique…) puis le docteur junior va consulter et le médecin responsable sera uniquement en situation d’observation.

Une 3e phase où le docteur junior va consulter seul mais nous sommes dans l’obligation de vérifier ses prescriptions, relire le courrier réalisé.

Dans la pratique, nous alternons dans une même journée des consultations mixtes et des consultations en autonomie.

Conseils

De notre côté notre pool de patients étant déjà extrêmement important, il faut faire attention à ce que le docteur junior ne voit pas trop de nouveaux patients si l’on ne veut pas augmenter encore notre patientelle et augmenter notre chiffre d’affaire de façon trop importante.

La décision qu’un patient soit vu ou non par le docteur junior se fait le plus souvent lorsque le patient arrive, pendant ce temps nous pouvons nous avancer sur des tâches administratives, courrier, biologie, télésurveillance… ce qui permet d’être beaucoup plus confortable tout en étant rémunéré (le docteur junior va facturer les actes au même prix que ce qui est habituel dans le cabinet).

Le docteur junior a également des consultations qui sont prévues à l’avance (patients devant être revus plus rapidement du fait d’un déséquilibre glycémique, diabète gestationnel, « urgence », consultation de suivi de patient qui ont été vu en consultation à 4 mains notamment après mise en place d’une insulinothérapie…).

Nous sommes un cabinet de groupe de quatre endocrinologues, trois d’entre nous assurent l’accueil par demi-journée. Si l’une d’entre nous est absente, un des autres médecins du cabinet va pouvoir prendre le relais. (Nous n’avions pas vraiment l’habitude de nous coordonner pour les absences : il faut maintenant qu’on le fasse de façon à ce qu’il y ait toujours quelqu’un de présent !).

Témoignage d’Alexandra, qui a réalisé son stage à Angers

Angers est une petite subdivision avec seulement 2 terrains de stages agréés à titre principal EDN (EDN au CHU et EDN en périph au Mans). Sur les 6 stages EDN de la maquette R3C on en fait 1 au Mans, 1 hors subdivision et les 4 autres au CHU. Dans ce contexte, l’ouverture d’un terrain de stage supplémentaire agréé EDN, me semble assez facile à justifier. Nous avons, sur Angers, 2 cabinets libéraux d’endocrinologie, chacun géré par 2 anciens CCA du CHU d’Angers qui sont désormais maîtres de stage. Le financement du stage en libéral est fait par l’ARS auprès des maîtres de stage et du CHU qui rémunère l’interne.

Nous avons pu négocier le financement d’un ½ interne par an, permettant un stage partagé entre EDN au CHU et libéral par semestre.

Le stage en libéral a été mis en place pour la première « fournée » de Dr Junior en novembre 2020. L’an dernier, l’interne concerné par le stage faisait le début de semaine au CHU et la fi n de semaine se partageait entre les 2 cabinets libéraux (1.5 jour chez l’un, 1.5 jour chez l’autre). Ceci a permis à nos 2 Dr Junior de chacun faire un semestre partagé libéral sur les 2 cabinets. Mais il en est ressorti des difficultés d’organisation en plus pour l’interne concerné et un manque de stabilité du poste pour prendre ses marques.

En novembre 2021, notre coordinateur de DES a donc décidé que l’interne en partagé ne serait que sur un seul cabinet libéral par semestre ce qui est bien plus stable et plus simple pour prendre ses marques et être à l’aise dans le cabinet.

Pour la partie au CHU : L’organisation en demi-semaine, nécessite pour l’interne, un poste au CHU facilement remplaçable par un autre interne ou par un chef ce qui doit s’anticiper en amont. Pour la partie en libéral : Notre stage commence par une phase de quelques semaines d’observation pour appréhender le logiciel, le fonctionnement du cabinet, gérer la carte vitale, les cotations, etc.

Puis on se jette dans le grand-bain du remplacement avec la sécurité d’avoir toujours un maître de stage disponible sur place ou par téléphone en cas de question/hésitation/difficulté.

Mon retour personnel : Il s’agit d’un stage extrêmement formateur à la fois sur le plan pratique parce qu’on ne peut pas savoir comment ça se passe en libéral sans en avoir fait, mais aussi sur le plan théorique parce que les motifs de consultation ne sont pas les même qu’au CHU, et surtout sur le plan humain avec beaucoup de réassurance et d’éducation thérapeutique (certains patients viennent juste pour qu’on leur explique pourquoi leur bilan thyroïdien se modifie ou pourquoi ils n’arrivent pas à perdre du poids).

C’est plus sécuritaire que le remplacement parce qu’on n’est jamais seul, que nos courriers sont systématiquement relus et qu’on a un retour par nos maîtres de stage qui parfois rappellent les patients pour nous quand on a oublié quelque chose. Je trouve que c’est une très bonne expérience pour un interne et ça devrait se généraliser à toutes les subdivisions.

Dr Annie CLAVIER
Endocrinologue
Lyon

Et qu’en pensent les internes ?
Est-ce vraiment leur souhait ?

Sondages ANIDEN sur l’accès au libéral pour les internes d’EDN 113 réponses au sondage sur l’accès au libéral

Subdivisions représentées

De quel subdivision viens-tu ?

113 réponses

Souhait des internes

Souhaiterais-tu réaliser un stage en libéral (chez un endocrinologuediabétologue ou nutritioniste installé en ville) ?

113 réponses

Modalités demandées

• 45 % : stage couplé 3 mois CHU ou CH et 3 mois libéral pendant le Docteur Junior.
• 28,4 % : stage couplé 3 jours CHU ou CH et 2 jours en libéral pendant le Docteur Junior.
• 18,3 % : stage libre de 6 mois durant la phase d’approfondissement.
• 6,4 % : stage de 6 mois pendant le Docteur Junior.
• Autres minoritaires :

- 6 mois pendant le Docteur Junior (6,4 %)
- 3 mois durant la phase d’approfondissement. (1,8 %).

3 constats

32,5 % envisagent un stage de 6 mois plein dont près de 20 % durant la phase d’approfondissement. Sur le modèle de la médecine générale et de la gynécologie médicale, ils estiment que ce stage peut donc leur apporter quelque chose dès cette phase et que ce sont 6 mois en immersion qui leur permettront, comme à l’hôpital, d’appréhender leur environnement de travail.

45 % préfèrent que le stage partagé le soit à l’échelle d’un trimestre plutôt que d’avoir une semaine interrompue.

Le constat principal est le suivant : il faut adapter les modalités de stage au projet professionnel des internes.

Quelles sont les attentes des internes de ce stage ?

• Gestion des pathologies de consultation, différentes de celles du CHU qui peuvent être surspécialisés (et surtout auxquelles nous avons peu accès en termes de disponibilité) : thyroïdologie, aménorrhée, diabète tout venant.
• Découvrir le fonctionnement du libéral, ses avantages et inconvénients, la répartition des consultations.
• Gestion administrative en libérale : contraintes administratives, timing des consultations, horaires, tarification, location ou acquisition d’un cabinet, exercice professionnel seul ou en structure commune, charge de travail, salaire, échange sur les modalités d’installation.
• Découvrir les relations interprofessionnelles entre le libéral et le CHU (lien ville-hôpital).
• Autonomisation en consultation.
• Découvrir / confirmer une orientation de carrière.

Attentes versus réalités…

Malgré un grand engouement des internes pour le libéral, 85 % des internes n’y ont pas accès dans leur internat, soit 1 interne d’EDN sur 6, alors qu’ils seront 1 sur 2 à s’installer en libéral. Seules 15 % des subdivisions proposent un stage en libéral, et seulement 9 % des internes interrogé.es ont pu réaliser un stage en libéral ou ont prévu d’en réaliser un.

Qui sont les bons élèves ?

• Paris
• Amiens
• Strasbourg
• Poitiers
• Brest
• Lyon
• Angers
• Limoges
• Antilles-Guyane

Mais pourquoi une telle discordance entre souhait des internes et réalités locales ?

Les freins identifiés :

50 % : Blocage par les coordonnateurs locaux.
50 % : Manque de maître de stage.

Autres : Difficultés à créer le stage.

Des retours ?

Peu de retours de la part des internes qui ont pu vivre ce stage, mais parmi ceux interrogés, ils ont trouvé le stage très intéressant et très formateur, notamment sur la prise en charge des pathologies thyroïdiennes. 93 % des internes se disent satisfaits à très satisfaits de ce stage.

En conclusion : une ambition ?

Notre souhait serait que lors de l’accueil des nouvelles promotions en novembre 2023, un stage en libéral puisse être proposé par subdivision ou, tout du moins, que sa création soit en bonne voie d’aboutissement.

POINT DE VUE DE LA RÉDACTION

À l’image d’une étude d’intervention, les deux points de blocage évoqués le sont en analyse univariée. En analyse multivariée, il apparait évident que les Maîtres de Stage potentiels ne prendront pas le temps de remplir un long dossier et de s’engager dans le parcours s’ils savent qu’il existe un blocage en amont et que des tensions vont explicitement se faire jour. Le blocage par les coordonnateurs explique donc fort logiquement en partie le manque de maîtres de stage et d’initiatives à l’échelle locale. Il revient de la responsabilité des facultés et des collèges d’enseignants de légiférer pour que l’offre de stage ait toutes les chances d’être homogène sur le territoire. La FENAREDIAM et l’ANIDEN sont conscients, après de nombreux échanges avec la présidente du Collège des Enseignants, du manque de postes offerts pour le DES EDN et milite à leur côté pour élargir le nombre de postes… tout en demandant à ce que les initiatives déjà créées dans les territoires “bons élèves” soient élargies à l’ensemble de la France.

Maurine ALLARD
Interne d’endocrinologiediabétologie-
nutrition
Université Rennes 1
CHU Rennes

Article paru dans la revue « Génération Endocrinologie Diabétologie Nutrition »  / GENERATION S ENDOC N°01