Exercice professionnel : retour sur le congrès des jeunes médecins généralistes

Publié le 23 May 2022 à 14:43
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(Assises Nationales - Mars 2019)

Les 15 et 16 mars 2019, c'était la 6e édition du Congrès des Jeunes Médecins Généralistes, le seul congrès de jeunes médecins n'ayant jamais eu de lien avec un quelconque lobby industriel intervenant dans le monde de la Santé.

A l'occasion de ce numéro de Jeune MG, voici les comptes rendus de 2 ateliers pratiques bien différents : gérer les pansements en ambulatoire et connaitre le parcours de soin du patient en santé mentale.

Santé mentale et troubles psychiques en médecine générale
Quelques repères pour aider les patients dans leur parcours de rétablissement
La santé mentale et les troubles psychiques constituent une thématique fréquente en consultation de médecine générale. Au-delà des soins, des ressources existent pour aider les personnes concernées à vivre la vie qu’elles souhaitent dans la Cité. Cet article, rédigé suite à l’atelier consacré aux « Ressources en santé mentale » animé par Psycom lors des Assises du SNJMG le 24 mars 2019, propose :

  • D'identifier les moments où les médecins généralistes peuvent jouer un rôle clé dans les parcours de vie des patients.
  • De comprendre quelques enjeux majeurs de l’accompagnement des personnes vivant avec des troubles psychiques.
  • De repérer quelques ressources pertinentes pour faciliter la pratique au quotidien.

Santé mentale et troubles psychiques :
Une thématique centrale des consultations en médecine générale
Au cours de leur exercice, les médecins généralistes sont sollicités sur les questions de santé mentale, et notamment sur les troubles psychiques :

  • En première intention. L’enquête « Santé mentale en population générale : image et réalité » réalisée par le Centre collaborateur de l’Organisation mondiale de la santé, estime à 42 % la part de la population qui se tourne vers le médecin de famille en cas de troubles psychiques.
  • En coopération/coordination avec des professionnels spécialisés (ex. : psychiatre, psychologue) pour assurer la prise en charge globale des patients, poursuivre les prescriptions engagées par des psychiatres ou agir comme des relais en sortie d’hospitalisation. Le médecin généraliste occupe alors une « position de professionnel d’interface qui est celle de ressource, relais, repère stable et investi par les usagers et les familles pour une cohérence des parcours de soins, de prévention et de postvention »1.
  • Pour le suivi au long cours de personnes présentant des troubles psychiques.

Ceci peut s’expliquer par les délais d’attente, le manque de places ou de disponibilité des professionnels spécialisés du secteur public ou privé ou les coûts des consultations des professionnels en libéral (psychiatres, psychologues), auxquels s’ajoute la stigmatisation liée à un suivi en psychiatrie2. Ainsi, la recherche action nationale « Place de la santé mentale en médecine générale » souligne que « aux dires des médecins généralistes, l’image de la santé mentale est toujours perçue comme négative avec une part de stigmatisation et une réticence des patients »3. L’étude sur la prise en charge de la dépression en médecine générale montre également qu’il existe des freins à l’adressage des personnes en centre médico-psychologique dont l’un concerne « (…) la réticence des patients à consulter dans cette structure (47 %) »4.

  • C’est cette prise en charge au long cours sur laquelle nous allons particulièrement nous pencher pour aborder la question des ressources à mobiliser. Car finalement, comme pour le reste de la population, il est attendu que le médecin traitant assure le suivi médical global du parcours de santé du patient5.

Besoin d’écoute, lutte contre l’isolement :
Des ressources à disposition
Bien que les médecins généralistes proposent des suivis regroupant aussi bien prescription médicamenteuse que psychothérapie, ceux rencontrés lors de l’atelier animé par Psycom ont majoritairement souligné qu’ils manquent de temps pour écouter leurs patients.

L’orientation en direction d’un psychologue/ou d’un professionnel de l’écoute n’est pas aisée, car comme vu précédemment, les CMP, porte d’entrée et pivot des dispositifs de psychiatrie publique sont souvent saturés et les psychologues installés en libéral ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie6.

Besoin d’écoute
Des ressources existent afin de répondre à ce besoin d’écoute, notamment :

  • Les lignes d’écoute téléphoniques ; gérées par des professionnels ou des bénévoles formés et régulièrement débriefés, elles fonctionnent majoritairement sur la base de l’anonymat. Elles peuvent être généralistes (la Croix-Rouge Ecoute par exemple) ou organisées par thématique (suicide, dépression, addictions, etc.), par âge (Fil Santé Jeune) ou par catégorie socio-professionnelle (ligne d’écoute pour les agriculteurs, les enseignants, les étudiants, etc.). Certaines fonctionnent selon des horaires particuliers (soirées, week-ends), ce qui permet d’assurer un relais lorsque les acteurs habituels ne sont pas disponibles. Ces lignes d’écoute constituent un soutien ponctuel et ne s’inscrivent pas dans une démarche de suivi.
    - Elles sont recensées sur le site internet Psycom (www.psycom.org/Lignes-d-ecoute).

Il existe également des espaces physiques, où les personnes peuvent être accueillies ponctuellement, sans rendez-vous, pour être écoutées (la Porte ouverte (www.la-porte-ouverte.fr) dans certaines villes).

  • Les lieux de consultation « alternatifs » existant sur certains territoires : majoritairement gérés par des associations, ces lieux ont des fonctionnements variés mais proposent majoritairement des consultations à visée psychothérapeutique avec des psychologues ou des psychiatres, sans prescription de médicaments. Certaines associations proposent un soutien ponctuel, anonyme, d’autres un accompagnement sur la durée. Les consultations sont généralement gratuites ou à un coût adapté aux ressources des personnes et peuvent répondre à diverses orientations théoriques.

Certains lieux accueillent une population définie (ex : Apsytude pour les étudiants www.apsytude.com/fr/ ou espaces dédiés à la population d’un quartier), d’autres sont ouverts de manière plus large (ex : Psy du Coeur www.psysducoeur.fr/).
- Psycom tient à la disposition des médecins généralistes d’Ile-de-France un listing non exhaustif des lieux de consultation « alternatifs » (demande à formuler par mail : [email protected]).

Lutte contre l’isolement social
Au-delà des questions de symptomatologie et de traitement, les troubles psychiques peuvent avoir un impact significatif sur la vie des patients, notamment leur insertion sociale et professionnelle, et ces problématiques imprègnent les consultations. En premier lieu, de nombreux médecins généralistes rencontrés indiquent que leurs patients leur font régulièrement part de leur isolement social, de leur solitude et qu’ils ne savent pas quelles ressources leur indiquer. Voici trois pistes permettant de répondre à une demande de ce type :

  • Les Groupes d’entraide mutuelle ou GEM : issus de la loi du 11 février 20057, les GEM sont des associations gérées par et pour des personnes en difficultés psychiques. Il s’agit de lieux ouverts sur la Cité, « conviviaux, où des personnes peuvent se retrouver, s’entraîder, organiser ensemble des activités visant tant au développement personnel qu’à créer des liens avec la communauté environnante. (…) Le groupe a pour objectifs d’aider à rompre l’isolement, de restaurer et maintenir les liens sociaux, de redonner confiance en soi. Il offre un accueil convivial dans de larges plages horaires, il permet l’écoute et l’échange, l’information et l’aide mutuelle, le choix et l’organisation d’activités culturelles et de loisirs »8.

L’accès au GEM se fait à l’initiative de la personne, nulle nécessité d’être orienté par un professionnel. La venue au GEM est libre. Les membres du GEM travaillent en coopération avec un professionnel, le plus souvent un animateur, pour décider des modalités de fonctionnement du GEM, organiser et mettre en place le projet (ateliers, activités, partenariats).

  • La carte et les coordonnées des GEM en France est disponible sur le site Psycom : www.psycom.org/Ou-s-adresser/Entraide/Groupes-dentraide- mutuelle/Carte-des-GEM
  • Les associations d’usagers rassemblent des personnes usagères des services de psychiatrie, partageant de ce fait un vécu commun. Certaines associations sont ouvertes aux usagers quel que soit leur diagnostic (ex : la FNAPSY), d’autres accueillent des personnes vivant avec un trouble spécifique (ex : Schizo ? Oui ! pour les schizophrénies)9. Elles peuvent proposer des actions très bénéfiques centrées sur l’entraide, la socialisation, l’accès à l’information sur la maladie, les traitements (etc.), sous forme de groupes de paroles, des permanences d’accueil et d’information, des lignes téléphoniques…
  • La liste des associations d’usagers est disponible sur le site Psycom : www.psycom.org/Ou-s-adresser/Entraide/Associationsd- usagers
  • Les cafés associatifs sont des associations loi 1901 qui ont notamment pour objectifs de créer du lien social, de favoriser les rencontres dans un quartier entre habitants de tous âges et de toutes origines sociales et culturelles, de promouvoir la citoyenneté et la démarche participative. Il s’agit de lieux conviviaux de proximité, d’espaces de rencontres. Chaque café associatif est particulier et peut se développer autour d’un projet spécifique (librairie, ludothèque, espace culturel, lieu ressource pour la diffusion des informations de quartier…). Les cafés associatifs sont principalement animés par des bénévoles ; certains disposent de salariés. Ces espaces ne sont pas dédiés aux personnes vivant avec des troubles psychiques, mais un accueil attentif et bienveillant est réservé à chacun.

L’isolement n’est pas la seule problématique des personnes vivant avec des troubles psychiques. Des difficultés d’inclusion sociale au sens large (logement, emploi/formation, accès aux loisirs, à la vie sociale) peuvent être rencontrées. Des ressources existent pour faire face à ces difficultés. Le médecin généraliste, notamment en informant, voire en orientant vers ces ressources, peut participer à l’inscription de ses patients dans la société et contribuer à leur rétablissement.

Cependant, dans un contexte d’exercice contraint pour le médecin généraliste (temps, gestion administrative, diversité des pathologies rencontrées notamment), l’objectif ne sera pas d’identifier l’intégralité des ressources mobilisables mais de connaître schématiquement leur organisation, leur modalité d’accès afin de pouvoir mieux informer les patients.

Afin de faciliter ce repérage, Psycom a élaboré une carte graphique : l’arbre des ressources en santé mentale (cf. Schéma). Cet arbre des ressources, qui n'a pas vocation à être exhaustif, propose une vision synthétique des ressources existantes.

Au-delà des soins, un accompagnement adapté pour les personnes vivant avec des troubles psychiques

Nous vous présentons quelques pistes (définition, domaines d’application, principaux acteurs) permettant aux médecins généralistes de mieux comprendre l’accompagnement possible audelà du médical, dans le champ des troubles psychiques et du handicap psychique.

L’impact des troubles psychiques est multiple et peut se manifester dans tous les domaines de la vie quotidienne de la personne et de son entourage : difficultés à s’inscrire ou à se maintenir dans une vie sociale, à trouver ou à conserver son emploi, à vivre dans son logement de manière autonome, etc. Ces difficultés peuvent être à l'origine ou associées à des situations d'exclusion10.

Il existe des dispositifs d’accompagnements dont l’objectif est d’accompagner les personnes rencontrant des difficultés, afin de leur permettre de mener leur vie le mieux possible (par ex dans le champ de l’emploi (ex. : job coaching ou structure de travail adaptée type ESAT), du logement (ex. : appartements thérapeutiques) ou des loisirs (ex. : sport adapté).

L’accompagnement généralement proposé est un accompagnement personnalisé, conçu « sur-mesure », pour compenser les difficultés résultant des troubles psychiques et être en adéquation avec le projet de vie des personnes. Il ne s’agit pas de proposer des procédures standardisées, mais bien d’inventer des parcours pouvant s’adapter à la variabilité des troubles et de leurs conséquences en termes d’inscription sociale. En ce sens, chaque personne n’est pas accompagnée avec la même intensité, l’étayage apporté pouvant varier en fonction des besoins. La dimension humaine du lien est essentielle dans cet accompagnement centré sur la relation.

Cet accompagnement, en référence à l’étymologie du terme (cum panis, "partager le pain avec l'autre") ne consiste pas à « faire à la place de » mais bien à partager un bout de chemin avec la personne, à mobiliser ses capacités, ses désirs, ses compétences. L’accompagnement se centre sur le projet de vie de la personne, projet individuel, et non sur une norme sociale, collectivement admise et partagée, à atteindre. La personne se « replace » au centre de son existence, afin de (re)prendre du pouvoir d’agir et de décision.

Comme le précise l’ANAP11 dans sa publication « Secteur médico-social – comprendre pour agir mieux » : « il ne s’agit pas de faire pour la personne mais d’atténuer les désavantages ou incapacités, notamment en mobilisant les ressources de la personne ou de la société ».

Ces accompagnements, agissant à l’échelle du projet de vie de la personne, s’inscrivent dans une temporalité souvent longue.

Les acteurs de l’accompagnement
Les professionnels mobilisés pour ces accompagnements sont principalement des travailleurs sociaux (éducateurs, assistants sociaux, conseillers en économie sociale et familiale, etc.). Des professionnels issus des champs médicaux (médecins généralistes, psychiatres, infirmiers) et paramédicaux (psychologues, ergothérapeutes, etc.) peuvent également intervenir en complémentarité dans ces accompagnements, notamment pour renforcer la prévention, assurer la coordination et le suivi des soins psychiatriques et somatiques.

Ces accompagnements sont mis en oeuvre au sein de dispositifs médico-sociaux (spécificité française) et sociaux ; Ainsi par exemple pour le domaine « social », dans certains départements, les personnes allocataires du RSA rencontrant des difficultés psychologiques peuvent bénéficier d’un accompagnement psychosocial, proposé par des travailleurs sociaux et des psychologues. L’accès à ces accompagnements se fait via les dispositifs de « droits communs ».

Les dispositifs médico-sociaux
Ils ont notamment pour vocation d’accompagner les personnes reconnues en situation de handicap psychique pour les questions de logement, d'hébergement, d'emploi, de formation, etc. L’accès à ces dispositifs se fait par l’intermédiaire des Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH). Ces organismes permettent de faire reconnaître administrativement la situation de handicap psychique des personnes, c’est-à-dire de faire reconnaître que leurs troubles ont des conséquences en termes d’insertion socio-professionnelle, et que ces conséquences peuvent être compensées. Présente dans chaque département, la MDPH se définit comme un « lieu unique d'accueil, d'orientation et de reconnaissance des droits pour les personnes handicapées et leurs familles.

Elle constitue un réseau local d'accès à tous les droits, prestations et aides, qu'ils soient antérieurs ou créés par la loi du 11 février 2005 » (www.mdph.fr).

Comme le précise l’ANAP, « l’accompagnement médico-social peut ainsi se traduire par diverses prestations à domicile, en établissement, à l’école, sur le lieu du travail… »12. Les acteurs associatifs sont les principaux promoteurs de l’offre d’accompagnements médico-sociaux dans le champ du handicap.

Le handicap psychique : quelques repères
La notion de handicap psychique est relativement récente puisqu’elle a été définie pour la première fois dans la loi du 11 février 2005 « pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées ». Ainsi, "constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société, subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant ».

Cette loi repose sur une conception environnementale du handicap psychique, c’est-à-dire que la personne n’est pas handicapée en tant que telle mais se retrouve en situation de handicap lorsque les conséquences de ces troubles entrent en résonnance avec un environnement inadapté. Dans cette vision, le handicap psychique n’est donc pas un élément figé, fixé dans l’espace et le temps : le handicap ne se manifeste que dans certaines situations, il n’est parfois qu’une étape dans la vie de l’individu. Des aménagements et des aides peuvent être nécessaires mais dans l’optique de favoriser le redéploiement de ses compétences.

La reconnaissance du handicap psychique ne prend pas en compte seulement les déficiences. Elle intègre la possibilité du rétablissement. Cette reconnaissance est effectuée par la MDPH, suite à une évaluation des situations ; des compensations spécifiques peuvent ensuite être attribuées :

  • Aides et prestations : financières (AAH), administratives (cartes (invalidité, stationnement, priorité), Reconnaissance en qualité de travailleurs handicapés (RQTH), prestations (PCH),
  • Orientation : orientation professionnelle (milieu ordinaire, milieu protégé), formation, orientation vers les établissements et services médico-sociaux spécialisés proposant un accompagnement dédié (services d’accompagnements type SAVS et/ou SAMSAH, orientation vers des lieux d’hébergement (foyer de vie, foyer d’accueil médicalisé (FAM), maison d’accueil spécialisé (MAS).).

Soins et accompagnements sont complémentaires et s’inscrivent dans une même perspective, celle du rétablissement et de la réalisation des projets de vie des personnes vivant avec des troubles psychiques.

Le médecin généraliste, une liaison essentielle entre les soins et les accompagnements

Quelques outils pour se faciliter la vie
Le médecin généraliste, via l’établissement du certificat médical exigé dans le cadre des dossiers MDPH, joue fréquemment le rôle de liaison entre les soins et les accompagnements proposés par le médico-social. Son implication se révèle capitale. En effet, le certificat médical constitue une pièce maîtresse du dossier, indispensable à l’évaluation de la situation de handicap. Cependant, de nombreux médecins nous ont signalé qu’ils ne savaient pas vraiment comment remplir ce certificat et qu’ils maîtrisaient mal les rouages de la MDPH. Par exemple, les situations des personnes sont évaluées, très majoritairement, uniquement sur dossier ; il importe donc que ces derniers soient particulièrement bien remplis et que le certificat médical soit le plus complet possible.

Plusieurs ressources peuvent aider les médecins généralistes à compléter le certificat médical :

  • Le CERFA 52154#01 intitulé « comprendre et bien remplir le certificat médical de la MDPH » www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/getNotice.do?cerfa Notice=52154&cerfaFormulaire=15695
  • Le document UNAFAM13 : Conseils pratiques pour monter un dossier MDPH précise que « le médecin doit s’attacher à bien renseigner le certificat médical, en détaillant tous les troubles, les symptômes, et leurs retentissements dans la vie de son patient »14. D’autres documents peuvent permettre de mieux saisir les enjeux, pour le médecin généraliste, de l’évaluation du handicap psychique ; ainsi :
  • Le guide édité par la Caisse nationale de solidarité et d’autonomie (CNSA)15 : « Troubles psychiques – guide d’appui pour l’élaboration de réponses aux besoins des personnes vivant avec des troubles psychiques » et notamment la partie 3 « démarche d’évaluation de la situation et des besoins par la MDPH » permet d’avoir un certain nombre d’information concernant l’évaluation des situations de handicap.
  • Dans l’intérêt du patient, le médecin généraliste peut prendre l’initiative de remplir un questionnaire complémentaire, expérimenté par la MDPH 78 et aujourd’hui recommandé par la CNSA (à télécharger sur : www.yvelines.fr/formulaire/pour-les-personnes-presentanthandicap- psychique/)

Quelques pistes pour trouver des informations fiables sur la Santé mentale et les troubles psychiques

Il peut être utile aux médecins généralistes et à leurs patients de connaître quelques ressources fournissant des informations fiables et de qualité en Santé mentale :

  • Le site internet Psycom (www.psycom.org/), ressource nationale d’information, de formation et de lutte contre la stigmatisation en santé mentale permet d’accéder notamment à une trentaine de brochures d’information, ainsi qu’aux Guides santé mentale franciliens (annuaire départementaux des ressources soins, accompagnement et entraide).
  • Les instances de réflexion pouvant exister autour du cabinet du médecin : Conseil local de santé mentale (CLSM) ou Conseil local de santé (CLS). Le CLSM est une plateforme de concertation et de coordination d’un territoire, présidée par un élu local, co-animée par la psychiatrie publique, intégrant les usagers et les aidants. Il a pour objectif de définir et mettre en oeuvre des politiques locales et des actions permettant l’amélioration de la santé mentale des populations concernées. Il associe les acteurs sanitaires et sociaux et toute personne intéressée du territoire et est animé par un coordinateur. Ce coordinateur est la personne à contacter par le médecin généraliste (coordonnées des coordinateurs de CLSM disponibles sur le site : clsm-ccoms.org).
    Les médecins généralistes n’ont pas toujours le temps de s’investir dans ces instances ; cependant, assister aux séances plénières, prendre connaissance des axes de travail (…) permet d’avoir une meilleure vue des problématiques santé mentale sur son territoire, ainsi que des projets et des partenaires mobilisés sur cette question, ce qui permet donc de gagner en temps et en efficacité dans sa pratique.
  • Les Centres ressources troubles psychiques/ handicap psychique peuvent également constituer des ressources utiles. Ils existent sur quelques régions et proposent différents outils (par exemple : annuaire des structures à l’échelle régionale) permettant d’identifier les ressources existantes, de développer son réseau au niveau régional, de s’informer et de se former.

Certains sont destinés uniquement aux professionnels, d’autres accueillent usagers, proches et professionnels. Voici quelques liens, non exhaustifs, en direction de certains centres ressources :

  • CEAPSY en Île-de-France : www.ceapsy-idf.org
  • CREHPSY Pays-de-la-Loire : www.crehpsy-pl.fr
  • CREHPSY Hauts-de-France : www.crehpsy-hdf.fr
  • CREHPSY Grand Est : www.crehpsy-grandest.fr

De nombreuses ressources sanitaires, sociales et médico-sociales sont disponibles pour aider les personnes vivant avec des troubles psychiques à mener une vie la plus satisfaisante possible. Cependant, ces ressources sont peu lisibles car organisées au sein de filières dont les fonctionnements sont souvent étanches. Ce manque de lisibilité complexifie l’information et l’orientation vers ces ressources. C’est pourquoi très souvent, les personnes, et parfois les médecins également, se limitent aux ressources sanitaires, mobilisées en première intention.
Nous espérons que cet article contribuera à rendre plus lisible et accessible cette organisation complexe, afin de faciliter le rôle de pivot et de coordination des médecins généralistes, au service de la qualité de vie des personnes.

Maud MEYLAN
Chargée de mission Psycom
et Aude CARIA
Directrice Psycom
Contact : [email protected] - www.psycom.org

Pansements en médecine Ambulatoire

La cicatrisation
C’est un travail d’équipe qui implique le patient, le pharmacien, le médecin, l’infirmière, les AVS, les aide soignants…

La base
La cellule de la cicatrisation est le FIBROBLASTE. L’objectif de la prise en charge de la plaie est de maintenir l’environnement autour du fibroblaste afin qu’il évolue dans un environnement humide composé de 70 % d’eau. Pour que le Fibroblaste fonctionne, il a besoin d'eau, de nutriments, d’oxygène

La plaie
Il existe 4 stades à identifier :

  • La plaie est nécrosée
    - Tissu noir à haut potentiel infectieux.
    - L'infirmier n'est pas habilité à découper la nécrose (c’est un acte chirurgical).
    - On scarifie la nécrose en faisant des stries superficielles horizontales et verticales en respectant les berges avant d’y appliquer un hydrogel.
  • La plaie est bourgeonnante
    - C'est un indicateur de bonne pratique, plaie rouge qui a tendance à saigner facilement.
    - En cas d’hyper-bourgeonnement on utilisera :
       • Si petite surface : le crayon au nitrate d’argent (pointe humidifiée).
       • Si grande surface : les dermocorticoïdes.
  • La plaie est fibrineuse
    - Tissu jaunâtre sous forme de plaque ou de filaments qui bloque les processus de cicatrisation.
    - 2 cas :
  • Plaie fibrineuse exsudative
    - Plaie fibrineuse sèche
    - La plaie est épidermisée
  • La plaie est épidermisée
    - C'est le dernier stade de la cicatrisation.
    - Il faudra maintenir une hydratation suffisante.
    - Une plaie cicatrisée doit être protégée du soleil et des agressions pendant 2 ans (jusqu’à ce que l’aspect érythémateux devienne blanchâtre).

La plaie chronique
C’est une plaie avec des troubles trophiques qui évolue depuis plus de 3 mois.

  • Bilan Initial du Patient
    - État nutritionnel.
    - État neurologique.
    - Repérage des antécédents.
      • Diabète.
      • Insuffisance cardiaque.
      • Hémopathies…
  • Bilan ulcères de jambes
Ulcère artériel 30 % des cas Ulcère veineux 70 % des cas
- Plaies petites et circulaires.
- Souvent sur ou autour de la maléole.
- Le plus souvent plaie sèche.
- Très douloureux notamment la nuit.
- Abolition des pouls pédieux.
- Paleur du membre.
- Plaie en forme de carte géographique.
- Souvent au niveau mollet / tibia.
- Souvent exsudative et fibrineuse.
- Peu douloureuse

LA MESURE DE L’IPS Pression systolique jambe/pression systolique bras

  • IPS entre 0,9 et1,3 = ulcère veineux pur.
  • IPS entre 0,7 et 0,9 = ulcère mixte à prédominance veineuse.
  • Si IPS < 0.9 OU > 1.3 (artères incompressibles) = Prescrire écho doppler artériel.
  • Si IPS entre 0,8 et 1,3 traiter par haut niveau de pression = compression multicouches.
  • La plaie du patient diabétique

Première règle

  • Éducation thérapeutique
  • Équilibre glycémique.

Important : un pansement de plaie diabétique doit être ventilé.

L’alimentation

  • Bilan bio : Albumine et pré-albumine, HbA1c.
  • Prescription de compléments alimentaires si nécessaire, si malabsorption : alimentation parentérale.

L’hydratation

  • Fondamentale.
  • Indispensable.
  • Capitale.

La prescription de pansement

La cicatrisation est un processus dynamique, on ne prescrit pas pour un mois (prescrire plutôt pour 15 jours à renouveler).

On va toujours prendre en considération le coût des dispositifs, un pansement simple post-opératoire ne nécessite pas de prescription de matériel onéreux.

Une seule question : La plaie est-elle sèche ou la plaie est-elle exsudative ?

  • La plaie est sèche
    Elle est nécrosée ou fibrineuse et sèche

On va utiliser un HYDROGEL qui contient plus de 50 % d’eau. 2 formes d’hydrogel

  • En tube
    - PURILON® 26,60 € (boite de 5)
    - DUODERM HYDROGEL® 38,00 € (boite de 10)
    - INTRASITE® 26,60€ (boite de 5)
    - URGO HYDROGEL® 38,00€ (boite de 10)
  • En Compresses imprégnées (intéressant plaies planes, très profondes)
    - INTRASITE CONFORMABLE® 38,00€
    - SORBACT HYDROGEL® 38,00€

On va utiliser en pansement secondaire un pansement hydratant : un tulle, un interface ou un Hydrocolloïdes (CI chez le diabétique). Pour les plaies diabétiques, les plaies infectées et les peaux fragiles on préférera les formes non adhésives des Hydrocellulaires. Une seule exception dans les hydrogels :

  • HYDROTAC TRANSPARENT®
    - Indication : peau lésée par la radiothérapie sauf brûlures du 3ème degré.
    - Peut être mis avant la radiothérapie sur peau saine et après pour soulager (on met les pansements au frigo avant).

Elle est bourgeonnante et sèche
On va utiliser les Pansements gras les interfaces et la vaseline. Le pansement gras sèche sur la plaie et a un maillage plus large. L’interface ne sèche pas (enduit de silicone) et a un maillage plus fin.

  • Pansement gras
    - JELONET® 10X10 : 14,38€
    - JELONET® 10X40 : 53,17€
    - TULLE GRAS® 10x10 : 14,38€
  • Interfaces
    - HYDROTUL®
    - MEPITEL® 10x 18 : 47,11€
    - URGOTUL® 10x12 : 45,38€
    - URGOTUL® 10x40 : 103,50€

En pansement secondaire on utilisera compresses bandages ou film perméable (MEPITEL FILM qui est remboursé).

Elle est sèche et en phase d’epidermisation
On peut utiliser les :

  • Hydrocolloïdes (CI pour les diabétiques et peaux fragiles)
    - COMFEEL PLUS® Transparent 13 x 13 : 38,13€
    - DUODERM E® 12,5 x 12,5 : 38,13€
    - HYDROCOLL®
    - ALGOPLAQUE®
  • Pansement à l’acide hyaluronique
    - IALUSET® COMPRESSES 24€
    - EFFIDIA® COMPRESSES 24€
    - IALUSET® TUBE 9,46€
    - EFFIDIA® TUBE 9,46€
  • La plaie est exsudative

Elle est fibrineuse et exsudative
On va utiliser les HYDROFIBRES, absorbe 30 fois son poids et « relargue » 2 à 5 % :
- AQUACEL EXTRA® MECHES 5X10 cm ou 4x30 cm 18,23 / 29,98€
- AQUACEL EXTRA® COMPRESSES 10X10 Cm 53,38€

L’Aquacel® s’utilise en multicouches jusqu’à 8 couches : la dernière couche doit être sèche. Si le pansement nécessite plus de 8 couches il faut passer à une réfection 2 fois par jour.

En pansement secondaire :

  • Hydrocellulaire absorption moyenne à importante.
  • Hydrocellulaire super absorbant
    - RESPOSORB SUPER® 10x10 : 22,02€
    - VLIWASORB® 10x10 : 22,02€
    - MEXTRA® 12,5 x 12,5 : 33,41€

Elle est fibrineuse, hemorragique et exsudative
On peut utiliser l’Alginate de Calcium, absorbe 15 fois son poids mais « relargue » 95 %.

  • ALGOSTERIL® COMPRESSES 10X10 : 49,15€
  • ALGOSTERIL® MECHES 5X40 : 96,36€
  • BIATAIN ALGINATE® COMPRESSES 10X10 : 25,13€
  • BIATAIN ALGINATE® MECHES 3X44 : 29,98€
  • URGOSORB® COMPRESSES 10X10 : 29,98€
  • URGOSORB® MECHES 5X30 : 29,98€ Pour être hémostatique un alginate doit être humidifié.

Les autres pansements

=> Les pansements à l’argent
Tous les pansements absorbants à l’argent ont été déremboursés reste :
- URGOTUL ARGENT® 10X12 : 51,83€
- URGOCLEAN ARGENT® 12X13 : 70,91€

  • Peu d’intérêt pour la forme Urgotul car une plaie infectée par définition est exsudative.
  • Limiter l’usage à 7 jours.
  • Beaucoup de réactions d’hypersensibilité à l’argent.

=> Les pansements au charbon
Indication : pansement secondaire pour les plaies malodorantes.
- ACTISORB® : 31,54€
- ASKINA CARBOSORB® : 21,21€

ASTUCE : dans les plaies tumorales nauséabondes on peut utiliser le METRONIDAZOLE directement versé sur le pansement.

Quid des antiseptiques ?
Les plaies se nettoient à l’eau + au savon ou à l’eau stérile.
Les plaies aiguës post op = Sérum physiologique.
Les plaies avec méchage ou drainage post op (à discuter en fonction).

  • BETADINE DERMIQUE®
  • DIASEPTYL®
  • SEPTEAL®

Les plaies chroniques escarres et ulcères à l’eau + au savon ou à l’eau stérile.

Source : Article de la revue francophone de cicatrisation (avril/juin 2017) page31-34 www.em-consulte.com/revue/refrac

La compression contention multicouche
CI absolue sur les ulcères artériels et/ou mixtes
CI chez les diabétiques ayant une microangiopathie avancée.

Éléments importants :

  • Il faut une circonférence de cheville > à 18 cm.
  • On peut la maintenir en place de 4 à 7 jours.
  • Il faut une vraie adhésion du patient pour que ce soit toléré.

=> Profore® 3 Tailles différentes :

  • 18-25 : 20,80€
  • 25-30 : 14,22€
  • > 30 : 26,48€

=> URGO k2® tailles différentes

  • 18-25 : 16,25-18,61€
  • 25-32 : 18,82-21,51€

=> URGO k2® modèle sans latex

  • 18-25 : 17,78€
  • 25-32 : 20,59€

Si la réfection se fait plusieurs fois par jour : intérêt bande Somos® (NR ou Rosidal K® remboursée) + bande Biflex® qui auront de par l’aspect « réutilisable » un coût beaucoup moindre.

La prescription de soins infirmiers

2 Cas :
Le pansement simple tarif 6,30€ + 2,50€ domicile :

  • Pour toutes les plaies post-opératoires simples, les plaies superficielles.
  • Pas de mentions spéciales.
  • Éviter d’écrire jusqu'à cicatrisation certaines caisses CPAM s’en servent pour réclamer des indus, mettre une durée large mais pas exagérée.
  • La tendance est que la CPAM admet 1 mois au-delà duquel une réévaluation est nécessaire par le prescripteur.

Le pansement complexe (selon la nomenclature) tarif 12,60€ + 2,50€ à domicile + majoration de coordination 5,00€ (uniquement facturable à domicile).

  • Pansements lourds et complexes nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse.
  • chimique ou thermique entendue, sur une surface supérieure a  5 % de la surface corporelle.
  • Pansement d'ulcère entendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure a  60 cm2.
  • Pansement d'amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation.
  • Pansement de fistule digestive.
  • Pansement pour pertes de substance traumatique ou néoplasique, avec lésions profondes, sous-aponévrotiques, musculaires, tendineuses ou osseuses.
  • Pansement chirurgical nécessitant un méchage ou une irrigation.
  • Pansement d'escarre profonde et étendue atteignant les muscles ou les tendons.
  • Pansement chirurgical avec matériel d'ostéosynthèse extériorisé.
  • Pansement lourd et complexe pour un diabétique inulino-traité nécessitant une détersion défibrination.
  • Si la plaie correspond à l’une de ces descriptions il faut le préciser sur la prescription médicale pour que l’IDE puisse facturer un pansement complexe.
  • Pour info : 60 cm2 c’est peu plus que la taille de la carte vitale.

L'enfant en Médecine Générale

En dehors de problèmes relevant plus de la spécialité pédiatrique que de la Médecine Générale, le dossier de ce numéro de Jeune MG aborde 3 situations pédiatriques où le médecin généraliste a un rôle propre à jouer : prise en charge d'une pathologie aiguë chez un enfant sans domicile fixe, abord de la pédophilie, risque de décès dans une maladie grave de l'enfant.

De quelle façon un médecin généraliste peut prendre en charge un patient ayant une pathologie aiguë, alors que ce dernier n’a pas de domicile fixe ?

M. T, 58 ans, consulte un médecin généraliste, nouvellement venu dans sa cité d’adoption, car il présente de grosses difficultés pour marcher.
En fait ce dernier, suite à un accident de circulation (plusieurs fractures au niveau de son pied droit) a bénéficié de la pose de matériel d’ostéosynthèse au niveau de son pied droit.
Ce traitement chirurgical est ancien, et il lui a permis de poursuivre son activité professionnelle (il était cuisinier).
Or, du fait d’une addiction prononcée à l’alcool, ce dernier a été licencié, et il a dû quitter son logement du fait d’un surendettement trop important. 
Ainsi, ce patient vit dans la rue depuis 2 ans, et doit journellement se déplacer pour trouver un toit le soir, et chercher de quoi se nourrir.
Il nous explique ne plus pouvoir continuer de la sorte car les douleurs au niveau de son pied droit deviennent de plus en plus intenses.
Cliniquement ce dernier présente une douleur vive au niveau de la face latéro-interne de son pied droit.
Une radiographie du pied est effectuée, et permet d’observer l’arthrodèse métatarso-phalangienne du 1er rayon du pied droit. Une extrémité de ce matériel située en retrait par rapport à la fracture, peut expliquer les troubles de la marche de ce patient.
En fait, M. T doit bénéficier du retrait de ce matériel ; ce dernier étant responsable de sa symptomatologie.

Dans ce contexte, quelles sont les possibilités offertes à M. T pour être opéré, et lui éviter des marches intempestives ?

De quelle façon son généraliste doit-il agir ?

  1. Appeler un établissement hospitalier, ou une clinique pour préparer une éventuelle intervention chirurgicale pour ce patient. Cette démarche est tout à fait louable. Cependant, nous devons faire face à une volonté politique qui conduit (dans cette situation) à une prise en charge programmée avec un acte chirurgical à la clé ; lequel sera réalisé en ambulatoire. En 2017, les structures hospitalières n’ont plus les possibilités de garder un patient dans cette optique. Ainsi, notre patient pourra être vu en consultation par un chirurgien, mais il ne lui sera pas possible de rester au sein du service de chirurgie en attendant son intervention chirurgicale.
  2. Contacter les 115 pour qu’il puisse être hébergé (1-2-3). Le 115 est un numéro unique que les patients peuvent joindre à partir d’une cabine téléphonique, ou avec leur portable, et ce de manière gratuite. Lors de l’appel, le demandeur est orienté vers une plateforme téléphonique. Un opérateur va questionner le patient pour connaître sa situation médico-sociale, et fera le nécessaire pour lui permettre de trouver un hébergement en adéquation avec les disponibilités offertes par les structures affiliées à ce service (associatives notamment). La plateforme orientera le patient vers une des ces structures.

La liste des places disponibles est réactualisée journellement, et le demandeur doit réitérer sa demande tous les jours.

En reprenant le cas de notre patient, cette prise en charge n’est pas adaptée. En effet, il peut bénéficier d’un hébergement nocturne qui peut varier tous les jours, et il devra se déplacer pour s’y rendre. Or ce dernier ne doit pas effectuer de grandes marches. En conséquence, appeler le 115 n’est pas le choix le plus judicieux.

  1. Prendre contact avec les CHRS (centre d’hébergement et de réinsertion sociale) (4-5-6). Ces structures sont gérées principalement par des associations d’accueil et de réinsertion sociale (Samu Social, Armée du Salut, Croix-Rouge française, Emmaüs, Secours Catholique…) dans 70 % des cas, et dans 30 % des cas elles sont sous la coupe de collectivités publiques. Deux types d’accueils sont proposés :
  • L’accueil d’urgence qui existe dans 40 % des CHRS.
  • La réinsertion ou stabilisation réservée aux accueillis qui ont un projet professionnel, ou un projet de logement. Dans ce dernier cas les dossiers sont étudiés par une commission : le SIAO (Service Intégré de l’Accueil et de l’Orientation) (7). Cette structure a pour but de faciliter les démarches d’accès au logement. Ce parcours individualisé prend en compte des disponibilités au sein du parc locatif, et des caractéristiques sociales de la personne prise en charge.

Les CHRS ne permettent pas un accès direct. Pour pouvoir être intégré au sein de ces unités, il faut :

  • Soit prendre contact avec le 115 qui va orienter l’usager vers un CHRS qui a des places dédiées à un accueil d’urgence.
  • Muni de ce sésame, le demandeur peut, au décours d’une commission avec le SIAO (elle se réunit toutes les semaines), obtenir l’aval pour une intégration au sein d’un CHRS. Ce type d’accès est le plus souvent effectué de manière exclusive pour des structures qui accueillent les familles ou les femmes seules et en difficulté.

En ce qui concerne notre patient, le CHRS n’est pas la formule la plus adéquate, car cette solution va le conduire à reconsidérer journellement son lieu d’hébergement nocturne.

Il n’est pas sûr de réintégrer la structure qui l’a accepté la veille, et il doit quitter cette structure durant la journée.

Son intégration en stabilisation n’est pas certaine, et risque de nécessiter également du temps avant qu’elle puisse être analysée. Compte tenu de son handicap, sa pathologie articulaire risque de se majorer.

  1. Se renseigner auprès des responsables des lits halte soins santé (LHSS) (8-9-10). Ces unités offrent un hébergement, des soins médicaux, ainsi qu’un accompagnement social. Cette solution est la plus opportune pour notre patient ayant un problème de santé, et vivant dans la rue. Outre le confort dans une unité dédiée aux soins aigus, il va également pouvoir avoir la possibilité de se reposer, et de réduire ses déambulations.

En revenant sur le cas de M. T
Comme nous l’avons dit précédemment, notre patient a pu bénéficier d’un placement au sein d’une structure LHSS sur Banyuls-sur-Mer.

Les LHSS (6 lits actuellement) de Banyuls-sur-Mer sont intégrés au sein du CHRS Saint Joseph géré par une association loi 1901 : Solidarité Pyrénées.

Une équipe constituée de 2 aides soignants, d’une infirmière, et d’un médecin constitue le noyau médical et paramédical de ces lits (cf. photo de groupe ci-dessus). Une équipe d’éducateurs travaillant conjointement dans le CHRS étoffe se joint à cette équipe.

Pour pouvoir prétendre à une place au sein de cette unité, le médecin traitant de M. T a rempli un dossier qu’il avait préalablement téléchargé.

Compte tenu de la situation de ce patient, l’acception (par l’ensemble de l’équipe) au sein de la structure a pu se faire sans aucune discussion.

Bien entendu, obtenir une place n’est pas nécessairement aussi simple que dans notre cas.

En effet, le nombre de places d’accueil en LHSS est limité, et le maillage n’est pas très uniforme (cf. carte ci-dessous).


Les LHSS au sein des différents départements (14)

Le matériel d’ostéosynthèse à l’origine du handicap de M. T a pu être retiré après avoir programmé cette opération. Avant, et après ce geste, le patient a pu bénéficier d’un accompagnement médical avec antalgiques, et réalisation de soins infirmiers (pansements) au décours de l’hospitalisation. M. T est conjointement pris en charge par l’équipe éducative. Cette équipe fait le nécessaire pour lui trouver un lieu de vie adapté à ses moyens financiers, et sa dépendance.

Néanmoins, il ne faut pas oublier que dans ce cas de figure, le volet médical prime sur le volet social.

Autrement dit, si le patient a résolu son problème médical, mais pas son problème social, il sera envoyé vers d’autres structures (via le 115 le plus fréquemment).

Ainsi, tout patient en grande précarité ayant une pathologie aiguë peut trouver (grâce à son médecin) une solution en accord avec son handicap médico-social ; élément qui nécessite d’être relayé auprès des médecins généralistes acteurs principaux de la prise en charge des patients qu’ils vivent ou non dans la rue.

Pierre FRANCES
Médecin généraliste coordinateur des LHSS
1, rue Saint Jean Baptiste
66650 Banyuls-sur-Mer

Martin SANSIQUIER
Interne en médecine générale
34000 Montpellier

Nicolas PEROLAT
Interne en médecine générale
93010 Bondy

Maria FERNANDEZ RODA
Infirmière responsable des LHSS
66650 Banyuls-sur-Mer

Stéphanie ALEXANDRE
Infirmière du CHRS Etape Solidarité
66400 Céret

Bibliographie

  1. Marpsat M, Firdion JM. La rue et le foyer. Ed. INED 2000.
  2. Noblet P. Pourquoi les SDF restent-ils dans la rue ? Ed. de l’Aube 2010.
  3. Ballo P. Immigrée. La peine imposée. Ed. Edilivre 2015.
  4. Les centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS). http://www.cnle.gouv.fr/Les-Centres-d-hebergement-et-de
  5. Martin JP. La rue des précaires. Soins psychiques et précarités. Ed. Eres 2015.
  6. L’hébergement d’urgence dans les CHRS. http://drees.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er620.pdf
  7. Annuaires des SIAO. http://www.gouvernement.fr/sites/default/files/contenu/piece-jointe/2014/10/dihal_-_annuaire_siao_ecran.pdf
  8. Bonjour P, Corvazier F. Repères déontologiques pour les acteurs sociaux. Une éthique au quotidien. Ed Eres 2016.
  9. Emmanuelli X. Les enfants des rues. Une clinique de l’exclusion. Ed. Odile Jacob 2016.
  10. Camberlein P. Le dispositif de l’action médico-sociale en France. Ed. Dunod 2011.
  11. Picon E, Sannino N, Minet B, Henocq AC, Seigneur R. Evaluation du dispositif Lits Haltes soins Santé (LHSS). Itinéraire Conseil 2013. http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/DGCS-LHSS-rapport_final-12fev2013_itinere.pdf
  12. De Martel JF. Réglementation administrative et financière des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Ed Dunod 2015.
  13. Les Lits d’accueil médicalisés (LAM). http://www.cnle.gouv.fr/Les-Lits-d-accueil-medicalises-LAM.html
  14. Les lits halte soins santé.
    http://annuaire.action-sociale.org/etablissements/readaptation-sociale/lits-halte-soins-sante--l-h-s-s---180/Repartition/capdepartementspop.html
  15. Adam C, Faucherre V, Micheletti P, Pascal G. La santé des populations vulnérables. Ed Ellipses 2017.

Article paru dans la revue “Le Bulletin des Jeunes Médecins Généralistes” / SNJMG N°24

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Publié le 1653309817000