"Pharma papers" : Le SNJMG dénonce encore et toujours la présence de l'industrie pharmaceutique dans l'internat de Médecine Générale
Basta ! Et l’Observatoire des multinationales, en partenariat avec le collectif EurosForDocs, lancent ce jour les « Pharma Papers » pour "mettre en lumière la toile d’influence tissée par les laboratoires pharmaceutiques, à coups de millions d’euros, autour de la profession médicale et des législateurs".
Le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG) est un syndicat indépendant, depuis toujours, de l'industrie pharmaceutique et des produits de santé, il rassemble internes, remplaçants et jeunes installés ou salariés (depuis moins de 10 ans) en Médecine Générale. Depuis sa création, il dénonce la présence des laboratoires dans le milieu médical et notamment dans la formation des Médecins Généralistes.
Concernant l'internat de Médecine Générale, il a notamment révélé deux situations scandaleuses impliquant des doyens de facultés de médecine à Bordeaux en 2011 (1) et Tours en 2013 (2).
C'est pourquoi, le SNJMG avait salué l'année dernière l'adoption par les doyens des facultés de médecine et d’odontologie d'une charte éthique et déontologique (3).
En ce mois de novembre 2018, dès la semaine de rentrée des internes, le SNJMG a été informé que des internes de Médecine Générale (notamment sur Paris - Ile-de-France) avaient été "invités" à participer à des "formations" organisées par des laboratoires sur leur lieu de stage.
Le SNJMG a immédiatement alerté les internes membres du syndicat du caractère néfaste de cette situation et les a invité à remonter au syndicat tout autre cas semblable. Par ce communiqué, le SNJMG entend diffuser son alerte à toutes et tous les internes (qu'ils soient de Médecine Générale ou d'autres spécialités, en métropole ou en Outre-Mer) afin de constituer un observatoire sur les différentes approches des internes en stage par l'industrie pharmaceutique et les moyens de les éviter : tous les internes confronté(e)s à ces situations sont invité(e)s à nous contacter à l'adresse, [email protected].
Par ailleurs, en tant que syndicat représentatif des internes de Médecine Générale en Ile-de-France, le SNJMG demande à rencontrer Mr Martin Hirsch, directeur de l'APHP, CHU de rattachement des internes de Paris - Ile-de-France, pour discuter de cette problématique.
Sayaka OGUCHI
[email protected] - 07 61 99 39 22
(1) : Malgré le mediator, les collusions entre facultés de médecine et industrie pharmaceutique perdurent (Communiqué SNJMG - 2011) : https://tinyurl.com/yb2khkot
(2) : Indépendance de la formation médicale : le président de la conférence des doyens remet le couvert avec l'industrie pharmaceutique (Communiqué SNJMG - 2013) : https://tinyurl.com/y7ebdqos
(3) : Charte éthique et déontologique des facultés de médecine : une avancée à saluer et à promouvoir (Communiqué SNJMG - 2017) : https://tinyurl.com/y8zmw623
"La revue Prescrire de novembre 2012 a évoqué les formations sponsorisées de la faculté de Tours"
Internes de médecine de l'Océan indien : non à la discrimination pour les rémunérations !Depuis mai 2018, le CHU de la Réunion, CHU de rattachement des internes de médecine de l'Océan Indien, procède unilatéralement à des réductions de rémunération de différentes catégories d'internes.
Le CHU a d'abord supprimé le complément de salaire issu de la Loi 50-407 du 3 avril 1950 (1) pour les internes issus d'une autre subdivision que l'Océan Indien mais venant y effectuer transitoirement une partie de leur formation.
Le CHU envisage maintenant de supprimer ce complément de salaire pour tous les internes de Médecine Générale de la subdivision de l'Océan Indien qui effectuent un stage en médecine ambulatoire (i.e. : dans les cabinets de médecins généralistes).
Outre le caractère inacceptable d'une baisse unilatérale de rémunération des internes, le SNJMG voit dans cette décision une rupture d'égalité dans le traitement des internes.
Le SNJMG soutient donc la demande conjointe des syndicats SIOI, ISNAR-IMG et ISNI (2) d'un maintien de cette compensation financière pour tous les internes concernés.
(1) : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=LEGITEXT000006068076&dateTexte=
(2) : https://twitter.com/ISNItwit/status/1039797960505212928
La surmédicalisation (qui comprend le surdiagnostic et le surtraitement) est un sujet d’intérêt croissant, en particulier en médecine générale. Elle est définie comme étant « toute procédure de soin dispensée en l’absence de preuves scientifiques probante ou lorsque les bénéfices ne compensent pas les risques »1. Son enjeux est triple : effet délétère sur la santé des patients, conséquences financières et conséquences sociétales, du fait de l’impact qu’elle a sur les ressources collectives2, 3.
Parmi les nombreux facteurs favorisant la surmédicalisation décrits dans la littérature, se trouve l’intolérance à l’incertitude, qui est omniprésente en médecine générale1, 3-5. Son rôle dans la surmédicalisation n’a pourtant pas été démontré et peu mesuré à ce jour. D’autre part, il a été démontré que l’incertitude avait un impact plus élevé chez les étudiants en médecine et chez les jeunes installés qui en avaient une moins bonne tolérance6. Le manque de formation médicale a d’ailleurs été désigné comme l’un des facteurs favorisant la surmédicalisation en France7. L’objectif de cette étude était d’évaluer la relation entre la surmédicalisation et les réactions face à l’incertitude (RFI) des internes de médecine générale (IMG) de France.
Méthodologie
Il s’agissait d’une étude observationnelle, transversale, et multicentrique, menée auprès des IMG de France, par un questionnaire auto-administré en ligne du 20/09/17 au 15/12/2017. Pour la diffusion du questionnaire, nous avons formulé des demandes auprès des départements de médecine générale (DMG), du Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG), et des associations locales d’IMG de France.
La surmédicalisation était évaluée à l’aide de deux vignettes cliniques illustrant des situations courantes en MG et à risque de surdiagnostic ou de surtraitement (un cas de lombalgie commune sub-aiguë pour évaluer la présence ou non de surdiagnostic et un cas de sinusite aiguë virale pour évaluer la présence ou non de surtraitement).
Le surdiagnostic et le surtraitement étaient respectivement définis comme la prescription d’examens complémentaires et de traitements non indiqués dans les recommandations françaises8-10.
Les RFI étaient mesurées par l’échelle Physician’s Reaction to Uncertainty (PRU), validée en français depuis 2015 et encore peu utilisée en France. Cet outil de mesure comprenait 4 sous-échelles mesurant chacune un aspect des RFI : l’anxiété liée à l’incertitude (score 1), l’inquiétude quant aux conséquences négatives (score 2), la réticence à révéler l’incertitude aux patients (score 3), la réticence à parler de ses erreurs aux confrères (score 4). Il n’y avait pas de score global de la PRU (chaque sous-échelle étant distincte l’une de l’autre)6.
La relation entre la surmédicalisation et chaque score moyen de la PRU a été étudiée dans des modèles de régression logistique multiple. L’effet de la pratique ambulatoire sur cette relation a également été étudié. Le nombre calculé de sujets nécessaire était de 120. Toutes les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel R Studio v1.0.143®. Selon l’avis du Comité de Protection des Personnes Ouest VI (n° 2017-A02147-46), l’étude ne relevait pas de la recherche impliquant la personne humaine.
Résultats
17 DMG sur 36 (soit 47,22 %) ; 10 associations locales d’IMG sur 28 (soit 35,71 %) ; ainsi que le SNJMG ont accepté de diffuser le questionnaire. Au total, 1524 IMG ont été inclus dans l’étude (taux de réponse : 25,56 %), répartis sur 89 départements français (dont 5 d’Outre-Mer). 303 internes de première année, 458 de deuxième année, 533 de troisième année et 230 en semestre supérieur (tableau 1).
270 retours n’ont pu être encodés car ils étaient incomplets et 19 ont été supprimés car ils comportaient des erreurs de saisie (figure 1). Celles-ci correspondaient aux situations des internes de 1er semestre ayant déclaré avoir déjà réalisé un stage de niveau 1. Or, un interne de 1er semestre ne peut pas avoir déjà validé son stage de niveau 1.
Le taux de surmédicalisation était de 88,76 % (surdiagnostic : 56,49 % ; surtraitement : 75,52 %).
Les résultats ont été ajustés sur l’âge, le sexe, le semestre, le fait d’avoir réalisé un stage ambulatoire et les 4 scores de la PRU. Dans les modèles multivariés, seul le score d’anxiété liée à l’incertitude (score 1) était significativement associé à la surmédicalisation (OR=1,06 [1,01-1,10] ; p=0.005526) et notamment au surdiagnostic (OR=1,03 [1,01-1,06]; p=0,009076). (tableau 2).
Tableau 2. Relation entre scores de l’échelle PRU et surmédicalisation après ajustement (n=l524)
SurdiagnosticOR [IC95%] Surtraitement
OR [IC95%] Surmédicalisation
OR [IC95%] Anxiété liée à l’incertitude 1,03[1,01-1,06]* 1,03[1,00-1,06] 1,06[1,01-1,10]* Peur des effets néfastes 1,00[0,97-1,04] 1,04[0,99-1,08] 1,02[0,96-1,08] Réticence à révéler l’incertitude aux patients 1,00[0,97-1,02] 0,99[0,97-1,02] 0,99[0,96-1,03] Réticence à parler de ses erreurs aux confrères 1,04[0,99-1,09] 1,04[0,98-1,10] 1,08[1,00-1,18]
OR=oddsratw,IC=intervalledeconfiance
*p<0,0125
La pratique ambulatoire avait un effet sur la relation entre surmédicalisation et RFI. Le taux de surmédicalisation et notamment de surtraitement étaient respectivement multipliés par 1,85 (p=0.000763) et 1,53 (p=0,00249) chez les internes ayant réalisés un stage ambulatoire, en prenant en compte les scores de la PRU (tableau 3).
Tableau3. Effet de la réalisation d’un stage ambulatoire sur la surmédicalisation ajusté sur les scores de la PRU (n=l524)*
Surdiagnostic OR [IC95%] Surtraitement OR [IC95%] Surmédicalisation OR [IC95%] Stage ambulatoire 1,19[0,93-1,53] 1,53 [1,16-2,01]* 1,85 [1,29-2,64]*OR=odds ratio, JC=intervalle de confiance
*p<0,0125
Discussion
Résultats principaux
Nous avons retrouvé une association statistiquement significative entre la surmédicalisation et une des RFI qui est l’anxiété liée à l’incertitude (score 1). Ce résultat est en accord avec la littérature. Certaines études suggéraient que l’intolérance à l’incertitude incitait les médecins à prescrire plus d’investigations ou de traitement et à moins respecter les recommandations basées sur les preuves3, 4. Dans notre étude, l’anxiété liée à l’incertitude avait par ailleurs un effet très faible sur la surmédicalisation (notamment sur le surdiagnostic), comme en témoigne les odds ratios retrouvés (tableau 2). Plusieurs hypothèses pourraient expliquer ce constat. Les scores de la PRU peuvent interragir entre eux. La population d’étude en elle-même pourrait être moins à risque de surmédicalisation liée à l’incertitude. Il a été notamment démontré que la tolérance à l’incertitude des médecins de soins primaires était plus élevé que chez certaines spécialités comme l’anesthésie ou la chirurgie4. Enfin, les réactions face à l’incertitude ne sauraient expliquer à elles seules ce phénomène multifactoriel qui implique tous les acteurs de la santé1,5.
Notre taux de surmédicalisation élevé (88,78 %) s’expliquait en partie par un taux de surtraitement (75,52 %) nettement supérieur à celui du surdiagnostic (56,49 %). Dans le 2ème cas clinique, l’origine virale de la sinusite aiguë pouvait être discutable, ce qui a potentiellement majoré le taux de surtraitement des IMG. L’élaboration de ce cas clinique s’était faite en prenant en compte les recommandations françaises de la Haute Autorité de Santé et de la Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie. Les symptômes évocateurs d’une infection bactérienne et leur mode évolutif issus de ces recommandations étaient fondés sur une présomption scientifique (grade B).
Dans notre étude, la pratique ambulatoire avait bien une influence sur la relation entre surmédicalisatin et RFI puisqu’elle augmenterait le risque de surmédicalisation par 1,85 en prenant en compte les scores de la PRU (tableau 3).
Le rôle symbolique de la prescription dans la relation médecin-malade, les attentes des patients, le manque de temps, la peur du risque judiciaire sont autant d’explications possibles à ce dernier constat. Aussi, une autre hypothèse serait que ce n’est pas tant la pratique ambulatoire que les habitudes prises en milieu hospitalier qui favoriseraient la surmédicalisation chez les IMG.
Forces et limites
Il s’agit à notre connaissance, de la première étude à mesurer spécifiquement la relation entre les RFI des IMG et les deux versants de la surmédicalisation. L’utilisation de vignettes cliniques dans notre étude avait de plus l’avantage d’exposer des éléments cliniques détaillés, indispensables pour avoir une mesure valide de la surmédicalisation. La PRU, que nous avons utilisée pour évaluer les RFI, est un instrument de mesure validé sur le plan psychométrique, linguistique et culturel11. Le choix pertinent des scénarios cliniques avait été inspiré des recommandations de la campagne « Choosing Wisely ». C’est une campagne née aux États-Unis ayant pour objectif de cibler les procédures de soins dont la balance bénéfices/ risques est défavorable afin d’en diminuer les prescriptions12. Une autre force réside dans le nombre de réponses exploitables (1524), bien supérieur au nombre de sujets nécessaires calculé (120), ce qui confère à notre étude une bonne puissance statistique.
Cependant, le recrutement des participants était basé sur du volontariat (biais de sélection intrinsèque). La définition même de la surmédicalisation (basée uniquement sur des critères scientifiques) n’était pas totalement adaptée à la médecine générale dont le champ d’action comprend également le social et le psychologique. Enfin, du fait que les réponses aux cas cliniques ne représentaient pas des choix cliniques en condition réelle, le taux de surmédicalisation dans notre étude pouvant être imprécis.
L’utilisation de vignette clinique est toutefois de pratique courante et a montré son efficacité pour évaluer les décisions cliniques des médecins, notamment la qualité des soins13.
Perspectives
L’association entre RFI et surmédicalisation pourrait être appuyé au cours d’une étude de cohorte suivant les IMG tout au long de leur DES. Si les RFI n’auraient finalement que peu d’influence sur les prescriptions inappropriées des IMG, d’autres pistes pourraient être explorées afin de déterminer les principaux facteurs favorisant la surmédicalisation en médecine générale. Plusieurs facteurs extrinsèques liés aux médecins ont été décrits mais peu d’études les ont évalués. Il y avait par exemple : les conflits d’intérêts, la médecine défensive, le manque d’entraînement à la décision médicale partagée, le manque de temps ou encore les biais de publication1. Des facteurs externes à la consultation pourraient même être prédominants14. En France, une enquête réalisée auprès d’un échantillon représentatif de 803 médecins avait essayé d’évaluer les raisons des pratiques d’actes injustifiés. Pour 85 % d’entre eux, la demande des patients était la raison la plus évidente7. Une autre piste serait donc d’explorer qualitativement le point de vue des patients afin d’identifier leurs ressentis, leurs connaissances et leurs éléments de réponses face à la surmédicalisation. Enfin, notre étude pourrait s’intégrer dans la stratégie pédagogique des DMG et des organismes de formation continue afin d’améliorer la tolérance à l’incertitude et à mieux la gérer pour éventuellement diminuer la prévalence de la surmédicalisation. Nous avons vu que l’anxiété liée à l’incertitude serait associée au surdiagnostic mais le risque de surdiagnostic serait aussi très faible. Dans certains cas, l’incertitude pourrait même être utile. Elle pourrait par exemple pousser les médecins à chercher de nouvelles compétences, à actualiser leurs connaissances ou encore à se rendre compte de leurs propres limites.
Conclusion
Une seule des dimensions des RFI (l’anxiété liée à l’incertitude) était associée à la surmédicalisation et avec une intensité très faible, contrastant avec un taux de surmédicalisation élevé. Cela suggère que d’autres facteurs pourraient jouer un rôle plus important que les RFI dans la surmédicalisation. De futurs études pourraient étudier le point de vue des patients sur la surmédicalisation ainsi que les relations entre la surmédicalisation et les facteurs extrinsèques liés au médecin, voir les facteurs externes à la consultation, qui sembleraient prédominer en France.
Traiter la question de l’incertitude en médecine générale peut être un moyen d’aborder la problématique de la surmédicalisation, notamment durant les stages ambulatoires qui sont des moments clés de la formation des futurs médecins généralistes. Qui plus est, aborder la problématique de la surmédicalisation, c’est aussi aborder celle la pertinence des soins qui est aujourd’hui plus encore, au coeur du métier.
Par le Dr Alexandre DOAN
Références
Parmi les services gratuits mis à la disposition des jeunes MG sur son site, figurent les Coups de Pouce. Il s'agit d'une collecte de questionnaires pour thèses et/ou mémoires que le SNJMG médiatise via ses différents moyens de communication.
Merci à toutes à tous de participer à ces questionnaires !
Si vous voulez y rajouter votre propre questionnaire, merci de nous
contacter à cette adresse :
http://www.snjmg.org/contact/webmaster
Dès ses premières années d'existence, le SNJMG s'est intéressé à la question de l'assujettissement des Jeunes MG à la CARMF.
Dans les années 1990, le SNJMG avait repéré deux problématiques :
- Un mode de calcul des cotisations défavorable aux Jeunes MG assujettis à la CARMF (remplaçants thèsés et jeunes installés) car pénalisant les médecins à plus faible activité par rapport aux médecins à plus forte activité (du fait de l'existence de parts forfaitaires).
- Un exclusion de la couverture prévoyance de la CARMF (couvrant la maladie, l'invalidité et le décès pendant l’exercice de la profession) pour les Jeunes MG non assujettis (remplaçants non thèsés) du fait des statuts de 1946 (imposant comme condition d’avoir une thèse de médecine pour pouvoir être affilié).
Grâce à une inhabituelle convergence entre le positionnement commun MG-France/SNJMG sur les parts forfaitaires et les projets de réforme des cotisations du Dr Maudrux, président de la CARMF de 1997 à 2015, les différents gouvernements ont publié les textes réglementaires supprimant les parts forfaitaires des cotisations CARMF et permettant ainsi d'obtenir en 2004 des cotisations entièrement proportionnelles (sauf, bien sûr, en début d'activité où la cotisation est forfaitaire faute de connaître l'activité du remplaçant).
Une fois le rectificatif de cotisation obtenu au profit des médecins à faible activité, le SNJMG s'est intéressé à la couverture prévoyance des remplaçants non thèsés.
Comme les remplaçants non thèsés étaient opposés à une affiliation obligatoire à la CARMF, le SNJMG avait proposé une affiliation possible à la CARMF pour les non thèsés volontaires, les autres restant non concernés (revendication conservée par le SNJMG depuis lors). Mais contrairement à la revendication de suppression des parts forfaitaires, cette revendication d'affiliation volontaire n'a jamais connu de concrétisation... Le 23 février 2018, un tweet fait le buzz auprès des remplaçants non thèsés :
La CARMF va donc demander 3000€/an aux remplaçants non thèsés dès cette année.
Une grosse pénurie de remplaçants s'annonce donc (internes qui reprenaient des gardes ou des semaines de vacances +++).Bon courage à tous.
— M5 (@module5) 23 février 2018
Le SNJMG répond le jour même sur Twitter qu'il va vérifier le fondement légal de cette modification de réglementation en vue d'une prise de position officielle du syndicat et éventuellement d'une communication commune avec les autres syndicats de jeunes médecins.
Le 26 février 2018, deux inter-syndicats d'internes publient un communiqué commun accusant la sécurité sociale d'avoir introduit une modification réglementaire qu'ils désapprouvent.
Le SNJMG publie alors un communiqué expliquant que la modification réglementaire vient en fait du ministère de la Santé, condamnant (comme les deux inter syndicats) cette modification décidée sans consultation des organisations de jeunes médecins et précisant en pratique aux remplaçants non thèsés les possibilités légales d'exemption de cotisation.
Le 27 février 2018, le Dr Thierry Lardenois, médecin généraliste, président de la CARMF, précise dans un entretien à Egora.fr : "en novembre 2017, la Direction de la sécurité sociale m'a appelé en me disant qu'il fallait absolument que les internes soient affiliés à la CARMF parce que c'est une nécessité et une demande de leur part".
Le 2 mars 2018, l'ancien président de la CARMF publie sur son blog, hébergé sur le site Internet du "Quotidien du médecin", un billet s'étonnant du changement de position de syndicats de jeunes médecins : "Voici le... document, avec en-tête de l’ISNAR-IMG, ISNIH et ReAGJIR, intitulé « document de propositions pour une retraite obligatoire pour les jeunes médecins », reprenant des décisions validées par les Assemblées Générales et Conseils d’Administrations de ces organismes, aux dates figurant dans le document. Et voilà que les mêmes crient au scandale d’une caisse qui veut les « racketter » et empêcher les jeunes de remplacer alors qu’on manque de remplaçants (...) Alors que ceux qui s’insurgent s’adressent aux vrais responsables, leurs syndicats."
Quelles que soient les positions antérieures des uns et des autres, l'affiliation et la cotisation obligatoire à la CARMF des remplaçants non thèsés font en 2018 consensus contre elles, tant chez les médecins concernés que chez les actuels syndicats de jeunes médecins. Le ministère de la Santé se voit donc contraint de faire machine arrière et le 16 avril 2018, la direction de la Sécurité Sociale (au ministère de la Santé) et la CARMF s'entendent pour qu'il n’y ait pas de cotisation CARMF pour les remplaçants non thèsés en 2018, ni de rattrapage ultérieur.
Pour confirmer cet accord, un courrier émanant du ministère de la Santé est arrivé le 09 mai 2018 à la CARMF, lui demandant la suspension de la mesure imposant l’affiliation à la CARMF des remplaçants internes et médecins non thèsés pour 2018. La CARMF a ainsi obtenu "le feu vert" ministériel pour adresser un courrier de notification de dispense d’affiliation, et donc de cotisation, aux médecins remplaçants qui avaient déjà reçu un appel à cotisation...
Nota Bene : A l'occasion de l'imbroglio de l'affiliation CARMF des IMG et des remplaçants non thèsés, le SNJMG a lancé une enquête auprès des internes de MG et de des remplaçants MG non thèsés. Vous pouvez y participer à cette adresse :
http://www.snjmg.org/blog/post/enquetenationale- sur-les-remplacants-non-theses-et-lacarmf/ 1480
Que vous soyez célibataire ou en couple, avec enfant(s) ou sans, que vous soyez salarié (internes/FFI, médecin hospitalier, collaborateur salarié, médecin de centre de santé) ou indépendant (remplaçant, collaborateur libéral, installé), vous avez été invités (vous et votre éventuel conjoint) à indiquer à l'administration fiscale d'ici ce samedi 15 septembre 2018 minuit vos choix concernant le taux de prélèvement à la source que vous verrez appliquer à compter de janvier 2019 et, si vous êtes indépendant, le mode de prélèvement de l'impôt (mensuel ou trimestriel).
Ces choix pouvaient être formulés sur le site Internet des impôts (plateforme "Gérer mon prélèvement à la source", via votre espace particulier sur le site impots.gouv.fr), par téléphone, au 0811.368.368, ou encore en se rendant au centre des Finances publiques de rattachement. Le taux d'imposition fera l'objet d'une mise à jour en septembre 2019 afin de prendre en considération les informations mentionnées dans la déclaration d'impôts 2019.
NB 1 : Une fois le choix fait, il était possible de changer d'avis jusqu'au 15 décembre 2018.
NB 2 : Sans choix exprimé avant le 15 septembre 2018 minuit, c'est le taux personnalisé qui vous sera appliqué par défaut, sauf si vous êtes nouveau entrant dans l'impôt n'ayant pas eu de taux d'imposition en 2018, auquel cas ce sera le taux non personnalisé, dit "taux neutre", qui sera appliqué (barème par défaut, proche de celui d'un célibataire sans enfant ne bénéficiant que d'une part de quotient familial) avec possibilité de modification ultérieure. Si vous êtes indépendant et que vous n'exprimez aucun choix pour le rythme de prélèvement avant le 15 septembre 2018 minuit, c'est le prélèvement mensuel qui vous sera appliqué par défaut.
NB 3 : Si vous procédiez jusqu'à présent à une déclaration jointe pour couple, avec enfant(s) ou sans, le choix du taux pour l'un des membres du couple s'impose naturellement à l'autre.
NB 4 : Si, une fois le prélèvement à la source mis en place, votre situation évolue, votre taux ne changera pas automatiquement. Ce sera à vous d'alerter l'administration fiscale via le site impots.gouv.fr, ou directement au service d'impôt auquel vous êtes affilié.
Choix du taux d'imposition
- Le taux personnalisé
Il correspond aux revenus du foyer.
Si vous avez reçu votre feuille d'impôt, le "taux personnalisé" y est indiqué, étant calculé sur la base de tous vos revenus perçus en 2017. À cela sont intégrés automatiquement d'éventuels abattements, comme les frais professionnels, à la différence des crédits d'impôts.
Profil : vous êtes célibataire indépendant ou célibataire salarié ne vous souciant pas que votre employeur connaisse votre taux d'imposition. On peut aussi évoquer les couples avec enfant(s) avec des rémunérations quasiment similaires, car ce taux ne tient pas compte des écarts de revenus au sein d'un même foyer.
- Le taux individualisé au sein des couples mariés ou liés par le Pacs
Il tient compte des écarts de revenus au sein du foyer.
Chaque membre du foyer fiscal dispose de son propre taux suivant ses revenus. Les situations des deux membres du couple sont en effet considérées séparément et, si des revenus communs existent, ils sont partagés à parts égales tout comme les éventuelles réductions d'impôt obtenues par les demi-parts fiscales. L'administration proposera par la suite à chacun des deux conjoints un taux qui sera adapté à leur situation individuelle.
Profil : Vous êtes en couple, mariage ou pacs, avec des différences de revenus importantes. Ce taux permet de modifier la répartition du montant de l'impôt : celui qui gagne plus sera davantage prélevé que l'autre.
- Le taux non personnalisé, dit "taux neutre"
Il est basé sur une grille établie par l'administration fiscale à partir de la situation d'un célibataire sans enfant ne percevant aucun revenu annexe.
L'avantage : ce taux permet aux salariés touchant d'importants revenus en plus de leur activité salariée de ne pas le laisser comprendre à leur employeur lorsque celui-ci recevra le taux à appliquer dès la fin du mois de septembre.
L'inconvénient : ce taux ne prend pas non plus en compte la situation familiale du contribuable. Ainsi, si son taux neutre est inférieur à son taux personnalisé, il devra verser tous les mois au fisc la différence. En effet, si l'application du taux neutre conduit à un prélèvement moins important que ce qui est dû, il faut régler le solde de l'impôt via une régularisation au plus tard à la fin du mois suivant la perception du revenu. A l'inverse, si l'application du taux neutre peut conduire certains contribuables à se voir prélever des sommes plus importantes que celles qui sont dues, elles lui seront remboursées en année N+1 sous forme de restitution. Ce taux est donc à déconseiller pour les personnes ayant de fortes variations de leurs salaires en cours d'année et pour les couples avec enfants.
Profil : vous êtes célibataire sans enfant, ou entrant dans le système déclaratif ou salarié ne voulant pas communiquer votre taux de prélèvement à votre employeur.
Pour info : Tranches d'imposition standard en France métropolitaine.
2018, année blanche ?
En 2018, les contribuables sont imposés sur les revenus de 2017. A partir de 2019, ils s'acquitteront de l'impôt au titre des revenus perçus l'année en cours et non plus au titre des revenus perçus l'année précédente. S'il n'y aura pas d'année au cours de laquelle l'impôt ne sera pas collecté, il est toutefois vrai que les impôts sur les revenus de 2018 ne seront pas perçus : ils seront annulés grâce à un crédit d'impôt exceptionnel de modernisation du recouvrement (CIMR), qui figure sur l'avis d'imposition reçu à l'été 2018. Attention, le bénéfice du CIMR ne s'applique qu'aux revenus courants. Les revenus dits exceptionnels en sont exclus et restent donc imposés.
Pour les revenus relevant de la catégorie des traitements et salaires, ne seront pas considérés comme des revenus courants : les prestations de retraite versées sous forme de capital, les indemnités versées pour la rupture du contrat de travail, les indemnités attribuées lors de la cessation des fonctions des mandataires sociaux et dirigeants les indemnités de clientèle, de cessation d'activité ainsi que celles versées en contrepartie de la cession de la valeur de la clientèle les indemnités, allocations et primes allouées dans le but de dédommager leurs bénéficiaires d'un changement de lieu de travail ou de résidence, les aides et allocations capitalisées allouées à l'occasion de la conversion, la réinsertion ou la reprise d'une activité professionnelleles, montants gagnés au titre de la participation ou de l'intéressement et non affectées à la réalisation de plans d'épargne d'entreprise type PEE ou PERCO ainsi que les sommes retirées en dehors des cas de déblocage prévus par la loi, les sommes tirées de la monétisation de droits inscrits sur un compte épargne temps (CET), les gratifications surérogatoires, quel que soit le nom que leur donne l'employeur.
Le contribuable percevant ce type de revenus devra s'acquitter d'un impôt, sauf cas particuliers, le 15 septembre 2019. Il pourra alors demander un étalement du paiement de ce solde. Si le montant de l'impôt dû dépasse 300 euros, l'usager devra obligatoirement procéder au règlement via un moyen de paiement dématérialisé, au cas particulier par télépaiement.
Adaptation du CIMR pour les indépendants : Si le BNC 2019 est > à celui de 2018 (avec une hausse relevant en fait d’une augmentation régulière de l’activité) : CIMR complémentaire retard en 2020 pour BNC, sur la part de bénéfice fiscalisé à tort en 2018 ; Si le BNC 2019 est < à 2018, mais > au plus élevé 2015-2017, complément de CIMR égal à la différence entre un CIMR calculé sur 2019 et celui versé ; Si le BNC 2019 est < à 2018, et que vous pouvez démontrer que cette hausse résulte uniquement d’un surcroît d’activité ponctuel en 2018, réclamation contentieuse pour obtenir un CIMR complémentaire.
Les revenus courants de l'année 2018 ne seront pas donc imposés, mais le bénéfice des niches fiscales attachées à des dépenses réalisées cette année-là sera, lui, conservé. Les crédits d'impôts au titre de 2018 seront ainsi perçus avec un an de décalage, à la fin de l'été 2019, sous forme de restitution. Pour le cas spécifique des services à domicile et garde d'enfant, un acompte de crédit d'impôt sera versé le 15 janvier 2019. Son montant correspondra à 60 % du crédit d'impôt de l'année précédente (payé en 2018 au titre des dépenses supportées en 2017). Le solde sera versé en août 2019.
Paiement de l'impôt dans le cas des indépendants
A partir de 2019, les indépendants s'acquitteront de leurs impôts sur les revenus par le biais d'acomptes. Le montant de ces derniers sera déterminé par l'administration fiscale. Le calcul s'effectuera à partir des informations issues de la déclaration d'impôts. Les acomptes feront l'objet d'un prélèvement automatique mensuel ou trimestriel, suivant le choix du contribuable.
C'est ce même système qui s'applique pour les revenus fonciers : des acomptes, calculés par le fisc, seront prélevés mensuellement ou trimestriellement au titre de l'impôt sur le revenu de l'année en cours.
Ces acomptes sont ajustables en fonction des revenus de l'année en cours. Ainsi, un bailleur qui ne loue plus son logement, par exemple, peut cesser de s'acquitter des acomptes correspondants.
Cas particulier de l'indépendant exerçant aussi une activité salariée (ex : internes effectuant des remplacements) : Pour les salaires, l’impôt sera prélevé à la source par l'employeur suivant le taux de prélèvement, calculé et transmis par l’administration fiscale. Pour les revenus d'indépendant, l’impôt fera l’objet d’acomptes calculés par l’administration et payés mensuellement ou trimestriellement (selon le choix du contribuable).
Calendrier fiscal 2019
Janvier 2019 : premier prélèvement à la source pour les salariés et premier acompte pour les indépendants et bailleurs trimestrialisés.
Pour la première fois, le taux de prélèvement à la source choisi par le contribuable sera appliqué au salaire, pension ou revenu de remplacement, et apparaîtra clairement sur la fiche de paie. Le 15 janvier 2019, les contribuables bénéficiant d'une réduction ou d'un crédit d'impôt récurrent (Pinel, dons aux associations, garde d'enfant, emploi à domicile…) percevront un acompte de 60 %. Pour les indépendants et bénéficiaires de revenus fonciers qui auront opté pour le prélèvement mensuel, le premier acompte interviendra également au 15 janvier. Ils seront étalés sur 12 mois et non 10, comme c'est le cas jusqu'à présent avec la mensualisation.
Février 2019 : premier acompte pour les indépendants et bailleurs trimestrialisés. Pour les travailleurs indépendants et les bailleurs fonciers qui auront fait le choix du prélèvement trimestriel, le premier acompte interviendra au 15 février 2019.
Avril/Mai 2019 : déclaration des revenus de 2018. Comme chaque année, les contribuables devront déclarer leurs revenus de l'année précédente entre avril et juin, selon leur département de résidence. C'est sur cette base que leur taux d'imposition sera révisé en septembre. Toutefois, tout changement de situation familiale (mariage, Pacs, naissance...) doit être signalé immédiatement à l'administration fiscale sans attendre la déclaration d'impôts afin qu'elle puisse, en conséquence, ajuster le taux d'imposition.
Août / Septembre 2019 : mise à jour du taux d'imposition. L'administration fiscale enverra le nouveau taux d'imposition, calculé sur la base des informations déclarées au printemps, au collecteur (employeur, caisse de retraite…). Pour certains contribuables, rentrée rimera avec régularisation : ceux qui n'auront pas suffisamment provisionné tout au long de l'année devront s'acquitter du solde de leur impôt et ceux qui auront trop versé bénéficieront d'une restitution. Les contribuables concernés percevront également le solde de leur crédit ou réduction d'impôt.
Pratique médicale Du médecin traitant à l’orthopédiste : prise en charge des pathologies dégénératives et déformations du rachis lombaireLes rachialgies sont un motif extrêmement fréquent de consultation pouvant entraîner des conséquences physiques, sociales et professionnelles majeures. Selon la HAS, les lombalgies chroniques représentent la première cause d’invalidité chez les moins de 45 ans et la première cause d’arrêt de travail. La prise en charge de ces patients est donc un enjeu de santé publique et un véritable défi pour le corps médical. Ces dernières années, la recherche et de nouvelles méthodes d’analyse ont permis de mieux comprendre la symptomatologie des patients et surtout d’offrir de nouvelles propositions thérapeutiques, notamment chirurgicales. L’objectif de cet article est de proposer une prise en charge diagnostique et thérapeutique pour mieux accompagner les patients présentant un rachis lombaire dégénératif symptomatique.
RACHIS DÉGÉNÉRATIF – Canal lombaire étroit et équilibre sagittal
Watters a décrit le canal lombaire étroit (CLE) comme un syndrome douloureux des membres inférieurs ou des fesses pouvant survenir en présence ou non de lombalgies, associé à une diminution de l’espace disponible pour les éléments nerveux et vasculaires dans le canal rachidien. Il comprend des facteurs déclenchants et calmants assez caractéristiques. Les facteurs déclenchants sont l’exercice physique et certaines positions à l’origine de la claudication intermittente. Les facteurs calmants sont le décubitus, la position assise, la mise en cyphose du canal rachidien.
Le CLE est le plus souvent acquis et d’origine dégénérative. Il peut être associé à une déformation locale ou globale de la colonne vertébrale.
Sa prise en charge initiale associe traitement antalgique associé ou non à des infiltrations et une réadaptation physique. Malheureusement, le traitement médical peut-être insuffisant et responsable d’effets secondaires rendant difficile la prise en charge de ces symptômes, notamment chez les patients présentant des comorbidités.
Bilan d’imagerie
L’IRM permet une analyse fine de la colonne lombaire. Elle permet sur des coupes sagittales et axiales d’apprécier les dimensions du canal rachidien, de repérer des éléments compressifs (hypertrophie articulaire ou du ligament jaune, protusion discale), de rechercher des signes d’instabilité du segment intervertébral ainsi que des discopathies et autres anomalies tissulaires.
L’utilité diagnostique, l’accessibilité grandissante et l’absence d’irradiation font aujourd’hui de l’IRM, un examen fondamental de première intention.
L’imagerie EOS est de nos jours essentielle et indispensable à la compréhension des rachialgies. Elle peut être prescrite par le médecin traitant ou lors d’une consultation spécialisée par un orthopédiste de la colonne vertébrale. Développée à la fin des années 2000, l’imagerie EOS correspond à une radiographie de l’ensemble de la colonne en position debout avec une irradiation 10 fois moindre par rapport aux radiographies standards. On y recherche alors des signes d’instabilité (anté ou rétrolisthésis), un déséquilibre sagittal et surtout elle permet de classer les types de dos définis par Roussouly dans le plan sagittal (cf ci-dessous). Cette classification récente basée sur la morphologie pelvienne et les courbures rachidiennes révolutionne la prise en charge chirurgicale du rachis dégénératif. Les cabines EOS sont encore peu nombreuses. A défaut, on peut proposer des radiographies face et profil du rachis entier sur un seul cliché.
Le scanner en dehors des contre-indications de l’IRM, ne doit pas être un examen de première intention. Il sera utile en complément des examens précédents si l’on recherche une compression osseuse, une calcification et en postopératoire pour rechercher une pseudarthrose ou une malposition d’implant chirurgical. Trop souvent, il est prescrit en première intention car plus facile d’accès. L’analyse précise du CLE mènera de toute façon à la réalisation d’une IRM chez les patients pouvant en bénéficier.
Quel type de dos ?
La compréhension des dorso-lombalgies d’origine mécanique a très nettement progressé ces dernières années. L’analyse de la colonne vertébrale ne doit plus être segmentaire mais globale par des radiographies grand format ou idéalement par imagerie EOS. L’analyse de paramètres pelviens doit guider le chirurgien dans son analyse des douleurs et ses propositions thérapeutiques. Parmi les paramètres les plus utilisés (figure 1) :
- L'incidence pelvienne (PI) : elle est l’angle formé par 2 lignes. L’une passant par le centre des têtes fémorales et le milieu du plateau sacré, l’autre étant la perpendiculaire au milieu du plateau sacré. Elle est propre à chaque individu et fixe à l’âge adulte.
- La pente sacrée (sacral slope, SS) correspond à l’angle formé par le plateau sacré par rapport à l’horizontal.
- La version pelvienne (pelvic tilt, PT) est l’angle formé par une ligne verticale passant par le centre des têtes fémorales et une ligne passant par le centre des têtes fémorales et le plateau sacré.
Figure 1: Paramètres pelviens
PI = PT + SS est la relation unissant ces paramètres. PI est fixe alors que PT et SS varient au cours du vieillissement. On retiendra les dos à faible incidence et ceux à grande incidence.
La lordose lombaire est corrélée à ces paramètres, notamment à la pente sacrée. Roussouly a défini 4 types de dos sur une population de patients asymptomatiques (figure 2) :
- Type 1 : dos avec une courte lordose concentrée sur L4-L5 et L5-S1. La pente sacrée est inférieure à 35 degrés, l’incidence pelvienne est faible. La jonction thoraco-lombaire est sous le disque T12-L1, la cyphose thoracique est longue. Les arthropathies postérieures sont fréquentes par hyperlordose des segments L4-L5 et L5-S1.
- Type 2 : c’est le dos plat. La lordose lombaire est faible, la pente sacrée est inférieure à 35 degrés, l’incidence pelvienne est faible. La cyphose thoracique est peu prononcée. Ces types de dos sont l’apanage des discopathies par hyperpression.
- Type 3 : le dos harmonieux est le mieux équilibré. La pente sacrée est entre 35 et 45 degrés. L’incidence pelvienne est moyenne.
- Type 4 : correspond à des dos dits « cambrés ». La lordose lombaire est importante, la pente sacrée supérieure à 45 degrés. La colonne lombaire est ainsi soumise à de grandes forces de cisaillement favorisant les spondylolisthésis. Les arthropathies postérieures sont fréquentes avec une hypertrophie pouvant diminuer la taille du canal lombaire.
Figure 2 : Types de dos selon la classification de Roussouly
La restitution d’un type de dos équilibré adapté à la morphologie du patient va améliorer les résultats post-opératoires à court, moyen et long termes.
Vieillissement du rachis
La cascade dégénérative est clairement établie. La perte de hauteur discale entraine une hypolordose. La lutte contre cette hypolordose demande au patient un effort permanant des muscles extenseurs du rachis à l’origine de lombalgies. Des mécanismes de compensation vont permettre de maintenir le regard horizontal. Dans un premier temps, il existe une hyperextension des segments adjacents à l’hypolordose voir un rétrolisthésis. Ensuite, le bassin va se rétroverser. Les grandes incidences (types 3 et 4) permettent de grandes capacités de rétroversion, à l’inverse des petites incidences (types 1 et 2). Lorsque le processus dégénératif continue d’évoluer et que les capacités de rétroversion sont épuisées, la flexion des genoux, l’hyperextension du rachis cervical et des chevilles vont permettre de lutter contre le déséquilibre antérieur. Au stade ultime, les moyens de compensation ne suffisent plus et l’on passe d’un rachis équilibré compensé à un rachis déséquilibré vers l’avant. (figure 3)
Quel traitement ?
La prise en charge initiale du rachis lombaire dégénératif doit associer un traitement médical antalgique associé à une rééducation par kinésithérapie. Le corset peut également être proposé par le médecin rééducateur, sans offrir une solution définitive. Lorsque que les contraintes mécaniques sont majeures et les processus dégénératifs évolués, la prise en charge médicale non invasive est insuffisante. La solution chirurgicale doit alors être proposée aux patients.
La symptomatologie clinique du patient radiculaire et/ou lombaire et les examens radiologiques, IRM et EOS surtout, vont permettre au chirurgien d’identifier une cause mécanique à ces douleurs et donc de proposer une prise en charge adaptée. Plusieurs facteurs décisionnels vont intervenir : l’équilibre global du rachis et ses mécanismes de compensation, le type de dos, la présence de déformation locale (spondylolisthésis) ou globale (scolioses, cyphoses...), le type de sténose canalaire, la présence de signes d’instabilité. Selon les pathologies responsables de la symptomatologie, peuvent être proposées :
- Une décompression neurologique par recalibrage lombaire ou laminectomie.
- Une arthrodèse classiquement réalisée par vissage pédiculaire avec greffe osseuse autologue.
- Une correction de la déformation. L’objectif est d’obtenir un rachis stable, indolore, normo-axé. Cela passe par une analyse précise du type de dos et donc la restitution d’un équilibre sagittal adapté au patient. Nous proposons ici un arbre décisionnel qui doit être modulé selon l’âge physiologique du patient, les comorbidités et attentes du patient.
Conclusion
Bien que reconnues comme multifactorielles, la compréhension mécanique des lombalgies a connu de grands progrès ces dernières années. Le caractère psychogène des lombalgies chroniques doit rester un diagnostic d’élimination. Les analyses adaptées à partir d’examens radiologiques simples, non invasifs, peu irradiants et faciles d’accès permettent bien souvent de donner une réponse au patient sur la cause de ses lombalgies et de lui proposer une prise en charge chirurgicale adaptée et efficace quand les soins médicaux seuls ne suffisent plus.
Docteur Thomas CHEVILLOTTE
Article paru dans la revue “Le Bulletin des Jeunes Médecins Généralistes” / SNJMG N°22
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