Exercice professionnel : création d’un pôle de santé pour lutter contre la désertification

Projet pilote du futur Pôle de Santé de Haute Provence de Malijai destiné à stopper la désertification en zone rurale.

Fin Septembre 2017, la commune de MALIJAI a sollicité l'aide du gouvernement pour aider à la création d'un pôle de santé sur la commune. Le projet a été porté par la société http://www.capsante04.fr représentée par Monsieur David DJELLEL. La solution des maisons de santé labellisées par les Agences Régionales de Santé est préférée par les pouvoirs publics et locaux. Mais l'auto-financement et les subventions publiques ne suffisent plus et ce sont finalement les contribuables qui finissent par payer une large part de la facture.

Les professionnels qui souhaitent s'installer ont besoin d'un retour sur investissement. Or, il n'existe pas de droit au bail à proprement parler ni de possibilité de revente d'un local. Souvent, des professionnels déjà installés se regroupent dans des nouveaux locaux adaptés aux normes actuelles.

Le projet de pôle de santé concrétise les diverses contraintes budgétaires publiques et privées. La commune de Malijai en est l'exemple avec la construction de son EHPAD. La commune a investi 25.000 Euros contre 7,3 millions d'investissements privés. Ce schéma a permis de sauvegarder des emplois.

Le pôle de santé prévoit de rassembler 26 spécialistés différentes, d'assurer des gardes généralistes jusqu'à 22 heures. Ce pôle est financé par des fonds privés et permettra d'offrir un accès aux soins de proximité pour tous. La modularité des locaux, le partage des informations et l'adaptabilité des locaux aux besoins de chaque spécialité va permettre aux professionnels d'accéder à la propriété. C'est une spécificité que n'offrent que rarement les maisons de santé traditionnelles.

Ce projet novateur devrait ouvrir la voie à un développement national de ce type de projet. Il a reçu le soutien et l'appui du gouvernement, et rentre pleinement dans le cadre de l'exercice coordonné du plan « Ma santé 2022 » lancé par le Président en 2018.

En Octobre 2018, des journées portes ouvertes ont permis de mettre à l'honneur 4 lycées locaux qui ont participé aux premiers aménagements du site. Les professionnels intéressés ont pu présenter leurs projets d'installation. A cette date, 24 professionnels avaient déjà déposé leur candidature. Le permis d'aménager est presque finalisé et les travaux d'aménagement débuteront en 2019. Quatorze professionnels ont préréservé un terrain pour installer des structures modulaires de plain-pied. Le site va accueillir une micro crèche destinée aux enfants des patients. Le site peut accueillir 40 espaces santé différents.

Les professionnels qui souhaitent investir viennent de divers départements. Des accès piétons pour les personnes à mobilité réduite sont prévus. Un Parc de deux hectares est en cours de réalisation et jouxtera le pôle santé, ainsi qu'un parcours nature et découverte.

Le promoteur est une Société Civile Immobilière d'Attribution (SCIA) qui se compose de professionnels. Le coût du projet est estimé à 5 millions d'Euros. C'est la commune qui cède les terrains. Ces ventes vont permettre à la commune de Malijai de financer les accès de voirie au pôle de santé.

Le projet reste un projet privé mais les habitants, les autorités et les professionnels sont appelés à participer et sont consultés. De nombreuses associations en lien avec la santé et diverses sociétés publiques soutiennent ce projet. La commune a déjà inauguré un Ehpad sur le même mode de financement.

Le président de l'ordre local insiste sur la nécessité d'aider des spécialistes exerçant en secteur 2 à exercer en maison de santé. Cela leur permettra de profiter des avantages de la vie familiale et professionnelle, jusqu'alors prônés par les remplaçants.

Favoriser le partage privé / public, développer les responsabilités des infirmiers et des Assistants Médicaux, réorganiser le zonage départemental sont autant de solutions développées pour réduire la désertification de la région.

Pourquoi un projet privé est plus cohérent qu’un projet public ?

Lutter contre la désertification médicale fait avant tout proposer un projet en correspondance avec les désirs et les attentes des professionnels de la santé. Exemple : Il est extrêmement difficile de faire venir des spécialistes avec des équipements onéreux dans des locaux en location.

David DJELLEL

Soins somatiques et psychiatrie : comment améliorer la coordination des soins au bénéfice des patient.e.s ?

La santé physique et la surmortalité des personnes par un trouble psychique ont longtemps été ignorées, du fait de préjugés, de méconnaissance ou de difficultés de repérage. Pourtant, la comorbidité entre maladies somatiques et psychiques est mise en avant dans de nombreuses études cliniques et épidémiologiques. De plus, certains médicaments psychotropes1 augmentent les risques de maladies cardio-vasculaires, de diabètes et d’obésité.

Tous ces facteurs retardent ou limitent l’accès à des soins adaptés, diminuent de manière importante l’espérance de vie des personnes et compliquent la prise en charge de leur santé mentale et somatique.

Afin de leur apporter la réponse thérapeutique globale et de qualité qu’elles sont en droit de recevoir, une coordination efficace entre psychiatres et somaticiens, psychiatrie et médecine de ville, est indispensable.

Quelques chiffres

La surmortalité2 des personnes ayant des troubles psychiques est connue depuis les années 1930. Cette surmortalité s’aggrave de manière continue, alors que l’espérance de vie de la population générale augmente. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), il y aurait 8 millions de morts prématurées dans le monde liées aux troubles psychiques.

La première cause de mort des personnes vivant avec des troubles psychiques est naturelle, loin devant les suicides, les accidents et les homicides. Ainsi, en France, « la réduction de l'espérance de vie des personnes suivies pour des troubles psychiques atteint en moyenne 16 ans chez les hommes et 13 ans chez les femmes avec des variations en fonction des troubles.

Ces personnes ont des taux de mortalité2 deux à cinq fois supérieurs à ceux de la population générale, quelle que soit la cause de décès, et un taux de mortalité prématurée quadruplé » (Coldefy, 2018).

Les maladies cardiovasculaires et celles liées au tabac représentent les principales causes de décès des personnes atteintes de troubles psychiques. Par exemple, une personne chez qui un diagnostic de schizophrénie ou de troubles bipolaires a été établi aurait 2 à 3 fois plus de risque de mourir d’une maladie cardiovasculaire que la population générale.

Le risque de mort prématurée dépend de nombreux facteurs plus ou moins associés : le tabagisme, le régime alimentaire, l’obésité, le diabète, les effets indésirables des médicaments psychotropes, le manque d’exercice, mais aussi la pauvreté et un réseau social peu développé. Auxquels s’ajoutent des facteurs de risque non modifiables, tels que l’âge, le sexe, les antécédents familiaux et personnels.

1 Neuroleptiques, antidépresseurs, régulateurs de l’humeur, tranquillisants (anxiolytiques) et somnifères (hypnotiques).
2 Le taux (brut) de mortalité est le rapport du nombre de décès de l’année à la population totale moyenne de l’année. La surmortalité indique un taux de mortalité anormalement élevé ou supérieur à un autre (jugé normal).

Par ailleurs, les personnes concernées par un trouble psychique rencontrent de nombreux obstacles à l’accès aux soins somatiques qui ont également un impact sur leur mortalité. Par exemple, les personnes atteintes de dépression majeure et de schizophrénie ont 40 à 60 % plus de risques que la population générale de mourir prématurément, du fait de problèmes de santé physique : cancers, maladies cardiovasculaires, diabète ou encore infection VIH (OMS, 2015).

Les freins à l’accès aux soins somatiques
Les difficultés d’accès aux soins somatiques des personnes vivant avec des troubles psychiques, s’expliquent par de nombreux facteurs, liés aux troubles psychiques, aux soignant.e.s et à l’organisation du système de soins.

Des troubles psychiques qui cachent les troubles somatiques
Certains troubles psychiques, les idées délirantes, le déni de la maladie, les troubles de la perception et du cours de la pensée conduisent parfois la personne à négliger des symptômes physiques. Parfois, une altération du schéma corporel ou une plus grande tolérance à la douleur (hypoalgésie) gênent la perception des symptômes somatiques. Par ailleurs, les modifications du comportement social, les troubles cognitifs, le repli sur soi et l’isolement social sont autant d’obstacles à des soins médicaux appropriés.
Des préjugés persistants chez les soignants
Des idées fausses, des idées reçues ont contribué à une faible prise en compte des soins somatiques dans les services de psychiatrie.
La stigmatisation des patients
Une personne avec un diagnostic psychiatrique qui arrive dans un service d’urgence pour un problème somatique pourra ne pas recevoir les examens ou les soins somatiques adaptés à son état. La stigmatisation engendrée par l’étiquette « malade psy » peut en effet avoir des conséquences tel qu’un retard de diagnostic somatique.
Un manque de formation des médecins
Certain.e.s psychiatres sont peu formés à l’approche somatique, et il est parfois difficile de repérer les signes d’une affection somatique du fait des troubles psychiques. D’autre part, certains médecins somaticiens sont peu familiers des troubles psychiques et de leurs traitements, ou hésitent devant des prises en charges souvent longues et complexes.
Un manque d’information des proches
Par manque d’information sur les pathologies, les traitements, les facteurs de risque et la prévention, l’entourage de la personne malade est souvent démuni pour l’aider dans sa santé physique. Parfois, les problèmes psychiques passent au premier plan et empêchent l’entourage de voir les problèmes somatiques qui peuvent leur être associés.
Une prévention insuffisante
Les actes de prévention et de dépistage sont en général moins développés pour les personnes concernées par un trouble psychique (examen somatique, bilan sanguin, accès à la contraception, vaccinations, dépistage du VIH et du VHC, prévention des addictions, hygiène bucco-dentaire, etc.). Et ce, que ce soit en service de psychiatrie ou en médecine de ville. Certains troubles du comportement sont insuffisamment pris en compte (alimentation, sexualité, addictions, hygiène de vie). Enfin, le suivi somatique n’est pas systématique lors des hospitalisations en service de psychiatrie.
Une coordination parfois difficile entre soins somatiques et psychiatriques
Le manque de coordination entre les soins médicaux en ville (cabinet de médecine générale, maison de santé, etc.) et les soins psychiatriques d’une part, et la disparité de l’organisation de soins médicaux dans les services de psychiatrie d’autre part, expliquent en partie que la santé physique des patients psychiatriques soit moins prise en compte.
De fait, on observe souvent des ruptures dans la continuité des soins et des parcours de vie, par défaut de coordination et de communication entre médecine de ville, service de psychiatrie et dispositif médico-social.

Par ailleurs, toutes les personnes suivies en psychiatrie n’ont pas de médecin traitant. Les médecins généralistes ne connaissent pas toujours les traitements que leurs patient.e.s prennent pour leurs troubles psychiques, notamment du fait d’un manque de communication entre médecins.

Une évolution récente
Deux décrets renforcent la nécessité d’assurer une continuité des soins entre les différent.e.s professionnel(les) (santé, social, médico-social) intervenant auprès d’un patient. Ils précisent :

La mise en place d’une lettre de liaison remise au médecin traitant par le médecin de l’hôpital (Décret n°2016-995).
Les catégories de professionnel(les) du champ social et médico-social habilitées à échanger et partager avec les professionnels(les) de santé, et les modalités de cet échange et de ce partage (Décret n° 2016-994).

Toutefois, depuis une dizaine d’année, on note une prise de conscience de l’importance de prendre en compte la santé physique et la douleur des personnes vivant avec des troubles psychiques.

Cette évolution a été rendue possible par l’action conjuguée des associations de patient.e.s et de proches (ex : Fnapsy et Unafam) et des professionnel(les) de santé. Avec, entre autres, la création en 2002 de l’Association nationale pour la promotion des soins somatiques en psychiatrie, la publication, en 2014, de la Charte « Médecine générale et Psychiatrie » et, en 2015, des recommandations de la Haute autorité de santé (HAS).

Les facteurs de risque à prendre en compte
Les personnes concernées par un trouble psychique présentent davantage de risques :

De surpoids et d’obésité ;
D'hypertension artérielle ;
De diabète ;
Et de troubles lipidiques (cholestérol).

Ces risques sont souvent associés entre eux, ce qui augmente le risque de maladies cardiovasculaires.

Par exemple, les personnes suivies en psychiatrie présentent un risque d’obésité multiplié par trois par rapport à la population générale. Outre les conséquences négatives sur l’image corporelle, l’obésité est un des facteurs de risque de développement des maladies cardiovasculaires et de diabète.

Tous ces facteurs de risque ont des origines multiples, qui se combinent entre elles :

Conduites addictives (tabac, alcool, drogues licites ou non) ;
Effets indésirables des médicaments psychotropes3 ;
Régime alimentaire ;
Sédentarité (manque d’activité physique) ;
Niveau socio-économique bas.

Les effets des médicaments psychotropes sur la santé somatique et mentale
L’objectif des médicaments psychotropes est de soulager la souffrance, de diminuer les symptômes et d’aider la personne à maintenir ses activités quotidienne et sa vie sociale. Tous les médicaments psychotropes peuvent causer des effets somatiques indésirables.

Ces effets sont plus ou moins fréquents et intenses, en fonction du médicament et de la personne : troubles neurologiques, cardiaques, endocriniens, métaboliques ou hormonaux.

Par exemple, à court terme, les neuroleptiques dits classiques provoquent davantage de troubles extrapyramidaux (syndrome parkinsonien, etc.), tandis que les neuroleptiques dits de deuxième génération provoquent davantage de prise de poids, d’augmentations du taux de sucre dans le sang et de diabètes.

L’association d’une prise de poids, de la survenue de troubles lipidiques et d’un diabète conduit à s’interroger sur le traitement médicamenteux des troubles psychiques comme cause possible. À l’inverse, des médicaments peuvent provoquer ou aggraver des troubles psychiques (hallucinations, dépression, anxiété, etc.) et interférer avec un traitement psychotrope.

Par exemple, certains médicaments parmi les suivants peuvent provoquer ou aggraver des dépressions et des idées suicidaires : certains antiépileptiques ; certains antibiotiques ; des anti-inflammatoires dérivés de la cortisone, etc.

Quand un nouveau problème de santé ou un changement de comportement survient chez une personne qui prend un médicament, il est utile de vérifier systématiquement s’il peut être lié à son traitement. Si c’est le cas, il faut se demander si une diminution de la dose ou un changement de traitement est possible, avant de tenter de rajouter un médicament pour corriger les effets indésirables.

Dans tous les cas, il est important de poursuivre un dialogue régulier et ouvert, afin d’évaluer les bénéfices et les risques des traitements.

Recommandations pour améliorer la prise en charge somatique
Compte tenu de toutes ces informations, il est essentiel que les personnes souffrant d’un trouble psychique bénéficient d’un suivi somatique adapté à leurs besoins, qui tienne compte de leurs particularités et des difficultés éventuelles à maîtriser les facteurs de risque.

Une évaluation initiale et régulière de la santé somatique peut être réalisée en suivant les recommandations existantes (HAS, 2015).

Dépister les personnes à risque

Les facteurs médicaux : surpoids, diabète, troubles lipidiques (cholestérol), hypertension artérielle, antécédents de syncope, facteurs de risque d’arythmie cardiaque, facteur de risque de thrombose veineuse.
Les facteurs comportementaux : hygiène alimentaire, addictions (tabac, alcool, autres drogues, etc.), activité physique.
Les facteurs génétiques : contexte ethnique, histoire familiale de maladies métaboliques ou cardiovasculaires, de mort subite.
Les facteurs environnementaux : précarité, isolement social, etc.

Évaluer le risque métabolique et cardio-vasculaire

Entretien clinique abordant notamment : diabète, glycémie, mode de vie, addictions, médicaments, tabagisme, alcool, présence de douleurs.
Examen physique portant notamment sur : poids, taille, indice de masse corporelle (IMC), périmètre abdominal, pression artérielle.
Examens complémentaires, notamment : glycémie à jeun, bilan lipidique, électrocardiogramme (ECG).

Selon les résultats du suivi somatique, les facteurs de risque identifiés, les médicaments pris, etc., des actions de prévention et d’éducation à la santé adaptées à la personne sont à proposer.

Par exemple : des mesures diététiques, une activité physique, un accompagnement au sevrage.

L’objectif est d’obtenir un équilibre favorable à la personne entre les éventuelles conséquences somatiques de ses troubles psychiques et les éventuels effets indésirables des traitements. Le but final de toutes ses actions est d’améliorer la sécurité, la qualité de vie et la santé globale de la personne.

Importance de l’électrocardiogramme
Plusieurs médicaments psychotropes peuvent provoquer des problèmes cardiaques détectables à l’ECG.

Les neuroleptiques modifient le fonctionnement électrique du coeur, surtout à forte dose. Ce qui peut conduire à des troubles cardiaques graves, voire mortels. Le risque est augmenté en cas de ralentissement du coeur (bradycardie) et de baisse du potassium dans le sang. Pour évaluer ce risque, il est important d’effectuer un électrocardiogramme et une prise de sang avant la prise de neuroleptique (ce qui peut être difficile en cas d’urgence), et régulièrement ensuite. Les médicaments qui ralentissent le coeur et ceux qui abaissent le potassium sanguin augmentent le risque.

Certains antidépresseurs provoquent parfois des troubles du rythme cardiaque qui justifient une surveillance notamment par électrocardiogramme.

C’est le cas en particulier de la venlafaxine (Effexor® ou autre), du citalopram (Seropram® ou autre) et de l’escitalopram (Seroplex® ou autre) et des antidépresseurs imipraminiques (Anafranil® ou autre).

Assurer une meilleure coordination du parcours de santé de la personne
Tout doit être mis en oeuvre pour éviter la rupture de la continuité des soins somatiques et psychiques. Cela suppose de développer un travail en réseau avec tous les partenaires concernés.

Comme pour le reste de la population, le médecin traitant assure le suivi médical global du parcours de santé du patient4 :

Il réalise les actes de prévention, dépistage, diagnostic, traitements, suivi, etc.
Il assure, en lien avec le psychiatre référent, la surveillance des effets indésirables des traitements, en particulier en cas de comorbidités somatiques et psychiatriques.
Il assure un accès téléphonique direct au psychiatre référent du patient.
Il participe, avec le psychiatre référent, à la coordination des interventions au domicile des équipes pluri-professionnelles de soins, d’aide et d’accompagnement.
Il participe aux mesures de soins sans consentement.

De son côté, l’équipe pluriprofessionnelle des services de psychiatrie contribue au suivi global des patients :

En identifiant un médecin traitant pour chaque patient suivi.
En assurant au médecin traitant un accès téléphonique direct à un psychiatre senior de l’équipe.
En informant systématiquement le médecin traitant des modalités de soins envisagées.
En informant systématiquement le médecin traitant en cas d’hospitalisation (ex : courrier à l’admission, compte rendu d’hospitalisation, traitements et modalités de retour à domicile à la sortie).
En organisant la continuité des soins avec le Centre médico-psychologique (CMP), le psychiatre ou l’infirmier libéral, en collaboration avec le médecin traitant.
En informant, avec l’accord du patient, l’ensemble des personnes intervenant dans ses soins et son accompagnement social et médico-social.

4 Charte de partenariat Médecine générale et Psychiatrie de secteur. Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

Quelques points clés

La santé mentale et la santé physique sont indissociables.
Les personnes vivant avec des troubles psychiques présentent souvent des pathologies somatiques non diagnostiquées.
Ces pathologies somatiques peuvent être la conséquence de leurs troubles et/ou de leur traitement médicamenteux.
Elles augmentent le risque de décès et diminuent l’espérance de vie.
Les personnes vivant avec des troubles psychiques doivent pouvoir bénéficier de la prévention, du dépistage et du suivi adaptés à leurs problèmes somatiques.
Pour cela, il est nécessaire de rendre systématique la collaboration entre psychiatres et médecins somaticiens, entre services de psychiatrie et médecine de ville.
Et lutter contre la stigmatisation et la discrimination des personnes vivant avec des troubles psychiques.

Sources
Personnes suivies pour des troubles psychiques sévères : une espérance de vie fortement réduite et une mortalité prématurée quadruplée. Coldefy M. et Gandré C. Questions d’économie de la santé, IRDES, n°237, 2018/09.
Comment améliorer la prise en charge somatique des patients ayant une pathologie psychiatrique sévère et chronique. FFP-CNPP-HAS, 2015 ; 1-32, www.has-sante.fr
Élaboration de recommandations pour le suivi somatique des patients atteints de pathologie mentale sévère. Saravane D, Feve B, Frances Y et al.. Encephale. 2009 ; 35 : 330-9.
Suivi cardio-métabolique des patients traités par antipsychotiques. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, 2010, www.ansm.sante.fr
Charte de partenariat Médecine générale et Psychiatrie de secteur, www.lecmg.fr. ou www.cme-psy.org
Médecine générale et psychiatrie, Dossier / L’information psychiatrique, 2014/5 (Volume 90).
Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. www.legifrance.fr
Décret n° 2016-995 du 20 juillet 2016 relatif aux lettres de liaison.
Décret n°2016-994 du 20 juillet 2016 relatif aux conditions d’échange et de partage d’informations entre professionnels de santé et autres professionnels des champs social et médico-social et à l’accès aux informations de santé à caractère personnel.
Investir dans la santé mentale. OMS, Département santé mentale, 2004, www.who.int
Plan d’actions européen pour la santé mentale 2013-2020, OMS Europe 2015 www.who.int

Aller plus loin
Association nationale pour la promotion des soins somatiques en psychiatrie, www.anp3sm.com Psycom, brochures d’information disponibles en ligne, www.psycom.org

Autrices
Aude Caria, directrice du Psycom et Céline Loubières, chargée de mission au Psycom. Les autrices ne travaillent pas, ne conseillent pas, ne possèdent pas de parts, ne reçoivent pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article. Contacts : [email protected]

Article paru dans la revue “Le Bulletin des Jeunes Médecins Généralistes” / SNJMG N°23