Exercice professionnel : article scientifique

Ulcère de Jambe (UDJ) : Prise en charge en médecine générale

La prise en charge d’un ulcère de jambe (UDJ) ne se résume pas à prescrire le bon pansement pour une plaie mais doit avant tout être axée sur l’enquête étiologique notamment vasculaire. Premier point fondamental et indispensable : rechercher l’origine veineuse, artérielle mixte ou autre de l’UDJ. Celle-ci sera orientée par l’interrogatoire, les signes cliniques et surtout la valeur de l’IPS et le résultat de l’échodoppler vasculaire des membres inférieurs.

Deuxième point : savoir apprécier le stade de la plaie, l’aspect de la peau périlésionnelle et reconnaître si une plaie est infectée ou simplement colonisée.

Au terme de l’analyse vasculaire et de celle de la plaie, un traitement global pourra être proposé : un traitement étiologique (sans lequel aucun UDJ ne pourra cicatriser), un traitement local : le bon pansement en fonction de la plaie et enfin une prise en charge complète par un bilan nutritionnel, un bilan de la mobilité, un bilan confort de décharge évitant les appuis inappropriés sur les plaies ulcéreuses.

Contexte et définition
l’ulcère de jambe est une perte de substance épidermique et dermique pouvant aller jusqu’aux structures nobles (tendon, muscle, os) souvent d’évolution chronique (4 à 6 semaines).

83 % des patients porteurs d’un UDJ consultent en première intention leur médecin traitant. Les UDJ touchent principalement la population des plus de 65 ans : 2 à 4 % et 4 à 5 % après 80 ans. 57 à 62 % concernent les femmes.

735 000 plaies chroniques par an sont traitées en France dont 400 000 ulcères de jambe pour un budget global de 272 millions d’Euros (1 à 2 % des dépenses annuelles de Santé). Une baisse de 30 jours du temps de cicatrisation représente 66 millions d’économie. La durée moyenne de la cicatrisation d’un UDJ en France est de 210 jours (7 mois) et varie en fonction de la taille et de la qualité de la prise en charge globale. 66 % des UDJ sont totalement cicatrisés après 2 ans d’évolution. 25 à 50 % des ulcères récidivent à 1 an d’où la nécessité d’une surveillance régulière des pathologies associées et/ou responsables du 1er épisode de l’UDJ.

Étiologie des ulcères de jambe
Toutes les pathologies en relation avec le système macro et micro-vasculaire seront recherchées car sources d’hypoxie tissulaire responsable de la nécrose cutanée.

• 50 % des ulcères sont d’origine veineuse (40 à 50 % d’origine variqueuse, 50 à 60 % d’origine post-phlébitique). Ce nombre est en diminution du fait de l’attention portée au dépistage (écho-doppler) et à la prise en charge de l’insuffisance veineuse (contention adaptée, sclérothérapie, traitement endoveineux, chirurgie).
• 11 à 15 % des UDJ sont d’origine artérielle (AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs).
• 13 à 25 % des UDJ sont des ulcères mixtes (d’origine veineuse et artérielle). Les ulcères artériels et mixtes sont en augmentation du fait de l’augmentation des facteurs de risques artériels (artériopathie, tabac, diabète).
• 10 à 24 % des ulcères sont d’origine microcirculatoire : angiodermite nécrotique (ulcères capillaires, atteinte des vaisseaux de petit calibre favorisées par l’HTA et le diabète), infections, médicaments, maladies (comme la drépanocytose, la thrombophilie), facteurs favorisants (tabac, diabète). Ne seront traités dans cet exposé que les ulcères d’origine vasculaire.

Au plan pratique : conduite à tenir face à un UDJ

1- L’interrogatoire va rechercher

• Les antécédents, personnels et familiaux, cardio-vasculaire, notamment HTA, phlébites, thromboses, embolie pulmonaire, AOMI, diabète.
• L’existence de varices, insuffisance veineuse, traitées ou non, et si une contention prescrite est portée.
• L’existence de signes cliniques d’AOMI (douleur au repos, à la marche ?) et s’il y a eu une chirurgie de revascularisation.
• Les maladies et comorbidités notamment si un diabète est bien équilibré, s’il existe des signes de neuropathie, si l’état nutritionnel est correct (important pour favoriser la cicatrisation).
• Les traitements en cours (notamment anticoagulants, anti-agrégants plaquettaires, chimiothérapie, corticothérapie…).
• Un tabagisme, une profession exposée à la situation debout prolongée.
• Un terrain allergique, eczémateux (pour la tolérance des pansements).
• S’il s’agit d’un premier ulcère ou d’une récidive et circonstances d’apparition.
• Si des pansements ont déjà été prescrits, quel en est le résultat et la tolérance ?
• Si le vaccin anti-tétanique (VAT) est à jour.
• Si l’état général est bon (fièvre ? asthénie ? appétit ? douleur ? et si la douleur est soulagée par les antalgiques habituels).
  

2- Examen clinique : minutieux, attentif

• Apprécier le degré de mobilité et d’autonomie du patient.
• Apprécier d’éventuels troubles trophiques liés à l’âge ou à l’insuffisance veino-lymphatique : dermatoporose, purpura de bateman, pseudo cicatrices stellaires, atrophie cutanée, dermite ocre, oedème, cicatrice d’un ancien ulcère.
• Troubles trophiques orientant plutôt vers une origine artérielle : douleur, froideur du pied, pâleur à la surélévation, érythrocyanose de déclivité, allongement du temps de recoloration > 3 secondes, atrophie cutanée, peau sèche dépilée, ongles cassants et épaissis.
• L’examen vasculaire est primordial.
  => Rechercher les pouls pédieux et tibial postérieur : s’ils sont perçus, les artères tibiales antérieure et postérieure sont fonctionnelles et l’on envisagera une exploration veineuse.

Si les pouls sont non ou peu perceptibles ou asymétriques, il est indispensable d’adresser le patient à un médecin vasculaire pour un écho-doppler vasculaire des membres inférieurs et calculer l’IPS (Indice de Pression Systolique). Cet IPS est primordial pour orienter le diagnostic vasculaire étiologique : veineux, artériel ou mixte, pour prescrire une contention adaptée ou pour préconiser une chirurgie de revascularisation artérielle et/ou un traitement médico-chirurgical d’une insuffisance veineuse. L’IPS sera développé précisément plus loin. Un ulcère d’origine veineuse ne pourra pas cicatriser si la contention parfaitement adaptée n’est pas portée. La classe et le type de contention seront orientés par le médecin vasculaire.

• L’examen clinique de la plaie et de la peau périlésionnelle est fondamental pour adapter la bonne catégorie de pansements.
=> Évaluer l’aspect de la plaie :

• Fibrineux : la fibrine est jaunâtre, humide ou sèche, se déterge facilement ou non à la curette.
• Nécrotique : aspect noirâtre. La nécrose peut être sèche ou humide.
• Bourgeonnant : aspect rougeâtre des bourgeons de cicatrisation.
• Hémorragique.
• Atone : sur les bords ou le fond : la plaie apparaît sèche, jaunâtre et/ou noirâtre.
• Profond avec mise à nu des structures nobles : muscles, tendons, os (avec contact osseux friable, rugueux ou dur qui signe une ostéite).
• Inflammatoire sur les berges ou en peau périlesionnelle.
• Eczématisation, macération, hyperkératose de la peau périlésionnelle.
• Exsudative (quantité d’exsudat cotée : absent, peu, +/- abondant de 0 à +++).
• Douloureuse (spontanément ou lors des pansements).
• Malodorante.
• Verdâtre témoignant de la présence de pyocyanique (se maîtrise par traitements locaux).
• Dimensions : mesures centimétriques, calques ou photographies permettant le suivi de l’évolution de la plaie, ainsi que l’échelle colorielle : pourcentage de rouge (bourgeon), de jaune (fibrine), de noir (nécrose).

=> Rechercher des signes d’infection complication majeure d’une plaie avec risque vital sur certains terrains : l’examen clinique est primordial, ne suffit pas au diagnostic mais reste largement utilisé.

• Locaux : rougeur, chaleur, douleur, exsudats importants, peau périlésionnelle inflammatoire (+++).
• Et généraux : hyperthermie, adénopathies, trainées de lymphangite, aspect de dermo- hypodermite, AEG (altération de l’état général).
• Signes biologiques : hyperleucocytose, augmentation de la CRP.
• Dans ce cas effectuer des prélèvements bactériologiques avec antibiogramme, des hémocultures à prévoir aux pics thermiques, des radiographies standards IRM ou scanner sont parfois nécessaires, une antibiothérapie per os ou I.V. adaptés.

=> Évaluer les signes de colonisation :

• Toutes les plaies sont plus ou moins colonisées.
• Plaie verdâtre (pyocyanique), malodorante, exsudats importants.
• Pas d’hyperthermie ni d’inflammation de la peau périlésionnelle.
• Le traitement sera local : lavage très régulier de la plaie, détersion mécanique, pansements à l’Argent ou Sorbact. Un prélèvement bactériologique n’est pas justifié ni un traitement par antibiothérapie per os.

=> Signes d’inflammation comme définis par l’HAS : Douleur entre deux pansements, érythème périlésionnel (++), oedème, exsudat important, plaie malodorante. Si au moins 3 des 5 signes sont présents, la plaie est considérée comme inflammatoire.

C’est un faisceau d’arguments clinique, biologique, microbiologique et parfois radiographique IRM ou scanner qui signe le diagnostic d’infection et que l’urgence est identifiée. 

3- Examens complémentaires

• Comme nous l’avons vu l’IPS et l’échodoppler veineux et/ou artériel des membres inférieurs sont indispensables devant tout ulcère : insuffisance veineuse ? AOMI ? ou devant tout retard de cicatrisation.
• Bilan sanguin : NFS, CRP, Albuminémie (Alb.). NFS, CRP à la recherche de signes d’infection (hyperleucocytose et augmentation de la CRP). Albuminémie pour évaluer l’état nutritionnel (gravité pour une Alb. < à 30 g/l, modérée (30 à 40 g/l), normale (40 à 45 g/l)).
• Le poids en fonction de la taille évaluera également s’il y a lieu d’adapter ou non une alimentation hypercalorique et hyperprotidique en cas de dénutrition ou perte de poids importante.
• En fonction du contexte infectieux général : prélèvements bactériologiques avec antibiogramme par curetage, écouvillonnage, biopsie tissulaire et ou osseuse, hémoculture.

4- Caractéristiques cliniques de l’ulcère veineux

• Antécédents personnels ou familiaux d’insuffisance veineuse, de varices, de thrombose. Facteurs de risque : position debout prolongée, obésité.
• Signes d’insuffisance veineuse chronique : oedème malléolaire et troubles trophiques (cf. 2).
• Touche plus fréquemment les femmes (1,4 femme pour 0,75 homme).
• Fréquemment unilatéral, unique et de grande taille.
• Le mode de début est souvent insidieux parfois secondaire à un traumatisme minime ou à une plaie post-grattage trop longtemps négligés.
• L’ulcère veineux est peu douloureux (sauf en cas d’infection) et siège plus facilement aux malléoles interne ou externe, les contours sont plus ou moins réguliers. Il est souvent vu tardivement.

5- Caractéristiques cliniques de l’ulcère artériel

• Touche plus fréquemment les hommes après 50 ans, les femmes après 60 ans. 80 % des personnes atteintes d’AOMI sont fumeurs ou ex-fumeurs. 20 % sont diabétiques. Signes associés : HTA, hypercholestérolémie, antécédents familiaux.
• Signes d’AOMI : ischémie d’effort (claudication à la marche), ischémie permanente (douleur au repos), ischémie critique.
• L’ulcère artériel est classiquement de topographie suspendue, de forme arrondie à bords nets, creusant, cavitaire, plutôt sec, nécrosé, atone et vu précocement du fait du contexte douloureux.

6- IPS : fondamental (+++)

• Définition : Index de Pression Systolique. C’est le rapport fractionnel entre la pression artérielle systolique prise à la cheville et celle prise au bras.

La pression au bras est prise à l’aide d’un appareil à tension classique avec stéthoscope et/ou avec sonde doppler.

La pression systolique à la cheville est prise à l’aide d’un brassard à tension (le rebord distal de la manchette affleure les malléoles) et d’une sonde doppler positionnée au niveau du pouls tibial postérieur. Valeur normale : 0,9 < IPS < 1,3.

=> Valeurs de l’IPS et étiologie artérielle

• La norme est : 0,90 < IPS < 1,30 : pas d’AOMI.
• 0,75 < IPS < 0,9 : AOMI compensée (réseau collatéral).
• IPS < 0,75 : AOMI non compensée, ulcère mixte à prédominance artérielle.
• IPS < 0,50 : seuil d’ischémie critique.
• IPS > 1,40 : risque cardiovasculaire identique à un IPS < 0,9.
• IPS > 1,30 : médiacalcose (15 à 30 % des diabétiques, insuffisance rénale chronique terminale, grand âge).
  => Pratiquer un échodoppler artériel surtout s’il existe des symptômes ou signes cliniques d’AOMI.

• Valeur de l’IPS et étiologie veineuse :

• Ulcère veineux pur : IPS > à 0,9.
• Ulcère mixte à prédominance veineuse : IPS compris entre 0,7 et 0,9.
• L’échodoppler confirmera l’origine veineuse, précisera le mécanisme (reflux et/ou obstruction) et la localisation (veines superficielles et/ou profondes et/ou perforantes).

IPS et types de bandes de compression :
Le choix de la compression se fait en fonction de la valeur de l’IPS (supérieur ou inférieur à 0,8). Pas de compression si l’IPS est < 0,6 (+++). Au total, l’IPS doit être systématique même en cas d’ulcère veineux pur (Reco. HAS) et permet :

• Un bilan étiologique de l’ulcère (artériel veineux ou mixte).
• D’évaluer la gravité d’une AOMI.
• D’adapter le traitement étiologique.
• D’adapter la compression (élastique ou inélastique).
• De suivre l’efficacité d’un traitement vasculaire.
• D’établir un risque cardio-vasculaire global.

Un score de sévérité est attribué aux ulcères, mais peu usité.

• Score 0 : ancienneté inférieure à 6 mois ET surface inférieure à 10 cm2. 70 % de cicatrisation en 5-6 mois .
• Score 1 : ancienneté supérieure à 6 mois OU surface supérieure à 10 cm2.
• Score 2 : ancienneté supérieure à 6 mois ET surface supérieure à 10 cm2. 15 à 30 % de cicatrisation seulement à 5-6 mois.
  

7- Au terme de l’interrogatoire, de l’examen clinique et du résultat des examens complémentaires, un PLAN THÉRAPEUTIQUE peut se mettre en place

Traitement étiologique :

• De l’insuffisance veineuse : contention, chirurgie, sclérothérapie, traitements endoveineux (un traitement endoveineux précoce permet une réduction du temps de cicatrisation, moins d’inflammation, moins de récidives et plus de temps entre deux récidives).
• De l’AOMI : laissée à la décision du médecin et du chirurgien vasculaires pour permettre une revascularisation efficace.

Traitement de l’état nutritionnel. Un patient dénutri ne pourra pas cicatriser. Régime hypercalorique. Régime hyperprotidique.
Traitement kiné, ergo s’il y a des problèmes de mobilité, une perte de souplesse des articulations. Rééduquer et encourager à la marche permettra d’améliorer le retour veineux, de favoriser le réseau collatéral (AOMI) et d’éviter l’ankylose de la cheville.
Traitement de décharge : éviter les appuis et les frottements, matelas à air à préconiser si les ulcérations sont en position postérieure ou latérale. L’appui compressif risque d’aggraver l’hypoxie tissulaire.

Traitements des comorbidités. Vérifier le V.A.T. Traitement local :

• Les pansements sont très nombreux sur le marché. Le choix est multifactoriel en fonction du stade de l’ulcère (évaluation de la plaie), de sa localisation, de sa profondeur, de la quantité d’exsudat, de l’état de la peau périlésionnelle.
  Ce choix incombe au médecin traitant et/ou au dermatologue et/ou à un spécialiste en plaie cicatrisation.
• Les pansements seront confiés aux infirmier(e) s, aide précieuse pour évaluer au quotidien l’évolution de la plaie, la tolérance aux pansements et l’état général du patient.
• On distingue les pansements (PST) primaires au contact direct de la plaie et les pansements secondaires qui peuvent les recouvrir.
• Le principe de la cicatrisation de l’UDJ est optimal en milieu humide et basé sur la DÉTERSION, le BOURGEONNEMENT, l’ÉPIDERMISATION.
• Toute plaie devra être au préalable nettoyée à l’eau et au savon et/ou au sérum physiologique. Les antiseptiques comme la Bétadine ou la Chlorhexidine ne sont pas nécessaires (risque de sélection et de résistance des germes de bonne volonté, toutes les plaies sont colonsées (flore commensale).

Les pansements de la détersion :

• Ce sont :
  - Les alginates.
  - Les fibres à haut pouvoir d’absorption (H.P.A.) anciennement appelés hydrofibres.
  - Les hydrogels.
  - Les irrigo-absorbants.
• Le principe de détersion permet d’éliminer le matériel fibrino-nécrotique et la colonisation microbienne afin de permettre l’évolution vers un stade de bourgeonnement. Il n’y a pas de détersion spontanée autolytique dans les plaies chroniques.
• Ne pas oublier qu’il ne faut pas déterger des plaies d’origine artérielle non revascularisées ou non revascularisables (+++) dans ces cas et en attendant : pansements secs.
• La détersion s’effectue de façon mécanique (scalpel, curette) si la douleur peut se gérer (anesthésiants locaux possibles : crème Emla une heure avant le soin de préférence sous occlusion et anti-douleur per os avant le soin) et grâce à des pansements spécifiques :
  ALGINATES : Biatain alginate
                         Algostéril
                         Algisite
                         Urgosorb

Propriétés : absorption (+++), détersion, hémostatique (humidifier le pansement), piège les bactéries, gélification au contact des exsudats.
FIBRES À HPA : Aquacel
                            Biosorb
                            Urgoclean

Propriétés : absorption (moins que les alginates), détersion, piège les bactéries et hémostatique pour l’urgoclean.

Tous les modèles, taille des PST sont mentionnés en détail dans la base VIDAL : modèle, compresses, mèches ou border (adhésif sur les quatre côtés).

Ne pas employer les forme « border » sur des peaux fines, fragiles et vieillissantes avec dermatoporose (+++) (risque de déchirures cutanées lors du retrait du pansement).

• En cas de plaies nécrotiques :
  => Nécrose sèche ou fibrine sèche :
  Indications de PST humidifiants pour ramollir la nécrose : HYDROGEL : NU GEL, PURILON, HYDROGEL KCI, INTRASITE GEL. Présentation sous forme de :
  - Tube de gel à usage inique, contenants 50 % d’eau.
  - De compresses : INTRASITE CONFORMABLE, SORBACT PANSEMENT HYDROGEL.
    IRRIGO-ABSORBANT : HYDROCLEAN.
  - HYDROCLEAN CAVITY pour les plaies cavitaires (forme ronde, ovale, carré ou rectangulaire contenant du liquide de Ringer).
  - HYDROCLEAN ADVANCE pour les plaies moins cavitaires planes et superficielles.

Les pansements secondaires devront être non absorbants, juste protecteur (films hydrocolloïdes minces).

Les traitements de détersion sont séquentiels, le temps de déterger le matériel fibrino-nécrotique et de permettre un bourgeonnement.

Les pansements du stade de BOURGEONNEMENT :
Les pansements seront indiqués après au moins 50 % de détersion effectuée.

Ce sont :

• La grande classe des HYDROCELLULAIRES.
  Les pansements gras vaselinés, les interfaces.
  L’acide Hyaluronique.
  Les alginates et les fibres HPA.
• Les pansements HYDROCELLULAIRES :
  3 classes en fonction de leurs propriétés absorbantes : moyenne, importante, superabsorbante. Sous forme : non-adhésive, adhésive et micro- adhérente siliconée.
• Hydrocellulaires d’absorption moyenne ou importante :
  - Les non adhésifs : AQUACEL BIATAIN, ALLEVYN, ASKINA. Appellation « non-adhésif ou foam » (foam = mousse).
  - Les adhésifs : AQUACEL, BIATAIN, ALLEVYN, 3 M URGOSTART. Mention « adhésif ».
  - Les micro-adhérents, siliconés (moins adhésifs) avec ou sans bordure (appellation border = avec bordure) : MEPILEX, BIATAIN, ASKINA, ALLEVYN, TIELLE (mention « siliconé » ou « micro-adhérent »). Les PST n’adhèrent pas à la plaie, il n’y a pas de macération, pas d’odeur, pas de délitement.
• Hydrocellulaires SUPERABSORBANTS :
  MEXTRA superabsorbant.
  RESPOSORB superabsorbant, silicone
  border, silicone ou non adhérent.
  SORBACT superabsorbant.
  KERRAMAX CARE.

Propriétés : très forte capacité d’absorption des exsudats et de rétention (pas de relargage) même sous la pression d’une contention. Peuvent s’employer comme pansement primaire ou secondaire.

• Pansements Alginates et fibres HPA s’il y a une phase de bourgeonnement associée encore à une surface à déterger.
• Pansements GRAS pour la phase de bourgeonnement sans exsudat.
  - PST GRAS à mailles larges imprégnées d’un corps gras (vaseline, paraffine) dits PST vaselinés : JELONET.
  VASELITULLE.
  TULLE GRAS MYLAN.
  - PST GRAS à mailles fines (+ enduction durable : vaseline, paraffine, silicone). Non adhérent aéré (évite la macération), peut s’appliquer sur peau fine, fragile, en fin de bourgeonnement et début d’épidermisation :
  JELONET PLUS.
  ADAPTIC.
  HYDROTUL.
  MÉPITEL ONE.
• Acide Hyaluronique crème : EFFIDIA. IALUSET.
  Plutôt en fin de bourgeonnement, début d’épidermisation.

Pansements pour favoriser et induire l’ÉPIDERMISATION :

• HYDROCELLULAIRES, INTERFACES, ACIDE HYALURONIQUE.
• LES FILMS ADHÉSIFS DE POLYURÉTHANE semi-perméables (peuvent se superposer ou non aux autres pansements) sont transparents, perméables à l’air, imperméables aux bactéries et aux liquides (autorisent la douche, la balnéothérapie). Ils ont un rôle de protection mécanique aux frottements, frictions et cisaillements.
• Exemples de PST film :
  HYDROFILM.
  MÉPITEL FILM.
  TEGADERM FILM.
  OPSITE.

Existent sous forme stérile (plaques et border) ou en rouleau non stérile.

À part : Les HYDROCOLLOÏDES.
La gamme SORBACT.
Le pansement URGOSTART + BORDER.

• Les HYDROCOLLOÏDES : ALGOPLAQUE, HYDROCOLL, DUODERM, COMFEEL, ASKINA font partie des premiers pansements élaborés pour la détersion. Sous forme de plaque épaisse, ils permettent une détersion, induisent un bourgeonnement, se gélifient au contact des exsudats mais sont source d’odeur, de macération des berges et sont parfois irritants voire allergisants. Ils sont de moins en moins employés. Les HYDROCOLLOÏDES sous forme de plaques MINCES sont encore largement utilisés dans la phase d’épidermisation.
• La gamme SORBACT dit encore pansement vert car c’est leur couleur, associe un agent antibactérien : le DACC (Chlorure de dialkyl carbamoyle) dérivé d’acide gras, hydrophobe sous forme soit d’hydrogel (sorbact hydrogel), soit de pansement absorbant ou superabsorbant (remboursés), soit sous forme de compresses ou mèches (non remboursés).

Cette gamme s’applique dans tous les risques infectieux bactérien ou fongique.

• Le pansement URGOSTART PLUS, nouveau sur le marché depuis janvier 2020, est un pansement booster actif hydrocellulaire ayant prouvé une réduction de la surface de la plaie de 58 % à 8 semaines et une réduction de la durée de cicatrisation de 100 jours.
  Le pansement associe : urgoclean + une interface et se prescrit de la phase de détersion à la phase de granulation (bourgeonnement). Il n’existe que sous forme border.
  La gamme URGOSTART elle, comprend : Un PST de détersion = URGOCLEAN (fibre). Un PST hydrocellulaire = URGOSTART. Et un PST interface = URGOSTART INTERFACE.
• Plaie colonisée sans signes infectieux généraux.
• Augmenter le rythme des PST (1 à 2 fois / jour) et donc des lavages.
• Utiliser une solution de rinçage antiseptique le PRONTOSAN (PHMB PolyHexaMéthylène Biguanide) antiseptique à large spectre avec peu de résistance.
• Pansement à l’ARGENT (Ag) :
  URGOTUL Ag.
  URGOCELL Ag.
  FLAMMAZINE (sulfadiazine Argentique).

Laluset plus, Aquacell Ag : non remboursés.
Les PST à l’Argent sont bactéricides, fongicides, virucides, sporicides et anti-inflammatoires (mais résistance aux bactéries sporulées et mycobactéries).

• Pansement SORBACT (DACC) sous forme de PST hydrogel, absorbant ou superabsorbant et compresses.
• ALGINATES ET FIBRES HPA (séquestration bactérienne).

=> Plaie infectée : Signes locaux et généraux d’infection. Pas de recommandation HAS pour les plaies infectées.

• Même traitement local que pour la plaie colonisée : PRONTOSON, PST à L’ARGENT, PST SORBACT, ALGINATES ET FIBRES HPA.
• Antibiothérapie par voie générale à discuter en fonction des signes locaux régionaux, des signes généraux, des résultats des prélèvements locaux, des biopsie tissulaire ou osseuse, des hémocultures. Une antibiothérapie probabiliste peut être entreprise avant d’obtenir le résultat de la microbiologie et de l’antibiogramme : CLAMOXYL, AUGMENTIN, PYOSTACINE.

=> Plaie malodorante :
Pansement au CHARBON ACTIF :

• ACTISORB.
• CARBONET.
• CARBOFLEX.
• ASKINA CARBOSORB.

Seul PST primaire qui peut s’associer à un autre PST primaire (comme les PST à l’Ag ou les PST SORBACT).

=> Plaie hémorragique :

• ALGINATES (à humidifier) (+++).
• URGOCLEAN : fibres HPA (moins hémostatique).
• Laisser le pansement en place plusieurs jours.

=> Plaie hyperbourgeonnante :

• Si petite taille : AgNO3 (Nitrate d’Argent bâtonnet ou solution).
• Dermocorticoïdes de classe 2 : Nérisone, Diprosone, Locoïd.
• Toujours se méfier d’une plaie d’origine tumorale (pratiquer une biopsie).
• Les pansements SECONDAIRES sont ceux qui ne sont pas en contact direct avec la plaie. Sauf pour les plaies exsudatives et cavitaires. Celles-ci nécessitent des PST superabsorbants qui peuvent être appliqués directement sur la plaie.

Les PST secondaires permettent de protéger la peau périlésionnelle, de maintenir un pansement primaire non adhésif : ce sont les bandes Velpeau ou Nylex, les pansements tubulaires : comme le Tubifast, les bandes auto-adhérentes comme le Péha-haft, les films de polyuréthane, ils permettent enfin d’absorber un excès d’exsudat.

Les pansements secondaires ne sont pas toujours nécessaires si le pansement primaire est adhésif (forme border).

Deux pansements PRIMAIRES ne doivent pas être associés sur une même plaie sauf pour les pansements à base de charbon.

Conclusion
La prise en charge de l’UDJ est multidisciplinaire, c’est un réel problème de médecine interne pour lequel le médecin généraliste est le premier consulté.

Points à retenir :

• Vérifier le VAT.
• Explorer l’état vasculaire (pouls, IPS, échodoppler).
• Bilan biologique de base : NFS, CRP, Alb.
• Traiter les comorbidités.
• Évaluer l’état nutritionnel, la mobilité.
• Traitement étiologique.
• Traitement local de la plaie.
• Traitement antibiotique per os si infection.

Notions à retenir :

• Savoir reconnaître une plaie infectée et une infection nécessitant une antibiothérapie per os.
• Pas d’antibiothérapie per os ni d’antiseptiques sys-tématiques devant une plaie d’UDJ.
• Ne pas déterger une plaie artérielle qui ne serait pas revascularisée ou non revascularisable.
• L’IPS est un indice fondamental.
• Pas de contention si l’IPS est < à 6.
• L’échodoppler vasculaire est nécessaire devant tout UDJ.
• Un ulcère veineux ne pourra pas cicatriser si la contention adaptée n’est pas portée.
• Un état de dénutrition doit être corrigé pour permettre la cicatrisation.

Pour en savoir plus :

• Recommandations de l’HAS (Haute Autorité de Santé) : Plaies chroniques et prise en charge en ville.
  AOMI et mesure de l’IPS.
  Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse.
  La compression médicale dans les affections veineuses chroniques.
• REVUE FRANCOPHONE DE CICATRISATION.
• CicaMOOC (MOOC : Massive Open Online Course).
  Cours accessibles à tous en ligne sur la cicatrisation, les plaies chroniques, ulcères, escarres, plaies du pied diabétique, traitements. Enseignement assuré par des professionnels reconnus : Dr Sylvie MEAUME, Dr Luc TÉOT, Dr Hester COLBOC, Dr Nathalie FAUCHER, Dr Hervé MAILLARD, Dr Georges HA VAN, Dr Sonia GAUCHER, Pr Franck DUTEILLE, Pascal VASSEUR IDE, Sylvie PALMIER IDE.
• PLAIE ET CICATRISATION : guide de l’IDE - Sylvie PALMIER, Michèle GARULO Ed. LAMARRE.
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Dr Élisabeth DELHALLE - Dermatologue - Var (83)

Article paru dans la revue “Le Bulletin des Jeunes Médecins Généralistes” / SNJMG N°27