Exercer la thyroïdologie en libéral…

À l’image d’une réplique du fi lm culte, Rabbi Jacob, à la question « comment ça se passe la thyroïdologie en libéral ? », je répondrais : « ça se passe très bien !!».

Pour asseoir mon propos, je vais déjà évoquer le chemin qui m’y a mené : interne en endocrinologie, mais touche à tout en médecine, aimant l’aspect thérapeutique proactif et faire les choses de mes propres mains, c’est lors d’un stage en SSR de diabétologie que Mme Pastor, radiologue bienveillante venant faire les échographies thyroïdiennes une fois par semaine, m’a proposé de l’accompagner une matinée. Bien entendu, comme tout le monde, je me suis demandé comment comprendre quelque chose à ces paysages lunaires monochromes parfois égayés de rouge et de bleu. Mais l’idée m’avait plu et mes collègues radiologues à qui j’en parlais m’ont tous encouragé à passer le DIU.

Je me suis donc retrouvé, en fi n d’internat, à la faculté de médecine des Saints-Pères, enseigné par des maîtres, que je pensais tous radiologues, m’estimant heureux, petit endocrinologue se sentant à peine légitime, de bénéficier de ces enseignements et du droit de prendre la sonde en main.

C’est là que j’ai entendu parler pour la première fois de thyroïdologie par Hervé Monpeyssen qui deviendra plus tard, un père spirituel, un Obi-Wan Kenobi (et mon témoin de mariage soit dit en passant). Il a débuté son cours sur l’échographie de la maladie de Basedow en se définissant thyroïdologue, ce qui, en 2007, signifiait endocrinologue-échographiste-ponctionneur. Puis il nous a montré pendant une heure des choses dont je n’avais jamais entendu parler.

J’ai donc acheté mon premier échographe, me suis entraîné le week-end avant mon premier jour d’installation, à maltraiter un pauvre morceau de viande dans lequel se trouvait une olive pour bien réaliser mes cytoponction et me suis lancé dans l’aventure.

Comment définir la thyroïdologie ?

On peut déjà la séparer en ses différentes composantes. Un thyroïdologue est un endocrinologue formé sur 3 niveaux de compétence :

• À l’échographie cervicale d’expertise.
• Aux gestes interventionnels diagnostiques que sont la cytoponction et la microbiopsie avec les dosages de PTH, thyroglobuline et calcitonine in situ.
• Aux gestes interventionnels thérapeutiques que sont l’évacuation, l’alcoolisation, et la la thermoablation des nodules thyroïdiens.

Pour autant, ce n’est pas qu’une histoire de technique : dans le domaine de l’hypothyroïdie, tout ce que la formation en diabétologie apporte à un endocrinologue est utile sur l’état d’esprit des maladies chroniques, même si celle-ci ne comporte ni injection, ni auto-surveillance, ni hypoglycémie dramatique. Elle n’en reste pas moins une maladie chronique dont il faut bien maîtriser les codes et l’alliance thérapeutique pour obtenir des résultats. Dans la même veine, elle oblige également à adopter un esprit interniste devant des plaintes qu’il faut parfois décorréler d’un bilan thyroïdien perturbé. Ceci fait partie des compétences de tout endocrinologue mais le nombre de patient dont le biais de recrutement me fait bénéficier a clairement joué sur ma courbe d’apprentissage dans ces situations.

Mais, ce que cette fabuleuse aventure de médecine m’a appris en 16 ans, c’est que, en réalité, la synergie de l’abord clinique et de l’abord technique représente bien plus que la somme de ces deux parties. Hervé Monpeyssen parle d’effet levier. Cette échographie pratiquée en cours de consultation dont elle est partie intégrante, me permet ainsi d’en corréler en temps réel les données avec les informations cliniques, biologique, scintigraphiques ou cytologiques dont je dispose, autant de composantes de ce que j’appelle le diagnostic thyroïdologique complet, diagnostic qui, il faut l’avouer, est encore parfois négligé au prétexte que l’anapath post-opératoire va de toute façon en livrer la clé.

De plus, pratiquer l’échographie de cette façon m’a permis de développer une «  intuition échographique  » comme il existe une intuition clinique : en effet, il y a les descriptions échographiques qui figurent dans tous les cours et dans tous les précis et il y a les observations que seule l’expérience au quotidien, le recul et surtout la formation clinique d’endocrinologue permettent de faire comme des glandes salivaires d’aspect inflammatoire qui vous font poser la question du symptôme que la patiente n’avait pas rapporté  spontanément : à savoir une sécheresse buccale, et qui mène au diagnostic de Gougerot, comorbidité auto-immune peu étonnante dans un contexte de thyroïdite auto-immune. Et quel gain de temps nettement apprécié par les patients et par les correspondants de disposer d’une unité de lieu et de temps, évitant des prises de rendez-vous et des déplacements multiples à l’heure où les agendas des médecins explosent. Ainsi, devant une TSH effondrée, quel plaisir de pouvoir d’emblée réaliser une échographie-Doppler qui donnera une idée, dans la plupart du temps, du mécanisme et permettra, en un temps, de faire un ajustement thérapeutique. Quel plaisir de ne jamais douter des résultats de la ponction ou de la microbiopsie, pour lesquelles nous nous imposons nos propres critères qualité. Quel plaisir de varier sa pratique et de passer de raisonnements intellectuels ou d’épisodes d’alliance thérapeutique intenses mais parfois éprouvants à des gestes techniques sollicitant d’autres groupes de neurones.

La thyroïdologie, c’est aussi une fabuleuse aventure thérapeutique

Quand j’ai passé le DIU d’échographie en 2007, les premières publications sur le Laser venaient d’être publiées par les équipes italiennes. Petit interne, je me suis pris à rêver d’une prise en charge complète de mes patients du diagnostic au traitement. Lorsqu’Hervé Monpeyssen a réalisé sa première procédure en 2013, je m’étais fait la promesse de faire la mienne dans l’année qui suivrait... ce qui fut le cas. Je pratique maintenant avec bonheur la thermoablation et ses 3 techniques grâce aux encouragements des chirurgiens et au côté visionnaire du directeur de la clinique où j’exerce qui y a cru depuis le début. Retourner au bloc opératoire 12  ans après la fi n de son externat, être considéré comme l’un des leurs par ses collègues chirurgiens, essuyer ses premières complications sévères… mais surtout voir dans le regard de ses patients cette reconnaissance de leur avoir «  sauvé leur thyroïde »… c’est une fabuleuse aventure que je souhaite à tous mes collègues, jeunes ou moins jeunes. C’est le plaisir de pouvoir donner le choix à ses patients entre plusieurs alternatives. C’est le plaisir du compagnonnage et de transmettre... parfois à ses propres maîtres (PierreYves Marcy) ou amis (Pauline, Eric, Guillaume).

La thyroïdologie est aussi une fabuleuse aventure humaine de partage et de transmission

Dès le début de ma formation, j’ai toujours admiré la culture endocrinologique extraordinaire de mes maîtres radiologues que sont jean Tramalloni, Pierre-Yves Marcy ou Gilles Russ. J’ai senti comme une obligation morale de viser le même niveau de culture radiologique et d’aller au-delà des simples images que me donnait mon é c h o g r a p h e . Je me suis intéressé à d’autres échographies, aux mécanismes de formation d’image, j’ai été accueilli dans le monde des radiologues qui me font l’honneur de me confi er des cours pour partager mon expertise depuis 10 ans lors de leur congrès, avec autant de bienveillance (si ce n’est plus) que dans le monde de l’endocrinologie. J’exprime aussi toute ma gratitude à Laurence Leenhardt qui m’a fait également l’honneur de me confi er des enseignements au DIU en 2012.

Dans l’esprit de partage et de bienveillance qui nous animait, soucieux que la formation continue des thyroïdologues se fasse à la hauteur de l’expertise qu’impose la thyroïdologie, nous avons eu l’idée, avec Hervé Monpeyssen, de mettre sur pied une demi-journée de formation continue en 2012. Ce jour-là, nous étions six (dont 3 participants) à créer ce qui allait devenir les Ateliers Thyroïde de Sète qui ont rassemblé, 11 ans plus tard, 150 personnes autour de grands experts (universitaires, libéraux, endocrinologues, radiologues, cytologistes) tous liés par cette même passion de transmettre et de partager. Nous avons pu, toujours dans le même esprit, fonder, avec un groupe de passionné, l’Association Francophone de Thyroïdologie (AFTHY) dont vous entendrez parler dans les années qui viennent.

La thyroïdologie fait ainsi de l’interdisciplinarité une réalité concrète que je vis avec bonheur au quotidien.

Alors pourquoi si peu de thyroïdologues en France ?

Il y a plusieurs raisons à cela pour lesquelles j’ai fait mienne cette lutte et qui m’a fait côtoyer le monde du syndicalisme et les arcanes des négociations conventionnelles :

• L’échographie ne fait partie du cursus standard de l’endocrinologue comme l’est l’échographie cardiaque chez les cardiologues ou l’échographie obstétricale chez les gynécologues. Beaucoup d’internes ne se sentent donc pas « légitimes » à la pratiquer.
• Dans certaines villes, certains radiologues mettent un véto de principe (mais ne sont pas plus performants pour autant dans ce domaine) et découragent ainsi les internes.
• L’acte d’échographie n’est pas facturable en libéral associé à l’acte clinique, ce qui est une singularité française. Cela oblige à pratiquer des dépassements et les jeunes installés pensent – à tort – que cela est un obstacle à la rentabilité de l’acquisition d’un échographe de qualité.

Récemment, pourtant, quelque chose a bougé...

Même si les dernières négociations conventionnelles n’ont pas abouti à une signature et même si la proposition de majorer de 15 euros le tarif de l’échographie (rendant l’association acte clinique+échographie à un tarif de 5 euros moindre qu’une consultation sans échographie… sans commentaire)… il y a quand même eu une proposition de « couplage » des facturations et, donc, un changement de paradigme. Je l’évoque en conclusion car il s’agit clairement d’un des principaux obstacles au développement de la thyroïdologie en France et je tenais, à travers ce témoignage, à le faire savoir à tous mes collègues internes, hospitaliers et libéraux car tous sont concernés.

Au esprits chagrins qui, en me lisant, voudraient me dire que la situation est la même dans tous les autres pays, je répondrai que c’est totalement faux (pour ne citer qu’eux : nos collègues italiens, suisses, marocains sont équipés d’échographes dans leurs cabinets) et je citerai Robert Levine, thyroïdologue américain qui écrivait en préface de son ouvrage d’échographie : « En 1998, quand l’AACE – association des endocrinologues amé ricains – a commencé à enseigner l’échographie aux endocrinologues, la présence d’un échographe dans un cabinet d’endocrinologie laissait sceptique. 20 ans plus tard, il devient exceptionnel de trouver des endocrinologues qui ne pratiquent pas l’échographie ou la cytoponction qui leur sont devenus des actes routiniers ».

Dr Edouard GHANASSIA
Endocrino-diabétologue, échographiste
Sète, Paris
[email protected]

Article paru dans la revue « Génération Endocrinologie Diabétologie Nutrition »  / GENERATION S ENDOC N°01