Etude Multistars-AMI - Quel est le timing optimal pour la revascularisation des lésions non coupables chez les patients pluri-tronculaires pris en charge pour un STEMI ?

Référence de l’étude (1) : Stähli BE et al. Timing of Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2023.

Les points clés de l’étude

Non infériorité d’une revascularisation immédiate (lors de la procédure index) des lésions non coupables versus une revascularisation différée (lors d’une seconde procédure) chez les patients pluri-tronculaires avec un STEMI sans défaillance hémodynamique.
Modification des recommandations européennes avec la possibilité de réaliser – au choix – une revascularisation complète immédiate ou différée (Classe IA), selon les conditions de la procédure et l’anatomie coronaire.
Question en suspens : Faisabilité de la revascularisation immédiate dans la pratique quotidienne ?

Contexte

Les patients atteints d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) présentent fréquemment une atteinte coronaire pluri-tronculaire sous-jacente. Celle-ci est associée à un pronostic à long terme défavorable, en particulier à un excès de mortalité (2). Chez ces patients, la revascularisation complète des lésions coronaires – plutôt que limitée à la lésion coupable seule – est largement soutenue par plusieurs essais contrôlés randomisés (Tableau 1) et est préconisée par les recommandations actuelles (classe IIa) (3–8). Cependant, le timing optimal du traitement des lésions non-coupables reste débattu avec des bénéfices et des risques propres à chaque stratégie (Tableau 2).

Objectif

Tester la non infériorité d’une revascularisation immédiate (lors de la procédure index) des lésions non coupables par rapport à une revascularisation différée (lors d’une seconde procédure) chez les patients pris en charge pour un STEMI, sans défaillance hémodynamique, avec une atteinte sous-jacente pluri-tronculaire.

	PRAMI (3)	CvLPRIT (4)	DANAMI-3PRIMULTI (5)	COMPAREACUTE (6)	COMPLETE (7)
Année	2013	2014	2015	2017	2019
Type d’essai	Supériorité	Supériorité	Supériorité	Supériorité	Supériorité
Population	STEMI Pas de défaillance HD	STEMI Symptômes < 12 h Pas de défaillance HD	STEMI Symptômes < 12 h Pas de défaillance HD	STEMI Symptômes < 12 h Pas de défaillance HD	STEMI Symptômes < 72 h Pas de défaillance HD
N	465	296	627	885	4041
Lésions non-coupables	Sténose ≥ 50 % sur ≥ 1 artère non coupable	Sténose ≥ 70 % (une incidence) ou ≥ 50 % (deux incidence) sur ≥ 1 artère non coupable	Sténose ≥ 50 % sur ≥ 1 artère non coupable de ≥ 2 mm de diamètre	Sténose ≥ 50 % sur ≥ 1 artère non coupable de ≥ 2 mm de diamètre	Sténose ≥ 70 % ou ≥ 50 % avec FFR < 0,8 sur ≥ 1 artère non coupable
Modalités de la revascularisation complète	Lors de la procédure index	A la discrétion de l’opérateur Lors de la procédure index = 64 %	Guidée par la FFR Lors de l’hospitalisation index Procédure index = ?	Guidée par la FFR A la discrétion du cardiologue Lors de la procédure index = 84 %	Toujours différée Lors de l’hospitalisation index vs lors d’une re-hospitalisation
Critère d’évaluation principal	Mortalité CV, infarctus du myocarde, angor réfractaire	Mortalité toute cause, infarctus du myocarde, revascularisation non programmée, insuffisance cardiaque	Mortalité toute cause, infarctus du myocarde, revascularisation non programmée	Mortalité toute cause, infarctus du myocarde, revascularisation non programmée, AVC	Mortalité toute cause, infarctus du myocarde
Revascularisation complète vs lésion coupable seule	9,0 % vs 23 %	10,0 % vs 21,2 %	13,0 % vs 22,0 %	7,8 % vs 20,5 %	7,8 % vs 10,5 %
HR (IC95%)	0,35 (0,21-0,58)	0,45 (0,24-0,84)	0,56 (0,38-0,83)	0,35 (0,22-0,35)	0,74 (0,69-0,91)

Tableau 1 – Principaux RCT comparant une revascularisation complète vs de la lésion coupable seule chez les patients présentant un STEMI, sans défaillance hémodynamique, associé à une atteinte multitronculaire.

	REVASCULARISATION IMMÉDIATE (lors de la procédure index)	REVASCULARISATION DIFFÉRÉE (lors d’une seconde procédure)
Avantages	• Procédure unique • Hospitalisation courte / unique • Bénéfice économique	• Stratégie de revascularisation réfléchie • Doses de contraste / radiation fractionnées • Évaluation précise des lésions non-coupables • Contrôle à distance de la revascularisation de la lésion coupable
Inconvénients	• Procédure index prolongée • Doses de contraste / radiation en une procédure élevées • Évaluation précipitée des lésions non-coupables • Risque de mauvaise tolérance / compliance du patient • Surisque de thrombose de stent	• Procédure supplémentaire • Hospitalisation prolongée ou nécessité de re-hospitalisation • Coût économique

Tableau 2 – Avantages et inconvénients des différents délais pour la revascularisation des lésions non-coupables.

Méthode (9)

MUTISTARS-AMI est un essai multicentrique européen (Italie, Autriche, Allemagne et Suisse), contrôlé, randomisé, évalué en ouvert. L’étude a été réalisée à l’initiative de l’investigateur et financée par l’industrie (Boston Scientific®).

Population de l’étude

Les critères d’inclusion étaient les suivants :

Diagnostic de STEMI dans les 24 heures suivant le début des symptômes.
Lésions coronaires pluri-tronculaires significatives, avec :
lésion coupable identifiée – revascularisée avec succès (obtention d’un flux TIMI 2-3) ;
au moins une lésion non-coupable : sténose ≥ 70 % d’une artère épicardique majeure (diamètre entre 2,25 et 5,75 mm) et non coupable ;
anatomie coronaire compatible avec une revascularisation complète par un DES SYNERGY (Boston®).
Absence de défaillance hémodynamique après la revascularisation de la lésion coupable.

Les principaux critères d’exclusion étaient : un antécédent de pontage aorto-coronarien ou de maladie rénale chronique sévère, un tableau de choc cardiogénique ou d’arrêt cardio-respiratoire prolongé, une atteinte du tronc commun ≥ 50 % ou une occlusion coronaire chronique.

Figure 1 – Méthodologie de l’essai MULTISTARS-AMI (9).

Randomisation & Intervention

Les patients étaient randomisés (en blocs de taille variable, avec un ratio 1 : 1) lors de la procédure index – après le succès de l’angioplastie de la lésion coupable – en deux groupes pour la revascularisation des lésions non coupables : immédiate (pendant la procédure index) ou différée (lors d’une seconde procédure, réalisée sous 19-45 jours). La décision d’inclure ou non un sujet dans l’étude revenait à l’opérateur.

Les modalités de revascularisation des lésions non coupables étaient à la discrétion de l’opérateur. Tous les patients ont bénéficié d’une prise en charge médicale optimale et d’une prévention secondaire conforme aux recommandations actuelles, en particulier d’une double anti-agrégation prolongée.

Critère d’évaluation

Le critère d’évaluation principal était un composite à 12 mois comprenant : la mortalité toute cause, les récidives d’infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, les revascularisations non programmées et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

Les principaux critères d’évaluation secondaires étaient : 1) le critère composite principal à 6 mois et 2) chaque événement clinique du critère composite principal individuellement.

Analyse statistique

Le taux attendu de survenue du critère composite était de 18 % dans chaque groupe. La marge de non-infériorité était fixée à 46 % (en risque relatif). Le risque était fixé à 0.05. Le nombre de sujets nécessaires – avec 5 % de perdus de vue attendus – était de 840 patients. L’analyse était réalisée en intention de traiter et en per-protocole.

À noter : 1) les auteurs ont prévu a priori une analyse de supériorité en cas de non-infériorité démontrée, 2) des « landmark analysis » ont été pré-spécifiées : avant/après 45 jours et avant/après 6 mois.

Résultats

Entre octobre 2016 et juin 2022, parmi 2907 patients identifiés présentant un STEMI, 418 patients ont été randomisés dans le groupe revascularisation immédiate et 422 dans le groupe revascularisation différée.

Caractéristiques cliniques à l’inclusion

La majorité des patients inclus était des hommes (79 %), d’ethnie caucasienne (98 %), avec un âge médian de 65 ans ; 15 % des patients étaient diabétiques dans chacun des groupes ; la proportion de tabagique actif était d’environ un tiers.

Caractéristiques angiographiques

L’artère coupable était majoritairement la CD (45 %) dans le groupe revascularisation immédiate, et l’IVA (42 %) et la CD (40 %) dans le groupe revascularisation différée. Les lésions non coupables étaient le plus souvent des sténoses de 70-90 %. Elles concernaient un seul axe coronaire chez 8 patients sur 10, avec par ordre décroissant : IVA, Cx et CD.

Caractéristiques de la procédure différée

Le délai médian avant la revascularisation des lésions non coupables était de 37 jours (IQR = 30-43) dans le groupe « revascularisation différée ». Parmi ces patients, la durée cumulée de procédure, la dose cumulée de produit de contraste et le temps de fluoroscopie étaient numériquement plus élevés. Au total, 10 patients (3 %) ont bénéficié d’une revascularisation différée en ambulatoire.

Critère d’évaluation principal

À 12 mois, le critère composite principal était survenu chez 35 patients (8.5 %) dans le groupe revascularisation immédiate et 68 patients (16.3 %) dans le groupe revascularisation différée (RR = 0,52 ; IC95 % = [0,38-0,72] ; p < 0,001 pour la non infériorité et p < 0,001 pour la supériorité).

Figure 2 – Courbe de survie (Kaplan-Meier) comparant la survenue du critère composite principal à 12 mois (en bleu : groupe revascularisation immédiate, en rouge : groupe revascularisation différée).

Critères d’évaluation secondaire

Les récidives d’infarctus du myocarde (HR = 0,36 ; IC95 % = [0,16-0,80]) et les revascularisations non programmées (HR = 0,42 ; IC95 % = [0,24-0,74]) étaient significativement moins fréquentes chez les patients ayant bénéficié d’une revascularisation immédiate. Aucune différence n’a été mise en évidence sur la mortalité toute cause, les accidents vasculaires cérébraux et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque à 12 mois.

Analyses complémentaires

La non-infériorité sur le critère principal est également atteinte dans l’analyse en per protocole (RR = 0,50 ; IC95% = [0,36-0,71]).
Les « landmark analysis » mettent en évidence une différence sur le critère principal en faveur de la revascularisation immédiate : avant 45 jours (HR = 0,33 ; IC95 % = [0,18-0,59]) et avant 6 mois(HR = 0,36 ; IC95 % = [0,22-0,59]). Aucune différence à 12 mois n’est retrouvée après 45 jours et après 6 mois.
La différence sur le critère composite principal en faveur du groupe revascularisation immédiate subsiste dans une analyse de sensibilité excluant les infarctus péri-procéduraux (HR = 0,55 ; IC95 % = [0,36-0,84]) ; la réduction observée des récidives d’infarctus n’est plus significative.