Référence de l’étude (1) : Stähli BE et al. Timing of Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2023.
Les points clés de l’étude
- Non infériorité d’une revascularisation immédiate (lors de la procédure index) des lésions non coupables versus une revascularisation différée (lors d’une seconde procédure) chez les patients pluri-tronculaires avec un STEMI sans défaillance hémodynamique.
- Modification des recommandations européennes avec la possibilité de réaliser – au choix – une revascularisation complète immédiate ou différée (Classe IA), selon les conditions de la procédure et l’anatomie coronaire.
- Question en suspens : Faisabilité de la revascularisation immédiate dans la pratique quotidienne ?
Contexte
Les patients atteints d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) présentent fréquemment une atteinte coronaire pluri-tronculaire sous-jacente. Celle-ci est associée à un pronostic à long terme défavorable, en particulier à un excès de mortalité (2). Chez ces patients, la revascularisation complète des lésions coronaires – plutôt que limitée à la lésion coupable seule – est largement soutenue par plusieurs essais contrôlés randomisés (Tableau 1) et est préconisée par les recommandations actuelles (classe IIa) (3–8). Cependant, le timing optimal du traitement des lésions non-coupables reste débattu avec des bénéfices et des risques propres à chaque stratégie (Tableau 2).
Objectif
Tester la non infériorité d’une revascularisation immédiate (lors de la procédure index) des lésions non coupables par rapport à une revascularisation différée (lors d’une seconde procédure) chez les patients pris en charge pour un STEMI, sans défaillance hémodynamique, avec une atteinte sous-jacente pluri-tronculaire.
PRAMI (3) CvLPRIT (4) DANAMI-3PRIMULTI (5) COMPAREACUTE (6) COMPLETE (7) Année 2013 2014 2015 2017 2019 Type d’essai Supériorité Supériorité Supériorité Supériorité Supériorité Population STEMIPas de
défaillance HD STEMI
Symptômes < 12 h
Pas de défaillance HD STEMI
Symptômes < 12 h
Pas de défaillance HD STEMI
Symptômes < 12 h
Pas de défaillance HD STEMI
Symptômes < 72 h
Pas de défaillance HD N 465 296 627 885 4041 Lésions
non-coupables Sténose ≥
50 % sur ≥ 1
artère non
coupable Sténose ≥ 70 % (une
incidence) ou ≥ 50 %
(deux incidence)
sur ≥ 1 artère non
coupable Sténose ≥ 50 % sur ≥ 1
artère non coupable de
≥ 2 mm de diamètre Sténose ≥ 50 %
sur ≥ 1 artère non
coupable de ≥ 2 mm
de diamètre Sténose ≥ 70 % ou ≥ 50 %
avec FFR < 0,8 sur ≥ 1
artère non coupable Modalités de la
revascularisation
complète Lors de la
procédure
index A la discrétion de
l’opérateur
Lors de la procédure
index = 64 % Guidée par la FFR
Lors de l’hospitalisation
index
Procédure index = ? Guidée par la FFR
A la discrétion du
cardiologue
Lors de la procédure
index = 84 % Toujours différée
Lors de l’hospitalisation
index vs lors d’une re-hospitalisation Critère
d’évaluation
principal Mortalité CV,
infarctus du
myocarde,
angor
réfractaire Mortalité toute cause,
infarctus du myocarde,
revascularisation
non programmée,
insuffisance cardiaque Mortalité toute cause,
infarctus du myocarde,
revascularisation non
programmée Mortalité toute
cause, infarctus
du myocarde,
revascularisation non
programmée, AVC Mortalité toute cause,
infarctus du myocarde Revascularisation
complète vs
lésion coupable
seule 9,0 % vs 23 % 10,0 % vs 21,2 % 13,0 % vs 22,0 % 7,8 % vs 20,5 % 7,8 % vs 10,5 % HR (IC95%) 0,35
(0,21-0,58) 0,45 (0,24-0,84) 0,56 (0,38-0,83) 0,35 (0,22-0,35) 0,74 (0,69-0,91)
Tableau 1 – Principaux RCT comparant une revascularisation complète vs de la lésion coupable seule chez les patients présentant un STEMI, sans défaillance hémodynamique, associé à une atteinte multitronculaire.
REVASCULARISATION IMMÉDIATE
(lors de la procédure index) REVASCULARISATION DIFFÉRÉE
(lors d’une seconde procédure) Avantages • Procédure unique
• Hospitalisation courte / unique
• Bénéfice économique • Stratégie de revascularisation réfléchie
• Doses de contraste / radiation fractionnées
• Évaluation précise des lésions non-coupables
• Contrôle à distance de la revascularisation de la lésion
coupable Inconvénients • Procédure index prolongée
• Doses de contraste / radiation en une procédure élevées
• Évaluation précipitée des lésions non-coupables
• Risque de mauvaise tolérance / compliance du patient
• Surisque de thrombose de stent • Procédure supplémentaire
• Hospitalisation prolongée ou nécessité de re-hospitalisation
• Coût économique
Tableau 2 – Avantages et inconvénients des différents délais pour la revascularisation des lésions non-coupables.
Méthode (9)
MUTISTARS-AMI est un essai multicentrique européen (Italie, Autriche, Allemagne et Suisse), contrôlé, randomisé, évalué en ouvert. L’étude a été réalisée à l’initiative de l’investigateur et financée par l’industrie (Boston Scientific®).
Population de l’étude
Les critères d’inclusion étaient les suivants :
- Diagnostic de STEMI dans les 24 heures suivant le début des symptômes.
- Lésions coronaires pluri-tronculaires significatives, avec :
- lésion coupable identifiée – revascularisée avec succès (obtention d’un flux TIMI 2-3) ;
- au moins une lésion non-coupable : sténose ≥ 70 % d’une artère épicardique majeure (diamètre entre 2,25 et 5,75 mm) et non coupable ;
- anatomie coronaire compatible avec une revascularisation complète par un DES SYNERGY (Boston®).
- Absence de défaillance hémodynamique après la revascularisation de la lésion coupable.
Les principaux critères d’exclusion étaient : un antécédent de pontage aorto-coronarien ou de maladie rénale chronique sévère, un tableau de choc cardiogénique ou d’arrêt cardio-respiratoire prolongé, une atteinte du tronc commun ≥ 50 % ou une occlusion coronaire chronique.
Figure 1 – Méthodologie de l’essai MULTISTARS-AMI (9).
Randomisation & Intervention
Les patients étaient randomisés (en blocs de taille variable, avec un ratio 1 : 1) lors de la procédure index – après le succès de l’angioplastie de la lésion coupable – en deux groupes pour la revascularisation des lésions non coupables : immédiate (pendant la procédure index) ou différée (lors d’une seconde procédure, réalisée sous 19-45 jours). La décision d’inclure ou non un sujet dans l’étude revenait à l’opérateur.
Les modalités de revascularisation des lésions non coupables étaient à la discrétion de l’opérateur. Tous les patients ont bénéficié d’une prise en charge médicale optimale et d’une prévention secondaire conforme aux recommandations actuelles, en particulier d’une double anti-agrégation prolongée.
Critère d’évaluation
Le critère d’évaluation principal était un composite à 12 mois comprenant : la mortalité toute cause, les récidives d’infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, les revascularisations non programmées et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Les principaux critères d’évaluation secondaires étaient : 1) le critère composite principal à 6 mois et 2) chaque événement clinique du critère composite principal individuellement.
Analyse statistique
Le taux attendu de survenue du critère composite était de 18 % dans chaque groupe. La marge de non-infériorité était fixée à 46 % (en risque relatif). Le risque était fixé à 0.05. Le nombre de sujets nécessaires – avec 5 % de perdus de vue attendus – était de 840 patients. L’analyse était réalisée en intention de traiter et en per-protocole.
À noter : 1) les auteurs ont prévu a priori une analyse de supériorité en cas de non-infériorité démontrée, 2) des « landmark analysis » ont été pré-spécifiées : avant/après 45 jours et avant/après 6 mois.
Résultats
Entre octobre 2016 et juin 2022, parmi 2907 patients identifiés présentant un STEMI, 418 patients ont été randomisés dans le groupe revascularisation immédiate et 422 dans le groupe revascularisation différée.
Caractéristiques cliniques à l’inclusion
La majorité des patients inclus était des hommes (79 %), d’ethnie caucasienne (98 %), avec un âge médian de 65 ans ; 15 % des patients étaient diabétiques dans chacun des groupes ; la proportion de tabagique actif était d’environ un tiers.
Caractéristiques angiographiques
L’artère coupable était majoritairement la CD (45 %) dans le groupe revascularisation immédiate, et l’IVA (42 %) et la CD (40 %) dans le groupe revascularisation différée. Les lésions non coupables étaient le plus souvent des sténoses de 70-90 %. Elles concernaient un seul axe coronaire chez 8 patients sur 10, avec par ordre décroissant : IVA, Cx et CD.
Caractéristiques de la procédure différée
Le délai médian avant la revascularisation des lésions non coupables était de 37 jours (IQR = 30-43) dans le groupe « revascularisation différée ». Parmi ces patients, la durée cumulée de procédure, la dose cumulée de produit de contraste et le temps de fluoroscopie étaient numériquement plus élevés. Au total, 10 patients (3 %) ont bénéficié d’une revascularisation différée en ambulatoire.
Critère d’évaluation principal
À 12 mois, le critère composite principal était survenu chez 35 patients (8.5 %) dans le groupe revascularisation immédiate et 68 patients (16.3 %) dans le groupe revascularisation différée (RR = 0,52 ; IC95 % = [0,38-0,72] ; p < 0,001 pour la non infériorité et p < 0,001 pour la supériorité).
Figure 2 – Courbe de survie (Kaplan-Meier) comparant la survenue du critère composite principal à 12 mois (en bleu : groupe revascularisation immédiate, en rouge : groupe revascularisation différée).
Critères d’évaluation secondaire
Les récidives d’infarctus du myocarde (HR = 0,36 ; IC95 % = [0,16-0,80]) et les revascularisations non programmées (HR = 0,42 ; IC95 % = [0,24-0,74]) étaient significativement moins fréquentes chez les patients ayant bénéficié d’une revascularisation immédiate. Aucune différence n’a été mise en évidence sur la mortalité toute cause, les accidents vasculaires cérébraux et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque à 12 mois.
Analyses complémentaires
- La non-infériorité sur le critère principal est également atteinte dans l’analyse en per protocole (RR = 0,50 ; IC95% = [0,36-0,71]).
- Les « landmark analysis » mettent en évidence une différence sur le critère principal en faveur de la revascularisation immédiate : avant 45 jours (HR = 0,33 ; IC95 % = [0,18-0,59]) et avant 6 mois(HR = 0,36 ; IC95 % = [0,22-0,59]). Aucune différence à 12 mois n’est retrouvée après 45 jours et après 6 mois.
- La différence sur le critère composite principal en faveur du groupe revascularisation immédiate subsiste dans une analyse de sensibilité excluant les infarctus péri-procéduraux (HR = 0,55 ; IC95 % = [0,36-0,84]) ; la réduction observée des récidives d’infarctus n’est plus significative.
Figure 3 – Comparaisons des stratégies de revascularisation sur les critères d’évaluation principal et secondaires à 12 mois.
Discussion
Dans cette étude, une revascularisation immédiate des lésions non coupables est non inférieure à une revascularisation différée, chez des patients pluri-tronculaires avec un STEMI sans défaillance hémodynamique, sur la survenu d’un critère composite de mortalité et de MACE.
Du déjà vu ?
L’essai COMPLETE (revascularisation complète versus lésion coupable) a préspécifié une analyse secondaire sur le délai avant la revascularisation complète (hospitalisation index vs re-hospitalisation) ; les bénéfices de cette stratégie étaient retrouvés indépendamment du timing (10).
L’essai BIOVASC a comparé revascularisation immédiate versus différée des lésions non coupables dans le SCA avec lésions pluri-tronculaires. Bien que la non-infériorité de la revascularisation complète immédiate ait été démontrée, l’hétérogénéité des présentations cliniques (STEMI ou NSTEMI) et la sous-représentation des STEMI (40 %) ont limité la généralisation des résultats (11).
Quelles limites ?
- La marge d’infériorité à 46 % est particulièrement tolérante ; elle autorise jusqu’à 27 % d’événements dans le groupe revascularisation immédiate, soit un peu moins d’un patient sur trois.
- La différence entre les deux stratégies est surtout « drivée » par une réduction des infarctus post-procéduraux et des revascularisations non programmées. Néanmoins :
>L’anatomie coronaire des patients était connue (essai en ouvert). Il est probable que les patients revascularisés uniquement sur la lésion coupable aient été plus facilement orientés vers une revascularisation non programmée, d’autant plus que le délai précédant la deuxième procédure était particulièrement long (délai médian = 37 jours).
>Le diagnostic des infarctus péri-procéduraux est complexe au décours de la première angioplastie en raison des symptômes, des modifications ECG et de l’augmentation de la troponine associés à l’infarctus initial. Par conséquent, il est possible qu’ils aient été sous-diagnostiqués dans le groupe de revascularisation «immédiate».
- Sur une période d’inclusion de 6 ans, 840 patients ont été inclus dans l’étude parmi 2907 STEMI identifiés (28 %) ; cette donnée interroge sur la généralisation des résultats aux patients « tout venant » avec un STEMI et une atteinte pluri-tronculaire mais aussi sur la faisabilité cette stratégie en pratique quotidienne.
Mais en pratique... c’est faisable ?
Cette étude soulève la question de la faisabilité de la revascularisation immédiate dans la pratique quotidienne.
Certaines données de l’étude sont plutôt encourageantes : le taux de cross-over vers une revascularisation différée est faible ; le taux de revascularisation complète est élevé (99.5 %) ; les doses cumulées de contraste/ radiation sont réduites et le temps cumulé de procédure est écourté.
Néanmoins, ces résultats sont obtenus dans un échantillon très sélectionnée, avec des anatomies coronaires favorables (critères de sélection) mais aussi probablement des patients compliant et des conditions de procédure engageantes (inclusion à la discrétion de l’opérateur).
Conclusion
L’essai MULTISTARS-AMI démontre la non infériorité d’une revascularisation immédiate (lors de la procédure index) des lésions non coupables par rapport à une revascularisation différée (lors d’une seconde procédure) sur un critère un composite de mortalité et d’événements cardiovasculaires chez les patients pluri-tronculaires pris en charge pour un STEMI, sans défaillance hémodynamique.
La revascularisation immédiate était associée à une diminution significative des récidives d’infarctus du myocarde et des revascularisations non programmées, sans différence sur la mortalité toute cause.
Cette étude aboutit à une modification des recommandations avec la possibilité de réaliser – au choix – une revascularisation complète immédiate ou différée (Classe IA), avec néanmoins des interrogations quant à la faisabilité d’une revascularisation complète immédiate dans la pratique quotidienne.
Références
Pierre CHARLEUX
Paris
Auteur
Dr Antonin TRIMAILLE
CHU de Strasbourg
Relecteur
Article paru dans la revue « Le magazine des jeunes cardiologues - Collège des Cardiologues en Formation » / CCF N° 19
