Une loi en 1967 (loi Neuwirth) a permis de légaliser la contraception orale en France.
Cette nouvelle donne a modifié considérablement les règles concernant la fécondité des femmes, et a permis à ces dernières d’être plus libres en ce qui concerne le choix d’une éventuelle conception (1-2).
La promulgation de cette loi ne s’est pas effectuée de manière simple, et Lucien Neuwirth a été vivement critiqué et menacé (2).
Changer le quotidien des français est souvent difficile, et ce d’autant plus que l’Histoire a eu un impact très important sur cette loi.
En effet, les deux guerres mondiales ont été à l’origine d’une importante crise démographique. Cet événement a conduit à une répression sévère de toute propagande concernant la contraception et de l’avortement (il est d’ailleurs fortement condamné par le code pénal depuis 1810) (3).
En 1974 et 1975, Mme Simone Veil, ministre de la Santé, a donné une nouvelle impulsion en ce qui concerne la contraception de deux manières (2) :
⇒ En autorisant l’interruption volontaire de grossesse qui a été à l’origine d’une bataille acharnée ;
⇒ En permettant un remboursement de la contraception orale.
Depuis cette date de nombreuses modifications concernant la contraception sont intervenues avec la mise sur le marché d’autres méthodes anticonceptionnelles : stérilet, implant, anneau vaginal, patch, contraception définitive (pose de clips au niveau tubaire, ou dispositif implanté au niveau tubaire) (1).
La plupart des travaux concernant la contraception sont effectués chez des patientes consultant au sein d’un cabinet médical, et concernent de ce fait un public qui n’est pas affecté par la précarité (4).
Néanmoins le planning familial est également le promoteur de certaines études concernant les femmes précaires ou non consultant pour un désir de contraception (1).
Dans ce contexte, nous avons voulu mieux appréhender la problématique de la contraception chez les patientes sans abri, cela afin d’avoir une meilleur approche concernant ce cas de figure.
Aussi avons-nous effectué une étude concernant les différentes méthodes utilisées par ces patientes en grande précarité.
Nous avons volontairement choisi de ne pas parler de la contraception par préservatif du fait du caractère très aléatoire de ce type de contraception.
Deux objectifs dans notre étude ont été pris en compte :
⇒ L’objectif principal est de déterminer la nature de la contraception choisie par les patientes consultées ;
⇒ L’objectif secondaire est d’évaluer les caractéristiques médico-sociales des résidentes consultées dans les deux centres d’accueil.
Matériel et méthode
Notre étude est une étude quantitative, rétrospective, descriptive réalisée sur l’année 2019.
Elle est effectuée dans deux CHRS (centre d’hébergement et de réinsertion sociale) des Pyrénées Orientales (sud de la France).
Sur cette période, 1002 patients ont été consultés (les consultations sont réalisées suivant les demandes des résidents), et parmi ces patients, 188 femmes (soit 18,7 %) ont bénéficié d’une prise en charge médicale.
Parmi ces résidentes, 126 femmes (soit 75 %) étaient en âge de procréer, c'est-à-dire avaient un âge compris entre 18 et 49 ans.
Le médecin généraliste qui consultait ces patientes (consultations hebdomadaires dans un des centres et bimensuelles dans le second) rédigeait des fiches qu’il transposait sur un fichier Excel.
Ces fiches prenaient en compte les caractéristiques médico-sociales des patients : âge, nature de l’hébergement, couverture sociale, type de pathologie à l’origine de la consultation suivant la CISP-2, addictions éventuelles.
Enfin il est important de souligner que notre travail a été déclaré à la CNIL.
Résultats
Dans un premier temps nous nous sommes intéressés au motif de consultation (tableau 1)
Trois motifs sont les plus représentés : psychologie (20 % des cas), respiratoire (17 % des cas), et social (14 % des cas).
Nous avons voulu par la suite connaître le mode de contraception le plus utilisé dans notre étude (tableau 2).
Tableau 2 : Nature de la contraception des patientes : POP (pilule œstro-progestative),
P (pilule progestative), DIU (dispositif intra-utérin).
Il est important de souligner dans ce tableau 2 le fait qu’aucune patiente n’était porteuse de dispositif intra-utérin.
Le recours à l’anneau vaginal ou le patch ne sont par ailleurs pas mentionnés car non pris en charge par les organismes sociaux.
Par la suite nous nous sommes intéressés à la nature de la contraception choisie en fonction de l’âge de la patiente (tableau 3).
Tableau 3 : Nature de la contraception choisie en fonction de l’âge de la patiente.
Nous avons voulu également nous intéresser au rapport entre : contraception et couverture sociale (tableau 4), contraception et hébergement (tableau 5), et enfin contraception et éventuelles addictions (tableau 6).
Tableau 4 : Contraception est couverture sociale
Tableau 5 : Contraception et hébergement
Tableau 6 : Contraception et addictions
Pour terminer notre étude nous avons voulu développer la problématique de la contraception choisie suite aux interruptions volontaires de grossesse de ces patientes (tableau 7).
Tableau 7 : Nature de la contraception faisant suite à une interruption volontaire de grossesse.
Discussion
À propos des données médico-sociales générales de ces patientes
Dans un premier temps nous pouvons souligner le fait que parmi les différentes consultations réalisées (1002 sur une année), seulement 18,7 % concernent des femmes.
En reprenant les données de la littérature nous pouvons noter le fait que peu de femmes sont dans la rue (10 %), et le plus souvent cette situation fait suite à de la violence au sein de la cellule familiale qui est à l’origine de mesures de protection par les services sociaux, lesquels sont plus compatissants pour trouver à ces personnes un lieu de vie agréable et qui leur soit spécifiquement dédiés afin d’assurer leur reconstruction (5-6-7).
Les différentes études réalisées mettent également en avant, corroborant de ce fait nos propos, que la famille proche est très à l’écoute de ces femmes, et souvent les hébergent (5).
En fait nous devons prendre en compte le fait que les deux CHRS sont des structures mixtes, et qu’à ce titre les femmes sont souvent confrontées à des réflexions ou des menaces de la part des hommes fréquentant ces structures.
Le personnel en charge de ces unités a souvent des difficultés, du fait de son nombre réduit, d’assurer une protection optimale de ces résidentes.
De ce fait les femmes sont peu nombreuses à fréquenter ce type d’ébergement, car la plupart sont consciente de cette situation.
Nous ne devons pas oublier que les femmes ont d’autres possibilités d’hébergement (foyers qui sont dédiés à cette population), mais également plus grande mansuétude familiale à l’égard des femmes évite par le biais d’aides matérielles que ces dernières soient contraintes d’errer dans les rues.
Le tableau 1 permet de comprendre que la problématique sociale, et psychique est au cœur de notre prise en charge médicale.
Le plus souvent ces femmes ont des problématiques psychiques (souvent en rapport avec des addictions) ce qui rend plus complexe toute prise en charge.
L’observatoire du Samu social de Paris objectivait en 2016 le fait que plus de 90 % des femmes vivant dans la rue étaient victimes de violences et présentaient des situations psychologiques et de santé très alarmantes (5-7).
Comme nous avons pu le souligner précédemment un dispositif est développé afin de permettre aux femmes vivant dans la rue d’être prises en charge de manière optimale au sein des CHRS.
De ce fait celles qui sont hébergés au sein des deux unités qui sont à l’origine de notre travail (surtout celles adressées en urgence par le biais du 115) ont des problèmes importants tant sur un plan médical que social.
Ces dernières ont été incapables, du fait de leur situation médico-sociale, de demander une aide aux assistantes sociales du secteur.
Tous ces éléments corroborent les résultats que nous avons pu observer dans notre étude et qui mettent en avant le fait que la population étudiée est très fragile sur un plan médico-social.
La contraception des femmes en fonction des données médico-sociales
Le tableau 2 est très intéressant car il nous permet, sur une base déclarative, de connaître la nature de la contraception choisie par les patientes consultées.
Nous voyons que dans la grande majorité des cas il existe une absence totale de contraception chez ces personnes (60 % des cas), et que parmi les méthodes contraceptives choisies celle qui est la plus fréquente est la pose d’un implant (22 % des cas).
La contraception orale est peu présente avec uniquement (10 % des cas), et elle devance de peu la contraception définitive (9 % des cas).
Les données de la littérature sont très différentes par rapport à celles relevées à partir des données de notre travail.
En effet chez les patientes ayant entre 15 et 49 ans, la contraception orale reste celle qui a le plus la faveur de cette population (50 % des femmes ont recours à ce type de contraception) (4-8).
Ce pourcentage se réduit très progressivement du fait de polémiques concernant les conséquences de certaines pilules sur la santé, débats qui agitent le monde médiatique mais aussi médical.
Parmi les couples français tout venant, le recours aux dispositifs intra-utérins (DIU) est devenu fréquent (20 % des femmes), et l’absence de contraception reste faible (15 % des femmes françaises) (8).
Les différences observées entre la littérature et les valeurs de notre étude s’expliquent de différentes manières :
⇒ Le fait que notre population vit dans l’insouciante, et le fait d’avoir une pathologie psychiatrique est souvent responsable d’un manque de prise de conscience de l’intérêt d’une contraception. Ces femmes vivent au jour le jour, et ne prennent pas en compte les conséquences d’un rapport sexuel non protégé avec souvent un partenaire de passage ;
⇒ Le choix d’une contraception par implant plutôt que par un DIU s’explique par le fait que, même si nous avons l’impression que ces patientes sont livrées à elles mêmes, des acteurs sociaux et des professionnels en charge de la santé (infirmiers ou médecins) interviennent pour recommander une contraception par implant qui est simple à mettre en œuvre. De plus il est reconnu que l’implant est une des méthodes de contraception la plus efficace (99,9 % d’efficacité) ;
⇒ L’absence de contraception par DIU est due au fait que ces patientes sont le plus souvent peu compliantes en ce qui concerne un suivi médical. Or le DIU nécessite des règles dans le suivi qui freine quelque peu les professionnels en charge de ces patientes qui sont souvent nomades.
Les données du tableau 3 permettent de noter que dans près de 65 % des cas, les patientes ayant une fertilité importante (tranche d’âge comprise entre 18 et 34 ans), n’ont pas recours à une quelconque contraception.
L’Insee montre que les patientes ayant entre 20 et 24 ans ont recourt uniquement au préservatif dans 18,6 % des cas (9).
Par contre entre 2010 et 2016 une prise de conscience est observée au sein de la population féminine, car l’absence de contraception est faible (pas plus de 15 %) et s’est nettement réduite entre ces périodes (entre 5 et 10 % chez les femmes ayant entre 20 et 30 ans) (9).
Cette différence entre nos types de population s’explique par la plus grande insouciance de cette frange de la population dont l’encadrement et l’éducation sexuelle (rôle des établissements scolaires) aurait dû être plus important.
Le tableau 4 ne met pas en évidence de différences nettes entre couverture sociale et contraception, excepté en ce qui concerne les patientes n’ayant pas de couverture sociale (ces dernières ont pu bénéficier de la pose d’un implant dans 35 % des cas.
Ce résultat s’explique par le fait que ces patientes ont souvent recours pour des problèmes de santé à la PASS (permanence d’accès aux soins de santé), service qui permet une orientation vers un praticien (le plus souvent ayant une spécialité autre que la médecine générale) en cas de situations médicales urgentes.
En parallèle à cette action les PASS ont un rôle préventif et orientent facilement ces patientes vers le planning familial.
En 2015, et dans 11 régions françaises un Pass prévention contraception (PPC) intervient pour cette problématique de la contraception (10).
Ce type de fonctionnement permet d’expliquer les résultats obtenus dans notre étude.
Le tableau 5 ne met pas en évidence de différences significatives entre les patientes accueillies en stabilisation (ce sont celles qui sont âgées, qui ont un travail, ou suivent une formation) et celles étant hébergés en urgence (par le 115 qui est le numéro d’urgence permettant sur une courte période aux sans abri d’être hébergés).
Cependant il est intéressant de voir que la contraception définitive est une alternative qu’un nombre non négligeable de patiente en stabilisation a choisi (15 % des cas).
Ces résultats peuvent s’expliquer par deux facteurs :
⇒ Une plus grande prise de conscience de ces personnes qui ont la volonté de se socialiser et sont tout à fait au courant des difficultés liées à une grossesse éventuelle (accueil, suivi…) ;
⇒ Une action plus rapprochée avec les éducateurs et autres acteurs médico-sociaux de ces résidentes permet d’éduquer ces résidentes mais aussi les informer sur les conséquences d’une absence de contraception.
Le tableau 6 est très instructif car il nous montre qu’en fonction de certaines addictions (alcool, et toxicomanie avérée) le choix de la méthode contraceptive se porte dans presque 100 % des cas vers la contraception définitive.
Une étude réalisée en 2016 met en lumière le fait que les grossesses non désirées chez les femmes ayant recours à des substances psychoactives sont plus fréquentes que chez celles n’en n’ayant pas (11).
Ce résultat ne portant pas sur le mode de contraception choisi par ces personnes, éclaire cependant sur le fait qu’une partie de ces patientes ne prend pas de contraception.
Cette différence par rapport à nos données s’explique aisément :
⇒ Par le fait que des structures comme le CSAPA (centres de soin d’accompagnement et de prévention en addictologie) et le CAARUD (centre d’accueil et accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogues) sont plus fréquemment sollicitées dans notre département, et nos deux CHRS (12). Elles interviennent au sein même de nos structures pour prendre en charge les différents types de toxicomanie et ses travers en cas d’une éventuelle grossesse
⇒ Le fait une nouvelle fois que le personnel des deux CHRS soit sensibilisé aux risques encourus par l’enfant d’une patiente toxicomane. Cet aspect permet de mieux orienter ces patientes qui ont des difficultés pour décrocher vers une voie ayant pour but de protéger une éventuelle progéniture des conséquences de la toxicomanie.
La problématique de la contraception à l’issue de l’interruption de grossesse (IVG)
Cette question est très importante, et le tableau 7 met en évidence le fait que 58 % des patientes qui ont eu une IVG ne prennent pas de contraception au décours.
En France le taux de recours aux IVG est stable et avoisine les 15/1000, ce qui représente 220 000 IVG/an (13).
Le recours répété à l’IVG en France en 40 ans (entre 1976 et 2016) a triplé (il est passé de 10,8 % à 33 %) (14).
Ces résultats démontrent que malgré une prise en charge adaptée, et une réévaluation de la contraception chez ces patientes il n’y a pas de réelle prise de conscience de l’intérêt d’une contraception (14).
Ces résultats se superposent à ceux de notre étude, et permettent de bien voir le manque de prise en compte de la contraception chez une frange très largement majoritaire de patientes sans abri ayant eu recours à l’IVG.
Conclusion
Notre travail peut être critiqué sur plusieurs points: effectif réduit, base déclarative, réalisation dans deux CHRS qui ne prennent pas en compte la spécificité de l’ensemble des femmes vivant dans la rue. Néanmoins il est important de souligner qu’il existe une différence significative entre la population « classique » de femmes souhaitant une contraception, et celle observée dans les centres hébergeant les sans abris.
Cette étude met en lumière plusieurs points qu’il est nécessaire de souligner, et qui nous donne une base de travail en pluriprofessionnalité :
- La mobilisation des différents acteurs du monde médico-social pour assurer une prise en charge optimale de la contraception de ces patientes de la rue est importante et mérite d’être poursuivie.
- Le fait qu’en ce qui concerne la contraception post-IVG, même si les résultats ne sont pas à la hauteur de nos espérances, ils sont tout aussi alarmant au sein de la population générale. De ce constat nous devons réfléchir pour que l’ensemble des acteurs du médico-social puissent être sensibilisés à cette problématique, et puisent aller au devant de ces patientes souvent en grande souffrance.
Bibliographie
https://www.ined.fr/fr/tout-savoir-population/memos-demo/focus/contraception-france-2017/#:~:text=La%20France%20est%20l'un,ma%C3%AEtriser%20elles%2Dm%C3%AAmes%20leur%20f%C3%A9condit%C3%A9.
https://www.santepubliquefrance.fr/les-actualites/2017/les-francaises-et-la-contraception-premieres-donnees-du-barometre-sante-2016.
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-03/reco_addictologie_anesm.pdf.
https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2022-09/er1241.pdf.
Pierre FRANCES,
Médecin généraliste, 1 rue Saint Jean Baptiste 66650 Banyuls sur mer
Tamara ROTNEMER LAGNADO,
Médecin généraliste, 75000 Paris
Tara CHALAYE,
Interne en médecine générale, 34000 Montpellier
Oumnia KARIM,
Externe, 34000 Montpellier
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