Dossier : accès aux soins : de quoi s’agit-il ?

Publié le 1653987978000

 

“ La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ”.[1]
“ Puisque la haine, la sottise, le délire ont des effets durables, je ne voyais pas pourquoi la lucidité, la justice, la bienveillance n'auraient pas les leurs.”

Mémoires d’Hadrien (1951) de Marguerite Yourcenar

Quand nous convoquons le sujet de l’accès aux soins, à quoi nous référons-nous ?

S’agit-il de l’accès aux soins eux-mêmes au sens de l’accès pour tous (avec la double dimension territoriale et sociale), ou/ et pour toutes les maladies (avec la problématique de l’accessibilité aux traitements en général et aux médicaments en particulier ?), ou/et quel que soit le pronostic de guérison ou de durée de vie (maladies chroniques, soins palliatifs et de fin de vie, handicap, grand âge).
Mais il pourrait également s’agir des moyens alloués à l’accès aux soins.
Sont-ils réservés aux seuls salariés et leurs ayant droits et financés par les cotisations (vision bismarkienne) ou sont-ils universels donc ouverts à tous et financés par l’impôt ? (Vision beveridgienne) ; d’un côté une offre de soins large, mais avec un restant à charge élevé, de l’autre une offre de soins restreinte mais sans ticket modérateur.

Et dans les deux cas, une potentielle médecine à deux vitesses du fait de la superposition au système par répartition du service public, d’un système assurantiel des mutuelles complémentaires prenant en charge les dépassements dans la situation bismarkienne et élargissant l’offre de soins dans la configuration bevedgerienne.

Et finalement, si la question de l’accès aux soins était celle de sa finalité ?
Pourquoi une société se préoccupe-t-elle (ou pas) de l’accès aux soins de sa population ? Pour préserver la production et la richesse commune ou pour enrichir une minorité influente sur le pouvoir en place (par ex. le lobby des commerçants du soin ?). Par conviction et au nom du devoir de bien-être vis-à-vis de la population ou pour préserver la paix sociale ? Sauf états totalitaires sanglants ou états utopiques... inexistants, certainement pour un peu de chacune des raisons énoncées.

Ce qui fera la différence, cela sera le poids relatif accordé à chacune de ces raisons dans chacune des étapes de la construction de l’accès aux soins. Et cet arbitrage a un nom : le choix politique.

Revenons aux deux modèles de protection sociale [2] évoqués précédemment : Bismark voulait construire un état industriel et pour cela avait choisi de protéger la santé de ceux qui le rendaient possible : les ouvriers. Sans travail (et donc sans cotisations) pas d’accès aux soins. Bedveridge quand à lui voulait un état de démocratie et de bien-être mais pensait que cette protection était le devoir de l’État. Donc accès aux soins pour tous mais hautement reglementé par l’État.

Notre système de santé, issu de la vision purement bismarkienne du conseil national de la résistance est à présent « néobeverigdien » avec un financement où la part des cotisations diminue et celle de l’impôt augmente (Cf. Un pas de côté) et un contrôle des dépenses notemment hospitalières qui est passé du paiement des prestations a posteriori à un budget imposé a priori (ONDAM).

Le corrolaire de cette évolution est double. D’une part une exclusion progressive des usagers de sa gouvernance au bénéfice d’un pouvoir décisionnaire centralisé. Et d’autre part, au nom de la réduction de la dépense de l’État, une part toujours plus grande des mutuelles complémentaires dans l’accès aux soins.

Est-ce un bien ? est-ce un mal ? la question n’est pas là.

Ce qui doit nous préoccuper, nous médecins hospitaliers, acteurs et donc garants du service public d’accès aux soins, est la question de la réalité (ou pas) de cette offre de soin publique et de son adéquation avec les valeurs socles du service public (continuité, adaptabilité, accessibilité et « meilleur coût »). L’accès aux soins n’est ni une option, ni un confort, et encore moins un luxe réservé à ceux d’entre nous qui pourraient l’acheter.

L’accès aux soins peut se décliner selon le paramètre géographique

Quand la DGOS1 annonce 353 000 professionnels médicaux dont 218 300 médecins et 2 694 établissements de santé dont 947 hôpitaux publics, le sénat2 répond « des écarts de densité entre départements vont de 1 à 2 pour la médecine générale et de 1 à 7 pour les infirmiers ».

« En France, le temps d’accès aux soins est globalement satisfaisant : 95 % de la population française a accès à des soins de proximité en moins de quinze minutes. Concernant les soins hospitaliers courants, 95 % de la population française peut y accéder en moins de 45 minutes, les trois quarts en moins de 25 minutes. Cependant, des inégalités d’accès persistent tant pour les spécialités les plus courantes que les plus rares. Les régions rurales, à faible densité de population, cumulent l’éloignement des soins de proximité et de la plupart des soins spécialisés. Depuis 1990, la distance moyenne d’accès aux soins a diminué pour certains spécialistes, notamment les urologues, mais a augmenté pour d’autres, en particulier les pédiatres »
Plusieurs paramètres jouent sur l’accès spatial aux soins [3] : la densité de l’offre, sa disponibilité (Accessibilité potentielle localisée (APL)3 et la nature du besoin
Une faible accessibilité de l’offre de soins engendre des déplacements des patients (ils préfèrent se déplacer qu’attendre) notamment en soins ambulatoires. Une faible accessibilité est également associée à un moindre recours et à une diminution de la possibilité de choisir son médecin. Enfin, le type de spécialité recherché influe sur la distance parcourue, les spécialités de l’urgence (notamment l’obstétrique) engendrant des déplacements de plus courte durée, tandis que celles requérant un équipement spécifique demande un temps de déplacement plus long (l’ophtalmologie versus la pneumologie). Dans les territoires les moins équipés, les patients se déplacent plus souvent dans les territoires voisins [4]. Les régions rurales, à faible densité de population, cumulent l’éloignement des soins de proximité et celui de la plupart des soins spécialisés.

Ces caractéristiques spatiales renvoient à une forme d’inégalité sociale d’accès aux soins, sous-tendue par des contingences pécunières (coût du trajet) physiques (degré de mobilité), contigences qui aboutissent au renoncement aux soins non urgents et à une altération de la relation médecin malade par perte du libre choix.

L’accès aux soins peut se décliner selon le paramètre économique voire politique car se pose alors la question de la liberté de positionnement de l’état entre pressions économiques et devoir social.

Accès au médicament en France un équilibre fragile

Nous ne pouvons pas aborder le problème de l’accès aux soins sans évoquer la question de l’accès aux médicaments. L’augmentation récente des ruptures de disponibilité, l’inflation des prix des nouveaux traitements innovants protégés par brevet et la potentielle diminution de la part de financement par l’Assurance maladie peuvent mettre en péril l’équilibre du dispositif français qui permet encore un accès à une bonne prise en charge médicamenteuses

Cet accès au médicament, quasi universel, le restera-t-il ? L’exemple des médicaments contre l’hépatite C montre que l’universalité n’est plus garantie face à la politique de prix anormalement élevés pratiquée par l’industrie pharmaceutique.

En effet, en 2014, en établissant un accès rationné aux traitements contre le VHC, l’État a pris délibérément la décision de ne pas traiter certaines personnes vivant avec le VHC au risque de voir se dégrader leur santé et de voir progresser de nouvelles contaminations. Cette situation relève d’un véritable scandale sanitaire surtout quand parallèlement l’industrie pharmaceutique obtient un retour sur investissement en un an en vendant leurs médicaments « miracles » de 400 à 700 fois leur coût de fabrication dans les pays « riches » réputés solvables et 9 à 14 fois dans les pays « pauvres », donc beaucoup moins solvables. La fixation des prix des médicaments innovants doit absolument revenir à un fonctionnement rationnel ne dépendant pas uniquement d’un modèle « take the money and run » correspondant à obtenir un maximum de bénéfices en un minimum temps en profitant de la solvabilité des États et ceci sous couvert d’études « médico-économiques ».

Au-delà du bénéfice sanitaire et des éventuelles économies générées pour notre système de santé dont il faut nécessairement tenir compte, il faudra revenir à un modèle plus classique qui a déjà fait ses preuves tenant compte des coûts de recherche, de développement, de production, de commercialisation et de suivi en vie réelle. En revanche, la solidarité internationale doit être préservée mais en indexant les prix sur le niveau de vie des populations plutôt que sur la solvabilité des États, par exemple la différence de niveau vie entre l’Inde et la France est d’un rapport de 1 à 10 et non pas de 1 à 50 ou 80… Par ailleurs l’État français serait plus crédible dans ses négociations avec l’industrie pharmaceutique s’il utilisait automatiquement son droit de « licence d’office » en cas de non-respect de règles précises de fixation de prix qu’il aurait établies.

La recrudescence des ruptures d’approvisionnement en médicaments depuis ces dix dernières années est un autre sujet d’inquiétude pour l’accès au médicament. Le conseil de l’Ordre des pharmaciens, via le Dossier Pharmaceutique « Rupture », a enregistré en moyenne depuis deux ans près de mille déclarations de rupture par mois. Ainsi, nous pouvons constater actuellement sur le site web de l’ANSM qu’il y a 62 spécialités pharmaceutiques, soit en tension d’approvisionnement, soit en risque de rupture ou soit en rupture totale. Cela concerne notamment des antibiotiques de traitement de première intention comme oxacilline, cloxacilline, pipéracilline-tazobactam, cefotaxime, … pour lesquels nous avons encore des alternatives, mais pour combien de temps, car toute rupture de médicaments risque de mettre en tension d’approvisionnement son alternative thérapeutique. Pire encore, cela concerne aussi des médicaments sans alternative comme certains vaccins contre l’hépatite B, l’hépatite A ou anti-pneumococciques. Pour gérer la tension d’approvisionnement du vaccin contre l’hépatite B, comme pour certains médicaments onéreux, l’État français a été contraint de rationner l’accès en priorisant les personnes à vacciner. Les causes de ces ruptures d’approvisionnement sont multiples : l’augmentation de la demande d’un médicament, la pénurie de matière première nécessaire à sa fabrication, les défauts de qualité, la modification du procédé de fabrication, la limitation des stocks et la gestion en « flux tendu  », un dysfonctionnement dans le circuit de distribution, … Comme pour l’alimentation, la question de la relocalisation de la production pharmaceutique se pose. Un médicament parcourt des milliers de kilomètres avant d’arriver au patient. Par exemple, 80 % des principes actifs sont aujourd’hui fabriqués hors d’Europe (principalement en Chine). La complexité croissante des circuits de fabrication a certainement une part non négligeable dans le risque de rupture d’approvisionnement.

Chaque année, les gouvernements successifs essaient de maintenir un accès universel au médicament, qu’il soit innovant ou indispensable. On peut citer quelques dispositifs mis en place : le système des ATU, l’inscription sur la liste en sus pour les produits hospitaliers innovants coûteux, un budget spécifique anti-VHC, assurance complémentaire obligatoire pour tous les salariés…

Notre système de santé a garanti jusqu’à présent un accès au médicament en France avec un remboursement quasiment à 100 % des médicaments par un tiers payant généralisé aussi bien dans les pharmacies de ville qu’hospitalières.

Dans un contexte de phénomènes mondialisés, sauver l’accès universel au médicament en France est un défi majeur pour les prochains gouvernements.

A côté de ces difficultés d’accès aux soins que nous pouvons désigner comme structurelles, existe une grande cause conjoncturelle : la précarité.

Cette problématique est abordée dans la partie III (interview). Elle justifie des dispositifs d’accès aux soins spécifiques développés dans la partie « Un pas de côté » et « Chroniques d’hôpital ».

Depuis 2008 (à la faveur de la crise financière qui a jetté durablement tant d’hommes, femmes et enfants dans la vulnérabilité, la précarité et la pauvreté)4 [5], depuis 2015 (à la faveur de flots migratoires sans précédents qui ont jetté durablement tant d’hommes, femmes et enfants dans la vulnérabilité, la précarité et la pauvreté), il existe en France tout un peuple d’invisibles qui vit et souvent meurt, pour le moment sans bruit, pour le moment dans un monde parallèle au nôtre.

Ils sont plus malades que le reste de la population « jusqu’à deux fois plus pour la dépression et le diabète », sont plus exposés aux facteurs de risque « comme le tabac (x1,6) et l’obésité (x1,7) » « des prévalences des pathologies liées à la nutrition particulièrement élevées (obésité, hypertension artérielle (HTA), diabète, certains déficits vitaminiques) ». Mais ils se soignent moins « en revanche, alors qu’ils déclarent souffrir davantage de maladies de l’oreille et des dents, ils invoquent moins que les autres ces motifs de recours ». Ils ne bénéficient ni de dépistage, ni de prévention.

Parmi eux, trois populations émergent, encore plus vulnérables, avec des pathologies encore plus lourdes, physiques et psychiques : les femmes [8], les mineurs isolés étrangers [9] [10] et les exilés, qu’ils soient migrants ou réfugiés

Il n’est pas étonnant dans ce contexte d’observer des troubles psychiques graves (16 %), du type syndrome post-traumatique, ou des tableaux dépressifs (22 %)

L’accès aux soins n’est pas que le problème des étrangers : dans une enquête publiée en 2016 il apparaît que « 36 % des français ont des problèmes au moment de payer des actes médicaux mal remboursés par la Sécurité sociale, 64 % chez les foyers les plus modestes. Disposer d’une mutuelle santé est financièrement compliquée pour 53 % des ménages modestes, et 48 % d’entre eux n’ont pas les moyens de se procurer une alimentation saine. »

Le défaut d’accès aux soins est multifactoriel : financier bien sûr mais également non recours soit du fait de la complexité des démarches, soit du fait de l’ignorance.


Dr Patrick Leglise

Président du SYNPREFH

A ce niveau apparaît une autre dimension de l’accès aux soins : l’accès aux droits

L’état social propose, mais ne met pas à disposition. Loin s’en faut si nous nous basons sur les modalités d’accueil décrites dans une CPAM. Car les méthodes de gouvernance qui se sont implantées à l’hôpital se sont également implantées dans les autres administrations publiques : gestion intitulée management, communication nommée information, deshumanisation proclamée efficience.

Mais dans ce contexte qui n’est ni plus ni moins qu’une entrave à l’accès aux droits (cf. Médecins du Monde : PASS page 24) il y va de la vie de la personne, au sens premier.

Accès aux droits… oui mais pas trop !

Il a travaillé dans une caisse d’assurance maladie, en a gravi les échelons puis échoue au moment d’accéder à une fonction d’agent de direction ; après cet échec, qui, chez ce syndicaliste, résonne comme un acte manqué1, il embrasse alors des études de sociologie. Il soutiendra une thèse « Les métamorphoses de l’Etat social. La réforme managériale de l’assurance maladie et le nouveau gouvernement des pauvres » en résonnance avec le conflit intérieur que les évolutions managériales de l’assurance maladie avaient fait naître en lui. Ses travaux s’inscrivent dans une forme d’ethnographie de l’État social ; ils s’appuient sur une enquête de terrain réalisée entre 2001 et 20082 dans une caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), située dans un département de la région parisienne fortement touché par la précarité. Aujourd’hui, il nous donne son éclairage sur les modalités d’accueil des usagers précaires en quête de (leurs) droits

A - Pour situer le contexte, il faut se remémorer quelques fondamentaux

  1. Initiée durant les années 30 (réservée alors aux salariés et leur famille), l’assurance maladie (fondée sur le modèle des assurances sociales mises en œuvre en Allemagne à la fin du XIXe siècle), avec la création de la Sécurité sociale en 1945, tend vers une inclusion progressive de l’ensemble de la population jusqu’en 1980 [2] (cf.  Un pas de côté : les dispositifs d’accès aux soins). L’assurance maladie ainsi construite permet à chacun de se faire soigner selon ses besoins, quel que soit son âge et ses ressources, à partir des cotisations des salariés (constitutives du salaire indirect) : « chacun cotise selon ses moyens et bénéficie selon ses besoins ».
  2. Arrivent les années 70 et le chômage de masse qui n’a jamais cessé depuis : on assiste alors à une situation d’effritement de la société salariale et de l’Etat social (Castel, 1995) qui amène des mesures de contrôle des dépenses de l’assurance maladie et le renforcement d’une politique sociale libérale. Au sein des caisses d’assurance maladie, cette évolution s’est incarnée dans une conversion managériale, qui a transformé l’organisation du travail, le contenu des formations et les interrelations aux guichets (agents/usagers).
  3. En 2000, la mise en place de la couverture maladie universelle (CMU) est présentée comme répondant à la réalisation pleine et entière du projet porté en 1945 par le conseil national de la résistance : il s’agit d’étendre à l’ensemble de la population une couverture maladie (notamment les populations précaires non couvertes par un régime de Sécurité sociale). Mais, en fait, elle réactive la logique assistantielle car la prise en charge est attribuée sous condition de ressources et non plus en fonction des besoins.  Ainsi les statut social et valeur économique de l’individu sont prépondérants.

B - Venons-en aux faits
La conversion managériale de la caisse d’assurance maladie s’est notamment traduite par la mise en place d’une formation dispensée aux agents de la caisse par un consultant extérieur qui ambitionne de « changer la culture d’entreprise ». Ce formateur avait été recruté à l’issue de l’ouverture d’un marché public en vue de : « proposer une nouvelle organisation dans le but d’améliorer la qualité de l’accueil des usagers » ; il fut recruté sur la base d’une réponse intitulée « la gestion de la file d’attente des clients ». Le prestataire ainsi sélectionné va former uniquement les équipes travaillant à l’accueil. La nouvelle organisation s’appuie sur deux éléments : un logiciel informatique et le chronométrage de la durée de l’entretien au guichet entre agent et usager. Elle détermine en outre 3 niveaux d’accueil des « clients » :
Le pré-accueil pour lequel l’agent dispose de 3 mn/usager qui sont dédiées :
• En premier au TRI entre les assurés sociaux (qui cotisent et ont des droits ouverts à l’Assurance maladie ; ils vont bénéficier des conditions de traitement les plus favorables) et les non assurés (ceux qui ne cotisent pas ; ils devront revenir après avoir obtenu une date de rendez-vous).
• Au traitement des « clients » sans problème difficile

- Un deuxième niveau d’accueil pour lequel l’agent dispose de 20 mn/ usager. Dans ce cadre, les usagers sont reçus le jour même de leur passage au pré-accueil ; ces 20 mn sont dédiées :
• Au traitement des dossiers complexes de la population des assurés sociaux (ex : arrêt de travail en cours et problème de règlement).
• Aux questions posées par la population en voie de désaffiliation du fait de la perte d’emploi et/ou de la qualité d’assuré social

- Le troisième niveau où l’usager n’est reçu que sur RV et quoiqu’il n’en soit pas le jour de son passage au pré-accueil.
• Il lui est expliqué que le RV ne peut avoir lieu le jour même car il faut un délai pour préparer le dossier et donc que c’est dans son intérêt.
• Les usagers concernés par ce niveau sont les personnes qui ont le plus besoin d’un traitement rapide : essentiellement la CMUc ou l’AME.
• C’est le niveau où la part d’arbitraire dans le traitement de la demande est la plus forte. En effet, la demande était initialement basée sur le déclaratif mais cela fut supprimé assez vite ; dès 2002 on assiste à un renforcement des conditions d’examen4, avec l’entrée en pratique d’un véritable pouvoir discrétionnaire.

C - Si nous analysons de plus près ces faits
-
Pourquoi ne pas traiter les demandes des usagers CMUc ou AME dès le pré-accueil s’ils disposent des documents requis ?
• Remplir et vérifier tous les documents dans les 3 mn imparties au pré-accueil est impossible

- En quoi le report du RV de 3ème niveau est-il délétère pour l’usager puisque de fait il permet à l’agent de disposer de temps pour traiter son dossier ?

- Avant toute chose, la logique du RV ne tient absolument pas compte de la situation d’urgence dans laquelle peut se trouver l’usager. Nous savons que les populations les plus précaires attendent le dernier moment pour consulter un médecin. Ils sont donc souvent dans une situation où l’accès aux soins doit s’effectuer rapidement, leur imposer une attente plus longue que les autres usagers peut sérieusement compromettre leur état de santé. Leur demander d’anticiper ou de prévoir à l’avance ce type de problème n’est vraiment pas très responsable si l’on réfléchit en termes de santé publique. Si l’on adopte une logique gestionnaire, il en va alors tout autrement…

- Par ailleurs, les entorses observées au niveau des usages du logiciel qui mesure l’activité d’accueil, ont également été commises au niveau de l’appréciation et/ou la reconnaissance de la date de la demande initiale. D’un point de vue gestionnaire et légal, la réponse doit être apportée dans un délai de deux mois maximums à compter de cette date ; pour améliorer les chiffres, on assiste à des contournements des règles pour masquer la réalité des faits. Par exemple, si l’on change la date d’étude du droit pour réduire artificiellement le délai de traitement cela risque de décaler la période de référence et pour le coup de modifier la liste pièces nécessaires pour l’instruction du dossier. En effet, la période de référence pour l’étude des droits correspond aux 12 mois précédant la date de la demande. Si l’on reporte la date de demande initiale (par exemple, du 10/09 au 10/10), on maquille les chiffres en réduisant le délai de traitement d’un mois. Cependant, dans cette hypothèse, qui satisfait des raisons gestionnaires, le traitement de la demande intervient un mois après le dépôt du dossier à l’accueil et la période de référence des 12 mois (précédant la date de la demande) se décale

- L’Exemple, l’usager a déposé son dossier le 10 septembre 2017. La période de référence est alors de septembre 2016 à août 2017. Si l’on retient après coup comme date de dépôt le 10 octobre, la période de référence change : c’est désormais d’octobre 2016 à septembre 2017. L’agent qui traite le dossier va alors réclamer de nouveau justificatifs. Cela permet de comprendre pourquoi des usagers racontent que leur dossier a été retourné après plus d’un mois pour réclamer de nouvelles pièces…

Or, compte tenu que le délai moyen dans l’organisme enquêté excède souvent la période de deux mois (en moyenne deux à trois mois pour le traitement de ces dossiers), il y a un intérêt, bien sûr purement gestionnaire, à retenir comme date de dépôt une date qui permet d’annoncer aux instances des délais de traitement qui sont « dans les clous » (dans les deux mois impartis).

  • Il arrive donc qu’à la date de traitement du dossier, les documents, qui étaient valides en se référant à la date d’enregistrement initial, soient invalides du fait de la durée de traitement.
  • Il existe certes un accusé de réception de la demande à l’accueil indiquant la date à laquelle la demande a été faite, mais la consigne a été donnée de ne pas délivrer ce document donc on peut en changer la date d’enregistrement

Cette longue digression plutôt technique permet de mieux comprendre comment ce qui peut être tout d’abord perçu (par les usagers) comme des erreurs commises par les agents ayant traités la demande à l’accueil (ce qui accroît l’idée que les agents de la Sécu travaillent n’importe comment  !) constitue une ruse managériale pour maquiller les délais réels de traitement de ces usagers en abusant du fait qu’ils sont complétement dépendants et livrés en pâture à une logique gestionnaire et à des  «  experts faussaires  » qui privilégient des «  performances  » déguisées au détriment des besoins sans fard des usagers les plus précaires.

  • En outre, dans certains cas, des dossiers ont même été jusqu’à disparaître purement et simplement (sans doute passés aux oubliettes !) pour éviter d’être démasqués après avoir largement dépassé les délais ? Toujours estil que les usagers ont dû refaire leur demande…

- En réalité tout ce dispositif est subordonné à l’évaluation du pôle accueil

  • Qui mesure l’activité de l’accueil. 
  • Dont la qualité est évaluée sur deux indicateurs étroitement corrélés : traiter 80 % des dossiers en moins de 3 mn, ce qui suppose au maximum 20 % de dossiers traités au deuxième niveau (en 20mn). En effet, lorsque le centre dépasse les 20 % de deuxième niveau cela met mathématiquement en péril les 80 % au pré-accueil ; donc les responsables du pôle accueil ont l’œil rivé sur le logiciel
  • Pour l’agent, ayant atteint les 3 mn il n’y a que deux alternatives, s’il ne veut pas les dépasser : soit il éteint le logiciel (et c’est à partir de là seulement que certains agents déclarent se sentir vraiment à l’écoute de l’usager) soit il transfère la personne au deuxième niveau sans avoir répondu à sa demande

- Ces objectifs chiffrés font partie d’un programme national d’objectifs.
      • Qui sont ensuite déclinés à chaque niveau depuis le directeur général jusqu’à l’agent.
      • Les agents sont évalués sur la base des chiffres qu’ils ont réalisés : la qualité est donc réduite au chiffre

Dans cette logique, il vaut mieux faire se déplacer 5 fois l’usager et le garder 3 mn à chaque fois, quitte à ne pas résoudre son problème, plutôt que de le garder plus longtemps, mais une seule fois, et résoudre son problème.

Clairement, le but n’est plus de résoudre le problème de l’usager mais de faire du chiffre au détriment de l’individu. Cela constitue une bonne illustration de « la gouvernance par les nombres » analysée par Alain SUPIOT (Supiot, 2015).

Au-delà, que disent ces faits d’un point de vue sociologique ?

  1. D’abord, que depuis la mise en œuvre de la CMU, il existe, au sein de l’Assurance maladie, une distinction entre deux pôles de prestations sociales : celui des assurances sociales qui demeure accessible aux cotisants et celui de l’assistance pour les plus précaires qui ne cotisent pas. Nous considérons que la CMU relève essentiellement de la logique assistantielle au motif que la couverture gratuite est attribuée uniquement sous condition de ressource (conditions d’attribution que Lord Beveridge – concepteur d’un modèle universel de protection sociale en Angleterre dans les années 1940 – jugeait indignes).
  2. Ensuite, qu’au nom de l’injonction économique (faire des économies pour assainir le fonctionnement de l’institution,) ce sont les plus vulnérables qui sont le plus lésés : c’est la politique du bouc émissaire. Cela est si puissamment ancré que ce système tolère des fraudes de la part d’employeurs qui ne paient pas leurs cotisations et, dans le même temps, pénalise des usagers vulnérables souvent sans moyens de recours.
  1. Enfin, il nous faut souligner la perversion du sens des mots employés adossée à cette nouvelle « gouvernance »

• Là où l’on parle d’amélioration de l’accueil, les cas d’urgence sont souvent ceux qui sont traités le plus tardivement et le plus lentement.
• La CMU est un dispositif d’assistance qui donne l’occasion aux agents d’accueil d’incarner l’État face à des « assistés » (nous employons ce terme – avec des guillemets – pour souligner le fait, d’une part, que ces individus relèvent d’une logique d’assistance et, d’autre part, qu’ils sont souvent (re)présentés comme tels dans certains discours politico-médiatiques, lesquels produisent des effets qui n’épargnent pas les agents de l’institution). Et ce d’autant plus que ces agents sont encouragés par certaines instances à suspecter ces « assistés » d’abuser du système de protection sociale.
• Tout en poursuivant son extension à l’intérieur de l’institution, la logique managériale déployée par l’Assurance maladie, institution clé de l’État social, tend à externaliser l’accueil des assistés en enrôlant des structures partenaires (associations, structures sanitaires et sociales).

Somme toute, cette belle idée qui était celle de l’ouverture de la couverture maladie à tous se retrouve dans les actes être un processus bien huilé d’exclusion, marginalisation et stigmatisation sur la seule base du statut de personne « productive » ou pas – voire « légitime » ou pas.

En effet, tous ces éléments s’inscrivent dans une logique commune de rentabilité qui a profondément modifié les valeurs fondatrices de l’institution : le curseur des valeurs s’est notamment déplacé du qualitatif vers le quantitatif et simultanément au nom de la « gouvernance » se sont mis en place les rouages permettant cette transformation :

  • Le terme «  nouvelle gouvernance » est apparu en 2002 dans l’Assurance maladie, accompagné d’un système d’évaluation qui substitue le quantitatif au qualitatif (nous avons vu plus haut les conditions de production de ces chiffres !).
  • Cette politique gestionnaire a abouti à la transformation des prises des décisions : au sein de la sécurité sociale, la démocratie sociale (conseil d’administration composé en majorité de représentants salariés qui décidaient du budget, conformément à la définition selon laquelle « ceux qui s’en occupent sont ceux qui en bénéficient ») est défaite. En effet, l’approbation des dépenses a été transférée au parlement via le vote de la loi de finances de la Sécurité sociale et de l’ONDAM
  • Le conseil d’administration de la sécurité sociale, de décisionnaire, est devenu une chambre d’enregistrement

E - Les enseignements et réflexions tirés de cette étude
• En termes de conditions d’accueil des populations vulnérables, la priorité est de repenser les conditions de travail des agents - et les objectifs qu’on leur assigne - car les agents bien traités par l’institution seront d’autant plus bientraitants pour les usagers. Il faut donc recruter massivement dans les organismes afin de permettre aux agents de disposer du temps nécessaire à effectivement aider l’usager 9 ; il faut également redonner sens au travail des agents en abandonnant la politique actuelle de déstructuration des services.

En termes de démocratie sociale, il faut bien sûr   revoir et mieux répartir les prises de décision en accordant plus de poids aux salariés dans l’organisation du service et renforcer les possibilités d’intervention des syndicats et des représentants des usagers.

Les indicateurs des institutions ne sont pas le reflet de l’activité mais (au mieux) de la productivité ; il existe un décalage flagrant entre « la carte et le territoire » (Supiot, 2015) c’est-à dire entre le dit et la réalité. D’ailleurs, même si l’institution remplit les objectifs avancés, ils seront réévalués l’année suivante, il s’agit donc d’une course en avant non pas vers l’équilibre mais vers toujours plus de productivité

Enfin, il est important de souligner que le recul ou l’effritement de l’Etat social n’est pas synonyme d’un désengagent de l’Etat mais plutôt une réorientation de son action et un engagement de plus en plus fort dans une logique gestionnaire qui tourne le dos aux besoins des agents de l’institution comme de ses usagers.

REFERENCES
[1] Martin P. (2011). « Gestion de la file d’attente et invisibilisation des précaires.
Mensonge institutionnalisé dans une caisse d’assurance maladie ». Actes de la recherche en sciences sociales, n° 189, p. 34-41.
[2] Martin P. (2016). « De la conversion managériale à la dualisation de l’assurance maladie », in Politiques sociales en Mutation : quelles opportunités et quels risques pour l’État social ? Sous la direction de Anne Fretel, Anne Bory, Sylvie Célérier et Florence Jany-Catrice, Presses Universitaires de Louvain, 2016.
Martin P. (2016). Les métamorphoses de l’assurance maladie. Conversion managériale et nouveau gouvernement des Pauvres, collection le Sens social, Presses Universitaire de Rennes.
Castel R. (1995). Les métamorphoses de la question sociale. Une chronique du salariat, Fayard.
Supiot A. (2015). La gouvernance par les nombres, Fayard.


Pascal Martin
Sociologue (Docteur sans poste, membre associé au CSE-CESP,

a enseigné à Paris 8 et Paris 13)

Article paru dans la revue « Intersyndicat National Des Praticiens D’exercice Hospitalier Et Hospitalo-Universitaire.» / INPH n°11

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