Accès à l'IVG : Les jeunes médecins généralistes prêts à participer à une réponse médicale sur tout le territoire
Le SNJMG (1), syndicat indépendant des internes, remplaçants et jeunes installés (ou salariés) en Médecine Générale, avait réagi très rapidement (2) aux propos sur l'IVG du Dr De Rochambeau, président du SYNGOF (3), repris dans l'émission "Quotidien" diffusée le 11 septembre 2018 sur "TMC".
Mais suite à différentes déclarations du Dr De Rochambeau en son nom personnel et au nom du SYNGOF (que le SNJMG avaient retranscrites en post-scriptum de son communiqué de presse), la polémique semblait en grande partie vidée de sa substance : le SYNGOF se désolidarisait des propos du Dr De Rochambeau et réaffirmait le droit à l'IVG alors que le Dr De Rochambeau précisait qu'il s'était exprimé à titre personnel et qu'en tant que président du SYNGOF, il rappelait, explicitement, le cadre légal de la clause de conscience et il soutenait, implicitement, ce droit à l'IVG, en ne portant aucun jugement moral sur les femmes concernées.
Mais, le 27 septembre 2018, le Conseil d'Administration du SYNGOF renouvelait "sa confiance" à son président, le Dr De Rochambeau (4). Quelle volte-face pour ce syndicat qui s'était publiquement désolidarisé des propos tenus par son président !
Et le 1er octobre 2018, sur "Public Sénat" (5), le Dr De Rochambeau déclarait, en tant que président du SYNGOF invité à s'exprimer dans l'émission "Sénat 360" : "Les médecins qui seraient contraints, parce qu'on n'admettrait pas leur clause de conscience, ont un grand risque de maltraiter les patientes qui ont besoin d'être aidées". Voilà donc un président de syndicat médical qui évoque le risque de maltraitance des patientes si les médecins consultés sont contraints de respecter les droits de celles-ci !
Le SNJMG qui considère l’IVG comme un droit à faire respecter dans les meilleures conditions s'alarme de telles prises de position, surtout dans un contexte mondial de remise en question de ce droit. Pour assurer ce droit partout en France, le SNJMG émet une série de propositions concernant l'information des femmes, la formation des médecins et la valorisation des actes d'IVG :
- Établissement d'une carte officielle établie par la DGOS et régulièrement mise à jour, recensant tous praticiens pratiquants des IVG (médicamenteuses et chirurgicales).
- Inclusion dans cette liste des gynécologues (médicaux et obstétriciens) pratiquant les IVG mais aussi des médecins généralistes y participant (notamment pour les IVG médicamenteuses).
- Large médiatisation de cette carte auprès des patientes.
- Renforcement des items d'orthogénie dans le programme du deuxième cycle des études médicales.
- Création d'une formation spécialisée transversale (FST) d'orthogénie commune au troisième cycle des gynécologues obstétriciens, des gynécologues médicaux et des médecins généralistes.
- Renforcement de l'orthogénie dans la formation continue (offre de diplômes universitaires - DU et DIU - et thème prioritaire de Développement Professionnel Continu - DPC).
- Revalorisations tarifaires des actes d'IVG médicamenteuses et chirurgicales.
Le SNJMG se déclare disponible auprès du ministère de la Santé pour participer aux débats avec les organisations de médecins ou de patientes concernés préalables à la mise en place de telles mesures.
Sayaka OGUCHI
[email protected] - 07 61 99 39 22
(1) : Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes
(2) : Communiqué du SNJMG (12 septembre 2018)
(3) : Syndicat des Gynécologues Obstétriciens de France
(4) : Communiqué du SYNGOF (28 septembre 2018)
(5) : Emission "Sénat 360" (01 octobre 2018)
Une association de soignant·e·s contre le sexisme médical
12 septembre 2018· by LSK· in Actualités, Non classé, Paroles de meufs
Quand un représentant des gynécologues-obstétricien·ne·s tient des propos anti-IVG, c’est l’autonomie des femmes qui est menacée.
L’émission Quotidien diffusée le 11 septembre 2018 sur TMC proposait un court reportage sur l’hôpital de Bailleul dans la Sarthe où les avortements ne sont plus pratiqués depuis janvier 2018 car les praticiens en exercice dans cet établissement font valoir leur clause de conscience. A ce sujet, la journaliste Valentine Oberti a interrogé Bertrand De Rochambeau, gynécologue-obstétricien à Marne-la-Vallée et président du SYNGOF, qui ne pratique plus d’IVG. Le Dr De Rochambeau déclare pendant l’interview que “nous (les gynécologues- obstétriciens) ne sommes pas là pour retirer des vies” et lorsque la journaliste explique qu’“un enfant à naître n’est pas une vie […] (et qu’)une IVG n’est pas un homicide” il répond que “si”.
Bertrand De Rochambeau est président d’un syndicat de gynécologue-obstétricien·ne·s regroupant 1600 adhérent·e·s et par conséquent représentant de sa profession. Il porte une lourde responsabilité en tenant de tels propos publiquement. Il ancre l’idée que l’IVG est un geste grave, voire criminel, et perpétue ainsi une culture du traumatisme obligatoire qui va à l’encontre des modifications législatives récentes : la suppression de la notion de détresse et du délai de réflexion. Ses propos relèvent d’un discours de culpabilisation des femmes et de personnification de l’embryon ou du foetus qui ne correspond pas à la loi et au code Pénal, et sont à l’opposé d’une réalité très simple : 33 % de femmes françaises avortent au moins une fois dans leur vie.
L’avortement est une pratique fréquente, qui a toute sa place dans la vie des femmes et qui ne doit pas être entravée par des discours réactionnaires. La position de Bertrand De Rochambeau s’inscrit dans un combat contre l’autonomie des femmes et qui néglige leur santé. Le fait qu’il soit représentant syndical est particulièrement inquiétant.
En effet, l’exercice de la clause de conscience met en péril l’accès à l’IVG pour les femmes comme l’a récemment montré le cas de l’hôpital de Bailleul dans la Sarthe. Le métier de gynécologue- obstétricien·ne consiste notamment à aider les femmes pour la gestion de leur fertilité à tout moment de leur vie ; l’IVG fait donc partie intégrante de leur activité. Nos confrères et consoeurs ne devraient plus pouvoir s’offrir le luxe de dénier ce droit fondamental aux femmes qu’ils suivent et accompagnent dans leurs projets de vie. Les médecins choisissent librement leur spécialité médicale ; un médecin ne souhaitant pas pratiquer d’IVG ne devrait pas devenir gynécologue et exercer son métier « à la carte ». Il existe de nombreuses autres spécialités dont les champs de compétences n’impliquent pas la réalisation d’IVG.
Nous demandons ainsi la suppression de l’article L2212-8 du Code de la santé publique qui régit la clause de conscience spécifique à l’IVG pour les professionnel·le·s de santé.
Nous rappelons que cette clause n’existe pas en France pour les pharmacien·ne·s qui sont tenu·e·s de délivrer des médicaments abortifs quelles que soient leurs convictions personnelles. Elle a également été abolie dans plusieurs pays européens (Suède, Finlande, Islande). En 2017, le Haut Conseil à l’Égalité a aussi formulé dans ses recommandations sur l’accès à l’IVG la suppression de la double clause de conscience. Enfin, la possibilité de recours à la “clause de conscience” est déjà accordée de manière générale aux médecins pour l’ensemble des actes médicaux hors cas d’urgence par l’article R4127-47 du Code de la santé publique (article 47 du Code de déontologie médicale).
En tant que soignant·e·s féministes nous réaffirmons la nécessité d’une prise en charge simplifiée, gratuite et confortable de l’IVG. À ces fins, nous sommes favorables à :
- La suppression de la clause de conscience spécifique à l’IVG.
- L’application ferme de la loi contre le délit d’entrave.
- Un circuit gratuit du diagnostic de la grossesse jusqu’aux éventuelles complications.
- La pratique de l’IVG instrumentale par les sages-femmes.
- L’allongement du délai légal à 22 semaines d’aménorrhée (20 semaines de grossesse).
Contact presse :
[email protected]
Pourquoi se former aux IVG en médecine générale
Les lois et règlements qui régissent l’interruption volontaire de grossesse (IVG) ont été modifiés à plusieurs reprises depuis le vote de la loi Veil en 1975. Parmi les modifications les plus importantes figure la possibilité d’effectuer des IVG médicamenteuses « en ville » pour les médecins généralistes et sages-femmes (1).
Ces dispositions sont parfois méconnues, ce qui est d’autant plus regrettable que les médecins ont une obligation d’information auprès des femmes qui demandent une interruption volontaire de grossesse. Ils doivent notamment leur donner toutes informations utiles sur les différents modes d’IVG (médicamenteuse, instrumentales), les délais, les conditions de réalisation (avec la gratuité et les cas particuliers des mineures, notamment). Ils doivent pouvoir leur remettre le dossier-guide de l’IVG réalisés et diffusés par les agences régionales de santé (ARS).
Un besoin pour les femmes
La première raison est sans doute l’importance de remplir cette mission de santé publique, en particulier dans une période où les centres de planification familiale rencontrent de nombreuses difficultés. Dans de nombreuses petites villes, par exemple, les centre de planification, souvent basés dans les hôpitaux généraux, manquent de médecins et de sages-femmes. Au moment des congés (période d’été, fêtes de fin d’année), le service n’est pas toujours rendu avec la célérité qui soulagerait au mieux les femmes.
Une autre vision de la pratique médicale
Personnellement, la pratique des IVG médicamenteuses à domicile la contribué à changer ma vision de la société dans laquelle nous vivons. Disons d’abord que le nombre d’IVG m’a surpris. Je me suis aperçu que la plupart des femmes qui ont recours à l’IVG n’en parlent pas à leur médecin traitant, et du coup, on a tendance à sous-estimer le phénomène et son importance.
La seconde chose qui m’a frappé c’est le nombre important d’IVG liées à des pratiques médicales discutables.
Par exemple j’ai récemment dû pratiquer une IVG chez une femme qui devait se faire poser un DIU. Mais son gynécologue ne lui avait donné rendez-vous qu’au bout de trois mois, et ne lui a proposé aucune contraception pendant l’intervalle. Autres cas : les femmes qui utilisent une pilule estroprogestative mais à qui personne n’a proposé de pilule du lendemain, au cas où elles laisseraient leur boite de pilule à la maison alors qu’elles vont dormir ailleurs ; ou bien les femmes qui sont victimes de vomissements occasionnels, ou d’un traitement qui diminue l’efficacité des estroprogestatifs.
En pratique, il ne fait pas de doute que la contraception la plus efficace est le dispositif intra utérin. Notamment chez les jeunes filles ayant des rapports occasionnels. Je demeure étonné des résistances du corps médical à la pose des DIU : chez les femmes n’ayant pas eu d’enfant (malgré les recommandations contraires), mais pas seulement.
L’IVG est un moment privilégié pour discuter de la contraception qui pourrait être la mieux adaptée.
Un point encore de friction entre les femmes et le système de santé est l’échographie de datation précoce.
Il est bien rare que soit proposé un rendezvous d’échographie dans les jours suivant la demande, même lorsque le médecin téléphone pour insister. Or l’IVG à domicile ne peut être pratiquée qu’avant la fin de la 5e semaine de grossesse, soit 7 semaines d’aménorrhée, après le début des dernières règles. Autant dire qu’il n’y a pas de temps à perdre !
Et lorsqu’une échographie est obtenue, on court toujours le risque que l’échographiste prenne le plus grand soin de « montrer le bébé » et de faire « entendre son coeur » à la femme désemparée. En bref, il faut choisir entre se passer d’échographie pour la datation, ou bien… apprendre, s’équiper, et la faire soimême !
Et de la société
Autre surprise, le nombre de femmes qui subissent ou qui ont subi des violences physiques et/ou sexuelles. La répétition des IVG est un signe qui doit alerter et faire poser des questions. On découvre alors de nombreux cas de femmes ayant été frappées, ou brimées de multiples manières au sein de leur couple.
Et même en dehors de ces cas, on est souvent glacé par le récit que font les femmes de la manière dont leurs relations de couple les a conduites à une IVG. Ou bien de l’intrication entre les contraintes du milieu du travail et le désir de grossesse.
Se former et entrer en réseau
Les généralistes et les sages-femmes libéraux ne peuvent pratiquer les IVG médicamenteuses à domicile que par conventionnement avec un service hospitalier. Ce qui suppose une formation spécifique : il existe un certain nombre de séminaires de formation à l’IVG médicamenteuse. C’est une bonne expérience : on y découvre des confrères qui ont une vision personnelle et intéressante de la pratique médicale, et on y découvre la profession de sage-femme. Par la suite, un petit stage en service de planification familiale est aussi l’occasion de rencontres. Ces formations et stages sont une bonne introduction aux réseaux de praticien(ne)s qui s’entraîdent pour assurer un service d’IVG à domicile aussi continu et performant que possible, notamment en indiquant sur internet leurs dates d’absences (2).
En résumé, à un jeune médecin qui souhaite voir son horizon s’élargir, je conseillerais très vigoureusement de se former aux IVG médicamenteuses et de participer à un réseau.
Dr Jean DOUBOVETZKY (Albi)
(1) : Code de la santé publique, Articles L2212-1 et suivants, modifiés par LOI n°2016-41 du 26 janvier 2016 - art. 127.
(2) : Voir par exemple le site de Reivoc (Réseau pour favoriser la prise en charge de l’IVG et de la contraception en région Occitanie Pyrénées) https://reivoc.fr/ et ses multiples informations à destination des femmes et des professionnels.
Un peu d’histoire
La loi de 2001 a donné la possibilité d'organiser des IVG dans le cadre de la médecine extrahospitalière. Il a fallu attendre 2004 et les décrets qui l’encadraient pour l'envisager réellement. Cela semble long, mais j'imagine que des décisions plus importantes étaient sur le bureau des décideurs !
Depuis les choses ont évolué avec un certain nombre de progrès.
2007/2009 : Extension aux centres de santé et aux centres de planification.
2013 : Remboursement de l’avortement à 100 % par l’Assurance Maladie.
2014 : Suppression de la notion de « détresse » qui était auparavant un préalable indispensable à une IVG.
2014 : Contraception gratuite pour les jeunes de 15 à 18 ans dans les cabinets privés.
2015 :
- Abrogation du délai de réflexion avant un avortement.
- L’avortement chirurgical possible hors de l’hôpital, en centre Medico-social et en centre de planification et d’éducation familiale.
- Les sages-femmes sont autorisées à faire des avortements médicamenteux.
2016 : Examens échographiques et sanguins avant IVG et contrôle d’efficacité sont remboursés à 100 % par l’Assurance Maladie.
Il est possible en 2019 d’effectuer des IVG Médicamenteuses en médecine de ville pour les médecins et sages-femmes ou centre de santé ayant passé une convention avec un établissement de santé autorisé à pratiquer les IVG. Les médecins et sages-femmes doivent avoir une formation à l’IVG médicamenteuse ou une formation universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie obstétrique.
Il est intéressant de savoir qu’au début des IVG médicamenteuse en ville, les médecins devaient, s’ils n’avaient pas de formation universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie obstétrique, avoir une pratique régulière des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé attestée par le directeur de l’établissement de santé, cela était bien vague. De nombreux centres d’orthogénie français ont été impulsés par des Médecins Généralistes qui continuaient à les faire fonctionner !
En 2010 la DGS a "demandé" à REVHO (réseau parisien d'orthogénie) de mettre en place des formations de formateurs à l'IVG médicamenteuse en ville. Ceci a permis d’assouplir les conditions requises pour effectuer des IVG médicamenteuses en Ville, car après une formation théorique, une convention peut être passée avec un établissement de santé autorisé, éventuellement complétée par une pratique sur site.
Il est donc possible, en 2019, aux sages-femmes et médecins installés en ville de bénéficier d’une formation théorique comme celle proposée par la SFTG (Société de Formation Thérapeutique du Généraliste) avant de passer convention avec un établissement de santé.
Et donc en pratique
Une femme désirant effectuer un IVG peut en bénéficier sans délai, hormis les femmes mineures pour lesquelles une réflexion de 48 heures après une consultation psychosociale est obligatoire (auparavant il était de 7 jours pour toutes les femmes). A noter que cette consultation psychosociale est encore proposée à toutes femme demandant une IVG.
L’âge de la grossesse pour pratiquer une IVG Médicamenteuse en ville est de 7 SA alors qu’il est de 9 SA en établissement de santé. Pour une IVG par aspiration il est de 14 SA.
La rencontre avec la femme, ou le couple, se fait sans jugement avec une empathie permettant de rendre moins difficile ce moment de réflexion autour de cet avortement. Elle permet d’évoquer la « cause » de cette grossesse (absence, erreur ou échec de contraception. Violence dans le couple ou hors du couple …).
L’IVG concerne 35 % des femmes françaises et est repartie dans toute la population quel que soit le niveau socio-économique ou le « bagage culturel ».
La décision est le plus souvent déjà prise lors de la première consultation mais parfois des interrogations persistent, notamment concernant les difficultés pour débuter une grossesse ultérieure (la réponse est : pas de risque de stérilité). Il existe peu de contreindications (Grossesse ectopique, trouble de la coagulation, asthme aigu, insuffisance surrénalienne, allergie, voyage prévu à court terme et conditions pratiques défavorables telles que isolement, fragilité psychique…). L’IVG peut donc être le plus souvent débutée.
Cette consultation est primordiale car elle permet de bien expliquer le déroulé de l’IVG sur 2 ou 3 jours ; de prévoir une journée sans contrainte, d’être accompagné d’un proche le jour de la prise du deuxième médicament, de prévoir une antalgie, d’envisager, de discuter et d’organiser la contraception à venir. Il est expliqué que l’IVG médicamenteuse connaît certes quelques échecs mais 95 % de réussite !! Et le recours à l’IVG par aspiration est possible en cas d’échec si le contrôle est effectué 15 jours après la prise médicamenteuse.
Lors de toute demande d’IVG qui me sont faites j’évoque la possibilité de l’effectuer soit avec moi soit en établissement hospitalier et éventuellement par aspiration si cela semble plus pertinent pour la femme.
La datation par échographie n’est pas obligatoire mais elle est préférable et en général nécessaire car elle permet également de vérifier s’il ne s’agit pas d’une grossesse ectopique.
La connaissance du Groupe Rhésus est indispensable pour ne pas omettre d’effectuer une injection d’Immunoglobuline anti-D en cas de rhésus négatif de la femme.
Le jour même de la consultation ou dès que l’échographie et le groupe sanguin sont réalisés, la prise de la mifépristone peut être faite. Cette molécule stoppe la grossesse. Elle sera suivie 24 à 48 heures plus tard de la prise de misoprostol qui déclenchera l’expulsion. La prise de misoprostol sera faite à domicile en évitant que la femme soit seule. En cas de nécessité, le recours au professionnel ayant organisé l’IVG ou à l’établissement de santé avec lequel il a passé convention, est bien évidemment possible.
Le contrôle sanguin sera fait 15 jours après et permettra de proposer un contrôle des IST. Les protocoles de l’IVG Médicamenteuse n’ont pas évolué officiellement depuis le début de cette pratique. Pourtant des recommandations HAS en décembre 2010 et février 2015 mais également celles du CNGOF (Collège National des Gynécologues et obstétriciens Français) en 2016 préconisent une évolution des posologies, délai entre la prise des molécules que la majorité des professionnels effectuant des IVG Médicamenteuse appliquent pour être en cohérence avec les avancées des études.
L’IVG médicamenteuse en ville est prise en charge intégralement par l’Assurance Maladie. Cela comprend les consultations, les bilans sanguins (HCG initial et de contrôle, groupe sanguin), l’échographie et les deux molécules (mifépristone et misoprostol) nécessaires à la réalisation de cette IVG. Le tiers payant peut, bien évidemment, être appliqué.
Pour les femmes mineures, quelques spécificités s’appliquent. A défaut d’un consentement écrit de leur père, mère ou représentant légal, elles doivent désigner un adulte accompagnant qui ne pourra pas, légalement, être tenu responsable de l’IVG. Elles doivent bénéficier d’une consultation psychosociale et d’un délai de réflexion de 48 heures après celle-ci. L’ensemble des frais de l’IVG sont pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie avec possibilité d’anonymisation et de tiers payant, même en dehors d’un établissement hospitalier.
Les protocoles de l’IVG Médicamenteuse n’ont pas évolué officiellement depuis le début de cette pratique. Pourtant des recommandations HAS en décembre 2010 et février 2015 mais également celles du CNGOF (Collège National des Gynécologues et obstétriciens Français) en 2016 préconisent une évolution des posologies, délai entre la prise des molécules que la majorité des professionnels effectuant des IVG Médicamenteuse appliquent pour être en cohérence avec les avancées des études.
Pourquoi des IVG médicamenteuses en ville ?
Plusieurs raisons me poussent à effectuer des IVG médicamenteuses en ville. Cette possibilité, offerte aux femmes, est une alternative à une prise en charge en établissement de santé et facilite parfois leurs parcours dans ces moments troublants. Il arrive que certaines femmes fassent partie de la patientèle de mon cabinet, cela peut faciliter les choses pour elles (a contrario, il est possible que certaines patientes désirent effectuer leur IVG sans m’en faire part). Mais pour la plupart des patientes, je ne suis pas leur médecin traitant et elles ont connaissance de ma pratique des IVG par les centres de planification, le N° vert Sexualités - Contraception – IVG, des collègues, le bouche à oreille, une copine, Internet…
Je suis alors disponible au moment ou elles en ont besoin, et cela justifie amplement mon implication !
La disponibilité d’un praticien de ville est souvent plus importante que celle des centres d’orthogénie, même si ce n’est pas toujours le cas.
Mais le plus important, à mon avis, est réellement le choix possible pour la femme de pouvoir aller dans un lieu de soins où elle sera le plus à l’aise, voire le moins mal à l’aise pour effectuer une IVG et que ce moment soit le moins traumatisant pour la suite.
Dans ma pratique, la relation entre les différents intervenants proposés aux femmes en demande d’IVG, que ce soit les centres de planification, les praticiens effectuant de échographies, les sages-femmes et médecins effectuant les IVG médicamenteuses, sont en général très bonnes et les éventuelles indisponibilité des uns sont prises en charge par les autres. Une connaissance personnelle des autres intervenants est un plus, comme toujours le contact humain est prépondérant !!!!
Et vous comment vous lancer ?
Si vous êtes prêt à vous lancer dans cette aventure d’accompagnement humain, qui permet d’avoir une proposition complémentaire pour votre patientèle, mais également pour les autres femmes, il vous faut bénéficier d’une formation validante et passer une convention avec un (ou plusieurs) établissement(s) de santé public ou privé.
Les formations à l’IVG médicamenteuse sont proposées par des associations de Formation Médicale Continue, notamment la SFTG, par certains réseaux locaux de prise en charge des IVG ou par certains services hospitaliers.
Des femmes ont besoins de professionnels à l’écoute et compétents, devenez l’un de ceux-là.
Par le Dr Michel CADART
Médecin Généraliste,
Membre du CA de la SFTG
Article paru dans la revue “Le Bulletin des Jeunes Médecins Généralistes” / SNJMG N°23
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