Diminuer la dépense à tout prix : folies et déraisons de la politique hospitalière

Les économistes ont besoin de grandeurs statistiques pour appréhender une question. Dans le domaine de la santé l’agrégat utilisé est la Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM). Il comprend les soins hospitaliers (publics et privés), les soins de villes (médecins, dentistes, auxiliaires médicaux, analyses, …), les transports de malades et les autres biens médicaux (optique, prothèses, …). La CSBM représente 194, 6 milliards d’euros, soit 2 930 euros par habitant et 8,9 % du Produit intérieur brut (PIB).

L’hôpital public représente en 2015, 70,1 milliards d’euros contre 61,7 milliards d’euros en 2010 (Beffy, Roussel, Solard, Mikou, Ferretti, 2016). Entre 2014 et 2015, la progression est de 2,2 % en valeur contre 2,7 % sur la période qui s’étend de 2010 à 2015.

En 2015, l’hôpital public ne représente plus que 36 % de la CSBM. Cette part est en nette régression depuis le milieu des années 1980.

En effet, si entre 1950 et 1983 la part des dépenses hospitalières est passé de 43 à 54 % de la CSBM (Le Garrec, Koubi, Fenina, 2013), elle a diminué à partir de cette date en raison de la mise en place d’une politique de réduction drastique de la dépense hospitalière. Depuis le milieu des années 1980, l’hôpital public est en effet devenu la bête noire des pouvoirs publics qui se sont efforcés par différents types de politique de réduire son poids dans le système de santé en tentant d’y appliquer des méthodes expérimentées dans les entreprises privées (Domin, 2015). Le politique tente d’imaginer une vie sans l’hôpital sans en imaginer véritablement les conséquences.

Nous organiserons notre propos en deux temps. Après avoir décrit la mise en œuvre des politiques de réforme de l’hôpital à partir des années 1980, nous montrerons qu’il est illusoire de vouloir réformer l’hôpital public comme une entreprise sans entrevoir les conséquences pour la société

Depuis le milieu des années 1980, l’hôpital est un chantier permanent que le politique tente de réformer en appliquant des méthodes de gestion issues des entreprises privées. Deux grandes tendances se dégagent nettement : transformer les praticiens hospitaliers en manager et réformer le système de financement en appliquant la tarification à l’activité. L’objectif non avoué est de réduire la dépense au minimum.

Depuis le début des années 1980 l’objectif est d’inciter les médecins et les personnels non médicaux à participer à la gestion de l’établissement. Le découpage en centres de responsabilité (décret du 11 août 1983) et la mise en œuvre de la départementalisation (loi du 3 janvier 1984) en constituent deux premiers exemples. Le premier s’inscrit dans la perspective de la direction par objectif. Il tente d’associer les praticiens à la gestion des services dont ils sont responsables. L’objectif de la départementalisation est d’accélérer le regroupement des services et par la même occasion de favoriser l’émergence de nouveaux schémas hiérarchiques. Ces deux réformes ont échoué en raison de l’opposition des praticiens, mais les pouvoirs publics n’en ont pas tenu compte.

Dans le même ordre d’idée, la loi du 24 juillet 1987 met en place la Commission médicale d’établissement (CME) qui voit ses attributions élargies par la loi du 31 juillet 1991 qui met également en place un conseil de service et favorise l’émergence d’un projet d’établissement. Ces évolutions doivent cependant être appréciées avec précaution. Plus récemment, l’ordonnance du 2 mai 2005 tente de régler les relations entre les directions d’établissement et les responsables de service et incite au regroupement des services en pôles. Le responsable de pôle met en œuvre au sein du pôle, la politique générale de l’établissement. Il a une délégation de gestion. L’ordonnance met en place un Conseil de pôle composé de membres de droit (chef de pôle, responsables des services, cadres supérieurs de santé, cadres de santé) et membre élus (médecin et personnels).

L’introduction de nouvelles méthodes de gestion va de pair avec l’évolution du mode de financement. Jusqu’en 2003, les hôpitaux sont financés par différentes techniques de remboursement a priori (le prix de journée jusqu’en 1983 et le budget global ensuite). Pour les partisans de la réforme, cette méthode ne fait qu’accroître les dépenses dans la mesure où elle incite le directeur de l’établissement à laisser augmenter les coûts. Progressivement, les pouvoirs publics vont tenter d’encadrer cette relation d’agence. D’abord par la mise en place d’un contrat d’objectif et de moyen entre l’Agence régionale de santé (ARS) et les établissements. Ensuite par le développement de la tarification à l’activité. Son principe est simple : l’ARS rémunère un producteur (hôpital) pour un Groupe homogène de malades (GHM) selon un prix fixe défini par un barème. L’objectif consiste, selon le modèle de concurrence par comparaison (benchmarking) à fixer un prix indépendant du coût. Cette technique reporte donc les efforts de productivité sur les établissements de soins qui sont dans l’obligation de baisser leur coût moyen en deçà du prix fixé par l’assurance-maladie de façon à accroître leurs marges (Domin, 2914).

Les différentes réformes de l’hôpital public sont problématiques sur plusieurs points d’abord parce qu’ils entrent en contradiction avec les valeurs portées par les personnels, ensuite parce que la réforme du financement des établissements va à l’encontre de certains principes fondateurs du service public hospitalier, enfin parce qu’il conduit à certaines aberrations économiques.

Le concept d’hôpital-entreprise qui s’est développé dans les années 1980 n’a pas fait florès et n’a pas dépassé les cercles étroits du pouvoir (Pierru, 1999). Mais, dans certains établissements, les personnels ont quant à eux eu le sentiment de n’avoir pas été écoutés, voire même d’avoir été trompés par le discours managérial (Dembinski, 2000). La transformation du praticien hospitalier en manager reste un échec. Cette conception strictement gestionnaire de la médecine provoque souvent une réaction de rejet chez les praticiens qui se voient réduits au seul statut d’offreurs de service mis en concurrence sur le marché de la santé. Par ailleurs, cette logique écarte des notions fondamentales pour le corps médical (confiance, intimité avec le patient, …) et conçoit seulement le malade comme une probabilité statistique. L’opposition des médecins à la quantification de leur activité a réduit la mise en œuvre de la gouvernance hospitalière (Ogien, 2000).

« Je me heurte parfois à une telle incompréhension de la part de mes contemporains qu’un épouvantable doute m’étreint : suis-je bien de cette planète ? Et si oui, cela ne prouve-t-il pas qu’eux sont d’ailleurs ? ».
Pierre Desproges, Chronique de la haine ordinaire / Éditions du Seuil

La mise en œuvre de la tarification à l’activité accélère la sélection des patients, la baisse de la qualité des soins et la suppression des activités non rentables. Avec ce mode de financement, les établissements hospitaliers ont en effet intérêt à garder les malades rentables (ceux dont le coût sera inférieur au coût du GHM auquel ils appartiennent) et à se séparer des malades coûteux. La baisse de la qualité des soins est le second dysfonctionnement constaté. Les hôpitaux sont notamment incités à accélérer la sortie des malades dans la mesure où la durée d’hospitalisation ne conditionne plus le prix. Enfin, les établissements qui ont un case mix large ont tendance à ne pas conserver les spécialités les plus coûteuses. Cela se traduit, notamment aux États-Unis, par la fermeture de certains services d’urgence. Dans les faits les fermetures de spécialités non rentables se traduiront par une augmentation des distances d’accès aux soins pour certains malades.

Enfin, la volonté de réduire à tout prix la dépense publique de soins constitue une aberration économique. En effet, il ne faut pas uniquement considérer la dépense de soins comme une charge, mais également comme une recette. Une population bien soignée est une population en meilleure santé et donc plus apte à travailler. Par ailleurs, la volonté de certains programmes politique de vouloir démanteler le service public hospitalier est une autre ineptie. En effet, dans certains départements, notamment ceux où la démographie de la médecine libérale est faible, le service public hospitalier est le seul à pouvoir assurer un accès à des soins de proximité. La disparition serait d’autant plus problématique qu’elle renforcerait les inégalités spatiales et sociales de soins.

BIBLIOGRAPHIE
Magali Beffy, Romain Roussel, Julie Solard, Myriam Mikou, Carine Ferretti, Les dépenses de santé en 2015, Paris, DREES, 2016. Olivier Dembinski, « L’innovation à l’hôpital est-elle possible ? Le cas des démarches participatives de l’encadrement soignant », in Geneviève Cresson, François-Xavier Schweyer (Eds), Professions et institutions de santé face à l’organisation du travail. Aspects sociologiques, Rennes, Éditions de l’ENSP, 2000, p. 47-57. Jean-Paul Domin, « Établissements hospitaliers : comment l’État fait-il son marché ? », in Patrick Le Galès, Nadège Vezinat (Eds), L’État recomposé, Paris, Puf, 2914, p. 59-71. Jean-Paul Domin, « Réformer l’hôpital comme une entreprise. Les errements de trente ans de politique hospitalière (1983-2013) », Revue de la régulation, n° 17, 2015. Marie-Anne Le Garrec, Malik Koubi, Annie Fenina, « 60 années de dépenses de santé. Une rétropolation des comptes de la santé de 1950 à 2010 », Études et résultats, n° 831, 2013. Albert Ogien, « La volonté de quantifier. Conception de la mesure de l’activité médicale », Annales, histoire, sciences sociales, vol. 55, n° 2, 2000, p. 283-312. Frédéric Pierru, « L’hôpital entreprise. Une Self-fulfiling prophecy avortée », Politix, n° 46, 1999, p. 7-47.

Jean-Paul Domin
(Regards, EA 6292)
Université de Reims, Champagne-Ardenne

Article paru dans la revue « Intersyndicat National Des Praticiens D’exercice Hospitalier Et Hospitalo-Universitaire.» / INPH n°10