Deux constatations retiennent mon attention. Ces points sont à mettre en parallèle pour entrevoir les difficultés de formation qui seront les nôtres pour les prochaines années.
• Une importante mutation de la démographie de notre spécialité
Comme vous pouvez le constater, nous sommes de plus en plus nombreux dans les stages. Ainsi à partir de 2012-2013, environ 200 nouveaux internes seront nommés par an. Cette augmentation est justifiée par la nécessité de couvrir les départs en retraite et les changements des pratiques professionnelles.
• Une double réforme incluant la filiarisation de la GO et la modification de la maquette de DES
La commission nationale de l’internat et du post-internat (CNIPI) propose de modifier prochainement la structure et la durée de la maquette du DES prévoyant notamment une réduction de 1 an la durée totale de l’internat tout en intégrant le post-internat dans la maquette.
Alors, si la diversification de la GO en de multiples « surspécialités » (diagnostic anténatal, chirurgie uro-gynécologique, AMP, chirurgie cancérologique) nous procurent une compétence plus variée et si l’augmentation du nombre d’internes facilitent le respect du repos de garde, il me semble que la pérennité de notre formation basée sur l’intégration des internes dans les équipes médicales avec une mise en responsabilité progressive sous le contrôle d’un senior est de plus en plus précaire.
Son efficience requiert un volume important de gestes et l’enseignement pratique (en salle de naissance ou au bloc) nécessite du temps et ne peut être garanti que si le nombre d’étudiants est raisonnable.
D’autre part, l’accès aux stages formateurs en chirurgie générale (obligatoires dans notre maquette) est, depuis 1 à 2 ans, de plus en plus difficile à obtenir malgré un rang de classement à l’ECN compatible et l’accès aux postes de post-internat (PI) (assistanat et clinicat) se révèle être insuffisants.
La question de notre formation doit rester centrale, la prochaine période doit voir émerger une réflexion sur les modalités et les principes d’une nouvelle pédagogie en GO afin d’assurer cette transition.
Je vous invite à vous intéresser à ces problématiques multiples en évoquant ces sujets avec vos coordonnateurs et vos collègues.
Sofiane BENDIFALLAH
Controverse en obstétrique : Que va devenir l’échographie du col pendant la grossesse ?
Quelques mois à peine après la publication du rapport de l’HAS sur la mesure échographique du col au cours de la grossesse et les conditions de remboursement de l’acte, les études s’accumulent et viennent remettre en question un dogme que l’on essaie en vain d’imposer : l’échographie du col dans les grossesses à bas risque ne sert à rien !
Et si elle était au contraire un nouvel enjeu pour la prévention de la prématurité ?
Deux études sont maintenant à prendre en considération. Tout d’abord la méta-analyse de Romero et al. datant de février dernier. Elle reprend cinq essais prospectifs randomisés en double aveugle sur l’intérêt de la progestérone vaginale chez les patientes enceintes asymptomatiques avec un col court (en général 25mm) dépisté entre 18 et 22 SA. La méta analyse conclue à un intérêt significatif pour la réduction de la prématurité < 35 SA (RR : 0,69 ; IC à 95% : 0,55-0,88) et observe surtout une nette diminution de la morbidité et de la mortalité néonatale (RR : 0,57 : IC à 95% : 0,40-0,81). Les dosages utilisés sont variables mais semblent peu influencer les résultats, une posologie de 100mg/j paraissant suffisante.
Seconde étude publiée en mai dernier dans le Lancet, bien plus singulière cette fois qui, si elle présente le désavantage d’être unique, fait preuve d’une méthodologie plus que sérieuse (essai prospectif multicentrique randomisé). Cette fois, point de principe actif, un simple pessaire suffirait à réduire le risque d’accouchement prématuré et la morbi/ mortalité néonatale !
Alors que choisir ? Pessaire, progestérone vaginale ?!!! Les études concernant la progestérone vaginale sont plus nombreuses et plus abouties, mais l’utilisation simplissime du pessaire (a priori très bien toléré…) semble aussi séduisante…
La vraie réflexion actuelle va surtout porter sur la place de l’échographie du col au cours de la grossesse en tant que dépistage de masse. Les recommandations à peine parues et les efforts déployés pour encadrer la pratique de cet examen, le voilà révolutionné par deux études successives contredisant le rapport technique d’évaluation de l’HAS…
Laurent VANDENBROUCKE
[1] Bendifallah S. The forthcoming reforms of residentship and Post-residentship in obstetrics and gynaecology : Why and how ? Gynecol Obstet Fertil.
2012 ; 40 : 623-.
[2] Bendifallah S. Course of study, the end of the basic surgery training for residents in obstetrics and gynaecology. Gynecol Obstet Fertil. 2011 ; 39 : 265.
Références :
Mesure de la longueur du canal cervical du col de l’utérus par échographie par voie vaginale : Intérêt dans la prévision de l’accouchement prématuré spontané - Rapport d'évaluation – HAS juillet 2010
Romero R, Nicolaides KH, Conde-Agudelo A, Tabor A, O'Brien J, Cetingoz E, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity : a systematic review and metaanalysis of individual patient data. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2012 ; 206:124e119-.
Goya M, Praatcorona L, Merced C, Rodo C, Valle L, Romero A, et al. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP) : an open-label randomised controlled trial. Lancet. 2012 ; 379:180006-.
Article paru dans la revue “Association des Gynécologues Obstétriciens en Formation” / AGOF n°06
