Conseiller assurance maladie pour le PRADO

Publié le 05 Jun 2023 à 14:06
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Créé en 2010 par l’Assurance Maladie, le dispositif PRADO ne semble pas toujours connu des équipes médicales, des patients et des professionnels. L’équipe de la Gazette a posé des questions à une des responsables d’unité PRADO.

Bonjour, pouvez-vous vous présenter ?

Bonjour, je suis Josiane Duchier, responsable de l’unité PRADO à la Direction Accompagnement des Offreurs de soins et Régulation (DAOR) au sein de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) du département du Rhône.

Qu’est-ce que le PRADO ?

Le PRADO est l’acronyme de Programme de Retour A DOmicile. C’est un dispositif de l’Assurance Maladie faisant le lien entre l’hôpital et le domicile. Il sert à anticiper les besoins en soins d’un patient à la sortie d’une hospitalisation. L’objectif est de permettre un meilleur suivi, rassurer les équipes hospitalières ainsi que les patients et leur famille, raccourcir la durée de séjour en évitant « le temps de mettre en place... » et éviter des hospitalisations inutiles en soins de suite et de réadaptation.

Il faut préciser qu’il existe plusieurs programmes PRADO :

  • Le programme CHIRURGIE : s’adresse à tous les patients hospitalisés en chirurgie qui retournent directement à domicile. Ce programme a vu le jour avec les filières orthopédiques mais s’applique désormais à tout type de chirurgie.
  • Le programme PATHOLOGIES CHRONIQUES : se décline lui-même en 3 sous-programmes : INSUFFISANCE CARDIAQUE, AVC et BPCO, selon la problématique du patient ;
  • Le programme PERSONNE AGÉE pour les personnes de plus de 75 ans ;
  • Le programme MATERNITÉ pour les femmes ayant accouché sans complication mais qui n’est plus en cours dans le Rhône depuis 2021.

Comment se passe concrètement une prise en charge par le PRADO ?

La sollicitation PRADO se fait par l’équipe médicale dans des établissements conventionnés avec la CPAM. L’équipe envoie une demande par mail ou par ViaTrajectoire pour un patient qui retourne à domicile et qui a des besoins en soins. Un conseiller de l’Assurance Maladie (CAM) s’occupe de recueillir la demande et de la confier à un de ses collègues dans la même journée. Ce conseiller contacte l’équipe médicale hospitalière pour recueillir les informations administratives et le type de professionnels nécessaires (infirmier, kinésithérapeute, médecin généraliste, médecin spécialiste...). Le CAM appelle ensuite le patient pour s’assurer de son adhésion au dispositif et vérifier si certains soignants sont déjà en place ou si le patient a des ressources préférentielles. Par exemple s’il connaît déjà un infirmier près de chez lui ou a déjà vu tel spécialiste... Si le patient accepte le dispositif, le CAM contacte les professionnels de santé enregistrés auprès de l’annuaire santé (professionnels conventionnés avec l’Assurance Maladie) pour leur demander d’intervenir et il prend rendez-vous pour le patient. Le CAM appellera le lendemain du rendez-vous pour s’assurer que le suivi a été réellement réalisé. La prise en charge s’arrête le plus souvent au bout de 2 mois quand les rendez-vous ont été honorés. L’arrêt est parfois plus rapide pour les post-chirurgie au bout de 2 semaines environ.

Je ne vous cache pas que trouver certains professionnels de santé est parfois extrêmement difficile et actuellement 1 contact sur 10 n’aboutit pas faute de ressources à proximité du patient.

Y a-t-il des critères d’admission particuliers ?

Les critères d’admissions sont :

  • Être majeur ;
  • Être éligible administrativement (droits ouverts, ...) ;
  • Répondre aux conditions d’éligibilité médicale.

L’autre condition indispensable à l’intervention du CAM est l’adhésion du patient au programme et donc son accord pour la prise des rendez-vous et le suivi téléphonique.

Ce numéro de la Gazette s’intéresse particulièrement aux pathologies cardiovasculaires du sujet âgé. Pouvez-vous nous détailler le programme PERSONNE AGÉE et celui de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE ?

Le programme PERSONNE AGÉE s’adresse à toute personne de plus de 75 ans quelles que soient ses pathologies. Les profils sont assez hétérogènes. Nous demandons souvent de prescrire un bilan de soins infirmiers qui permettra d’adapter les besoins. N’oublions pas que le PRADO concerne toujours des besoins en soins. Le CAM ne va pas gérer des demandes d’aides à domicile, de portage de repas... En revanche si la situation le nécessite (situation d’isolement ou de fragilité par exemple), nous pouvons, avec l’accord du patient, contacter la CARSAT (Caisse d’Assurance Retraite et de la Santé) pour apporter un soutien supplémentaire.

Le programme INSUFFISANCE CARDIAQUE concerne les patients hospitalisés pour une décompensation cardiaque. Il est plus codifié et comprend l’intervention de 3 professionnels de santé :

  • 1/ Mise en place d’un suivi infirmier hebdomadaire pour la surveillance des constantes (poids, TA, pouls, ...), et des conseils d’éducation thérapeutique pour mieux gérer la maladie à l’aide d’un carnet de suivi élaboré par l’Assurance Maladie.
  • 2/ Consultation avec le médecin traitant dans les 7 jours.
  • 3/ Consultation auprès d’un cardiologue dans les 2 mois.

Ce programme suit les recommandations de la Haute Autorité de Santé.

Les autres programmes PATHOLOGIES CHRONIQUES sont sensiblement organisés de la même façon mais la consultation spécialisée sera prévue auprès d’un pneumologue dans le programme BPCO et auprès d’un neurologue dans le programme AVC.

Le dispositif est-il national ? Tout le monde peut-il le solliciter ?

Le dispositif est national et fonctionne quel que soit le lieu d’habitation du patient. La CPAM qui s’occupera du PRADO sera celle du département où la personne est hospitalisée. Si le patient vit à Nantes mais a été hospitalisé lors de vacances à Lyon, ce sera bien la CPAM69 qui gérera les professionnels à solliciter en Loire-Atlantique. Pour solliciter le PRADO, il faut que l’établissement ait signé une convention avec la CPAM. Puis, les équipes PRADO se déplacent dans les services des établissements pour présenter les différents programmes et être ainsi sollicités. La politique actuelle est de développer les PRADO dans les établissements déjà conventionnés afin d’accompagner le plus de patients possibles.

Pour vous donner un chiffre, sur l’année 2022, 2450 patients ont pu bénéficier d’un suivi PRADO sur le département du Rhône.

 

Pour en savoir plus : https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/services-patients/prado

Josiane DUCHIER
Responsable de l’unité PRADO au sein de la Caisse Primaire
d’Assurance Maladie (CPAM) du département du Rhône
Pour l'Association des Jeunes Gériatres

Article paru dans la revue « La Gazette du Jeune Gériatre » / AJG N°33

 

 

 

 

 

 

 

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