Concilier soins et Religions

Pourquoi ces fiches ?

A la suite de sollicitations de professionnels, le Conseil Départemental de l'Ordre des médecins de la Haute Garonne (CDOM 31) a décidé de constituer un groupe de réflexion sur cette problématique autour des représentants des principaux cultes et des usagers, de l'ARS (référent Laïcité) et de l'Espace de Réflexion Ethique Midi Pyrénées (EREMIP). D'autres institutions se sont jointes à la démarche pour la réalisation ou la diffusion (CROM, FHP, FHF, CSDU-CRSA...).
L'objectif général est, avec l'aide des représentants des cultes, de lever les incompréhensions existant entre les patients et les soignants, et d'améliorer de ce fait la communication pour prévenir ou mieux gérer les difficultés ou les conflits éventuels dans la réalisation des soins. Une bonne compréhension mutuelle des enjeux permet au soignant de délivrer une information adaptée et au patient de faire un choix réellement éclairé, dans le respect du cadre légal et réglementaire.
Des patients bien informés appréhendent mieux les impératifs des soins et l'organisation des établissements de santé. Des professionnels de santé bien formésaux spécificités liées à la culture et à la religion des patients savent mieux prendre en compte les besoins de santé individuelle des patients.
Les fiches jointes, se référant à des situations réelles rencontrées par des soignants et des usagers de santé, ont été discutées collégialement pour trouver ensemble des formulations compréhensibles par les patients autant que par les soignants. Chacun pouvant avoir une autre compréhension des religions que celle exprimée dans ces fiches, elles ont simplement pour but d'ouvrir un dialogue et non d'édicter des règles absolues. Ces documents ont pour vocation d'être diffusés autant aux soignants qu'aux patients.
Leur rédaction repose sur des valeurs communes, dont celle de ne pas mettre en danger sa vie propre ou celle de ses patients, mais aussi sur le fait que chaque personne hospitalisée et chaque soignant doivent s'engager à reconnaître et respecter certaines idées fortes:

• La personne dans sa globalité, sa dignité et son intégrité;
• Les valeurs de l'autre;
• La diversité des choix de vie de l'autre, tant au niveau de sa religion que de sa spiritualité ou son origine culturelle et ethnique;
• Les particularités propres à chaque être humain et à sa vie intérieure;
• Les décisions et préférences de chacun;
• L'intimité physique et psychologique de chacun;
• La vie affective, amoureuse et sexuelle de chacun;
• Ses pairs dans leur expertise, leur expérience et leur complémentarité.

Ces documents sont volontairement synthétiques et donc non exhaustifs, et tous susceptibles d'être améliorés; tous commentaires, demandes de précision ou corrections pourront être adressés au CDOM 31 ([email protected]), ainsi que toute interrogation pouvant générer la rédaction d'un nouveau document sur une situation non encore évoquée; ces fiches ont pour vocation d'être régulièrement réactualisées et consultables dans leur dernière version sur le site du CDOM 31 (www.ordmed31.org/).
Nous ferons paraître les fiches suivantes dans chacun des Cahiers Syngof.

Don d’organe entre vivants
Le don d'un organe (rein, lobe pulmonaire ou hépatique) ou de cellules-souches hématopoïétiques (contenues notamment dans la moelle osseuse) de son vivant est autorisé par la loi française.
La loi de bioéthique du 6 août 2004, révisée le 7 juillet 2011, en détermine les conditions.
Celles-ci sont reprises par l'article 16 du Code de déontologie médicale (Collecte de sang et prélèvements d'organes), avec toutes les références utiles.

L'objectif général est, avec l'aide des représentants des cultes, de lever les incompréhensions existant entre les patients et les soignants...

Article 16 (article R.4127-16 du code de la santé publique)
La collecte de sang ainsi que les prélèvements d'organes, de tissus, de cellules ou d'autres produits du corps humain sur la personne vivante ou décédée ne peuvent être pratiqués que dans les cas et les conditions définis par la loi. http://www.conseil-national.medecin.fr/article/article16-collecte-de-sang-et-prelevements-d-organes-240

Conditions légales
Le donneur peut être un membre de la famille du receveur, son conjoint, le conjoint de son père ou de sa mère, ainsi que toute personne apportant la preuve d'une vie commune ou d'un lien affectif étroit et stable avec le receveur d'au moins deux ans. En cas d'incompatibilité de groupe sanguin entre le donneur et le receveur, le don croisé entre deux couples donneurs receveurs est autorisé (anonymat alors obligatoire). Un majeur protégé ne peut être donneur d'organe; un mineur non plus, excepté le don de cellules souches pour sa fratrie.

Le donneur vivant d'organe doit :
• Exprimer sa volonté de donner,
• Accepter une évaluation médicale exhaustive,
• Rencontrer un comité expert “donneurs-vivants” qui vérifie qu'il a bien reçu et compris les informations sur les risques et conséquences de son projet,
• Formaliser ce consentement devant un magistrat (TGI) qui s'assure de la conformité avec le cadre réglementaire, après quoi la décision du comité expert est rendue.
Le don d'organe, de tissus ou de cellules est gratuit.
Le don de sang de cordon après l'accouchement est anonyme et ne peut concerner pour une femme son propre enfant; la conservation autologue du sang de cordon est en France interdite et punie par la loi (http://www.dondesangdecordon.fr/).
Position des religions sur le don d'organe entre vivants
Le Judaïsme, l'Islam et la religion Chrétienne autorisent le don d'organe entre vivants s'il ne met pas en danger la vie du donneur, s'il est indispensable pour le receveur et s'il ne donne lieu à aucune commercialisation.
Toute transplantation d'organe tire son origine d'une décision d'une grande valeur éthique. La décision d'offrir, sans récompense, une partie de son corps pour la santé et le bien-être d'une autre personne. C'est précisément ici que réside la noblesse de ce geste, un geste qui est un véritable acte d'amour (Jean Paul Il, 2000).

Don d’organes post-mortem et convictions religieuses
Les grands principes de l'utilisation des organes humains sont les suivants :
• Consentement du donneur ou de ses représentants légaux
• Gratuité
• Anonymat
• Interdiction de publicité
• Sécurité sanitaire
• Biovigilance

Concernant le consentement, la règle posée est une présomption de consentement (sauf mineurs). La loi de 2004 a généralisé cette règle à tous les prélèvements après décès quelle que soit leur finalité, thérapeutique ou scientifique. Il existe cependant 2 cas dans lesquels la présomption de consentement peut être renversée :
• Lorsque le défunt, de son vivant, a fait connaître un refus de prélèvement de ses organes après le décès,
• En cas de témoignage de ce refus par les proches.

Tous les moyens d'exprimer un refus de prélèvements sont valables. Citons néanmoins le registre national automatisé.

Don d'organes et religion :
Aucune des principales religions ne s'oppose au don d'organe à visée thérapeutique. Dans tous les cas, le corps du défunt doit être respecté dans sa dignité profonde.
Pour les catholique
Le don d'organe comme le don du corps à la science, sont autorisés, s'ils sont considérés comme un acte d'amour et le témoignage d'une solidarité active, sur la base de la liberté de la personne qui en aura fait part à ses proches, oralement ou par écrit, “pouvant revenir sur sa décision”.
Pour les protestants
Les protestants encouragent le don et la greffe d'organes, à condition que le corps du donneur soit respecté. L'expression explicite de donner ou de refuser de donner est encouragée afin d'éviter de confier à une famille, souvent bouleversée, le soin de prendre une décision.
Pour la religion musulmane
Le don d'organes est autorisé s'il y a eu l'accord du défunt. Pour le judaïsme Le don d'organe n'est pas recommandé (respect de l'intégrité du corps).
Code de Déontologie médicale
Article 16 (article R.4127-16 du code de la santé publique) La collecte de sang ainsi que les prélèvements d'organes, de tissus, de cellules ou d'autres produits du corps humain sur la personne vivante ou décédée ne peuvent être pratiqués que dans les cas et les conditions définis par la loi.
Commentaires
Le prélèvement d'organes sur une personne dont la mort a été dûment constatée (infra) ne peut être effectué, sauf opposition de sa part exprimée de son vivant, qu'à des fins thérapeutiques ou scientifiques (article L.1232-1 du code de la santé publique). Il en va de même du prélèvement des tissus et cellules (article. L.1241-6).
Le refus du prélèvement peut être exprimé par tout moyen, notamment par l'inscription sur un registre national automatisé, dit Registre national des refus, dont le fonctionnement et la gestion sont assurés par l'Agence de la Biomédecine. Toute personne majeure ou mineure âgée de 13 ans au moins peut faire inscrire sur ce registre, son refus d'un prélèvement post-mortem soit à des fins thérapeutiques, soit pour rechercher les causes du décès, soit à des fins scientifiques, soit pour plusieurs de ces hypothèses.
Si le médecin n'a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s'efforcer de recueillir auprès des proches du défunt l'opposition au don d'organe, éventuellement exprimée, par la personne de son vivant, par tout moyen et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés. Lorsque le donneur est un mineur ou un majeur protégé, le prélèvement ne peut être opéré qu'avec l'autorisation écrite de chacun des titulaires de l'autorité parentale ou du représentant légal.
Evolutions législatives :
Loi du 15 novembre 1887
Elle est toujours en vigueur et concerne la liberté des funérailles. Une personne capable peut régler par testament, et donc de manière volontaire, le sort de sa dépouille mortelle. Ceci rend possible le don de son corps à la Faculté de médecine dans une perspective de recherche et d'enseignement médical.
Loi Lafay du 7 juillet 1949
Cette loi autorisait les prélèvements en vue d'une greffe de cornée dès lors que la personne décédée avait volontairement légué ses yeux à un établissement public ou à une œuvre privée.
Loi Cavaillet du 22 décembre 1976
Cette loi a constitué un cadre juridique permettant les prélèvements d'organes et de tissus. Le législateur a choisi d'adapter les organes disponibles aux besoins grandissants en introduisant la notion de présomption de consentement aux prélèvements après décès.
Lois bioéthique du 29 juillet 1994 Ces lois ont abrogé les lois Lafay et Cavaillet. L'une était relative au respect du corps humain, l'autre au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal. Elles ont posé les principes généraux concernant le statut juridique du corps humain et de son utilisation.
Loi du 1er juillet 1998
Cette loi a complété les lois de 1994 en donnant des dispositions relatives au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme. Les organes humains prélevés sont considérés et traités comme des “produits de santé”.

Loi relative à la bioéthique du 6 août 2004
Cette loi a considérablement assoupli les conditions d'accès aux organes, en vue de répondre aux besoins de pratique.

Demande d’autopsie
L'autopsie judiciaire ou médicolégale est requise par l'autorité judiciaire pour rechercher les causes d'un décès. A ce titre, l'entourage (ou qui que ce soit d'autre) ne peut s'y opposer, y compris pour des raisons religieuses.
A l'issue d'un délai d'un mois à compter de la date de l'autopsie, les proches du défunt ayant qualité pour pourvoir aux funérailles peuvent demander la restitution du corps auprès du Procureur de la République ou du Juge d'instruction, qui doit y répondre par une décision écrite dans un délai de 15 jours. Le praticien ayant procédé à une autopsie judiciaire est tenu de s'assurer de la meilleure restauration possible du corps avant sa remise aux proches du défunt.
Code de procédure pénale : articles 230-28 à 31
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idsectionTA=LEGISCTAOOOO24029055&cidTexte=LEGITEXT000006071154&dateTexte=20141001
L'autopsie médicale et scientifique est peu fréquente en France; une enquête originale menée par l'Académie nationale de médecine a recensé le nombre d'autopsies réalisées pendant 8 mois de 2013 en France métropolitaine. Il aurait été réalisé seulement 588 autopsies médicales après le décès d'adultes, 433 chez des enfants et 6 541 actes de fœtopathologie (embryons, fœtus et placentas). L'Académie relève les obstacles administratifs et religieux.
L'autopsie, comme tout prélèvement d'organe, peut être effectuée dès lors que la personne concernée n'a pas fait connaître, de son vivant, son refus d'un tel prélèvement. Si le médecin n'a pas directement connaissance de l'opposition du défunt, il doit recueillir l'absence d'opposition de sa famille. Celle-ci est indispensable pour les mineurs.

Code Santé Publique : article L.1232-1 http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGI
ARTI000006686157&cidTexte=LEGITEXT000006072665

Les chrétiens, catholiques et protestants, ne s'opposent pas à l'autopsie d'un défunt.
Dans le judaïsme, le respect de l'intégrité du corps s'oppose à la réalisation d'une autopsie; sur indication médicale impérative, l'entourage pourra requérir une autorisation rabbinique. Pour les musulmans, le Coran n'interdit pas l'autopsie, mais insiste pour que le plus grand respect soit porté à la dépouille mortelle; ainsi, la mutilation d'un cadavre est considérée comme si elle survenait sur une personne vivante. Dans la perspective de la conviction en la résurrection du corps entier, les organes prélevés devront être réintégrés dans le corps avant de rendre le corps à la famille pour la toilette rituelle et l'ensevelissement.

Suppléances vitales et accompagnement de fin de vie
En fin de vie, l'observation du principe de laïcité dans les soins n'exclut pas l'accompagnement des personnes malades et de leurs proches dans leurs besoins spirituels et le respect des différences.
Les décisions relatives à la proportionnalité des soins en fin de vie s'inscrivent dans un cadre législatif et déontologique (art 37 et 38 du Code de Déontologie Médicale) et répondent au nécessaire respect des personnes et de leur entourage.
Les soins palliatifs intègrent la dimension spirituelle. Ils s'adressent aux personnes malades et à leurs accompagnants.
Tous les soignants se doivent de faciliter l'accompagnement spirituel, y compris religieux, pour les personnes qui en font la demande (aumôniers, lieux de culte...).
Pour informer et accompagner, les professionnels de santé tiennent compte du contexte culturel du patient et de ses proches. Les temps d'échange sont adaptés à un objectif de compréhension réciproque. Le recours à une médiation culturelle peut être nécessaire (traducteur, représentant des cultes...).
Article 37 du Code de Déontologie Médicale (article 4127-37 du Code de Santé Publique)

Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. La décision de limitation ou d'arrêt de traitement prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a rédigé, l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches.
Lorsque la décision de limitation ou d'arrêt de traitement concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation.
La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. La personne de confiance, si elle a été désignée, la famille ou, à défaut, l'un des proches du patient sont informés de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement.
III - Lorsqu'une limitation ou un arrêt de traitement a été décidé en application de l'article L.1110-5 et des articles L.1111-4 ou L.1111-13, dans les conditions prévues aux 1 et Il du présent article, le médecin, même si la souffrance du patient ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral, met en œuvre les traitements, notamment antalgiques et sédatifs, permettant d'accompagner la personne selon les principes et dans les conditions énoncés à l'article 38. Il veille égaIement à ce que l'entourage du patient soit informé de la situation et reçoive le soutien nécessaire.
Article 38 du Code de Déontologie Médicale (article 4127-38 du Code de Santé Publique)
Le médecin doit accompagner le mourant jusqu'à ses derniers moments, assurer par des soins et mesures appropriés la qualité d'une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage.
Il n'a pas le droit de provoquer délibérément la mort.

Soins post-mortem et toilettes mortuaires
Dans les Eglises chrétiennes, il n'y a généralement pas d'obligation stricte concernant la préparation des corps, mais des traditions. Le défunt est déposé sur le dos, le visage découvert, les yeux fermés: on peut éventuellement croiser ses mains sur la poitrine, déposer un objet religieux, mais l'essentiel reste dans le respect du corps, sans autre obligation de fond.
Dans le judaïsme, pour la préparation des corps, aucun geste chirurgical ne sera entrepris, sauf obligation médicale ou juridique, conformément au précepte du respect de l'intégrité du corps post-mortem. Les “membres du dernier devoir” se chargeront de la préparation du corps, les hommes pour un défunt, les femmes pour une défunte. La toilette mortuaire obéit à un rituel précis destiné à débarrasser le défunt de toute impureté avant sa présentation devant l'Eternel.
Pour l'Islam, la toilette rituelle du défunt sera faite par un ou deux bénévoles du même sexe que le défunt. Les yeux sont fermés, tous les bijoux ôtés y compris l'alliance, les prothèses dentaires retirées. Il ne sera réalisé aucun geste chirurgical, sauf obligation médicale ou juridique, conformément au précepte coranique du respect de l'intégrité du corps post-mortem.
Salles dédiées en Etablissements de Soins : pour ces religions, la toilette des défunts nécessite un accès à une salle spécifique équipée pour le lavage des corps avec un accès à l'eau.

Pratique religieuse dans les lieux de soins
Patients :
Il convient d'adapter sa pratique religieuse aux circonstances (hospitalisation, consultation....).
Certaines religions recommandent un certain nombre de prières quotidiennes (5 pour la religion musulmane, 3 pour le judaïsme...). Pour ces prières, existent des horaires déterminés selon des créneaux horaires quotidiens précis. Toutefois, un croyant peut, en cas d'empêchement, remplir cette obligation plus tard dans la journée.

Soignants :
Aux patients pratiquant (ou souhaitant pratiquer) un rituel de prière dans un lieu de soins où circulent soignants, patients ou public, le soignant doit avec tact expliquer que le lieu n'est pas adapté, et que toutes les religions permettent de rattraper plus tard leurs obligations de prière. Dans les établissements de soins, la mise en place de salles de prière (multireligieuses) pourrait permettre aux patients hospitalisés en chambres multiples de respecter leurs obligations; toutefois, les pratiques religieuses des patients ne doivent pas différer les soins médicaux. Hors soins urgents et dans la limite de l'organisation du service, les soignants se doivent de respecter les prières en cours des patients hospitalisés et leurs entretiens avec les représentants de leur culte.
Enfin, les soignants sont eux aussi tenus d'adapter leurs pratiques religieuses personnelles aux contraintes de l'organisation du service.

J.THÉVENOT
Article paru dans la revue “Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France” / SYNGOF n°108