Concilier soins et religions

Pourquoi ces fiches ?

B. THÉVENOT*

À la suite de sollicitations de professionnels, le Conseil Départemental de l'Ordre des médecins de la Haute Garonne (CDOM 31) a décidé de constituer un groupe de réflexion sur cette problématique autour des représentants des principaux cultes et des usagers, de l'ARS (référent Laïcité) et de l'Espace de Réflexion Ethique Midi Pyrénées (EREMIP). D'autres institutions se sont jointes à la démarche pour la réalisation ou la diffusion (CROM, FHP, FHF, CSDU-CRSA...). L'objectif général est, avec l'aide des représentants des cultes, de lever les incompréhensions existant entre les patients et les soignants, et d'améliorer de ce fait la communication pour prévenir ou mieux gérer les difficultés ou les conflits éventuels dans la réalisation des soins.

Une bonne compréhension mutuelle des enjeux permet au soignant de délivrer une information adaptée et au patient de faire un choix réellement éclairé, dans le respect du cadre légal et réglementaire.

Des patients bien informés appréhendent mieux les impératifs des soins et l'organisation des établissements de santé. Des professionnels de santé bien formés aux spécificités liées à la culture et à la religion des patients savent mieux prendre en compte les besoins de santé individuelle des patients.

Les fiches jointes, se référant à des situations réelles rencontrées par des soignants et des usagers de santé, ont été discutées collégialement pour trouver ensemble des formulations compréhensibles par les patients autant que par les soignants. Chacun pouvant avoir une autre compréhension des religions que celle exprimée dans ces fiches, elles ont simplement pour but d'ouvrir un dialogue et non d'édicter des règles absolues. Ces documents ont pour vocation d'être diffusés autant aux soignants qu'aux patients.

Leur rédaction repose sur des valeurs communes, dont celle de ne pas mettre en danger sa vie propre ou celle de ses patients, mais aussi sur le fait que chaque personne hospitalisée et chaque soignant doivent s'engager à reconnaître et respecter certaines idées fortes :

• La personne dans sa globalité, sa dignité et son intégrité;
• Les valeurs de l'autre;
• La diversité des choix de vie de l'autre, tant au niveau de sa religion que de sa spiritualité ou son origine culturelle et ethnique;
• Les particularités propres à chaque être humain et à sa vie intérieure;
• Les décisions et préférences de chacun;
• L'intimité physique et psychologique de chacun;
• La vie affective, amoureuse et sexuelle de chacun;
• Ses pairs dans leur expertise, leur expérience et leur complémentarité.

Ces documents sont volontairement synthétiques et donc non exhaustifs, et tous susceptibles d'être améliorés; tous commentaires, demandes de précision ou corrections pourront être adressés au CDOM 31 ([email protected]), ainsi que toute interrogation pouvant générer la rédaction d'un nouveau document sur une situation non encore évoquée; ces fiches ont pour vocation d'être régulièrement réactualisées et consultables dans leur dernière version sur le site du CDOM 31 (www.ordmed31.org/).

Nous ferons paraître les fiches suivantes dans chacun des Cahiers Syngof.

Contraceptions médicalisées
Il y a de multiples méthodes contraceptives “naturelles” ou médicalisées ; que le mécanisme d'action soit local ou général, l'effet des contraceptions médicalisées peut être pré ou post-conceptionnel. Quoiqu'avec des nuances, les religions qui considèrent que la fonction humaine est de donner la vie désapprouvent à des degrés divers la contraception pré-conceptionnelle, voire s'y opposent. Quant aux contraceptions post-conceptionnelles, les religions les assimilent souvent à un avortement ultra précoce et les considèrent donc de la même manière qu'une interruption volontaire de la grossesse.
Il convient donc pour le soignant, au titre de son devoir d'information, d'évoquer avec le patient le mode d'action de la contraception prescrite, certains couples refusant les contraceptions présumées “abortives”, mais acceptant les méthodes préconceptionnelles.

Les différents types de contraception

• Mode d'action local vaginal
  Préservatifs, cape cervicale ou diaphragme, utilisés seuls ou en association avec des crèmes spermicides, ovules ou tampons contraceptifs, agissent en préconceptionnel.

• Mode d'action local utérin
  Les dispositifs intra-utérins (DIU) ou stérilets sont de 2 types : cuivre ou progestérone.
  Le DIU au cuivre empêche la nidation de l'œuf fécondé et a donc un mode d'action abortif précoce post-conceptionnel.
  Le DIU progestatif agit par modification de la glaire cervicale en empêchant la migration des spermatozoïdes et dans la plupart des cas en bloquant l'ovulation, soit plutôt en préconceptionnel.

• Mode d'action général
  - Les contraceptions œstroprogestatives agissent en préconceptionnel en bloquant l'ovulation, si elles sont prises régulièrement.
  - Les contraceptions progestatives pures (Micropilules, Implant progestatif…) agissent comme le stérilet progestatif, par modification de la glaire cervicale en empêchant la migration des spermatozoïdes et dans la plupart des cas en bloquant l'ovulation, soit plutôt en préconceptionnel.
  - La “pilule du lendemain” a un effet abortif précoce.

Avis des religions sur la contraception
Les protestants sont de fervents défenseurs de la contraception préconceptionnelle, pour une bonne gestion de la fécondité et pour limiter les pratiques abortives.

Dans le Judaïsme, les méthodes de contraception naturelles (températures, glaire…) sont tolérées si le couple a des enfants, les contraceptions médicalisées nécessitant pour le patient une autorisation rabbinique au cas par cas. L'Eglise Catholique appelle à “une procréation responsable”, recommande les méthodes naturelles de régulation des naissances, tout en laissant les époux se déterminer pour une autre méthode si les solutions naturelles sont inapplicables (Evêques de France).

Le Coran autorise la contraception dans le cadre du mariage si la santé et/ou les moyens financiers du couple le nécessitent, tandis que les autorités islamiques indiquent à tout musulman que la famille nombreuse est un devoir moral.

Procréation médicalement assistée
Les religions ont des avis assez différents concernant les techniques de PMA, nécessitant pour les praticiens de bien en expliquer les processus et les implications, dans le respect des choix philosophiques et religieux des patients.

Selon les techniques
Stimulations médicamenteuses d'ovulation et lAC (insémination avec sperme du donneur) : les religions juive, musulmane et protestante y sont favorables, de même que les catholiques quand l'lAC est accompagnée d'un acte sexuel. FIV (fécondation in vitro) avec les gamètes du couple = les religions juive, musulmane, protestante, y sont favorables ; les catholiques et les orthodoxes n'acceptent pas une technique qui sépare l'acte sexuel de la procréation. Congélation des embryons : elle est acceptée pour judaïsme, protestantisme, islam. Elle ne l'est pas pour les catholiques et orthodoxes, qui considèrent que l'embryon est un être vivant méritant le “respect”. Dons de gamètes ((IAD (insémination avec donneur), DO (don d'ovocyte) ou FIV avec donneur)) : il n'est validé que pour les protestants ; les religions juive, catholique, orthodoxe, musulmane n'acceptent pas le DO ; ainsi pour les catholiques, l'enfant ne peut être issu que de relations sexuelles, et seulement au sein du couple uni par le mariage. Réalisation du spermogramme (par masturbation) : refusé dans le judaïsme (recueil dans préservatif?), autorisé pour les musulmans et protestants. L'église catholique rappelle que la masturbation pour elle-même prive l'acte sexuel de sa fonction d'union d'abord et de sa fonction de procréation ensuite. Pour ces raisons, elle n'autorise pas la réalisation d'un spermogramme dans le cadre d'une procréation médicalement assistée. DPI (diagnostic pré-implantatoire) : accepté par musulmans et protestants ; le respect de la vie dès la fécondation fait rejeter par l'église catholique et le judaïsme cette technique, si son seul but est la sélection des embryons. GPA (gestation pour autrui) : non autorisée en France. Réduction embryonnaire : refusée par les catholiques et les juifs pour les raisons précitées ; acceptée jusqu'au 40 e jour après la fécondation par l'Islam; acceptée par les protestants. Adoption : acceptée et/ou encouragée par toutes les religions. Toutefois, pour les musulmans, il convient de conserver toujours la filiation initiale, ce qui équivaut à un refus de l'adoption plénière.

Commentaires spécifiques selon la religion
Protestantisme : La PMA constitue une prouesse technique pour toutes les personnes confrontées à la souffrance de la stérilité, elle comporte aussi un risque : celui de l'enfant choisi ou de l'enfant-projet, les techniques et la médecine étant mises au service des désirs humains. La sexualité et le choix de procréer relèvent de la libre détermination des personnes. Les Églises ont pour rôle d'aider les croyants à assumer leurs responsabilités dans la vie quotidienne. Un enfant est un don. Il faut donc que les choix en matière d'assistance à la procréation prennent en compte le droit de l'enfant : un cadre éducatif et affectif épanouissant.

Concernant la réduction numérique embryonnaire, c'est le couple, et en particulier la femme confrontée à une grossesse à risque qui doit se prononcer en toute liberté et responsabilité. Un accompagnement spirituel et psychologique s'imposant en complément d'un accompagnement médical. La vie de la mère doit être préservée. La réduction embryonnaire est recommandée si elle permet la préservation de la vie de la mère et autant que possible celle des autres embryons appelés à se développer.

L'Islam : L'Islam n'accepte pas le don de gamètes (sperme, ovocytes,) ; l'Islam considère que de la fécondation au 40e jour de vie, l'embryon n'est pas doté de cognition, et que toute intervention peut alors être réalisée sur lui. Catholicisme : L'Eglise reconnaît comme seul moyen licite de procréation, les rapports sexuels entre les époux sans autre manipulation, étant donné le lien intrinsèque entre l'union conjugale et la procréation. C'est en sauvegardant les deux aspects essentiels, union et procréation, que l'acte conjugal conserve intégralement le sens d'amour mutuel et véritable et son ordination à la très haute vocation de l'homme à la paternité (Instruction romaine sur “le respect de la vie humaine naissante” 1987).

PMA : L'Eglise catholique s'oppose à toute technique artificielle d'assistance médicale à la procréation, car il ne peut y avoir de procréation sans relations sexuelles, comme il ne peut exister de relations sexuelles sans ouverture à la conception. Elle considère que, dès sa conception, l'embryon doit être respecté. L'lAC peut être admise à l'intérieur du mariage, si elle est seulement support et aide thérapeutique et associée à l'acte conjugal, mais sans se substituer à lui. L'lAD est contraire à l'unité du mariage, à la dignité des époux, à la vocation propre des parents et au droit de l'enfant à être conçu et mis au monde dans et par le mariage. Illicite la fécondation d'un donneur autre que le mari et la fécondation par le sperme du mari d'un ovule qui ne provient pas de son épouse. La FIV même entre conjoints n'est pas acceptée, puisque l'objectif est de ne pas séparer l'acte sexuel de la procréation. L'Eglise rejette la conception in vitro même avec la collaboration des époux à cause de l'intervention des manipulations techniques et à cause de la destruction d'embryons par le fait de nombreux essais. Le DO n'est pas admis pour les raisons évoquées du lien mariage et enfants. Le DPI ne peut être pratiqué puisqu'il peut aboutir à une destruction de l'embryon si celui-ci est atteint de la maladie recherchée. Les interventions thérapeutiques visant à sauver l'embryon sont acceptées. La réduction embryonnaire : Il est essentiel de considérer tout embryon comme appartenant à l'humanité. Tout embryon est un être humain déjà. Il n'est donc pas objet disponible pour l'homme et nul n'a le pouvoir de fixer les seuils d'humanité d'une existence singulière. Cela touche l'utilisation pour la recherche et la mise au point d'éventuelles thérapies, d'embryons humains constitués dans le cadre de l'assistance médicale à la procréation. Il ne s'agit pas de suspecter a priori toute recherche, il s'agit de s'interroger avec une conscience éveillée sur le danger d'instrumentalisation de ce qui est déjà humain. Certaines recherches honorent l'humanité, d'autres pratiques la blessent (Conseil permanent des évêques de France L'embryon humain n'est pas une chose 2001).

En toutes circonstances, l'église catholique comprend le désir des époux, mais elle fait valoir le but du mariage et le droit de l'enfant dès sa conception. En cas de stérilité, l'église encourage l'adoption.

PMA : procréation médicalement assistée lAC : insémination avec sperme du conjoint lAD : insémination avec sperme de donneur FIV : fécondation in vitro DO : don d'ovocytes GPA : gestation pour autrui DPI : diagnostic pré-implantatoire

Interruption Médicale de Grossesse Soins palliatifs prénataux et Deuil périnatal
La loi française autorise l'interruption médicale de grossesse (IMG) à tout âge de la grossesse (c'est-à-dire depuis la fécondation jusqu'avant la naissance) pour deux raisons.

• soit quand la grossesse met en péril grave la santé de la mère,
• soit quand le fœtus est atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable.

Les conditions de réalisation en sont précisées par l'article 2213-1 du Code de Santé publique*.

Le “choix entre mère et enfant” : Quand la grossesse menace la vie de la mère, l'IMG est tolérée par la plupart des Eglises protestantes, par le Judaïsme et par l'Islam. Pour les catholiques, “en aucun cas, l'Eglise Catholique n'enseigne que la vie de l'enfant doit être préférée à celle de la mère. D'un côté comme de l'autre, il ne peut y avoir qu'une seule exigence : faire tous les efforts pour sauver la vie de la mère et de l'enfant. La plus noble aspiration de la médecine est de chercher toujours de nouveaux moyens pour conserver la vie de l'un et de l'autre”. (Encyclique “casti connubili”1930 Pie XI) L'anomalie grave de l'enfant : Pour l'Islam, l'embryon étant considéré comme un être humain à partir du 40 e jour après la conception, l'IMG est pour certains acceptée jusqu'à cette date, d'autres la récusent depuis la fécondation. Pour le Judaïsme, l'IMG serait éventuellement tolérée en cas de pathologie fœtale grave pouvant entraîner un décès néonatal. Les parents sauront solliciter systématiquement l'avis d'une autorité rabbinique compétente.

Au sein du Protestantisme, la décision repose sur les parents au nom de l'éthique individuelle de responsabilité ; il n'y a pas d'unanimité des Eglises protes tantes sur l'IMG, un avis et un accompagnement par le pasteur étant souhaitables dans ces circonstances.

Pour l'Eglise Catholique, il n'y a aucune exception au refus de l'interruption de la vie d'un embryon ou d'un fœtus. Pour autant, un choix des parents non conforme aux règles de l'Eglise n'exclut pas un accompagnement religieux et humain.

Soins palliatifs prénataux : Face au diagnostic d'une maladie potentiellement létale ou devant une situation qui va entraîner le décès in utero d'un enfant ou d'un nouveau-né dans ses premières heures ou premiers jours de vie, les professionnels doivent proposer en alternative à l'IMG, un accompagnement spécifique de l'enfant et des parents pendant la grossesse et en période postnatale (soins palliatifs prénataux)**.

Deuil périnatal : Outre la mise en œuvre de démarches administratives protocolisées par la circulaire de 2009 (déclaration de naissance, livret de famille, droits sociaux…), le respect des rites autour de l'enfant décédé (baptême, obsèques, présentation du corps…) en période périnatale fait partie des “bonnes pratiques médicales” à organiser par les équipes de soins pour favoriser la bonne qualité du deuil périnatal***.

Circulaire interministérielle DGCL/DACS/DHOS/DGS/DGS /2009/182 du 19 juin 2009 relative à l'enregistrement à l'état civil des enfants décédés avant la déclaration de naissance et de ceux pouvant donner lieu à un acte d'enfant sans vie, à la délivrance du livret de famille, à la prise en charge des corps des enfants décédés, des enfants sans vie et des fœtus : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/circulaire_182_190609.pdf
Enfant décédé à la naissance : quelles sont les règles d'état civil : http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F19224.xhtml

*Article L2213-1 du CSP (Modifié par LOI n°2011-814 du 7 juillet 2011- art. 25) L'interruption volontaire d'une grossesse peut, à toute époque, être pratiquée si deux médecins membres d'une équipe pluridisciplinaire attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, soit que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, soit qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic. Lorsque l'interruption de grossesse est envisagée au motif que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme comprend au moins quatre personnes qui sont un médecin qualifié en gynécologie-obstétrique, membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, un praticien spécialiste de l'affection dont la femme est atteinte, un médecin choisi par la femme et une personne qualifiée tenue au secret professionnel qui peut être un assistant social ou un psychologue. Le médecin qualifié en gynécologie-obstétrique et le médecin qualifié dans le traitement de l'affection dont la femme est atteinte doivent exercer leur activité dans un établissement de santé.

Lorsque l'interruption de grossesse est envisagée au motif qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme est celle d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Lorsque l'équipe du centre précité se réunit, un médecin choisi par la femme peut, à la demande de celle-ci, être associé à la concertation. Hors urgence médicale, la femme se voit proposer un délai de réflexion d'au moins une semaine avant de décider d'interrompre ou de poursuivre sa grossesse.

Dans les deux cas, préalablement à la réunion de l'équipe pluridisciplinaire compétente, la femme concernée ou le couple peut, à sa demande, être entendu par tout ou partie des membres de ladite équipe.

Adresses utiles :
**Soins palliatifs prénataux : Association SPAMA
(http://www.spama.asso.fr/fr)
***Deuil périnatal : Association
(http://www.petiteemilie.org)

Stérilisation masculine ou féminine
La réglementation française (Basée sur la loi du 4 juillet 2011) Seules les personnes majeures peuvent demander une stérilisation à visée contraceptive. Il ne peut être procédé à une stérilisation à visée contraceptive qu'à l'issue d'un délai de réflexion de 4 mois après la consultation médicale préalable.
Cette consultation rappellera le caractère définitif et irréversible de la stérilisation (stérilisation tubaire ou vasectomie), ainsi que les alternatives.

Si la réflexion menée au cours de ce délai conduit la personne concernée à maintenir sa demande initiale de stérilisation, l'intéressé(e) confirme par écrit sa volonté d'accéder à cette intervention.

Son seul consentement est recueilli pour la réalisation de l'acte (pas de nécessité du consentement du conjoint).
Il s'agit d'un acte chirurgical qui ne peut être pratiqué que dans un établissement de santé (hôpital, clinique).

La ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure, Elle ne peut être pratiquée sur une personne majeure dont l'altération des facultés mentales constitue un handicap et a justifié son placement sous tutelle ou sous curatelle que lorsqu'il existe une contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception ou une impossibilité avérée de les mettre en œuvre efficacement, et à l'issue d'une procédure spécifique. (L'intervention est alors subordonnée à une décision du juge des tutelles saisi par la personne concernée, les père et mère ou le représentant légal de la personne concernée. Le juge se prononce après avoir entendu la personne concernée. Si elle est apte à exprimer sa volonté, son consentement doit être systématiquement recherché et pris en compte après que lui a été donnée une information adaptée à son degré de compréhension. ne peut être passé outre à son refus ou à la révocation de son consentement. Le juge entend les père et mère de la personne concernée ou son représentant légal ainsi que toute personne dont l'audition lui paraît utile. Il recueille l'avis d'un comité d'experts composé de personnes qualifiées sur le plan médical et de représentants d'associations de personnes handicapées. Ce comité apprécie la justification médicale de l'intervention, ses risques ainsi que ses conséquences normalement prévisibles sur les plans physique et psychologique.)
Position des principales religions en France
Stérilisation à but contraceptif exclusif
- La religion catholique, considérant comme un préalable la vocation de l'homme à donner la vie, n'est pas favorable à la stérilisation humaine.
- La religion musulmane considère qu'il ne faut pas porter atteinte à l'intégrité du corps humain, et n'est donc pas favorable à la stérilisation humaine.
- Pour le Judaïsme, il convient également de préserver son corps, de ne pas y porter atteinte, excluant de fait la stérilisation humaine.

Stérilisation d'indication médicale Dans l'hypothèse où une grossesse mettrait la vie de la femme en danger, et aucune solution contraceptive n'existerait, chaque situation doit être étudiée au cas par cas dans le Judaïsme ; pour catholiques et musulmans, chaque situation nécessite d'éclairer les patients sur les préceptes religieux pour tenter d'éviter la stérilisation.

Dans le Protestantisme, pour les deux indications précédentes, les positions sont diverses: le patient, souverain dans son choix, est donc libre de consulter un pasteur de son Eglise.
Lien utile : http://www.sante.gouv.fr/I MG/pdf/livret_sterilisation_a_visee_contraceptive.pdf

Dr Jean Thévenot,

Président CDOM 31, 0609677637 [email protected] [email protected]

Article paru dans la revue “Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France” / SYNGOF n°107