La rétention aiguë d’urine (RAU) est une pathologie fréquente de la personne âgée. Dans la population générale, entre 12 et 16 % des patients vont être porteurs d’une sonde vésicale à demeure (SVD) lors d’une hospitalisation en soins aigus (1-2). Entre 5 à 10 % des patients âgés résidants en EHPAD sont porteurs d’une SVD de manière chronique (3-4).
La SVD a de nombreuses conséquences, chez la personne âgée, avec notamment un risque de complications infectieuses mais également un impact sur la qualité de vie et un risque de perte d’autonomie (5-6). Il est estimé que 10 % des hommes entre 70 et 80 ans, et près d’un tiers des hommes de plus de 80 ans, vont présenter un épisode de rétention aiguë d’urine dans les 5 ans (7). Il a également été démontré que, chez les hommes de plus de 75 ans, le risque de mortalité était augmenté de 12,5 % l’année suivant la RAU (8). La principale cause de RAU chez l’homme est l’hypertrophie bénigne de prostate mais les causes de dysurie et de RAU sont nombreuses chez la personne âgée. La miction est un équilibre entre les forces d’expulsion de la contraction vésicale et la résistance urétrale.
La dysurie peut être secondaire à des mécanismes qui diminuent la contraction vésicale :
- Vessie neurologique (Parkinson, troubles neurocognitifs).
- Altération du muscle de la vessie (âge, diabète, iatrogénie).
Elle peut être également secondaire à un obstacle à l’évacuation :
- Adénome de prostate / Cancer de prostate.
- Rétrécissement du col de la vessie ou de l’urètre.
- Prolapsus génital / Tumeur pelvienne.
- Impaction fécale (=fécalome).
Chez la personne âgée, les causes peuvent parfois être complexes et mixtes, rendant le diagnostic étiologique plus difficile.
Comment organiser un désondage après un épisode de RAU ?
Premier essai de désondage à 48h-72h après l’épisode de RAU
L’ablation de la sonde aura lieu, préférentiellement, le matin au levé. Le premier essai sera réalisé après imprégnation par alpha bloquant chez l’homme. Les alphas bloquants ont pour principal effet secondaire un risque d’hypotension orthostatique et donc de chute chez la personne âgée. Leur efficacité, dans la prise en charge de la RAU, chez la femme, n’a pas été démontré de manière claire. Au vu des effets secondaires potentiels, sa prescription est donc à éviter chez la femme. Chez l’homme, préférer les alpha bloquants de deuxième génération (alpha 1 selectifs : alfuzosine, tamsulosine), qui présentent une meilleure tolérance cardiovasculaire avec une efficacité comparable (9-10). La silodosine, alpha-bloquant uro-selectif, spécifique des récepteurs alpha-1A semble générer moins d’effets secondaires cardiovasculaires. Dans un essai clinique européen, aucun effet indésirable cardiovasculaire n’a été rapporté comparativement au placebo (11). Des études seront à réaliser chez la personne âgée afin de compléter ces premiers résultats.
A noter que le risque d’hypotension orthostatique est maximal lors des 2 premiers mois de traitements. Pour limiter le risque, la prise est préférable le soir au cours du repas pour ralentir l’absorption du principe actif. Il convient également d’informer le patient des risques.
Devant ce premier épisode de RAU, un bilan minimal paraclinique sera à réaliser :
- Créatinine, Urée à la recherche d’une insuffisance rénale aiguë.
- Echographie vésico-rénale à la recherche d’une dilatation pyélocalicielle, d’un obstacle, d’une vessie de lutte.
- Echographie prostatique chez l’homme afin d’évaluer le volume prostatique à la recherche d’une hypertrophie bénigne de prostate.
- Avis spécialisé avec cystoscopie en cas d’hématuries.
- ECBU en cas de suspicion d’un syndrome infectieux.
A noter que le dosage du PSA n’est pas recommandé dans le contexte, pouvant être faussement augmenté.
En cas de désondage avec succès, une surveillance des mictions et des résidus post mictionnels sera à réaliser pendant 72h. En cas d’hypertrophie bénigne de prostate à l’échographie, un suivi urologique est recommandé.
En cas d’échec du premier essai de désondage
Il est fréquent, en gériatrie, que lors du premier épisode de rétention, la réplétion vésicale ait un volume supérieur à 600cc. La distension détrusorienne aboutit à un claquage musculaire, la vessie perd ses capacités contractiles responsable d’une « vessie claquée ».
Un nouvel essai de désondage sera donc à prévoir à distance de l’épisode aigu, à 4 semaines, après récupération du muscle vésical. Pendant un mois, afin de faciliter la réussite du nouveau désondage :
- Poursuivre la prescription de l’alpha bloquant chez l’homme,
- Lutte contre la iatrogénie avec arrêt, dans la mesure du possible, des traitements dysuriants (tableau 1),
- Règles hygiéno-diététiques :
- Lutte contre la constipation.
- Hydratation.
- Rééducation avec reprise de l’autonomie antérieure,
- Eviter l’alitement prolongé.
En cas de désondage avec succès, surveillance des mictions et des résidus post-mictionnels pendant 72h.
Chez l’homme, en cas d’hypertrophie bénigne de prostate, le risque de récidive est important. Prévoir un suivi urologique à distance afin de discuter de la pertinence d’une prise en charge chirurgicale de cette d’hypertrophie.
En cas d’échec du nouvel essai de désondage à 1 mois
En cas de nouvel échec, un avis spécialisé urologique est alors nécessaire. Du fait de la complexité de la prise en charge urologique chez la personne âgée, une prise en charge conjointe gériatre/urologue est nécessaire, avec évaluation uro-gériatrique complète.
En effet, des alternatives thérapeutiques existent mais elles doivent être adaptées à l’étiologie (mais diagnostic souvent mixte et complexe chez la PA) ainsi qu’au patient selon ses souhaits et son profil gériatrique.
Dans tous les cas, une prise en charge multidisplicinaire (urologue, gériatre et anesthésiste) est conseillée (12).
Tableau 1 : Traitements dysuriants
Traitements dysuriants
- Anticholinergiques +++
- Antispasmodiques
- Sympathomimétiques :
Beta2 – Mimétiques - Inhibiteurs calciques
- Dérivés opiacés
- Neuroleptiques
- Antiparkinsoniens
- Antidépresseurs tricycliques
Figure 1 : Conduite à tenir après épisode de RAU
Astuce du gériatre
En cas de patients présentant des troubles neurocognitifs avec arrachages de sondes, il est parfois difficile de conserver la SVD pendant 1 mois en cas de suspicion de « vessie claquée ». Dans ces cas-là, il est possible d’essayer de réaliser un hétérosondage avec sondages intermittents pendant 1 mois.
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°19
