Comment gérer les épidémies en EHPAD ?

Cet article n’a pas vocation à remplacer les différentes procédures et recommandations existantes dans les établissements, mais il permet de faire le point sur quelques notions importantes de santé publique en EHPAD.

Précautions

Il existe plusieurs grades de précautions :

• Précautions « standard », mises en place en permanence. Elles permettent d’assurer une protection des résidents et du personnel soignant vis-à-vis du risque infectieux. Elles s’appliquent lors d’un contact avec le sang, les liquides biologiques, la peau lésée ou les muqueuses, ou tout contact avec un produit d’origine humaine. Elles comprennent l’hygiène des mains (lavage simple au savon doux et friction à la solution hydro-alcoolique), l’équipement de protection individuelle (gants, tenue professionnelle, protection oculaire, masque), gestion de l’environnement et du matériel souillé.

    • Précautions « gouttelettes », à prescrire par un médecin en cas de suspicion ou de diagnostic d’infection respiratoire transmissible (quelle que soit la nature du microorganisme, hors tuberculose respiratoire qui nécessite des précautions particulières). Elles s’ajoutent aux précautions « standard ».

La toux, par les microgouttelettes contaminées qu’elle propage et qui seront inhalées par d’autres sujets, est le vecteur de transmission des agents d’infection respiratoire aiguë (sauf dans le cas de la légionellose, qui ne se transmet pas directement entre humains).

Elles consistent au port du masque de soin chirurgical à usage unique et aux protections oculaires s’il y a des projections. La chambre doit bénéficier d’un bionettoyage avec produit détergent-désinfectant, en insistant sur les poignées de porte, barrières de lit, sonnettes et cabinets de toilette.

Le résident est isolé dans sa chambre et ne peut notamment pas participer aux activités de groupe (repas en salle à manger, animations, PASA, etc.). Il peut se rendre à ses examens complémentaires muni d’un masque

Pour les chambres doubles, il conviendra de limiter les contacts entre les deux résidents. Le soignant gardera le masque à l’intérieur de la chambre, car il risque de devenir le vecteur de l'agent pathogène entre les deux résidents !

Pour les patients déambulants et qui ne restent pas dans leur chambre de par des troubles de la compréhension, le port du masque est conseillé dans la mesure du possible. Il est important de prescrire tout de même l’isolement qui sera seulement « technique » (et non « géographique ») et concernera les précautions des soignants et les mesures spécifiques de ménage.

La levée de l’isolement « gouttelettes » sera appliquée selon le protocole en vigueur de l’établissement.

Précautions « gouttelettes » =
Précautions standard
+ Chambre seule,
+ Signalisation (chambre, dossier),
+ Masque chirurgical (pour le soignant ou le visiteur dès l’entrée dans la chambre, pour le résident quand il sort)

• Précautions « contact » : se prescrivent par un médecin également en complément des précautions « standard ».

Leur objectif est de prévenir la transmission de micro-organismes par contact, soit avec le patient soit avec son environnement contaminé.

Le résident est isolé dans sa chambre et ne peut notamment pas participer aux activités de groupe (repas en salle à manger, animations, PASA, etc.).

Pour les déplacements à l’hôpital ou pour se rendre à ses examens complémentaires, le transport et le service receveur doivent être informés en amont.

Pour les chambres doubles, il conviendra de limiter les contacts entre les deux résidents et notamment concernant les toilettes ou les chaises-percées. Il existe aussi des consignes et protocoles précis de ménage des chambres

Pour les patients dits « déments déambulants », l’isolement doit être maintenu dans la mesure du possible, en insistant sur l’hygiène des mains.
La levée de l’isolement « contact » sera appliquée selon le protocole en vigueur de l’établissement, en général après 48h sans selles liquides en cas de transmission orofécale ou 48h après le traitement médicamenteux dans le cadre de la gale.

Précautions « contact » =
Précautions standard
+ Chambre seule,
+ Signalisation (chambre, dossier),
+ Tablier ou surblouse à usage unique (pour tous les soins en contact direct avec le patient),
+ Port de gant,
+ Hygiène des mains (SHA ou eau et savon pour Clostridioides difficile en sortant de la chambre).

Les équipements seront éliminés dans la filière DASRI (déchets de soins à risque infectieux ou double emballage plastique).

Épidémies : signaler, informer

Toute situation épidémique avérée ou à potentiel épidémique doit être signalée. En pratique, les épidémies d'infections respiratoires aiguës (IRA, grippe), de gastro-entérites, les infections à Clostridioides difficile et la gale sont à déclarer.

Qui : Le médecin coordonnateur, le référent hygiène, le cadre de santé ou l’IDE coordinatrice.
A qui :

• Signalement interne selon la procédure en vigueur.
• Signalement externe si critères de signalement remplis (au moins 5 cas de GEA ou d’IRA dans un délai de 4 jours) :
    - A l’Agence Régionale de Santé (ARS) si EHPAD non rattaché à un établissement de santé.
    - A l’équipe opérationnelle d’hygiène rattachée à l’établissement de santé + ARS pour les IRA si EHPAD rattaché à un établissement de santé.

Les visiteurs doivent être informés, à l’aide de panneaux d’affichage, afin de limiter les visites, éviter les visites avec des enfants, et conseiller l’hygiène des mains ou le port du masque.

Les résidents aussi doivent être informés de l’isolement en chambre (ou regroupement de patients atteints), de la limitation des déplacements ou de l’arrêt temporaire des activités en collectivités. Une éducation à l’hygiène des mains pourra être mise en place.

Les modalités de signalement pour les infections à Clostridioides difficile et la gale seront détaillées aux pages suivantes

Infections respiratoires aiguës et grippe

Les infections respiratoires aiguës regroupent les bronchites et les pneumonies. Elles sont la première cause d’hospitalisation et de mortalité d’origine infectieuse en EHPAD. Les pneumopathies d’inhalation ne sont pas concernées.

En prévention, la vaccination des résidents contre la grippe et Streptococcus pneumoniae a pour objectif de réduire les décès et les formes graves. La vaccination du personnel soignant reste aussi primordiale.

Après le diagnostic, les mesures de précautions type "gouttelettes" seront mises en place.

Le diagnostic microbiologique est souhaitable, notamment si l’infection est grave ou d’évolution défavorable. Ce diagnostic microbiologique pourra être fait par test de diagnostic rapide (TRD) avec un écouvillonnage profond endonasal (grippe), ou un échantillon urinaire à la recherche de Legionella pneumophila et de Streptococcus pneumoniae.

Les critères de gravité suivants doivent engendrer un signalement spécifique :
> 3 décès ou plus attribuables à l’épisode infectieux en moins de 8 jours ;
> Ou 5 nouveaux cas en 1 jour ;
> Ou l’absence de diminution des nouveaux cas dans la semaine suivant les mesures de contrôle

Gastro-entérites et infection à Clostridioides difficile

De multiples micro-organismes peuvent être en cause, le plus souvent viraux (norovirus). La transmission est oro-fécale. La contamination peut se faire par contact direct (transmission de personne à personne) ou par contact indirect avec des objets souillés par les selles ou les vomissements de malades. Les délais d’incubation et de contagiosité sont différents selon le pathogène en cause.

La prévention passe par le respect des bonnes pratiques des précautions "standard".

Après le diagnostic, les mesures de précautions type "contact" seront mises en place. Des précautions "gouttelettes" pourront être associées si le malade présente des vomissements avec risque de projections et de dispersion. Noter que des précautions environnementales seront prises, concernant le bionettoyage et le circuit du linge contaminé.

Les examens microbiologiques (examen direct, coproculture, recherche de toxines A et B de Clostridioides difficile) peuvent être réalisés en fonction de l’orientation diagnostique clinique et de la gravité du tableau.

L’examen parasitologies des selles n’est pas réalisé en EHPAD sauf situation particulière.
Le cas particulier de la TIAC (toxi-infection alimentaire collective) :

Elle est définie par au moins 2 cas d’une symptomatologie similaire dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire.

La déclaration est obligatoire à l’ARS, pour tous les EHPAD, qu’il soit ou non rattaché à un établissement de santé.

La contamination se fait par l’ingestion d’un aliment ou d’un liquide souillé par un germe et/ou sa toxine.

Des procédures d’investigations complémentaires sont disponibles sur le site de l’ARS et de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS). Le cas particulier de l’infection à Clostridioides difficile : Le diagnostic est microbiologique avec la mise en évidence directe de toxines dans les selles ou isolement d’une souche toxinogène.

La contamination se fait par voie oro-fécale, par transmission de personne à personne par manuportage ou à partir de l’environnement contaminé.

Afin de réduire le risque d’extension, il est conseillé :
> Un bon usage des antibiotiques ;
> Des mesures d’hygiène rigoureuses ;
> Des précautions « contact » ;
> Une utilisation de matériel à usage unique ou matériel dédié au patient atteint (stéthoscope, thermomètre, bassin…) ;
> Un bionettoyage en 3 temps, avec utilisation d’un produit désinfectant-détergent par solution d’hypochlorite de sodium à 0.5 % de chlore actif (eau de Javel !).

Sont à signaler les infections à Clostridioides difficile sévères nécessitant une hospitalisation ou les cas groupés (au moins 2) en 4 semaines dans le même secteur.

Il faut garder à l’esprit que l’EHPAD est un lieu de vie, et les mesures préconisées devront être adaptées au degré de médicalisation de la structure et aux moyens disponibles pour leur mise en place

Gale

La gale est une infection cutanée très contagieuse.

Le parasite responsable est Sarcoptes scabiei hominis. La contamination est inter humaine, c’est-à-dire par contact cutané direct d’un sujet parasité à un autre sujet ou par l’intermédiaire de linge, literie ou vêtement contaminés. La vie en collectivité favorise sa dissémination.

Les facteurs de risque de transmission sont les contacts rapprochés et la cohabitation d’un grand nombre de personnes dans un espace restreint. Pour les soignants ce sont surtout les soins de nursing qui induisent la transmission.

Des précautions "contact" sont à mettre en œuvre dès que le 1er cas apparaît. En cas d’épidémie, l’établissement doit s’organiser pour mettre en œuvre rapidement ces mesures.

Tous les cas sont à signaler, isolés ou groupés.

Les précautions "contact" avec port de gants et surblouse à manches longues seront mises en place. Il s’y associe une gestion du linge spécifique, qui sera conservé dans un sac hermétique. Le linge concerné est celui porté depuis les 8 jours précédant la constatation de l’infestation jusqu’au jour de la levée de l’isolement. Le personnel en charge du linge portera un masque et les pièces devront être aérées. L’environnement, le mobilier, le matériel et la literie seront traités par un produit acaricide. En cas de gale norvégienne profuse, ou dans un contexte épidémique, le traitement de l’environnement sera spécifique.

Sophie SAMSO
Pour l’Association des Jeunes Gériatres

Bibliographie

• Haut Conseil de la Santé Publique « Conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires aiguës dans les collectivités de personnes âgées » 2012. www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20120703_infecrespicollagees.pdf
• Haut Conseil de la Santé publique « Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des gastro- entérites en EHPAD » Commission spécialisée maladies transmissibles 2010. www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20100129_gastro.pdf
• Circulaire DGOS septembre 2006 relative aux recommandations de la maitrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les EPAHD et USLD. https://solidarites-sante.gouv.fr
• Conduite à tenir devant un phénomène infectieux, signaler l’épidémie, gérer l’épidémie ARS Picardie. www.hauts-de-france.ars.sante.fr/sites/default/files/2017-03/2017-03_Classeur%20Ehpad%20ex-Picardie.pdf
• Gestion des épidémies en EHPAD, ARS Auvergne Rhône Alpes. www.auvergne-rhone-alpes.ars.sante.fr/gestion-des-epidemies-en-ehpad-0
• Recommandations concernant la gestion de la gale dans les établissements de soins et médico-sociaux du groupe de travail CCLIN Sud-Ouest : http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/cclin_arlin/cclinSudOuest/2004_gale_CCLIN.pdf
  

Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°20