Le cas clinique…
L’histoire parle de Monsieur G. 88 ans, qui consulte aux urgences sur un tableau d’asthénie majeure associée à une aggravation de ses troubles de la marche et de ses douleurs des membres inférieurs. Il présente également une infection à SARS-CoV2 asymptomatique depuis 2 jours. Les explorations réalisées aux urgences retrouvent une insuffisance rénale aiguë. Il est hospitalisé en Court Séjour Gériatrique (CSG) dans ce contexte.Ce patient a pour principales pathologies en cours :
- Dyslipidémie sous Statine ;
- Arythmie complète par fibrillation atriale sous Apixaban ;
- Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée d’origine hypertensive et post-ischémique sous Bisoprolol, Eplérenone, Périndopril et Furosémide ;
- Bloc de conduction ayant nécessité la pose d’un pacemaker ;
- Anévrysme de l’aorte abdominale sous-rénale (stable) ;
- Bronchopneumopathie chronique obstructive ;
- Trouble anxieux généralisé avec épisodes dépressifs sous Oxazepam, Lorazepam, Paroxetine.
Il vit à domicile avec son épouse et est aidé dans la vie quotidienne par un cabinet infirmier et des auxiliaires de vie pour la gestion de ses médicaments, sa toilette, ses repas et le ménage. Il marche peu dans son domicile et est surtout clinophile. Il n’y a pas de trouble cognitif connu.
L’examen clinique d’entrée en CSG ne retrouve pas de signes symptomatiques de la COVID, pas de signes de décompensation de ses pathologies cardiovasculaires. Son insuffisance rénale aiguë se corrige rapidement après l’hydratation.
Mais l’examen clinique retrouve ceci…
Le patient présente des dépôts articulaires et extra- articulaires appelés « tophi goutteux », multiples ! Ces lésions évoluent depuis 2 ans environ, sont très douloureuses et responsables d’une grabatisation progressive.
Le bilan biologique réalisé en CSG retrouve un acide urique > 800μmol/L et un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 232 mg/L.
Le rhumatologue contacté confirme le diagnostic de Goutte tophacée sévère historique avec arthropathies multiples (rachis + mains + hanche) associée à une poussée de goutte.
Le traitement de la crise est introduit avec de la Colchicine 0,5 mg par jour associé à une corticothérapie à 10mg par jour. Un traitement hypouricémiant au long cours est indiqué avec démarrage de l’Allopurinol à 50mg puis 100mg/J.
Une mutation en rhumatologie est prévue pour réfléchir à des traitements spécifiques, mais le matin de la mutation le patient présente une douleur majeure du membre inférieur droit, un raccourcissement avec une rotation interne associé à un volumineux hématome de la fesse. Tout cela sans chute ni traumatisme rapporté ! Une fracture spontanée de l’extrémité supérieure du fémur est suspectée et confirmé par la radiographie ci-contre…
L’intervention chirurgicale est rapide et la tête fémorale est analysée en anatomo-pathologie. Les résultats concluent : « Bourse trochantérienne : dépôts goutteux sans caractère suspect, Tête fémorale droite : lésions d'arthrite goutteuse avec foyer fracturaire sans structure suspecte de malignité ».
Cette situation clinique nous a permis de réviser la goutte et ses conséquences et nous a questionné sur l’association entre la goutte et l’ostéoporose.
La goutte en bref !
La goutte est une maladie inflammatoire chronique liée à des dépôts d’acide urique dans les tissus.
L’acide urique est produit en excès souvent par défaillance de l’uricase, et le rein n’est pas assez efficace pour l’épurer correctement ce qui explique la prévalence particulière de la goutte chez les patients âgés et les insuffisants rénaux. Dans les urines, la concentration élevée en acide urique peut conduire à la formation de cristaux d’acide urique créant des lithiases pouvant entraîner des coliques néphrétiques. Ainsi on retrouve des cristaux d’acide URIQUE dans les urines, des cristaux d’URATE de sodium dans les articulations. La goutte provoque des « crises » inflammatoires à type d’arthropathie microcristalline (= dépôts intra-articulaires de ces cristaux d’urate de sodium) en lien avec une hyperuricémie chronique > 360μmol/L. Le critère d’hyperuricémie est nécessaire mais non suffisant, puisque certains patients hyperuricémiques peuvent ne jamais faire de crise de goutte.
Les facteurs de risque d’hyperuricémie sont : l’âge, le sexe masculin, les antécédents familiaux d’hyperuricémie chronique (déficit héréditaire en uricase), l’insuffisance rénale, le syndrome métabolique, les habitudes alimentaires et l’alcool. Dans les habitudes alimentaires, cela concerne les personnes ayant une consommation excessive d’aliments riches en purine (précurseur de l’acide urique) comme les abats, la charcuterie, la viande rouge, certains poissons (harengs, truites, brochets…).
L’hyperuricémie peut être également secondaire à d’autres pathologies comme l’insuffisance rénale chronique, les hémopathies (lyse cellulaire) et la prise de diurétiques. Un traumatisme local ou une intervention chirurgicale peuvent être des facteurs déclencheurs de crise de goutte.
Traitement de la crise de goutte : RETENIR : LE PLUS VITE POSSIBLE !!
Pour traiter une crise de goutte, le patient doit être mis au repos avec de la glace sur l’articulation touchée.
Ne sous-estimez pas la glace qui a un pouvoir antalgique et anti-inflammatoire efficace (2) ! Une ponction évacuatrice, en plus de confirmer le diagnostic, peut rapidement soulager le patient et éliminer un diagnostic différentiel (comme l’arthrite septique ou la chondrocalcinose articulaire). Face à un épanchement abondant, la ponction doit être réalisée le plus souvent possible sur les articulations comme le coude ou le genou au risque de générer des douleurs chroniques et des raideurs séquellaires.
La Colchicine reste le traitement de référence de l’accès goutteux, notamment en cas de contre-indication aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens - ce qui est fréquemment le cas en gériatrie ! - Elle doit être démarrée le plus précocement possible avec une posologie adaptée à la fonction rénale du patient.
Selon les recommandations de la Société Française de Rhumatologie (1), chez un sujet « normo-rénal », le traitement consiste en :
- Une posologie d’attaque avec 1 mg de Colchicine administré immédiatement lors du diagnostic, suivi d’une nouvelle prise de 0,5mg 1 heure plus tard.
- Puis une phase d’entretien par 0,5 mg de Colchicine 2 fois par jour tant que la poussée persiste (en général entre 3 et 7 jours selon l’évolution du patient).
Toute clairance rénale < 30 ml/min, de même qu’une insuffisance hépatique sévère, doit contre-indiquer son utilisation. La HAS a édité des recommandations en 2016 pour le traitement par COLCHICINE (3).
Elles rappellent de ne pas prescrire à une dose supérieure à 2mg chez les sujets de plus de 75 ans et chez les sujets présentant un facteur de risque de toxicité. Le schéma de décroissance anciennement préconisé chez l’adulte jeune (J1 = 3 mg, J2 = 2 mg ; J3 = 2 mg, J4 = 1 mg) n’est plus le protocole à suivre et n’est absolument pas recommandé chez le sujet âgé.
En cas d’insuffisance rénale modérée, la posologie doit être diminuée à 0,5mg et en cas de survenue d’effets indésirables, d’espacer la posologie à 0,5 mg tous les 2 jours.
Le surdosage en colchicine peut conduire à des effets secondaires graves. Un des premiers signes de surdosage est la diarrhée ! Il est donc fortement déconseillé de prescrire un anti-diarrhéique en cas de traitement par colchicine qui risquerait de masquer un surdosage ! En cas de diarrhée, le traitement doit être arrêté ou au minimum diminué de moitié.
Un surdosage peut s’avérer très grave chez un patient avec un risque de pancytopénie, d’encéphalopathie, de défaillances multiviscérales rénales, hépatiques ou cardiaques (4).
De plus, il faut bien garder en mémoire que la colchicine est une molécule à marge thérapeutique étroite qui doit être maniée avec beaucoup de précautions en cas de prise concomitante de traitements ayant une action forte ou modérée sur le cytochrome CYP3A4 (clarithromycine, diltiazem, verapamil…) (5).
En cas de contre-indication à la colchicine, un traitement anti-inflammatoire stéroïdien par corticothérapie peut être envisagé avec une infiltration locale de corticoïdes (sous avis spécialisé), ou à défaut une corticothérapie systémique de courte durée (30- 35 mg/j équivalent prednisone durant 3 à 5 jours).
Elle est déconseillée en cas de diabète de type 2 ou d’HTA déséquilibrée. En cas d’impossibilité, un traitement par anticorps monoclonal inhibiteur de l’interleukine 1 (canakinumab) peut se discuter avec les spécialistes, en milieu hospitalier uniquement, après avoir traqué la présence d’une infection !
En cas de gouttes récidivantes ou compliquées, le traitement hypouricémiant au long cours (à vie…) est indiqué par Allopurinol à doses progressives pour viser une uricémie inférieure à 360 μmol/L (ou < 60mg/L). Ce chiffre est important ! Il s’agit du seuil de saturation du plasma en urate de sodium à 35°C. La cristallisation n’est plus possible en-dessous de cette valeur et les cristaux déjà présents peuvent même se dissoudre. À l’introduction d’un traitement hypouricémiant, un traitement par colchicine ou anti-inflammatoire doit être prescrit ! Effectivement, la dissolution des cristaux dans les tissus peut entraîner pendant une période (allant jusqu’à 6 mois) une majoration des évènements goutteux. Attention !! Les hypouricémiants interagissent avec les anti-vitamines K modifiant considérablement l’INR. Une surveillance rapprochée est recommandée !
Si le patient n’est pas traité par hypouricémiant, le risque pour lui est que les dépôts d’acide urique, initialement intra-tissulaires, s’agglomèrent pour former une sorte de petite pierre ressemblant à de la craie, ce sont les tophi goutteux (tophus au singulier) décrits dans ce cas clinique. La multiplicationde ces tophi en pourtour des articulations génèrent de la douleur et des raideurs articulaires, conduisant petit à petit à une restriction d’utilisation des articulations concernées. Les tophi ont des localisations préférentielles : le pourtour des articulations atteintes, mais aussi l’hélix de l’oreille (zone cartilagineuse), les coudes avec une bursite olécrânienne cf. photo de notre patient), les tendons calcanéens et rotuliens, les articulations interphalangiennes distales ou même la pulpe des doigts chez les patients sous diurétiques.
Les liens entre l’hyperuricémie et/ou la goutte et l’ostéoporose
Dans plusieurs études, notamment asiatiques (6–8), un lien est décrit entre la goutte et l’ostéoporose :
la goutte favorise l’ostéoporose avec un facteur de risque oscillant entre 1, 3 et 4 selon les tranches d’âge.
Les hommes entre 50 et 70 ans ayant de la goutte sont les plus concernés par la majoration du risque d’ostéoporose. Les explications physiopathologiques (9) schématisées dans la figure 1 lient 2 mécanismes :
- Le rôle inflammatoire de l’acide urique : par la production de cytokines et la création de stress oxydatif, l’activité ostéoclastique est majorée et la production ostéoblastique diminuée, créant une perte osseuse.
- Le métabolisme de la vitamine D : l’acide urique limite la production de vitamine D créant une hyperparathyroïdie, générant elle-même une diminution de l’excrétion dans les tubules rénaux et empêchant la dégradation de l’acide urique. La baisse de la vitamine D a aussi les conséquences que l’on connaît sur le mécanisme osseux.
OC : ostéoclastes ; OB : ostéoblastes, PTH : parathormone, RANKL : Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand
Figure 1 : Explications physiopathologiques concevables du lien entre hyperuricémie/goutte et perte osseuse
Adapté de l’article Lin et al, The Paradoxical Role of Uric Acid in Osteoporosis (9), traduction des auteurs.
Au total, il existe un probable lien entre goutte et fracture (données divergentes pour le site fracturaire) et entre la goutte et l’ostéoporose. La goutte ne doit pas être considérée comme une pathologie aiguë mais comme une maladie chronique, à risque d’évolution en l’absence de soins, pouvant conduire jusqu’à la grabatisation. Les comorbidités fréquemment associées doivent être cherchées et les soins axés sur l’amélioration des facteurs de risque cardiovasculaires, l’alimentation, l’information sur la maladie et la reconnaissance des symptômes. Si les traitements hypouricémiants n’ont pas complètement fait preuve d’efficacité dans la réduction des fractures chez les patients goutteux, ils ont fait la preuve de leur efficacité dans la réduction des crises de goutte, ce qui, vu la douleur et la gêne qu’elles entraînent, n’est déjà pas si mal ! La goutte peut se manifester par crises mais reste une maladie chronique, qui est encore un bel exemple de soins globaux autour du patient mélangeant prévention, action et explications !
Alfred QUILLON
Interne DES de Gériatrie, Lyon
Dr Nathalie JOMARD
Praticien Hospitalier, Centre Hospitalier des Monts du Lyonnais
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
Références
2020;87(5):324‑31.
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°32
L'accès à cet article est GRATUIT, mais il est restreint aux membres RESEAU PRO SANTE
Déjà abonné ? Se connecter
