Cas clinique : un trin peut en cacher un autre !

Présentation clinique
Un Patient, Monsieur J, 21 ans, consulte son cardiologue pour des épisodes itératifs de tachycardie non syncopale enregistrés a 180 bpm, il arrive parfois a contrôler ses acce s avec des manoeuvres vagales. Ces épisodes surviennent au repos et parfois a l’effort.

Le patient n’a aucun antécédent, ni traitement. Son pe re était suivi pour un faisceau de Kent bénin qui a été ablaté, il y a quelques années car tre s symptomatique.

Résultats des principaux examens réalisés
ECG de repos : Le rythme est sinusal, régulier, sans trouble de la conduction, sans pré-excitation, ni troubles de la repolarisation.
Ici l’ECG per-critique :

• Tachycardie a QRS fins sans pré-excitation.
• On distingue en V1 des ondes P’ rétrogrades a 160 ms de l’onde R.
• On rappelle qu’un intervalle RP’< 70 ms est en faveur d’une TRIN type slow-fast, alors qu’un intervalle RP’> 70 ms est en faveur d’un faisceau de Kent de WPW.

• L’ETT réalisée par son cardiologue est normale hormis une micro-fuite mitrale.
• Le test d’effort n’a pas permis de déclencher de trouble du rythme adrénaline dépendant.

Conclusion
Des lors, les hypothe ses diagnostiques sont les suivantes :

• Tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale atypique de type slow-slow ou fast-slow.
• Tachycardie jonctionnelle orthodromique par faisceau de Kent caché.
• Tachycardie de Coumel : voie accessoire droite rétrograde décrémentielle.
• Tachycardie atriale.

Ainsi, le patient a été hospitalisé pour exploration électrophysiologique dont voici les tracés :
L’exploration retrouve un faisceau de Kent caché latéral gauche.

Tachycardie avec aspect de retard droit et intervalle RR a 320 ms par une stimulation ventriculaire VA en 1/1

 
Tachycardie avec aspect de retard gauche et intervalle RR a 400 ms par une stimulation ventriculaire VA en 1/1

Lors du déclenchement de la tachycardie, le tracé de surface retrouve un aspect de retard droit avec un intervalle RR de 320 ms. Secondairement, l’enregistrement objective un retard gauche avec un intervalle RR de 400 ms.

• Ceci est en faveur d’un bloc de branche ralentisseur.

Afin de de contourner la branche bloquée qui fait partie intégrante du circuit de macro réentrée, l’activation se fait par la branche perméable controlatérale et provoque l’allongement du circuit de réentrée. On observe un ralentissement de la tachycardie dans ce cas (cycle de 320 ms avec bloc de branche droit a cycle de 400 ms avec un bloc de branche gauche. Apre s quelques secondes ou minutes, la branche bloquée récupe re sa conduction et la tachycardie s’accélere.

Cela confirme donc la présence d’une voie accessoire ipsilatérale au bloc de branche ralentisseur !

Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°8