Cas clinique : Monsieur STORM

Patient de 73 ans autonome pour les activités de la vie quotidienne. Ancien Travailleur dans une centrale à charbon dans le nord de la France. Suivi pour cardiomyopathie dilatée à coronaires saines avec séquelle inféro-latérale en IRM.

Antécédents cardiologiques
• 01/2014 : Expertise angio-coronarographique normale.
• 02/2014 : Primo-implantation d’un DAI double chambre en prévention secondaire d’une tachycardie ventriculaire (TV) syncopale.
• 06/2016 et 01/2018  : TV compliquée d’un passage en fibrillation ventriculaire régularisée après choc électrique interne.
• 04/2018  : Tentative de procédure d’ablation de TV par radiofréquence par voie endocardique : mise en évidence une cicatrice épicardique qui n’a pas été traitée via l’endocarde.
• 06/2018 : Récidive de TV traitée efficacement par choc électrique interne avec majoration secondaire au traitement bêtabloquant et initiation du traitement par CORDARONE.
• 03/2020  : Ablation par radiofréquence d’une TV épicardique par abord de Marfan.

Histoire de la maladie récente
• Le patient présente le 28 septembre 2020, un nouvel épisode de syncope en lien avec une TV.
- ECG : rythme stimulé à l’étage atrial, bloc de branche indifférencié à 140 ms, déviation axiale droite. Radiographie de thorax : pas de foyer infectieux, pas de pneumothorax.
- Stimulation ventriculaire programmée : origine ventriculaire inférieure gauche. Les QRS très larges et crochetés évoquant une origine épicardique.
- Cartographie de voltage endocavitaire saine, cartographie en pace-map retrouvant une excellente corrélation du pace-map en tache d’huile avec une zone centrale en inféro-apico-latéral. Repère aortique et du sinus coronaire pris pour fusion avec scanner.
• Décision collégiale d’ablation de TV épicardique par radiothérapie stéréotaxique.

Radio-ablation par radiothérapie stéréotaxique par Cyberknife 10/2020
• Prescription de 20Gy sur l’isodose 80 % avec une dose maximale de 25Gy sur le volume cible.
• Le volume cible est la zone anatomique du cœur responsable des troubles du rythme : il se situe la plupart du temps en bordure de la cardiopathie structurelle sous-jacente. La stimulation électrique endocavitaire à de multiples endroits du ventricule permet d’identifier la zone intermédiaire «  substrat arythmogène  » conduisant lentement la dépolarisation, incriminée dans la tachycardie par le circuit de la réentrée (Fig 1).
• Dans cette situation il s’agissait d’une zone latéro-apicale gauche (Fig 2).
• La cartographie endocavitaire est ensuite fusionnée au coro-scanner, lui-même a ensuite été fusionné avec notre TDM de centrage via une fusion déformable par le TPS Raystation (RaySearch, Sweden) (Fig 3).
• Radiothérapie stéréotaxique réalisée avec le Cyberknife M6 utilisant un MLC (Accuray, California, US).
• Dosimétrie réalisée avec Precision (Accuray, California, US) (Fig 4).
• Une attention particulière est portée aux organes digestifs ainsi qu’aux coronaires avoisinantes.
• Nous avons utilisé un tracking respiratoire avec Synchrony (1) et utilisation des 2 sondes endocavitaire comme fiduciels avec positionnement initial basé sur l’alignement XSight Spine.
• Délivrance de 31 faisceaux délivrés en 28 minutes.
• Absence de complication immédiate en présence avec cardiologue sur place et surveillance par scope.
• Surveillance quelques jours en cardiologie sans nouvel épisode puis retour à domicile avec suivi en télésurveillance cardiologique.

Suivi
• Consultation cardio 05/2021 : Disparition complète des épisodes de TV
• 07/21 : Absence de récidive rythmique.
• 11/21 : Nouvel épisode d’orage rythmique traité par un traitement médical simple (reprise cordarone). Absence de complication tardive de la radiothérapie.

Figure 1 - Exemple de carte en voltage avec code couleur (points rouges représentant des zones de bas voltage < 0,5mV) Fig 2

Figure 2 - Volume cible défini par le cardiologue et le radiologue à partir des données de la cartographie endocavitaire.

Figure 3 - Fusion (+/- élastique) puis coutourage

Figure 4 - Dosimétrie

Points clés
• Les patients porteurs d’une TV réfractaire (plus de 3 TV en 3 à 6 mois malgré un traitement médical ou endocavitaire bien conduit ou non réalisable) ont un risque de progression vers une insuffisance cardiaque terminale, d’orages rythmiques et de décès 4 à 6 fois plus important qu’en l’absence de récidive
• L’indication du traitement est posée par les cardiologues, actuellement en dernière place dans la stratégie de prise en charge des troubles de rythmes cardiaque
• La radiothérapie stéréotaxique peut s’effectuer dans des contextes urgents nécessitant des prises en charge en moins de 72 heures
• L’ablation des foyers de TV par radiothérapie stéréotaxique est utilisée lorsque le traitement par voie endocavitaire est impossible ou en cas d’échec de la procédure
• Une collaboration étroite entre cardiologues, radiologues, oncologue-radiothérapeutes et physiciens est nécessaire
• Des études prospectives sont nécessaires même si plusieurs publications rapportent un traitement sûr et efficace des TV réfractaires au traitement optimal médical ou endocavitaire (2-7). Des recommandations récentes sont publiées à travers une méthode Delphi  (8).
À ce jour nous avons traité 26 patients, les résultats sont détaillés dans une publication sous presse (9), et seront présentés au prochain congrès de la SFRO.

Références
1. Dieterich S, Green O, Booth J. SBRT targets that move with respiration. Phys Medica PM Int J Devoted Appl Phys Med Biol Off J Ital Assoc Biomed Phys AIFB. déc 2018;56:19‑24.
2. Cuculich PS, Schill MR, Kashani R, Mutic S, Lang A, Cooper D, et al. Noninvasive Cardiac Radiation for Ablation of Ventricular Tachycardia. N Engl J Med. 14 déc 2017;377(24):2325-36.
3. Robinson CG, Samson PP, Moore KMS, Hugo GD, Knutson N, Mutic S, et al. Phase I/II Trial of Electrophysiology-Guided Noninvasive Cardiac Radioablation for Ventricular Tachycardia. Circulation. 15 janv 2019;139(3):313-21.
4. Neuwirth R, Cvek J, Knybel L, Jiravsky O, Molenda L, Kodaj M, et al. Stereotactic radiosurgery for ablation of ventricular tachycardia. Eur Eur Pacing Arrhythm Card Electrophysiol J Work Groups Card Pacing Arrhythm Card Cell Electrophysiol Eur Soc Cardiol. 1 juill 2019;21(7):1088‑95.
5. Gianni C, Rivera D, Burkhardt JD, Pollard B, Gardner E, Maguire P, et al. Stereotactic arrhythmia radioablation for refractory scar-related ventricular tachycardia. Heart Rhythm. 1 août 2020;17(8):1241‑8.
6. Lloyd MS, Wight J, Schneider F, Hoskins M, Attia T, Escott C, et al. Clinical experience of stereotactic body radiation for refractory ventricular tachycardia in advanced heart failure patients. Heart Rhythm. 1 mars 2020;17(3):415-22.
7. Qian PC, Quadros K, Aguilar M, Wei C, Boeck M, Bredfeldt J, et al. Substrate Modification Using Stereotactic Radioablation to Treat Refractory Ventricular Tachycardia in Patients With Ischemic Cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol. 1 janv 2022;8(1):49‑58.
8. D Krug, O Blanck, N Andratschke, M Guckenberger, R Jumeau, H Bonnemeier, et al. Recommendations regarding cardiac stereotactic body radiotherapy for treatment refractory ventricular tachycardia. Heart Rhythm, 12 décembre 2021, 18(12),2137-2145.
9. Stereotactic radiosurgery for ablation of ventricular tachycardia in the setting of electrical storm : Sandro Ninni, Thomas Gallot-Lavallée Cédric Klein, Benjamin Longère, François Brigadeau, Charlotte Potelle, Frederik Crop, Erwann Rault, Camille Decoene, Thomas Lacornerie, Séverine Lals, Claude Kouakam, François Pontana, Dominique Lacroix, Didier Klug, Xavier Mirabel (soumission en cours

Dr Alexandre TAILLEZ
AHU
Centre Oscar Lambret

Article paru dans la revue “Société Française des Jeunes Radiothérapeutes Oncologues” / SFJRO n°02