Introduction
L’angor réfractaire est défini dans les recommandations européennes comme des symptômes chroniques d’angor d’une durée ≥ 3 mois), causés par une ischémie documentée, en rapport avec une maladie coronaire obstructive, n’étant pas contrôlée ni par un traitement médical anti-ischémique de seconde ou troisième intention, ni par une revascularisation coronaire (1).
Étant confrontés à une population vieillissante et atteint d’un nombre croissant de comorbidité, la prévalence de l’angor réfractaire est grandissante. Il n’existe pas à l’heure actuelle d’estimation précise de l’incidence ou de la prévalence de l’angor réfractaire. Des données de registre contemporain nous montrent que 20 % des patients ayant une maladie coronaire chronique sont symptomatiques d’angor. Seulement 3.2 % sont atteints d’un angor en classe 3 ou 4 de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) (2, 3).
L’angor réfractaire est associé à une altération très significative de la qualité de vie, un nombre plus important d’hospitalisations, et engendre donc un coût important pour la société (4, 5).Ainsi, l’enjeu du traitement de cette pathologie est celui d’une amélioration de la qualité de vie via un contrôle des symptômes. Depuis des années, plusieurs traitements à la fois pharmacologiques et interventionnels ont été testés dans cette indication, avec des résultats souvent décevants (3, 6), raison pour laquelle leur utilisation ne s’est que très peu démocratisée et dont l’utilisation n’est recommandée qu’avec un très faible niveau de preuve dans les dernières recommandations internationales (1).Le tableau 1, adapté des recommandations de l’ESC 2019 sur la prise en charge du syndrome coronaire chronique, permet de revoir les différentes approches thérapeutiques à notre disposition en cas d’angor réfractaire et leur niveau de recommandation. Parmi ces traitements, le réducteur de sinus coronaire apparaît comme prometteur et efficace, avec une bonne sécurité d’emploi. Cette revue a pour objectif de retracer l’histoire de cette technique inspirée du passé et d’aborder quelques éléments de physiologie coronaire permettant d’expliquer son efficacité. Enfin, nous discuterons de la procédure en elle-même, allant de la sélection des patients aux résultats encourageant décrits dans la littérature, en passant par les différents aspects techniques.
Histoire
En 1960, Claude Beck avait déjà observé et décrit que la ligature chirurgicale du sinus coronaire pouvait soulager efficacement les symptômes d’angor, et permettait même d’améliorer la survie chez ce type de patient (7–9). Cependant, du fait de l’avènement de la revascularisation, notamment par pontage, l’intérêt pour cette technique a été rapidement perdu, mais le concept de réduction du sinus coronaire pour traiter l’angor réfractaire était bien né. De manière plus récente, et toujours dans l’objectif de traiter des patients atteints d’angor réfractaire échappant aux traitements conventionnels, cette technique basée sur le principe de Beck a été remise au goût du jour avec le développement récent d’une prothèse percutanée, le réducteur de sinus coronaire Neovasc ReducerTM(10). Il s’agit d’un stent en forme de diabolo, serti sur ballon, non déformable en raison de sa compo-sition en acier inoxydable. Cette prothèse a été mise au point par Paz et Shinfeld au milieu des années 1990 et testée initialement sur des modèles animaux (10). La première procédure sur l’homme a pu être réalisée 15 ans plus tard (11)
Recommandations Classe Évidence Le Nicorandil (17), la Ranolazine (18), l’Ivabradine (19) ou la Trimetazidine (20) peuvent êtreconsidérés en traitement de deuxième ligne pour réduire la fréquence des épisodes angineux
ou la tol érance à l’effort chez les patients contre-indiqués ou non contrôlés par un traitement
associant béta bloquants, inhibiteurs calciques, et dérivés nitrés IIa B Chez les patients avec une fréquence cardiaque et/ou une pression artérielle spontanément
basse, la Ranolazine ou la Trimetazidine peuvent être considéré comme un
traitement de première ligne IIb C Chez des patients sélectionnés, un traitement associant d’emblée un béta bloquant ou
un inhibiteur calcique avec un traitement de deuxième ligne (Nicorandil, Ranolazine, Ivabradine
ou Trimetazidine) peut être considéré en première intention IIb C La contre pulsion externe peut être considérée chez des patients atteints d’angor réfractaire (21) IIb B L’implantation d’un réducteur de sinus peut être considérée chez des patients atteints d’angor
réfractaire (14) IIb B La stimulation médullaire peut être considérée chez des patients atteints d’angor réfractaire (22) IIb B
Tableau 1 : tableau adapté des recommandations de l’ESC 2019 sur la prise en charge de l’angor réfractaire et les différentes approches thérapeutiques testées.
Le Reducer : C’est quoi ? Comment ça marche ?
Il s’agit donc d’un stent en acier inoxydable en forme de diabolo ou sablier, serti sur un ballon, et implanté par voie veineuse centrale percutanée au sein du sinus coronaire (Figure 1).
Sur cœur sain, il existe à l’effort un mécanisme sympathomimétique induisant une vasoconstriction et une redistribution du flux sanguin vers les territoires sous-endocardiques, permettant ainsi de s’adapter à l’effort. En présence d’une sténose coronaire significative, ce mécanisme est altéré et la redistribution du flux sanguin vers le sous-endocarde est compromise, engendrant alors une ischémie et des symptômes d’angor à l’effort. Le dispositif ReducerTM permet de créer une sténose au sein du sinus coronaire, et ainsi une élévation des pressions veineuses. Le mécanisme exact antiangineux de cette élévation des pressions veineuses n’est pas formellement établi, mais il a été rapporté que l’augmentation de la pression veineuse entraînerait une dilatation capillaire et artériolaire, et ainsi une moindre résistance à l’écoulement du sang dans les artérioles sous-endocardiques. De plus, le flux sanguin vers les couches sous-endocardiques ischémiques étant amélioré, cela permet une meilleure contractilité et une réduction de la pression télédiastolique ventriculaire gauche à l’effort, entraînant donc une réduction de la résistance sous-endocardique (via une baisse de la pression pariétale), brisant ainsi le « cercle vicieux » de l’ischémie. Des travaux récents de physiologie coronaire ont établi que l’implantation d’un ReducerTM permettait d’augmenter le débit coronaire et de faire baisser simultanément les résistances de la microcirculation (en valeur absolue) (12)
Figure 1 : Système du réducteur du sinus coronaire
Figure tirée et traduite du New England Journal of Medecine (14).
Preuves scientifiques
La première étude chez l’homme a été publiée en 2007 (11). Il s’agit d’une étude multicentrique en ouvert, sur 15 patients atteints d’angor réfractaire et avec ischémie documentée. Le critère de jugement principal était la sécurité et le critère de jugement secondaire le succès procédural. Dans cette première étude, tous les patients avaient atteint les critères de jugements primaires et secondaires, sans événements cardiovasculaires rapportés après un suivi médian de 11 mois. L’angor était significativement amélioré, passant d’une classe CCS (sur une échelle de I à IV, les classes supérieures indiquant une plus grande limitation de l’activité physique en raison de l’angor) moyenne de 3.07 à 1.64 après implantation d’un ReducerTM. Une autre étude portant sur 23 patients rapportait des résultats comparables, avec une bonne sécurité d’emploi et une efficacité sur les symptômes d’angor à l’effort mais également sur des critères objectifs comme la durée d’exercice et d’amélioration de l’ischémie scintigraphique (13).Basés sur ces premières études encourageantes, un essai randomisé (le seul) en double aveugle a été mené. Il s’agit de l’essai “Coronary Sinus Reducer for Treatment of Refractory Angina” (COSIRA) (14).Cet essai a randomisé en 1 :1 de manière rigoureuse 104 patients souffrant d’angor de classe III ou IV de la CSS et présentant une ischémie myocardique documentée, qui n’étaient pas candidats à une revascularisation, à l’implantation du dispositif ReducerTM (groupe de traitement) ou à une procédure fictive (groupe de contrôle). Le critère de jugement principal était la proportion de patients présentant une amélioration d’au moins deux classes d’angine de poitrine de la CSS à 6 mois. L’implantation du ReducerTM a été réussie chez 50 patients (2 patients n’ayant pas été implantés en raison d’une anatomie veineuse hostile). Au total, 35 % des patients du groupe de traitement (18 sur 52), contre 15 % des patients du groupe témoin (8 sur 52), ont bénéficié d’une amélioration d’au moins deux classes d’angine de poitrine CCS à 6 mois (P=0,02). Le dispositif a également été associé à une amélioration d’au moins une classe d’angine CCS chez 71 % des patients du groupe de traitement (37 patients sur 52), contre 42 % des patients du groupe de contrôle (22 sur 52) (P=0,003). La qualité de vie évaluée à l’aide du questionnaire de Seattle s’est améliorée de manière significative dans le groupe de traitement, par rapport au groupe témoin (amélioration sur une échelle de 100 points, 17,6 contre 7,6 points ; P=0,03). Il n’y a pas eu de différence significative entre les groupes en ce qui concerne l’amélioration du temps d’exercice ou le changement moyen de l’indice de mobilité de la paroi évalué par échocardiographie à la dobutamine. A 6 mois, 1 patient du groupe traité avait présenté un infarctus du myocarde ; dans le groupe témoin, 1 patient était décédé et 3 avaient présenté un infarctus du myocarde.
Des études plus récentes de registre de « vraie vie » confirment également la bonne faisabilité, la sécurité d’emploi et l’efficacité du dispositif ReducerTM pour traiter les patients atteints d’angor réfractaire (15, 16).
Sélection des patients
Il s’agit d’un dispositif médical bénéficiant actuellement d’un remboursement temporaire par la sécurité sociale.
Les critères de sélections retenus par la HAS pour donner lieu à un remboursement sont les suivants :
- Patient atteint d’un angor d’effort réfractaire de classe III ou IV de la Société canadienne de cardiologie.
- Malgré un traitement pharmacologique bien conduit.
- Chez des patients contre-indiqués ou à haut risque de revascularisation par pontage aortocoronarien ou par intervention coronarienne percutanée.
Il existe certaines contre-indications à connaître : maladie coronaire instable ; FEVG < 30 %; épisode d’insuffisance cardiaque aiguë récent ; pression auriculaire droite moyenne supérieure à 15 mmHg ; diamètre du sinus coronaire supérieur à 13 mm ; BPCO sévère ; électrode ou stimulateur cardiaque dans le sinus coronaire ; patient moribond.
À noter qu’en pratique il est toujours possible de repasser un guide au travers de la prothèse en vue de l’implantation d’une sonde de resynchronisation si cela s’avère nécessaire dans le suivi d’un patient donné. La prothèse peut aussi être post-dilatée dans cette optique, l’effet recherché anti-angineux avec le réducteur du sinus sera alors perdu.
Les caractéristiques initiales des patients inclus dans le seul essai randomisé à notre disposition sont présentées dans le tableau 2. À noter que la preuve de l’ischémie ne devait pas être limitée au seul territoire de la coronaire droite. Il faut savoir que 20 à 30 % des patients sont non répondeurs à la technique. Des études futures sont attendues pour comprendre ce phénomène et ainsi aider à encore mieux sélectionner les patients qui pourraient bénéficier de cette technique.
Caractéristiques des patients i Groupe Contrôle(N=52) Groupe Reducer
(N= 52) Âge - années 66.0±9.8 69.6±8.7 Sexe Ratio (M/F) - % 77/33 85/15 Antécédents de pontage coronarien - no. (%) 38 (73) 42 (81) Antécédents d’angioplastie coronaire -no. (%) 40 (77) 36 (69) Diabètes - no. (%) 25 (48) 21 (40) Classe CCS - no. (%)
III
IV
45 (87)
7 (13)
42 (81)
10 (19)
Béta bloquants
Inhibiteurs calciques
Dérivés nitrés
Nicorandil
Ivabradine
40 (77)
26 (50)
32 (62)
6 (12)
5 (10)
40 (77)
29 (56)
29 (56)
7 (13)
4 (8)
0
1
2
3
>3
4 (8)
10 (19)
18 (35)
18 (35)
2 (4)
3 (6)
10 (19)
23 (44)
12 (23)
4 (8)
Tableau 2 : Caractéristiques initiales des patients inclus dans l’essai randomisé COSIRA (14).
Procédure
Pas à pas
La procédure d’implantation d’un réducteur de Sinus est illustrée dans la Figure 2. Il s’agit d’une procédure percutanée sous anesthésie locale. Elle peut se pratiquer en salle de cathétérisme cardiaque et n’est pas soumise à la nécessité d’être réalisée dans un centre chirurgical. Il s’agit d’un abord veineux, jugulaire interne droit avec une ponction idéalement échoguidée. Certains centres ont déjà adopté la voie basilique, en cours d’étude. Un désilet standard de 9 French est introduit.
La première étape consiste en la prise d’une pression invasive au sein de l’oreillette droite. Si elle est supérieure à 15 mmHg, alors la procédure n’est pas poursuivie car on estime qu’il n’y aura pas de bénéfice à implanter la prothèse.
Si la pression est inférieure à 15 mmHg, alors le sinus coronaire est cathétérisé en oblique antérieure gauche 30° à l’aide d’une sonde Multipurpose sur guide 0.035’’ standard. Certaines anatomies peuvent rendre ce Caractéristiques des patients iGroupe Contrôle (N=52)Groupe Reducer (N= 52)Âge - années66.0±9.8 69.6±8.7 Sexe Ratio (M/F) - %77/33 85/15Antécédents de pontage coronarien - no. (%) 38 (73) 42 (81) Antécédents d’angioplastie coronaire -no. (%) 40 (77) 36 (69) Diabètes - no. (%) 25 (48) 21 (40) Classe CCS - no. (%) IIIIV45 (87) 7 (13) 42 (81) 10 (19) FEVG 54.8±11.9 53.5±10.2 Classes médicamenteuses utilisées — no. (%) Béta bloquantsInhibiteurs calciquesDérivés nitrésNicorandilIvabradine40 (77) 26 (50) 32 (62) 6 (12) 5 (10) 40 (77) 29 (56) 29 (56) 7 (13) 4 (8) Nombres de médicaments anti angineux — no. (%) 0123>34 (8)10 (19)18 (35)18 (35)2 (4)3 (6)10 (19)23 (44)12 (23)4 (8)Tableau 2 : Caractéristiques initiales des patients inclus dans l’essai randomisé COSIRA (14). geste plus ou moins difficile. Une angiographie veineuse est réalisée et permet d’étudier l’anatomie du sinus coronaire, et de repérer la zone d’implantation de la prothèse. Idéalement, elle doit se faire en regard de la valve de Vieussens, mais si le sinus coronaire en regard de cette valve est trop large, alors il faudra choisir de l’implanter en aval afin de ne pas risquer une embolisation de la prothèse. Ensuite, la gaine contenant la prothèse, sertie sur un ballon préalablement préparé, est amenée au niveau de la zone où l’on souhaite implanter la valve, à l’aide d’une technique de « mother-in-child » sur la sonde Multipurpose (à noter que d’autre techniques ont été décrites dans la littérature). La gaine est ensuite retirée de quelques centimètres, exposant alors la prothèse, et permettant à l’aide d’un inflateur de gonfler le ballon (entre 4 et 6 atmosphères) et ainsi libérer et impacter la prothèse. Le ballon est ensuite retiré délicatement, et les contrôles angiographique réalisés.
Courbe d’apprentissage
Les premières procédures doivent être encadrées et guidées, soit par un proctor désigné soit par un technicien commercial certifié. La procédure est accessible à tous les cardiologues interventionnels.
Il faut compter en moyenne 1 heure de temps dédié sur les premières procédures en salle de cathétérisme. Par la suite, une durée moyenne de 30 minutes est nécessaire pour réaliser la procédure. Le volume moyen de produit de contraste iodé est assez faible, de l’ordre de 20 cc environ. En termes de courbe d’apprentissage, il a été rapporté de manière très intéressante que les temps de scopies étaient moindres au-delà de 25 procédures réalisées (probablement lié à un cathétérisme plus aisé et donc plus rapide du sinus coronaire ainsi qu’un meilleur contrôle du device au moment du largage), sans différences rapportée sur la durée totale de la procédure, ni le volume de produit de contraste injecté. De même, aucune différence n’a été observée sur les taux de succès et/ou de complication en fonction de l’expérience (15).
Complications potentielles
Les complications sont celles en rapport avec l’abord vasculaire, le risque d’embolisation de prothèse, les dissections iatrogènes, ainsi que les tamponnades (en rapport avec perforation du sinus coronaire). Elles sont rares.
Dans l’essai contrôlé randomisé CORISA (14), il existe un infarctus péri-procédural (défini comme un infarctus survenant dans les 30 jours post-procédural) dans le groupe ReducerTM. Par ailleurs, aucune migration ou thrombose de prothèse n’a été répertoriée, qu’elle soit clinique ou infraclinique sur des scanner réalisé de manière systématique dans le suivi des patients. Récemment, une série italienne rapporte l’absence de complications péri-procédurale sur 50 patients consécutifs implanté d’un ReducerTM(15).
Figure 2 : Procédure « pas à pas » d’implantation du système du réducteur du sinus coronaire
A : Angiographie du sinus après cathétérisme via une sonde Multipurpose sur guide 0.035’’ standard.
B : Gaine de délivrance amenée sur Multipurpose selon la technique « Mother in Child », retrait de la gaine et exposition de la prothèse « Reducer » sertie sur ballon.
C : Contrôle de la bonne zone d’implantation en angiographie et inflation du ballon.
D : Contrôle agiographique final.
Traitement anti-thrombotique
En l’absence d’étude dédiée sur le traitement antithrombotique optimal après implantation d’un ReducerTM, il n’y a pas de recommandations clairement établies. De manière empirique, il a été préconisé dans un premier temps de maintenir une double anti-agrégation plaquettaire par Kardégic et Clopidogrel pendant 6 mois comme cela a pu être réalisé dans l’essai randomisé princeps COSIRA (14). D’autres équipes, à l’instar de ce qui a pu être proposé comme durée de double anti-agrégation après implantation d’un stent nu coronaire, proposent et rapportent leur expérience avec 1 mois de double anti-agrégation plaquettaire par Kardégic et Clopidogrel également. Aucune complication thrombotique liée à la prothèse ReducerTMn’a été observée après 1 an de suivi clinique (15).
Un registre français : France-Reducer
À ce jour, la prothèse bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché avec remboursement temporaire. Le registre national « France-Reducer », actuellement en cours, collecte les données individuelles des patients implantés et permettra sûrement d’établir de nouvelles données tout aussi convaincantes que celles retrouvées dans la littérature en termes d’efficacité et de sécurité de la procédure.
Conclusion
L’angor réfractaire est une pathologie fréquente et impacte sévèrement la qualité de vie de nos patients. Dans cette indication, les procédures percutanées d’implantation de réducteur du sinus coronaire ont montré des résultats très prometteurs en termes d’efficacité et de sécurité. Des futures données issues de registres de vraie vie sont très attendues, et permettront sûrement d’éclaircir aussi certaines zones d’ombres concernant le suivi à long terme, l’identification de facteurs prédictifs d’être « non-répondeur » à la technique, ainsi que le traitement antithrombotique optimal après implantation d’une prothèse ReducerTM. Dans l’attente de ces résultats et en espérant un remboursement pérenne de la procédure et du dispositif, il faut continuer à proposer cette technique pour nos patients les plus gênés sans possibilité de geste de revascularisation supplémentaire. En effet, il s’agit à l’heure actuelle du seul traitement ayant montré de manière robuste un clair bénéfice en termes d’efficacité sur la réduction des symptômes angineux et sur l’amélioration des échelles de qualité de vie.
Références
Dr Emmanuel GALL
Service de Cardiologie
Hôpital Lariboisière
AP-HP
Paris, France
Auteur
Dr Fabien PICARD
Service de Cardiologie
Hôpital Cochin
AP-HP
Paris, France
Relecteur
Article paru dans la revue « Le magazine des jeunes cardiologues - Collège des Cardiologues en Formation » / CCF N° 19
