Cardiologie interventionnelle et structurelle

Publié le 11 May 2023 à 15:25
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#Cardiologue et maladies vasculaires

Foramen Ovale Perméable et AVC cryptogénique :
du diagnostic au traitement

Introduction

La prévalence de l’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est en constante augmentation avec une importante morbi-mortalité, ce qui classe cette pathologie comme deuxième cause de mortalité et troisième cause de handicap dans le monde. Le bilan étiologique de l’AVC chez le sujet jeune est exhaustif et comprend notamment la recherche d’une cause cardio-embolique et d’un foramen ovale perméable (FOP). Mais déterminer la pathogénie de ce dernier n’est pas si simple…

Le Foramen Ovale (FO) qu’est-ce que c’est ?

Le FO est un reliquat embryonnaire situé au niveau du septum interatrial se fermant spontanément à la naissance. Au cours de la vie intra-utérine, la circulation in utero se fait en dérivation, avec l’existence de trois shunts ayant pour objectif d’assurer une distribution équilibrée du sang oxygéné vers l’ensemble des organes fonctionnels. Le shunt intra-cardiaque au niveau du FO est favorisé par des résistances pulmonaires hautes. À la naissance, le poumon devient fonctionnel et la pression intrathoracique augmente entraînant une chute des résistances pulmonaires. Ce phénomène permet au sang des cavités droites de se diriger vers la circulation pulmonaire et d’augmenter le retour veineux dans l’oreillette gauche. Cette augmentation massive du retour veineux est à l’origine d’une inversion du régime de pression : la pression dans l’oreillette gauche devient supérieure à celle dans l’oreillette droite entraînant la fusion du septum primum avec le septum secundum, rendant ainsi imperméable le FO. Néanmoins, dans 15 à 35 % de la population générale, la fusion n’a pas lieu et est à l’origine d’un FOP.

FOP et embolie paradoxale

Les étiologies des AVC sont multiples et leurs déterminations sont primordiales pour le pronostic, les résultats et la prise en charge du patient. L’étude TOAST (1) a classé les différents AVC en 5 sous-catégories :

  • Athérosclérose des grandes artères : Cause principale d’AVC, liée aux facteurs de risques cardiovasculaires.
  • Cardio-emboliques : Troubles du rythme supra-ventriculaires (Fibrillation Atriale (FA), flutter), thrombus intra-VG.
  • Occlusion des petits vaisseaux.
  • AVC d’une autre étiologie déterminée.
  • AVC cryptogéniques.

Le bilan étiologique se réalise en partenariat avec le neurologue. Le FOP est en général recherché chez les patients de moins de 65 ans, présentant peu de facteurs de risques cardiovasculaires.

Lors de la mise en évidence d’un FOP, le principal défi du binôme neurologue/cardiologue est d’éliminer les autres causes d’AVC. Ainsi, le dépistage de la FA, notamment en cas de FA paroxystique, est un défi qui incombe au cardiologue. La Société Européenne de Cardiologie (ESC) a établi un algorithme de dépistage de la FA par mise en place d’un holter implantable. Il comprend 3 groupes basés sur l’âge (<55 ans, 55-64 ans et >65 ans) et l’évaluation des facteurs de risques de FA. La mise en place d’un holter implantable est recommandée chez les patients à partir de 55 ans présentant des facteurs de risque de FA (HTA, diabète, cardiopathie sous-jacente, obésité, pathologie pulmonaire ou thyroïdienne).

Figure 1 : Algorithme de dépistage de la FA dans le cadre du bilan de pré-fermeture de FOP selon les recommandations de l’ESC 2019 issues de Pristipino et al (2).

Environ 40 % des AVC sont classés en AVC cryptogéniques et parmi ces AVC, la prévalence du FOP chez les patients <55 ans est évaluée entre 40 et 50 %. Ainsi, la question de l’imputabilité d’un FOP en cas d’AVC cryptogénique est primordiale. L’étude Risk of Paradoxical Embolism (RoPE Study) (3) a permis de créer un score en 2013 qui définit la probabilité prédictive d’association entre AVC cryptogénique et embolie paradoxale.

Ce score peut être compris entre 0 et 10. Plus le score est élevé et plus la probabilité que l’AVC cryptogénique soit secondaire au FOP est importante. Le seuil identifié comme cliniquement significatif est ≥7/10. Par ailleurs, le score RoPE permet également d’évaluer le risque de récidive à 2 ans. Cette étude a également montré que la présence d’un Anévrysme du Septum Inter Atrial (ASIA), d’une valve d’Eustachi ou d’un réseau de Chiari était associé à un sur-risque de récidive d’AVC.


Tableau 1 : Items permettant de calculer le
score RoPE selon Kent et al. (3).


Tableau 2 : Estimation de l’imputabilité d’un FOP
lors d’un AVC et récidive d’AVC en fonction du
score RopE (3).

Diagnostic du FOP

Le diagnostic de FOP repose sur la mise en évidence d’un shunt droit-gauche à travers le FO. Le gold standard pour le diagnostic de FOP reste l’échographie transoesophagienne (ETO) avec contraste. Du fait du caractère invasif de l’ETO, l’échographie Doppler Trans Crânien (EDTC) et l’échographie transthoracique (ETT) avec doppler couleur et épreuve de contraste ont également été étudiées. L’épreuve de contraste consiste à injecter des microbulles (obtenues par agitation de 5 à 10 mL d’une solution saline) par voie intraveineuse. Ces microbulles sont injectées dans le réseau veineux périphérique et cheminent jusqu’à l’oreillette droite. En présence d’un FOP, le contraste permettra la visualisation directe du flux sanguin traversant le FO en ETT et en ETO. L’EDTC n’a pas de valeur localisatrice et ne pourra pas distinguer le FOP d’une CIA, d’un shunt hépatopulmonaire ou d’une fistule artérioveineuse pulmonaire. Le diagnostic de shunt intracardiaque droite-gauche se fait par la mise en évidence d’au moins une microbulle dans les cavités gauches durant les trois premiers cycles cardiaques après arrivée des microbulles dans les cavités droites. C’est ce que l’on appelle un shunt spontané. La réalisation d’une manoeuvre de Valsalva, augmentant la pression intrathoracique, permet de sensibiliser la détection d’un shunt droite-gauche. La manoeuvre de Valsalva comporte 3 phases : l’inspiration profonde (phase 1), la phase de compression où il est demandé au patient de pousser à glotte fermée (phase 2), puis enfin la phase de relâchement avec expiration rapide (phase 3). L’injection de contraste doit être effectuée lors de la phase de compression (phase 2). Lors de l’expiration rapide (phase 3), la pression intrathoracique baisse brutalement ce qui est responsable d’une augmentation du retour veineux et par conséquent d’une augmentation de la pression dans l’oreillette droite. L’opacification de l’oreillette droite est alors immédiate et complète.

L’utilisation d’imagerie de type scanner ou d’IRM n’est pas utilisée en routine.

L’ESC a établi un algorithme (2) recommandant la réalisation soit d’une ETT avec contraste soit d’un DTC avec contraste en première intention. En cas de résultat positif, il est recommandé de poursuivre les explorations par une ETO avec contraste confirmant la présence d’un FOP et précisant les caractéristiques ainsi que les éventuelles anomalies associées (ASIA, valve d’Eustachi ou un réseau de Chiari).


Figure 2 : Stratégie diagnostique pour le diagnostic de FOP selon les recommandations de l’ESC 2019 issues de Pristipino et al. (2).

Quelle prise en charge des AVC cryptogéniques ? Fermeture de tous les FOP ou prise en charge plus ciblée…

Depuis 1992, date à laquelle a été fermé le premier FOP par voie percutanée, de nombreuses études ont essayé de déterminer la stratégie thérapeutique optimale. Ces études prospectives multicentriques randomisées de grands effectifs (4-10) ont été réalisées en comparant une prise en charge médicale à une fermeture de FOP par voie percutanée.

Les premières études ont inclus des patients indépendamment de la sévérité du shunt interatrial et n’ont pas permis de mettre en évidence de différences significatives. Elles ont ensuite été complétées par des études ciblant des patients porteurs d’un shunt interatrial important avec des résultats positifs : Les études Close, Reduce et Defense PFO.

L’étude REDUCE publiée en 2018 comparait la fermeture de FOP percutanée + mono anti-agrégation plaquettaire au traitement médical seul par mono anti-agrégation plaquettaire. Un shunt massif était défini par un passage inter atrial >25 bulles.

Les résultats ont montré une réduction significative de récidive d’AVC clinique. L’étude CLOSE, publiée dans le même temps a également montré une réduction significative de récidive d’AVC clinique après fermeture de FOP percutané chez les patients présentant un FOP à haut risque comparé au traitement médical seul par anti-agrégation plaquettaire.

Une méta-analyse de ces essais (11) (3560 patients, 6 essais) confirme l’intérêt d’une fermeture de FOP par voie percutanée avec une réduction de 64 % du risque de récidive d’AVC comparativement au traitement anti-thrombotique seul.