LA CARDIO-ONCOLOGIE, UNE NOUVELLE SPECIALITE EN PLEIN ESSOR : L’EXPERIENCE MARSEILLAISE GMEDICO
Introduction
La cardio-oncologie est une spécialité en plein essor avec un besoin grandissant impliquant une collaboration étroite entre divers acteurs, notamment oncologues et cardiologues. La prise en charge diagnostique, thérapeutique et le suivi de ces patients de plus en plus nombreux nécessitent une organisation dont gMEDICO (Groupe Méditerranéen de Cardio-Oncologie) est un exemple.
Le Pr Franck THUNY et le Dr Jennifer CAUTELA nous en parlent.
Tout d’abord, à quoi correspond la cardio-oncologie et quelle y est la place du cardiologue ?
JC : La cardio-oncologie est une nouvelle « sur-spécialité » de cardiologie qui vise à prendre en charge les pathologies cardiovasculaires des patients atteints de cancer, qu’elles soient antérieures au cancer ou bien qu’elles résultent d’une complication du traitement du cancer. En pratique donc, c’est non seulement la prise en charge et l’optimisation des patients porteurs d’une maladie cardiovasculaire pour qu’ils puissent bénéficier pleinement de leur traitement anti-cancéreux mais aussi la gestion des toxicités de ces traitements.
FT : Le rôle du cardio-oncologue est de faciliter le traitement anti-cancéreux, dans sa délivrance et sa tolérance. Fini les rendus de FEVG isolés pré-chimiothérapie qui contre-indiquaient les patients à leur traitement. On optimise, on surveille et on accompagne le patient et l’oncologue dans son plan de soins.
On entend de plus en plus parler de cardio-oncologie, c’est une spécialité récente, non ?
FT : Oui, les termes de cardio-oncologie ou onco-cardiologie n’ont fait leur apparition que tardivement dans la littérature scientifique. Par exemple, dans Pubmed on ne trouve pas d’articles avec ces mots clés avant 2013 ! Même si l’on connaît bien la toxicité des anthracyclines depuis les années 70, la cardio-oncologie en tant que telle est née après l’avènement des thérapies ciblées dans les années 2000. Depuis, le nombre d’articles scientifiques ne cesse de croître.
JC : Il a fallu s’adapter car avec toutes les nouvelles thérapeutiques en oncologie, sont survenues dans le même temps de nouveaux effets indésirables et notamment cardiovasculaires. Il y avait là un nouveau défi de prise en charge. Une enquête réalisée sur des oncologues de notre centre(1) a montré une grande hétérogénéité dans le suivi des patients recevant un traitement potentiellement cardiotoxique, et en particulier pour les nouvelles thérapies ciblées. Il fallait une spécialité dédiée pour essayer d’homogénéiser les pratiques.
Vous avez parlé de traitements anticancéreux tels que les anthracyclines ou les thérapie ciblées, s’agit-il de chimiothérapies ou ce sont des traitements différents ?
JC : Le terme chimiothérapie désigne plutôt les thérapies anciennes, intraveineuses, dont le chef de file sont les anthacyclines. Le but de ces thérapies est la destruction directe ou indirecte des cellules tumorales, avec un prix à payer sur les cellules saines, d’où les nombreux effets secondaires. Cela s’oppose aux thérapies ciblées dont le mécanisme d’action cible une anomalie moléculaire propre à la cellule cancéreuse : par exemple la surexpression du récepteur HER2 par le trastuzumab dans le cancer du sein. Malheureusement, là encore il existe des effets indésirables, notamment cardiovasculaires, car les cibles sont parfois communes aux cellules cardiaques et dans d’autres cas, il existe des effets qu‘on appelle « offtarget » par des actions combinées sur d’autres kinases.
FT : Mais ces thérapies ciblées ont transformé le pronostic d’un grand nombre de cancers. Certaines s’administrent par voie orale et pendant des années, voire toute la vie du patient. D’où également une exposition longue aux effets adverses et la nécessité d’un suivi cardio-oncologique prolongé et un nombre croissant de patients à suivre.
À ce sujet, existe-t-il des recommandations de nos sociétés savantes en cardio-oncologie concernant la prise en charge et le suivi de ces patients ?
JC : Il y maintenant plusieurs publications, que ce soit des sociétés savantes de cardiologie ou d’oncologie. Malheureusement toutes ne font pas preuve d’un haut niveau de preuve, car on manque d’études de grande ampleur.
Les premiers à avoir publié sur le sujet sont les oncologues d’ailleurs. En 2012, la société européenne d’oncologie (ESMO) a publié des guidelines sur la prise en charge des toxicités cardiovasculaire(2). Bien sûr à l’époque, on parlait surtout des anthracyclines et du trastuzumab, un anti HER 2. Mais ce sont les pionniers !
Puis en 2014, l’ESC a publié un premier consensus d’expert émanant des sociétés américaines et européennes d’imagerie cardiovasculaire(3), qui a marqué l’avènement du strain global longitudinal dans l’évaluation cardio-oncologique d’un patient. S’en sont suivies plusieurs publications faisant référence : les recommandations pour le suivi des survivants du cancer adulte et enfant(4, 5), le position paper de l’ESC de 2016(6) qui fait foi pour l’instant en cardiologie et enfin, le dernier consensus de l’ESMO de 2020(7).
FT : Et on attend la réédition des recommandations de l’ESC pour le congrès de l’ESC 2022.
Vous avez créé un centre de cardio-oncologie, le centre méditerranéen hospitalo-universitaire de cardiologie oncologique (Medi-CO center), comment en avez-vous eu l’idée ?
FT : La population vieillissant, le nombre de cancers augmentant, mais heureusement avec un meilleur pronostic, un nombre grandissant de thérapies anticancéreuses sont actuellement prescrites, exposant tout autant et parfois sur de longues périodes, les patients aux effets indésirables cardiovasculaires. Il fallait que la cardio-oncologie se développe pour pouvoir répondre à cette demande exponentielle de consultations avec des particularités diagnostiques, de prise en charge et de dépistage qui en font une spécialité à part entière.
JC : Et c’est le Pr Thuny qui a vu ce besoin émerger dès 2014 ! c’est pourquoi il a commencé à mettre en place progressivement toutes les bases pour créer notre centre : il m’a encouragé à passer mon master 2 en oncologie (pharmacologie et thérapeutique), il a sollicité notre institution pour avoir les fonds pour avoir des moyens de mettre en place le centre, on a organisé des réunions d’informations avec les oncologues, hématologues, radiothérapeutes… et le centre méditerranéen hospitalo-universitaire de cardiologie oncologique a ouvert ses portes en mars 2015.
FT : Au début bien sûr, créer le réseau de soins et mettre en place des filières de prise en charge de ces patients a été difficile mais c’était un vrai besoin pour les prescripteurs de thérapeutiques anticancéreuses potentiellement cardiotoxiques, donc avec un peu de communication et d’organisation, tout s’est très vite mis en place. Actuellement, on réalise en moyenne 100 consultations de cardio-oncologie par mois.
Comment avez-vous trouvé les fonds financiers pour créér le centre ? on peut facilement imaginer que cela doit être un facteur limitant…
JC : Tout à fait… une enquête publiée dans la JACC révélait qu’en effet le manque de fond financier était la raison dans près de la moitié des cas qui limitait l’expansion de la cardio-oncologie dans le centre des personnes interrogées(8). C’est le Pr Thuny qui a managé toute cette partie compliquée.
FT : Avec l’aide des oncologues et l’appui d’associations de patients nous sommes arrivés à convaincre la direction de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille des enjeux et de la nécessité de créer cette spécialité innovante. Il s’agissait aussi de montrer que l’objectif n’était pas seulement le soin mais également la recherche et l’enseignement en intégrant Aix-Marseille Université dans le projet. Les instances dirigeantes ont donc investi dans la création de postes de praticien hospitaliers, de matériel biomédical et autorisé la création d’une équipe de recherche fondamentale, ainsi que d’un diplôme interuniversitaire. À l’époque, il a fallu de la motivation et de l’audace pour créer ce premier centre. Aujourd’hui, les équipes qui souhaitent développer la cardio-oncologie peuvent s’appuyer sur notre exemple.
Et comment s’organise votre centre actuellement ?
JC : La majeure partie de la prise en charge de ces patients se passe en ambulatoire. On les reçoit en consultation où l’on fait dans le même temps : l’examen clinique, l’électrocardiogramme, l’échographie cardiaque complète (FEVG 2D, 3D, strain) et la prise de sang si nécessaire pour dosage des biomarqueurs. Si une imagerie complémentaire est nécessaire, notamment une IRM cardiaque, on a un radiologue dédié, formé à ces pathologies, qui nous donne un rendez-vous rapide. Et pour la prise en charge des toxicités justifiant une hospitalisation ou les bilans plus longs, nous disposons de 13 lits d’hospitalisation conventionnelle et de soins intensifs attenant à notre unité.
FT : Nous avons démarré à 2 avec le Dr Cautela en 2015, et actuellement nous sommes 7 praticiens à réaliser des consultations de cardio-oncologie ! Parallèlement, nous incluons les patients consentants dans différentes études et registres.
Recevez-vous uniquement les patients de l’assistance publique des hôpitaux de Marseille ?
FT : Notre expertise en cardio-oncologie nous a permis de nous faire connaître au niveau national. C’est pourquoi nous recevons à ce jour des patients de toute la région PACA. Nous avons également ouvert des créneaux de consultations dans un centre de référence de lutte contre le cancer, l’institut Paoli Calmettes à Marseille, dans le cadre d’une collaboration avec l’APHM.
Et pour les patients de France, qu’on ne pouvait pas faire venir, nous avons mis en place un système de conseils à distance, via une adresse mail dédiée : [email protected].
JC : Au départ seuls les médecins de l’APHM nous envoyaient des mails pour des conseils. Mais maintenant, on reçoit des mails de toute la France pour discuter des cas complexes. C’est vraiment très intéressant et stimulant ! Et comme la littérature n’est pas encore fournie sur tous les sujets, c’est souvent la réunion des avis d’expert qui emporte la décision. Donc partager nous fait tous progresser !
Quels conseils pourriez-vous nous donner si on souhaite développer la cardio-oncologie dans notre activité ?
JC : Tout d’abord, restez motivés, c’est une spécialité passionnante, très gratifiante et où il reste encore beaucoup de choses à découvrir, ça vaut le coup de s‘accrocher !
FT : En pratique, La première étape est bien sûr de solliciter l’administration de votre centre, c’est eux qu’il faudra d’abord convaincre pour qu’ils vous financent. Mais vu toute la littérature scientifique dont on dispose à présent et les exemples de centres déjà en fonctionnement c’est désormais plus simple.
Il faut ensuite standardiser la filière de soins (Figure 1). Pour cela, au Medi-CO center, nous avons créé des formulaires dédiés de demande d’évaluation cardio-oncologique ainsi qu’un formulaire type de compte rendu de consultation. Cela permet de disposer des infos nécessaires pour faire votre évaluation (par exemple le type de traitement, la dose d’anthracyclines…) et de rendre des informations claires aux oncologues. Ce qui est très apprécié c’est d’adjoindre une conclusion claire sur la prise en charge du patient (« pas de contre-indication à… suspension temporaire de…) et un suivi à appliquer. L’oncologue qui gère le patient doit aussi gérer le suivi des complications de nombreux organes (digestif, dermato, ophtalmo…), il ne peut donc pas connaître les protocoles de suivi de chaque spécialité. D’où l’intérêt du cardio-oncologue qui le guide dans le suivi.
Figure 1. Standardiser la filière de soins.
De même, sur la base des recommandations actuelles, vous devrez définir vos protocoles locaux de prise en charge (Figure 2) et en informer les prescripteurs, afin qu’ils sachent qui vous adresser. Quand tout est clairement « posé » en amont, il est plus facile de s’organiser !
JC : En cardio-oncologie la clé est souvent la discussion avec l’équipe oncologique du patient, car chaque décision doit se prendre en balance avec le pronostic cardiovasculaire mais bien sûr aussi oncologique. Je le rappelle, le cardio-oncologue doit essayer tant que faire se peut de garder un rôle facilitateur du traitement oncologique. Donc des staffs communs peuvent être appréciables ou tout simplement s’échanger les numéros !
Figure 2. Etablir des protocoles locaux, exemple de GMEDICO.fr
Ça donne envie ! Et si on y arrive et qu’on veut se perfectionner en cardio-oncologie avant de démarrer, mieux connaître les protocoles de suivi et de prise en charge, comment faire ?
JC : Depuis 2018, en collaboration avec deux universités parisiennes (Paris Diderot et la Sorbonne), nous avons créé un Diplôme d’Etudes Supérieures Inter-Universitaire (DESIU ou DIU) de cardio-oncologie qui se déroule en 3 modules de 2 jours et demi et qui permet de balayer une grande partie de la cardiooncologie, en théorie et en pratique. Ce DESIU rencontre un vif succès et devrait bientôt être reconnu par l’Ordre national des médecins.
FT : Par ailleurs, nous avons créé un groupe de travail au sein de la Société Française de Cardiologie : le groupe de cardio-oncologie. Nous souhaitions mener des actions régulières de formation en cardio-onco. Et ainsi, le premier congrès national de cardio-oncologie (CARDIO-ONCO 2022) se déroulera le 9 et 10 juin à Marseille. Nous sommes très fiers d’accueillir cette première édition ! (Inscription : https://cutt.ly/02kfHVT) Nous avons aussi rédigé avec le groupe de travail un article publié dans le Journal of the American Heart Association afin de proposer une approche pragmatique des (nombreuses) recommandations disponibles(9).
Si en garde ou en consultation, on a un trou de mémoire… Un outil ?
JC et FT : gmedico.fr !!
FT : Il s’agit d’un site que nous avons créé avec le Dr Cautela pour réunir en un lieu, accessible facilement, les différents protocoles de suivi des différentes molécules, les protocoles de prise en charge des complications et un glossaire des molécules anticancéreuses et les toxicités attendus pour chacune.
Merci beaucoup, grâce à toutes ces informations on a toutes les cartes en main pour démarrer la cardio-onco… et si besoin de conseils, on n’hésitera pas à vous contacter !
Références
1. Jovenaux L, et al. Practices in management of cancer treatment-related cardiovascular toxicity: A cardio-oncology survey. Int J Cardiol. 2017 Aug 15;241:387-392. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.02.154. Epub 2017 Mar 21. PMID: 28365180.
2. Curigliano G, et al; ESMO Guidelines Working Group. Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy, targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii155-66. doi: 10.1093/annonc/mds293. PMID: 22997448.
3. Plana JC, et al. Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2014 Sep;27(9):911- 39. doi: 10.1016/j.echo.2014.07.012. PMID: 25172399.
4. Armenian SH, et al. Prevention and Monitoring of Cardiac Dysfunction in Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2017 Mar 10;35(8):893-911. doi: 10.1200/JCO.2016.70.5400. Epub 2016 Dec 5. PMID: 27918725.
5. Armenian SH, et al; International Late Effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group. Recommendations for cardiomyopathy surveillance for survivors of childhood cancer: a report from the International Late Effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group. Lancet Oncol. 2015 Mar;16(3):e123-36. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70409-7. PMID: 25752563; PMCID: PMC4485458.
6. Zamorano JL, et al; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Sep 21;37(36):2768-2801. doi: 10.1093/eurheartj/ehw211. Epub 2016 Aug 26. Erratum in: Eur Heart J. 2016 Dec 24;: PMID: 27567406.
7. Curigliano G, et al; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: [email protected]. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol. 2020 Feb;31(2):171-190. doi: 10.1016/j. annonc.2019.10.023. PMID: 31959335; PMCID: PMC8019325.
8. Barac A, et al. Cardiovascular Health of Patients With Cancer and Cancer Survivors: A Roadmap to the Next Level. J Am Coll Cardiol. 2015 Jun 30;65(25):2739-46. doi: 10.1016/j.jacc.2015.04.059. PMID: 26112199; PMCID: PMC4484773.
9. Alexandre J, et al. Cardiovascular Toxicity Related to Cancer Treatment: A Pragmatic Approach to the American and European CardioOncology Guidelines. J Am Heart Assoc. 2020 Sep 15;9(18):e018403. doi: 10.1161/JAHA.120.018403. Epub 2020 Sep 5. PMID: 32893704; PMCID: PMC7727003.
François DEHARO
Interne de Cardiologie à Marseille
Interview du Pr Franck THUNY (FT)
et du Dr Jennifer CAUTELA (JC)
(Groupe Mediterranéen
de Cardio-Oncologie, gMEDICO, Marseille)
Article paru dans la revue “ Collèges des Cardiologues en Formation ” / CCF n°17
