Bien réfléchir devant une tachycardie à QRS fins

Patiente de 42 ans, adressée aux urgences pour palpitations. L’examen clinique est sans particularité hormis une FC à 170/mn. L’ECG montre une tachycardie régulière à 170/min, à QRS fins. La biologie et l’ETT sont normaux.

3 hypothèses sont possibles devant une tachycardie à QRS fins :
• Tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale
• Tachycardie réciproque orthodromique sur voie accessoire
• Tachycardie atriale focale

Explications techniques
Pour avancer dans le diagnostique, nous avons plusieurs éléments susceptibles de nous orienter :

• La présence d’une onde R’ en V1
• L’ESV interpolée, ne modifiant pas le cycle de la tachycardie
• On devine l’onde p dans l’ESV (visible surtout en DII) survenant au même intervalle que les cycles précédents avec un intervalle p-p régulier, ce qui élimine une voie accessoire !

Une tachycardie réciproque orthodromique sur voie accessoire peut être écartée. Dans cette arythmie, l’ESV anticiperait le QRS suivant car le ventricule fait partie du circuit.,

Enjeux des manoeuvres vagales
A ce stade, pour avancer dans le diagnostic, les manoeuvres vagales peuvent être réalisée :

• Si la manoeuvre arrête la tachycardie : il s’agit très probablement d’une tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale
• Si la manoeuvre vagale allonge l’intervalle RR et démasque l’activité atriale : il s’agira d’une tachycardie atriale sous-jacente.
• Si la manoeuvre vagale est infructueuse : un test à l’adénosine peut être réalisé.

Dans tous les cas, seule l’exploration électrophysiologique permettra de faire le diagnostic final.

Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°6