Bien choisir un fauteuil roulant

Un des rôles du médecin MPR lors de la prise en charge d’un patient blessé médullaire qui a perdu la capacité de marcher, est de lui prescrire un fauteuil roulant qui soit adapté à son état clinique, à son mode de vie, et qui soit financièrement accessible. La prescription se fait le plus souvent conjointement avec un ergothérapeute (ou plus rarement un kinésithérapeute), et il est important de connaître les notions de base de prescription des fauteuils roulants.

Définitions

Un véhicule pour personne handicapée (VPH) - ou «  Véhicule pour Handicapés Physiques  » (VHP) - est un dispositif médical permettant de compenser une limitation d’activité dans le domaine des déplacements. On distingue différentes catégories de produits, chacune étant identifiée par un code LPP précis (titre IV) et soumis à un cadre légal de prescription. 

Fauteuil roulant à propulsion manuelle 

Il est prescrit pour un patient paraplégique ou tétraplégique bas capable de se propulser (maximum niveau C6). Les patients recherchent alors le plus souvent un fauteuil roulant dit «  actif  », léger, avec une certaine esthétique.

La prescription d'un fauteuil roulant manuel se fait sur ordonnance simple ou bizone par tout médecin. La prescription est aussi réalisable par un ergothérapeute depuis 2021, si celui-ci exerce sur prescription médicale et sans avis contraire de ce dernier.

L'inscription à la LPPR permet une prise en charge par la Sécurité sociale à la location ou à l'achat (la prise en charge oscille entre 394,60 € pour un fauteuil non pliant, non réversible et à dossier non inclinable, et 603,65 € pour un fauteuil pliant, à dossier inclinable ou à dossier non inclinable à articulation médiane). Il n’y a pas de PCH pour la prise en charge des FRM (hormis fauteuils roulants de sport).

Il existe différents types de fauteuils roulants manuels  :

• Fauteuils roulants à propulsion manuelle non pliants ;
• Fauteuils roulants à propulsion manuelle pliants ;
• Fauteuils roulants à propulsion manuelle évolutifs pour jeunes enfants à partir de 18 mois ; 
• Fauteuils roulants à propulsion manuelle pour activités physiques et sportives.

Le fauteuil roulant à propulsion manuelle est garanti 2 ans à partir de la date de livraison.

La location est possible, sur prescription d’un médecin ou d’un ergothérapeute ou kinésithérapeute, pour une durée de 3 mois maximum renouvelable.

Figure 1 : À gauche: un FRM à châssis pliant avec des accoudoirs et repose-pieds double palette, à droite : un FRM à châssis rigide et plus léger, et repose-pied monobloc

Fauteuil roulant à propulsion par moteur électrique 

La prise en charge est soumise à une demande d'entente préalable (délai de réponse de 15 jours, l’absence de réponse vaut acceptation). Elle est assurée après réalisation d'un essai préalable effectué par une équipe pluridisciplinaire constituée au minimum d'un médecin de médecine physique et de réadaptation aidé d'un ergothérapeute (ou plus rarement d’un kinésithérapeute), et après fourniture d'une attestation d’essai remplie par le médecin témoignant de l'adéquation du fauteuil au handicap du patient, précisant que les capacités cognitives du patient lui permettent d'en assurer la maîtrise, et mentionnant les caractéristiques que doit avoir le fauteuil, tout particulièrement le type d'assise ainsi que le type de commande.

Figure 2 : Extrait de l'attestation d'essai (disponible sur https://hasebikes.com/media/attestation-de-test.pdf)

Cet essai préalable est réalisé pour toute première mise à disposition du fauteuil et, en cas de renouvellement, seulement lorsqu'il y a changement de type de fauteuil. Certains dispositifs nécessitent un essai de 48h à domicile (scooter électrique, MobileDream©, etc). Les réparations sont prises en charge forfaitairement. Les médecins généralistes peuvent renouveler la prescription à l’identique tous les 5 ans.

À titre indicatif, le tarif de base de remboursement  est de 2 702,81  € pour un fauteuil électrique à dossier non inclinable. Pour les patients de moins de 60  ans, tout matériel non remboursé totalement par la Sécurité sociale pourra être pris en charge par la MDPH sous réserve d'un accord de la CDAPH. Après 60  ans, l'APA peut aider au financement du fauteuil selon conditions de ressources et GIR, la MDPH le peut aussi dans certains cas selon certains critères d’ouverture des droits PCH avant 60 ans. Les Fonds de Compensation du Handicap peuvent aussi participer à l’achat d’un fauteuil roulant électrique.

Figure 3 : fauteuil roulant électrique avec assise inclinable, roues motrices au milieu (fauteuil 6 roues), joystick à gauche

Il existe là encore différentes catégories, se distinguant par les caractéristiques de leur assise  :

• Assise « standard » avec dossier inclinable ou non ;
• Assise adaptée, dossier réglable, platines crantées (pour les personnes nécessitant une stabilisation de la partie supérieure du corps) ;
• Assise adaptée, dossier réglable, vérin pneumatique (dossier et inclinaison du siège réglables par vérin pneumatique et appui-tête, pour les personnes nécessitant une stabilisation de tout le corps). 

Au niveau des roues motrices, elles peuvent se situer à l’arrière, à l’avant, au milieu (modèle 6 roues), ou avoir les 4 roues motrices.

Les boîtiers de conduite sont aussi à adapter au profil du patient  : forme du joystick, position du boîtier, paramétrage de conduite (vitesse, accélération, décélération).

La vitesse maximale est de 10km/h (un patient en FRE sur la chaussée est considéré comme un piéton par la loi). L’autonomie est d’environ 30km (mais cela dépend de nombreux facteurs, comme le type de fauteuil et de motorisation, le poids du patient ou la vitesse d’utilisation).

Le fauteuil roulant à propulsion électrique est garanti au minimum 1 an à compter de la date de livraison, sauf pièces d’usure (pneus etc).

Pour les blessés médullaires, d’autres dispositifs peuvent être intéressants  :

• Fauteuils roulants verticalisateurs : pour favoriser la minéralisation osseuse, le transit, lever les appuis ;
• Motorisation de FRM et aides à la propulsion  : pour prévenir les complications musculaires et orthopédiques au niveau des coudes et des épaules.

Véhicules divers

• Poussette et fauteuil roulant à pousser  : plutôt dans la petite enfance.
• Tricycle à propulsion manuelle ou podale  : chez les blessés médullaires incomplets.
• Scooter électrique modulaire  : uniquement chez le sujet marchant.
• Un seul véhicule tout terrain  : le Mobile Dream©.

Adjonctions, options et réparations applicables aux fauteuils roulants

Ce chapitre inclut les dispositifs de propulsion par moteur électrique pour fauteuils roulants à propulsion manuelle (vitesse maximale  : 6km/h), verticalisateurs ou non. Leur prise en charge est soumise à un accord préalable du médecin conseil et est assurée après réalisation d'un essai et après fourniture d’un certificat. La PCH peut aider à financer certaines réparations.

Parallèlement à ces produits, il existe d’autres dispositifs d’aide aux déplacements, non inscrits sur la LPP (5ème roue manuelle ou électrique, certains véhicules tout terrain, gyropode…). Ils ne sont soumis à aucune prescription et donc ne peuvent bénéficier d’aucun remboursement de l’Assurance Maladie.

Choisir le bon fauteuil pour le bon patient 

De nombreux éléments doivent être pris en compte pour rédiger le cahier des charges d’un fauteuil roulant. Voici une liste (non exhaustive) des données à rechercher : 

⇒ QUI  ? Fonctions organiques et structures anatomiques  : mensurations, niveau de la lésion médullaire (motricité fonctionnelle exploitable pour la propulsion ?), déformation neuro-orthopédique, fragilité cutanée, capacités cognitives (le plus souvent conservées chez le blessé médullaire).

Voici les principes généraux de positionnement  : 

• Horizontalité des segments fémoraux : afin d’éviter l’hyperappui ischiatique ; 
• Angle des chevilles à 90° ; 
• Garder 1cm (1 épaisseur de main) de chaque côté du bassin pour la largeur de l’assise (voire un peu moins chez le blessé médullaire afin d’éviter l’obliquité de bassin) ; 
• Ôter 2 à 10cm (ou environ 4 doigts) sur la distance fessier-intérieur de genou pour la profondeur de l’assise (mais cela dépend de l’angulation des potences) ;
• La hauteur du dossier doit se situer en dessous de l’omoplate (pour propulser de façon autonome  : les épaules sont libres et mobiles) ou au-dessus de la pointe de l’omoplate (privilégier un dossier plus haut s'il doit être inclinable ou si le tronc doit être maintenu) ; 
• Respecter 5cm entre le sol et les palettes (pour éviter les butées).

Il s’agit ici des règles théoriques de positionnement, en pratique il est primordial de s’adapter à la pathologie et à la présentation clinique du patient.

Les fauteuils roulants électriques permettent la réalisation d’une alternance posturale, qui consiste à changer régulièrement de positions grâce aux fonctions électriques du fauteuil : la bascule d’assise, l’inclinaison du dossier, l’inclinaison de l’ensemble repose-jambes, l’élévation de l’assise, et sur certains fauteuils la verticalisation. 

Plusieurs options pour le positionnement et la prévention des escarres  :

• Le choix du coussin de positionnement tiendra compte des facteurs de risque propres au patient (fragilité cutanée, déséquilibre orthopédique), et peut être guidé par un système d'analyse des pressions d'assise.
• L’assise modulaire évolutive  : siège réglable en largeur et en profondeur livré avec un coussin de base, dossier inclinable par rapport au plan du siège et réglable en hauteur ou positionnable en hauteur livré avec un coussin, ensemble repose pied réglable dans les différents plans avec coussins de protection.

⇒ OÙ  ? Facteurs environnementaux : type de logement (maison, appartement) et accessibilité de ce dernier, environnement proche, milieu rural, urbain, environnement pentu, utilisation d'un véhicule personnel (chargement du dispositif ?), utilisation des transports en commun, temps passé au fauteuil.

Pour un fauteuil roulant à propulsion électrique, nous pouvons schématiquement dire que le corps du patient définira le type d’assise, tandis que l’utilisation définira le type de motorisation.

⇒ QUOI ? Activité et participation : capacités du patient (transfert, changer ses points d'appui, maîtrise du deux-roues, franchissement de trottoir...), élimination, repas (problématique de hauteur sous table ?), vie domestique (courses, cuisine, tâches ménagères, loisirs...).

⇒ COMMENT  ? Financements :

Un cahier des charges peut donc être établi par l’ergothérapeute et le médecin en fonction des différentes caractéristiques de l’évaluation du patient  : châssis, roues motrices, roues directrices, siège, dossier, accoudoirs, repose-pieds, autres systèmes de soutien du corps, dispositif de propulsion manuelle, dispositif de propulsion électrique, dispositif d’immobilisation, autres adjonctions souhaitées.

Sources

▷ « Titre IV LPPR ». Février 2019. Disponible sur le site Internet du CERAH : https://cerahtec.invalides.fr/doc/lppr.pdf

▷ Sur le site du CERAH (https://mobile.cerahtec.fr/fr/s-informer/guides-pratiques): «  Guide pratique, 3ème édition : Choisir son fauteuil roulant à propulsion manuelle »  et « Guide pratique, 2ème édition : Choisir son fauteuil roulant à propulsion par moteur électrique ».

▷ Mémoire pour l’acquisition du Diplôme d’Université d’Appareillage des Handicapés Moteurs “Ergothérapie et Préconisation de Véhicules pour Personnes  Handicapées : à la recherche d’une démarche consensuelle”, S. Destainville, 2019

Merci à Stéphanie DESTAINVILLE, ergothérapeute au centre de rééducation de Lay-Saint-Christophe, pour sa mission de transmission et son aide précieuse dans la réalisation de cet article !

Emma PETITJEANS