Atelier Pédopsychiatrie

Covid et pédopsy
Tour de France : Comment les choses se passent et se sont passées ?
Nouvelles organisations ?
La clinique du confinement... chez les jeunes.

Réforme de la tarification en psychiatrie
Quelques clés pour comprendre ce qui va se passer en pédopsychiatrie à partir de 2022.
Les raisons et les objectifs de la réforme
- Des modes de financements hétérogènes entre les secteurs qui pour chacun comportent d’importants effets pervers.
- Ces modes de financement ont induit de grandes différences de financement entre les régions.
- Avoir un modèle de financement qui soit en ligne avec les orientations de la feuille de route de santé mentale. Celle-ci promeut, entre autres, une plus grande diversité des modalités de prises en charge et une reconnaissance plus importante de l’ambulatoire.
- Disposer d’un modèle qui favorise le dynamisme, la créativité et la recherche au sein des régions.
- Conserver une place importante à la région et aux acteurs dans la régulation du financement

LES GRANDES LIGNES DE LA RÉFORME
Les objectifs initiaux de la réforme faisaient consensus :
- Avoir une enveloppe globale d’évolution pour la psychiatrie dans l’ONDAM qui rende plus équitable les évolutions entre secteur public et privé.
- Corriger les inégalités régionales de répartition de la DAF historique.
- Prendre en compte les files actives et leur évolution.
- Introduire des critères populationnels (pauvreté, isolement, etc.).
- Introduire des critères incitatifs : codage, qualité des soins, appui à la transformation.
- Garantir une enveloppe pour financer pendant 3 ans les activités nouvelles (sur AAP).
- Donner davantage la main aux ARS via un comité de concertation régional.
- Laisser du temps aux hôpitaux pour se préparer : 4 ans pendant lesquels aucune baisse de recette ne sera subie.

 

La dotation populationnelle
Critères de répartition :

 

- Calculée par région ; promesse qu’aucune région ne sera perdante par rapport à la DAF.
- Répartition régionale : la main de l’ARS (critères nationaux + régionaux), avec l’aide d’un comité consultatif régional d’allocation des ressources créé à cet effet (représentants fédérations et usagers).
- Les ARS se réserveront 1 à 2 % de l’enveloppe pour la reverser directement aux établissement sur le fondement d’un contrat pluriannuel (mise en œuvre projet de santé du territoire).

Les activités spécifiques
- La liste de ces activités sera fixée par arrêté ministériel.
- Enveloppe qui représentera 2 % des recettes.
- Ces activités spécifiques sont nécessairement en lien avec des missions d’intérêt général et des dispositifs de santé publique.
- Attention elles ne seront financées en plus que pour leur lancement et seront ensuite intégrées à la DAF.

LES CONSTATS
- Les simulations ont été envoyées de façon cloisonnées à chaque région et pour les seuls établissements publics.
- Les simulations n’intègrent pas la dotation activités spécifiques, mais il est annoncé que leur financement se fera à périmètre constant… donc de facto par un prélèvement sur la dotation populationnelle ?
- Les simulations intègrent une hypothèse de 1,5 % de recettes liées à des activités nouvelles sur des appels à projets, ce qui semble élevé. Le financement de ces AN sera assuré pendant 3 ans via cette dotation, puis il basculera sur… la dotation populationnelle ! Cela revient à dire qu’après 3 ans, l’établissement devra assurer la pérennisation de sa mesure nouvelle par redéploiement interne.
- Ps : la réforme prévoit que chaque année les fédérations pourront décider de l’évolution du taux de chaque dotation !

Fongibilité sectorielle entre la dotation populationnelle et la dotation à l’activité
Une fois le rattrapage régional réalisé, une possibilité est ouverte une fois par an pour faire varier entre les secteurs le poids dans le financement de la dotation populationnelle et du compartiment à l’activité afin de respecter les spécificités de chaque secteur.

Illustration de la fongibilité entre dotation populationnelle et dotation à l’activité
Dans cet exemple, les établissements sous daf font le choix de conserver une dotation populationnelle à hauteur de 80 % et les établissements sous OQN font un choix différent. L’enveloppe à l’activité est gérée au niveau national.

La dotation files actives vise, au sein d’une juste valorisation des activités réalisées, à inciter les établissements à privilégier les alternatives à l’hospitalisation à temps plein.

Exemple : Île-de-France l’ARPP de +16M€

Une perte de - 13 623 290 € de recettes pour les 34 établissements publics d’IDF : 58.8 % des établissements, soit 20 hôpitaux, perdent 20 412 245 €, soit en moyenne -1 020 612 € chacun, dont : le GHU -4 759 755 €, l’APHP -736 251 €, CHS Barthelemy Durand -2 391 384 €, le CASH Nanterre - 998 632 €, EPS de Ville-Evrard -3 051 163 €, CH Pontoise -2 370 495 €, CHS Paul Guiraud -555 923 €
- 41.2 % des établissements, soit 14 établissements, gagnent 6 788 955 €, soit en moyenne + 484 925 € chacun, dont : Simone Veil + 876 591 €, Robert Ballanger + 1 050 699 €, Poissy-Saint-Germain + 2 588 100 €, Saint-Maurice + 508 125 €
- Redéploiement vers le privé ?

Hospitalisation temps plein enfants
- Modalités de valorisation
» Calcul de la DMH par patient sur une année civile.
» Les 2 premières journées sont valorisées à 384 € / j, les 3 suivantes à 379 Euros, etc

- Résultats de la simulation Les coûts sont supérieurs aux tarifs moyens et même au tarif maximum dans la plupart des cas.

Hospitalisation de jour enfants
- Modalités de valorisation
» Calcul du nb de venues cumulées sur une année civile
» Tarif unique

- Résultats de la simulation :
1/3 des établissements sont gagnants ou neutres entre le tarif et le coût

 

Ambulatoire enfants
- Socle Forfait de Base couvrant les charges moyennes et usuelles de la prise en charge en ambulatoire.
- Prise en compte de paliers d’activité pour déterminer le type de suivi du patient tout au long de l’année.
- Majoration Hors lieux de soins de l’ES Inciter la prise en charge hors lieux de soins de l’ES et couvrir les charges supplémentaires afférentes.
» Vecteur de financement : coefficient de majoration sur le forfait proportionnel à la part d’actes HLS du patient.
» Valeur du coefficient : 20 %.
- Supplément PeC intensive Inciter à une prise en charge intensive en ambulatoire plutôt qu’à une hospitalisation.
» Vecteur de financement : supplément sur le forfait pour les patients avec au moins une période intensive.
» Valeur du supplément : +1000€ quel que soit le palier pour adulte à partir de 13 actes par an.

Résultats de la simulation ambulatoire enfants*

 

- Coût en majorité inférieur à la valorisation MAIS la totalité des actes n’est pas prise en compte par le modèle :
-> Les actes des assistantes sociales et des soignants hors IDE ne sont pas décomptés.
-> L’ensemble des actes liés à l’accompagnement, aux démarches et aux réunions cliniques pour les patients (actes D, A et R de la grille EDGAR).
-> Donc le « bonus » apparent de la valorisation permet au mieux d’équilibrer le financement de l’activité ambulatoire, au pire crée du déficit sur les activités non valorisées dans le modèle.
* CMP, CATTP, ambulatoire hors CMP (antennes de soins par exemple)

Les niveaux de soins Les travaux sur les structures de 2e ligne
Anne Sophie Pernel-Fabienne Roos Weil

MISSION IGAS SEPT 2018
Mission relative à l’évaluation du fonctionnnement des Centres d'Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP), des Centres Médico-PsychoPédagogiques (CMPP) et des Centres Médico-Psychologiques de psychiatrie infanto-juvénile (CMP-IJ)
« Cette mission s’inscrit dans le contexte d’un mouvement de réformes en matière de santé mentale (stratégie nationale pour l’autisme 2018-2022 et feuille de route en santé mentale et psychiatrie en juin 2018), ainsi qu’en matière de protection de l’enfance (stratégie nationale pour la protection de l’enfance et stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté des enfants et des jeunes (à venir) ».

Renvoie donc à Santé / Handicap / Protection de l’enfance.
Données introduction mission IGAS
- Pour 700 000 enfants suivis en 2016 :
» 401.000 en CMP
» 213.000 en CMPP
» 73.000 en Camsp
- « Les CAMSP, les CMPP et les CMP-IJ apportent aux enfants et aux adolescents des prises en charge essentielles pour l’accès aux soins, et qu’il convient de renforcer compte tenu, d’une part, des besoins croissants de soins et de la démographie médicale, et, d’autre part, de leur offre pluridisciplinaire, gratuite et à proximité des lieux de vie. »
- Sur les cinq dernières années, les moyens financiers alloués aux CAMSP ont augmenté de 21 % et ceux alloués aux CMPP de 8 %. Cf DAF sanitaire.

Mission Igas : CMP/CMPP/Camsp : citations
- Les trois structures ont de nombreux traits communs, dans leurs missions, leurs publics et leurs équipes, l’analyse plus détaillée amène : »
* différencier :
• Les CAMSP d’une part ;
• Des CMP-IJ et CMPP d’autre part ;
• Notamment en raison de l’âge des enfants pris en charge et de la place du somatique dans le métier des CAMSP. »
* noter une convergence de fait de l’offre des CMPP et des CMP-IJ, ces deux offres n’étant par ailleurs pas en mesure d’absorber l’ensemble de la demande. » S’inscrivent chacune dans un environnement et une offre plus larges, et il est possible de recourir à une seule ( structure) ou à aucune d’entre elles dans le parcours d’un enfant ou d’un adolescent.
- « Si elle peut paraître rationnelle, l’hypothèse d’une répartition des publics par pathologie ou type de troubles n’est pourtant pas pertinente ».

Diffère donc du Cahier Charges Nouvelle-Aquitaine.
- A côté de la psychiatrie infanto-juvénile, il est nécessaire de maintenir une offre d’accompagnement psychosocial et/ou pédagogique.

Recommandation n°1 : Confier à la CNSA et à la HAS l’élaboration d’un guide de bonnes pratiques en matière de régulation des files actives qui soit commun aux CAMSP, CMPP et CMP-IJ.
- Consulter au préalable un médecin généraliste, un pédiatre ou une structure de premier niveau avant leur admission en centre.
- Avec une procédure formelle d’adressage pour les acteurs de premier recours en vue de l’admission en CAMSP, CMPP ou CMP-IJ.
- Généraliser la réalisation du premier entretien à l’entrée au centre par un professionnel autre que le médecin (psychologue, travailleur social ou infirmier psychiatrique) en amont de la première consultation médicale et sous la supervision du médecin.
- Développer une grille d’analyse rapide permettant d’évaluer en première intention le niveau d’urgence de la demande des enfants et adolescents en attente à l’appui du premier entretien.
- Réévaluer le projet de soins systématiquement au bout de deux ans.
- « Il s’agit de mettre en place une revue régulière entre pairs des dossiers des patients ayant une prise en charge d’une longueur atypique dans les centres (supérieure à la moyenne de deux ans environ). L’objectif est à la fois de vérifier l’adéquation du projet de soins avec l’évolution des besoins de l’enfant ou de l’adolescent, et de s’assurer que celui-ci s’inscrit dans un projet de long-terme qui implique soit une sortie du parcours de soins, soit un relais vers un dispositif pérenne. À DISCUTER
Recommandation 2 : Développer une démarche d’amélioration continue de la qualité des prises en charge dans les centres. Adapter la méthode d’auto-évaluationdite des « patients traceurs » pour la mettre en œuvre dans les CAMSP, les CMPP et les CMP-IJ : Les CMPP s’associeront a leurs CMP-IJ de secteur. (modalité de leur rapprochement) Le pilotage sera assuré par le directeur de la qualité de l’établissementde santé.
Recommandation n°3 : Garantir le pluralisme des approches thérapeutiques... dans le respect des recommandations de bonnes pratiques de la HAS. Demander à la HAS de compléter les recommandations de bonnes pratiques professionnelles pour la prise en charge des publics des CAMSP, des CMPP et des CMP-IJ.
Recommandation n°4 : Intégrer l’offre des CMPP et des CMP-IJ en une offre unifiée de santé mentale de proximité pour les enfants et adolescents.
Mettre en place une plateforme de gestion partagée des demandes d’admission, des premiers accueils et des pré-orientations (autre forme de rapprochement).
Recommandation n°5 : Repositionner les CAMSP, les CMPP et les CMP-IJ sur le niveau 2 de complexité tout en structurant les capacités des professionnels de premier niveau.
Renforcer les capacités et les compétences des professionnels de santé de premier recours (médecins généralistes, pédiatres et professionnels paramédicaux libéraux, PMI, crêches, infirmières scolaires, etc.) en matière de prise en charge des troubles simples ou légers (niveau 1) et notamment de : Généraliser les actions de formation et d’appui réalisées par les CAMSP, les CMPP et CMP-IJ auprès des acteurs de première ligne sur le handicap, la santé mentale et les troubles du neurodéveloppement (mission dite « ressource ») et les valoriser financièrement dans la tarification des actes, cf. doc structuration SIP/SPH.
Recommandation n°6 : Dédier un poste par territoire à la coordination d’un réseau de professionnels chargés de l’accueil et de la prise en charge des enfants et adolescents.
Recommandation n°7 : Renforcer et unifier l’information des familles accueillies dans ces trois structures sur leurs droits et les règles de prise en charge des enfants.
Recommandation n°8 : Renforcer l’accessibilité financière des prises en charge des troubles simples ou légers (niveau 1) en s’appuyant sur les expérimentations en cours.
» Rembourser les prises en charge par les psychologues cliniciens : prescription d’un forfait de 12 séances par un médecin traitant.
» Elargir à l’ensemble des publics des CAMSP, des CMPP et des CMP-IJ le droit créé par le forfait « intervention précoce » pour les troubles neuro-développementaux dans la Stratégie nationale pour l’autisme (2018-2022) à l’ensemble des enfants pris en charge au titre de la santé mentale.
Recommandation n°9 : Pluridisciplinarité des équipes professionnelles : renforcer l’attractivité des centres pour faciliter le recrutement de professionnels.
Recommandation n°10 : Sécuriser le financement des CAMSP (offre à développer). Recommandation n°11 : Evaluer l’adéquation des financements aux besoins des centres, en s’appuyant notamment sur un diagnostic territorial : » Créer et/ou transformer des places dans les établissements et services médico-sociaux de l’enfant, de l’adolescent et du jeune adulte (MAS/ SESSAD/IME/IEM, etc.) mobilisables en aval des centres, et ce notamment dans le cadre de l’école inclusive.
Recommandation n°12 : Meilleure assise épidémiologique.
Recommandation n°13 : Mettre en place, de façon coordonnée, des outils nationaux et régionaux de pilotage de l’évolution des centres.
» Réécrire, simultanément et dans le même esprit, les textes relatifs aux CAMSP aux CMPP et aux CMP-IJ en intégrant notamment les éléments suivants :
• Rappel des obligations en matière de pluralisme des approches thérapeutiques ;
• Respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles (RBPP) établies par la HAS et l’ANESM (cf. recommandation n°3) ;
• Référence à la charte des droits et responsabilités des patients et des familles (cf. recommandation n°7) ;
• Intégration de l’offre des CMPP et des CMP-IJ (cf. recommandation n°4) ;
• Adaptation du vocabulaire à la période actuelle.

Cahier des charges ??

Synthèse
- Valide la fonction essentielle des CAMSP/CMPP/CMP.
- Confirme la saturation des dispositifs liée aux nombreuses demandes.
- Reconnait la crise démographique.
- Préconise le rapprochement CMP/CMPP.
- Réfute des répartitions par pathologie ou type de troubles du type cahier des charges des CMPP de Nouvelle-Aquitaine.
- Popose la prescription forfait précoce par les 2e ligne.
- Evoque renforcement médico social et Camsp.
- Vigilance++:
• Soutient une durée courte dans « les centres » : durée moyenne 2 ans en supposant l’existence de structures d’aval en particulier médico-social.
• Propose réécriture des textes relatifs à chaque structure (cahier des charges ?).

TRAVAUX EN COURS DE LA DÉLÉGATION INTERMINISTÉRIELLE TSA TND
- 4 groupes de travail.
- Qui s’appuient plus ou moins sur certaines recommandations de la mission Igas.
1. Droits et informations des patients et des familles : reco 7 et 8.
2. Relation avec l’environnement : école-crêche (inclusion ; tranmissions…).
3. Articulation des lignes 1-2-3 et efficience de gestion des files actives.
4. Objectivation de la qualité.
A priori destinés aux TSA TND exclusivement.
Impact sur le fonctionnement global des CMP/CMPP/Camsp ?

PLATEFORME COORDINATION ORIENTATION PCO
- Les PCO sont au nombre de 43 sur le territoire national et devraient couvrir tout le territoire à la mi 2021 (environ 90).
- La décision a été prise de déployer un forfait 7-12 ans.
- Analyse durant l’atelier 2019 et dans la revue de Info Psy article complet en avril 2020.
- Lancement d’une enquête SIP/SPH sur les PCO et leur fonctionnement.

PCO Rappel
- Définies par circulaire en décembre 2018, elles réalisent un nouveau circuit.
- Objectifs :
» de permettre des soins remboursés (forfait précoce) dans un délai rapide,
» de développer les capacités d’alerte des professionnels de 1e ligne.
- Partent d’un point de vue très parcellaire de la clinique, ne tenant pas compte des fréquentes associations de troubles de développement.
- Procèdent après repérage hâtif à des orientations. L’adresse à un professionnel libéral est la seule citée dans le Guide de repérage (6).
- Risques : choix inadaptés par investigation trop sommaire et une perte de chance pour les situations complexes.
- Seule une politique d’amélioration du dépistage donc de formation des professionnels de 1e ligne, en particulier des généralistes, permettra de poser les indications de manière adéquate...

CAHIER DES CHARGES CMPP NOUVELLE-AQUITAINE
- L’ensemble des CMPP de la région, qui exercent en partenariat avec le sanitaire public, sont mis en demeure de se consacrer exclusivement à une population élective, celle des enfants entrant dans la catégorie TND, et de couper court aux traitements engagés pour les autres.
- Aucun désaveu de ce cahier des charges régional n’a été exprimé au niveau national, y compris par le Ministère de la Santé pourtant largement interpellé.
- Nombreuses réactions par communiqués, manifestations, mobilisation locale et nationale, etc.

CAHIER DES CHARGES DES CMP 2020 du collège de pédopsychiatrie de la FFP / dossier structuration PIJ SIP SPH 2018
- Cahier des charges du collège pédopsy : publication prévue fin d’année 2020. Fera des propositions constructives pour une réponse aux différents travaux en cours de nos tutelles.
- Rappel doc structuration SIP/SPH : actuellement dans les travaux cités pas de mention des structures intersectorielles à construire ou en activité, ni de l’ensemble des missions de service public.

QUESTIONS DIVERSES
Démographie et formation à la psychiatrie infanto-juvénile constat d’une situation globale et démographique de la PEA non prise en compte malgré les annonces officielles
- Une maquette peu favorable depuis fin 2017, après un DESC :
» Choix précoce.
» Année supplémentaire en fin de phase d’approfondissement.
» Pas de revalorisation de l’acte de pédopsy.
» Pas d’exercice exclusif de la PEA pour ceux qui ont fait l’option.
- Un nombre de postes insuffisant : 144.
» Initialement 117 avant recours.
» Inférieur aux possibilités de formation proposées par les facultés (183).
» Répartis de façon inadaptée / Facultés sans Universitaires.
- Des facultés de médecine sans poste d’universitaire PEA donc sans possibilité de formation.
- Des commissions locales de coordination exclusivement gérés par la Psy G (sauf une) supprimant les agréments ou les affectations en PEA.

Sur le plan européen.
- Au sein de l’UEMS (Union européenne des médecins spécialistes), la psychiatrie infanto-juvénile fait partie des 41 spécialités indépendantes reconnues, avec une section européenne séparée : UEMS-CAP (UEMS Child and Adolescent Psychiatry).
- L’UEMS a récemment publié de nouvelles normes en ce qui concerne la formation en psychiatrie infanto-juvénile : Training Requirements for the Specialty of Child and Adolescent Psychiatry, European Standards of Postgraduate Medical Specialist Training, Avril 2014, (http://www.uemscap.eu/training) ainsi qu’un modèle de livre de bord européen de formation (UEMS Logbook Child and Adolescent Psychiatry, Janvier 2014, http://www.uemscap.eu/training).

Article paru dans la revue “Le Syndical des Psychiatres des Hôpitaux” / SPH n°19