Assemblée Générale de Metz : Rapport moral, Dr Isabelle MONTET, Secrétaire Générale

Publié le 1653975010000

 

Les émotions ont été choisies comme thème scientifique de ces 38e journées de la Société de l’Information Psychiatrique. Au travers des mobilisations prolongées que connaissent les hôpitaux depuis de longs mois, nourries de colères et de témoignages de découragements, les émotions fournissent aussi de quoi introduire une assemblée syndicale.

Maniées par les philosophes, les théories sur les émotions semblaient figées sur les débats entre le primat de la passion ou celui de la raison dans le déterminisme de l’action humaine, jusqu’à ce que la recherche d’amélioration des processus de production lancée par la révolution industrielle et les nouvelles organisations du travail, leur fasse prendre un essor singulier. Passées du domaine des économistes et des ingénieurs à celui de ce qui allait devenir la psychologie du travail, l’observation des comportements des travailleurs a produit en quelques décennies une abondance de théories, pour beaucoup concentrées sur le concept de motivation : la théorie de Maslow sur la hiérarchie des besoins, celle des deux facteurs d’Herzberg, les théories X et Y de Mac Gregor, la ERG theory de Alderfer, la théorie de la caractéristique de la tâche de Hackman, l’autodétermination selon Deci, n’en sont qu’un échantillon.

La motivation, mâtinée de neurosciences, a même réussi grâce à la conceptualisation d’un circuit court et d’un circuit long de connexions entre l’amygdale, siège supposé des émotions de base, et le cortex préfrontal, à réconcilier contre les philosophes des Lumières la passion et la raison.
Du côté de la gestion d’entreprise, une science du management a misé sur la prise en compte de ce capital humain et de plus en plus sur les dimensions psychologiques, tendance à laquelle n’a pas échappé la gestion publique déjà imbibée par le New Public Management.

Les ministères de l’économie, des finances, de l’action et des comptes publics parient donc sur la MSP, la « motivation de service public » : la vidéo de 4 minutes produite par l’Institut de la gestion publique et du développement économique en présente les avantages sur leur portail Internet. https://bit.ly/2L3UABX.

La MSP vient des Etats-Unis, définie en 1990 par James L. Perry à partir de travaux portant sur la rémunération des agents de services publics. Il perçoit une « prédisposition individuelle à répondre à des motifs portés… par des institutions et organisations publiques » et établit en 1996 de quoi la mesurer. L’échelle de MSP prend en compte l’attraction pour le service public, l’engagement pour l’intérêt public, la compassion et le sacrifice personnel.

L’intérêt de la MSP est de recruter des profils adéquats et de favoriser des outils de performance spécifiques aux services publics. Car selon le dossier documentaire « Les leviers de motivation dans la fonction publique » réalisé par le Conseil d’orientation des politiques de ressources humaines, rattaché au ministère des comptes publics : « La rémunération n’est pas le premier déterminant de motivation chez les individus, en particulier chez les fonctionnaires ». Dans sa publication « Faire participer les fonctionnaires à une fonction publique très performante » l’OCDE exprime plus nettement son intérêt : « L’engagement des employés peut constituer un contrepoids puissant aux mesures dictées par l’austérité ».

Une autre tendance du management moderne est la bienveillance, que d’autres ministères ont décidé de pratiquer. Parmi eux, le Ministère de l’Intérieur avec son Centre des Hautes Études qui présente en 2017 une étude sur « Le management bienveillant au Ministère de l’Intérieur ». Ce modèle, basé sur le « care » bien-connu des pays anglo-saxons, y est valorisé pour répondre, pour un employeur pas comme les autres, aux fortes exigences des missions et à un contexte où le nombre de suicides des agents est élevé.

Le Ministère de l’Education Nationale a aussi adopté la bienveillance. Une littérature abondante répercute le discours de la pédiatre Catherine Gueguen, formée à la « communication non violente » et le monde de l’éducation est séduit par les bénéfices de la bienveillance prouvés grâce aux neurosciences : sous l’influence de relations aimantes et d’une éducation empathique, les hormones du bien-être sont stimulées et participent aux modifications positives des circuits cérébraux, voire à l’expression de certains gênes, pour une enfance heureuse.

Convaincu, l’Institut National supérieur du professorat et de l’éducation de l’Académie de Créteil organise en ce mois d’octobre un colloque international sous le titre « Empathie et bienveillance au cœur des apprentissages », où les apports de la psychologie positive et des neurosciences « affectives et sociales » seront exposés.

La bienveillance a pénétré les textes institutionnels du Ministère de l’Education nationale en 2013, avec le référentiel des compétences des personnels enseignants. Et des docteures en éducation encouragent le management des établissements scolaires par la bienveillance inspirée d’une éthique du « care », où l’intelligence émotionnelle des chefs d’établissements favoriserait des « compétences émotionnelles » et un agir émotionnel auprès des enseignants…

Cette promotion envahissante de la bienveillance en irrite quand-même quelques-uns. Lorsque dans son premier discours de rentrée en 2017, le ministre de l’Education place l’école sous trois axes, la République, l’excellence et la bienveillance, des enseignants y voient un prêche moralisateur et estiment que la bienveillance qui ne coûte rien à l’Etat, permet d’escamoter face à l’échec scolaire, la question des moyens, la réalité des aptitudes scolaires et des différences de classes sociales des élèves. La bienveillance servirait de « cache-misère de la sélection sociale à l‘école ».

Qu’en est-il du Ministère de la Santé et des Solidarités ? Le colloque du 20 juin « Pleine conscience, santé et société » présidé par le directeur de la DGOS lui-même, donne des indices sur l’orientation retenue : avec une majorité d’intervenants liés aux activités de coaching en entreprises et un préfet présenté comme manager d’équipes, le mot bienveillance est prononcé au moins une fois par chaque intervenant.

Le management bienveillant s’affiche dans les sciences de la gestion en 2010 sous le titre « Dare to care » pour le congrès annuel de l’Academy of Management (AOM), un événement renommé dans la discipline et il est rappelé que le « care » a intégré depuis des années les pratiques de management des pays anglo-saxons. Signe de succès, FrançoisHenri Pinault, PDG du groupe de luxe PPR, qui réunit entre autres marques, Gucci, Yves Saint-Laurent, Boucheron, a rebaptisé son groupe en 2013 sous le nom Kering avec un K, contraction de Ker, foyer breton, et de caring, prendre soin.

Un destin du « care » que n’avait sans doute pas prévu sa créatrice Carol Guilligan, philosophe, psychologue et féministe, qui, en 1982, veut opposer au libéralisme de l’ère Reagan une éthique de la capacité à prendre soin d’autrui. Dix ans plus tard, la politologue Joan Tronto le présente comme un projet politique de modèle de société. Giddens, conseiller de Tony Blair, y fait référence pour prôner une « protection sociale positive » face à la crise, avant que Martine Aubry l’introduise sur la scène politique française en appelant lors d’une interview, à une société du bien-être et « du soin ». Assez mal reçu, le propos est alors taxé de nunucherie.

Depuis, les chercheurs en gestion des ressources humaines diffusent les avantages du management bienveillant issu du care, management à visage humain qui peut s’aider de happiness officers et répond aux 3 S, Stress Souffrance Suicide.

Les mêmes chercheurs estiment que le retard pris par la France pour intégrer le management bienveillant aux pratiques, tient à la conception différente du rôle de l’Etat dans le « social ». Pour les services publics, cette exception française a produit l’expression de « service public à la Française », au point de motiver des recherches pour adapter l’échelle de MSP de Perry, née aux Etats-Unis, à la culture française.

Car en France, le service public a valeur de « mythe national » dont Emmanuel Brillet reprend les caractéristiques. La notion fourretout est très liée dans un imaginaire collectif à l’intervention historique de l’Etat dans les différentes crises du 19e siècle : mouvements insurrectionnels et révolutionnaires, ambitions humanistes face au machinisme et à la misère, peur des « classes dangereuse », répressions et montée du marxisme et de l’anarchisme, ont produit une « question sociale ». L’évolution de la pensée politique et les combats de jeunes syndicats a poussé l’Etat à intervenir dans le domaine social, posant les bases de l’Etat Providence. Les premières lois pour limiter le travail des enfants, ou celle, en 1893 sous l’impulsion de Léon Bourgeois du mouvement solidariste, reconnaissant à « Tout Français ne bénéficiant pas de ressources financières la possibilité de recevoir gratuitement une assistance médicale » en sont les fruits…

Sur le plan juridique, le service public a pris consistance par une jurisprudence du conseil d’Etat de 1903 (l’arrêt Terrier) qui le place sous compétence de droit administratif à l’occasion d’un contentieux, et le consacre en l’autonomisant du droit privé. Il gagne ensuite une assise doctrinale avec les juristes dits de « l’école du service public » et notamment Léon Duguit, qui affirme la nécessité d’un droit correspondant à la solidarité et aux interdépendances sociales, et légitime « l’intervention de la force gouvernementale » donc de l’Etat. La notion de service public ainsi confortée, participe à la confusion qui serait caractéristique de la France, entre intérêt général et puissance publique.

Pourtant, si le service public a bien une assise juridique, elle n’est pas de droit Constitutionnel : le Conseil Constitutionnel en reconnaît par sa jurisprudence les principes posés par les lois de Rolland dans les années 30 (égalité, continuité, mutabilité) sans en définir la nature, et en renforçant ses bases de droit administratif. En fait, selon Emmanuel Brillet, si personne en France ne sait exactement à quoi renvoie la notion de service public du fait de son caractère mouvant, chacun pense qu’elle est quelque chose d’essentiel. En 1995, en périodes de grèves massives contre son plan de réforme des retraites et de la sécurité sociale, c’est pour apaiser le climat social, et notamment les craintes de destruction du service public, que le premier ministre Alain Juppé propose de l’inscrire dans la Constitution. Il déchaîne alors la critique libérale et un journaliste des Echos qualifie cette idée de projet vicieux, chargeant contre la doctrine officielle du service public qui, a défaut d’être capable de lui donner une définition claire, lui « confère des attributs de plus en plus ronflants », comme les théologiens le font avec Dieu.

C’est l’époque où sous l’effet du droit communautaire et des directives européennes, les représentations et les organisations vont être largement remaniées. L’Union européenne considère non pas le service public, concept jugé trop vague et variable selon les pays, mais les services d’intérêt général (SIG) définis comme « services marchands et non marchands que les autorités publiques considèrent comme étant d’intérêt général et soumettent à des obligations spécifiques de service public ». Le principe de libre concurrence va accélérer la fin des monopoles et le passage à l’Etat actionnaire : France Telecom est le premier à devenir société anonyme à capitaux publics en 1996 avant d’être privatisée en 2004, suscitant des inquiétudes et interrogations sur les conséquences des évolutions statutaires imposées et de la volonté de réduire les coûts. Première entreprise du CAC 40 à être jugée pour « harcèlement moral », France Télécom est devenu le symbole de la souffrance au travail, et 19 cas de personnes décédées par suicide ont été retenues par le Parquet dans le procès qui vient de se dérouler.

Le processus de libéralisation lancé, EDF en 2003, La poste en 2010, SNCF en 2020, sont passées et passeront au statut de sociétés anonymes à capitaux publics.

Gérard Larcher expliquait que pour le service public : « l’Europe préfère à la conception organique à la française la conception fonctionnelle axés sur le service rendu aux usagers », ce que Nicolas Sarkozy a traduit pour l’hôpital en 2008 par « le service public hospitalier, c’est une mission plus qu’un statut ». La loi HPST applique cette conception en supprimant la notion de service public hospitalier créée par la loi de décembre 1970, et la remplace par 14 missions de service public que les cliniques privées peuvent réaliser. Lorsque Marisol Touraine lance une concertation pour réintroduire le service public hospitalier dans la loi de 2016, un contributeur de l’IFRAP, think tank ultralibéral, raille cette proposition de débattre d’une « idée vieille de 50 ans », lancée aux acteurs hospitaliers. Et plaide plutôt pour que tous les offreurs de soins, libéraux compris, participent aux missions de soins et donc selon lui au service public, avec en contrepartie, le respect par l’Etat des dépassements d’honoraires.

Aujourd’hui, derrière la bienveillance, les réformes se poursuivent selon les mêmes principes de libéralisation. En 2018, le président Macron présente Ma santé 2022 où il est question de « montrer par la preuve cette porosité que nous devons organiser entre le système hospitalier et le système libéral ». La modernisation prévue du statut de praticien hospitalier vise à le faire passer plus facilement de l’hôpital à l’exercice de ville. Le ton et le vocabulaire ont changé. De « un patron et un seul » pour Nicolas Sarkozy, c’est maintenant : « A l’hôpital, on peut former de bons médecins, de bons gestionnaires, on peut aussi former des managers ». Et d’associer le président de CME et les cadres de santé de proximité pour un « management qu’il soit médical ou soignant », à valoriser par des mesures d’intéressement.

Ce discours de présentation du projet ambitieux de restructurer pour 50 ans un système de santé, pilier de l’Etat providence du 21e siècle, garantit sa réussite sur un argument étrange : « Pourquoi réussirons-nous aujourd’hui ? Parce que nous sommes à un niveau de souffrance… qui est réel et tangible ». Autant dire que nous aurions touché le fond de la piscine.

Un an plus tard, après la psychiatrie, 250 services d’urgences en grève auxquels il était promis des mesures d’urgence illustrent, en ayant traversé l’été et la guerre d’usure avec le ministère, le réel de cette souffrance. Le « pacte de refondation des urgences » qui vient d’être présenté par la ministre mise d’abord sur des réorganisations sans les réouvertures de lits réclamées par les personnels. Constat commun pour l’ensemble de l’hôpital, le nombre de patients augmente sans que les effectifs soignants suivent, avec + 3,5 % par an depuis 1996 aux urgences, « miroir grossissant de l’ensemble des dysfonctionnements de notre système de santé » selon le rapport de la commission des affaires sociales du Sénat de 2017.

Les milliards de déficit de la sécurité sociale se comptaient encore en francs lorsque sous la présidence de Jacques Chirac, le contrôle des dépenses de santé a été confié à Bercy, avec la loi de financement de la sécurité sociale et l’ONDAM. C’est sur l’hôpital public que se sont exercées les plus fortes contraintes, directement déterminées par les pouvoirs publics. Pierre-Louis Bras, ancien Secrétaire Général du Ministère des Affaires Sociales, précise que ces contraintes ont porté sur l’intensification du travail et sur les salaires avec – 0,3 % d’évolution du salaire net moyen en ETP, alors que le secteur privé tout confondu a vu le pouvoir d’achat croître de 2,5 %. La « motivation de service public » des personnels est-elle suffisante pour compenser la différence ?

Le haut fonctionnaire prédit que face à l’augmentation de la production de soins, il faudrait que l’ONDAM progresse d’au moins 4 % et plus précisément que « dans un contexte économique qui sur la période 2018- 2022 devrait être plus favorable, il est peu probable que les hôpitaux publics puissent sans dommage supporter un Ondam qui ne progresserait que de 2,3 % par an ». Or la conférence de presse commune Buzyn Darmanin vient de présenter pour le PLFSS 2020, un ONDAM général à + 2,3 %, dont 2,1 % pour les établissements de santé. Le gouvernement mise sur les restructurations du système de santé grâce au « virage ambulatoire », apparu dans la loi de 2016 et que Ma santé 2022 compte accélérer. Mais la réforme le conçoit avec un déséquilibre : obligatoire pour l’hôpital, il reste incitatif pour la médecine de ville, tablant sur l’intérêt des professionnels libéraux pour les assistants médicaux, la création de CPTS basée sur le volontariat, l’exercice groupé en maisons de santé. Ce qui fait dire à Frédéric Pierru que la réforme mêle « belles intentions et effets d’annonce », pour ne fâcher personne.

C’est dans ce contexte que la psychiatrie publique a gagné un délégué ministériel, conséquence des promesses de 2018 face à la crise, que la ministre a choisi psychiatre et universitaire. Franck Bellivier doit aider à l’application de la feuille de route santé mentale et vient de se livrer à l’exercice de la défendre face aux parlementaires, lors d’une audition par la commission des affaires sociales du Sénat.

Interrogé sur les moyens d’une discipline « notoirement sous-dotée » selon les termes du président de la commission, le délégué assure que des rallonges budgétaires sont prévues et s’appuie sur les déblocages des 2 années précédentes. Mais il faudrait pour y croire oublier que la campagne tarifaire 2019 a montré comment 50 millions d’euros de rallonge pris sur la réserve prudentielle 2018 ont été immédiatement annulés par la remise en réserve de 59 millions pour 2019. Il faudra plutôt scruter comment se décline l’ONDAM pour la psychiatrie publique dans le PLFSS, en ayant à l’esprit que la réforme du financement de l’hôpital pilotée par la task force est chargée de faire levier de restructuration de l’offre de soins territoriale : la convergence public – privé est un de ses objectifs principaux, grâce à de nouveaux compartiments de financement prenant en compte l’activité effective des établissements, la qualité des prestations, les solutions dites innovantes.

L’innovation en psychiatrie telle qu’elle est conçue dans la start-up nation dont Emmanuel Macron fait la promotion depuis 2 ans avec un programme santé qui ambitionne de faire de la France un champion de l’intelligence artificielle en médecine, et une feuille de route dont l’action 7 fait de la santé mentale 3.0 un facteur de bien-être et d’empowerment, le JO du 21 septembre en donne une illustration : le projet de FondaMental retenu par le ministère de la Santé au titre des innovations de l’article 51 de la LFSS utilise pas moins de 3 outils numériques dont Happy Neuron pour la remédiation cognitive, pour des patients diagnostiqués bipolaires dont le programme de soins sera piloté par des centres experts agréés FondaMental assistés de casemanagers.. L’expérimentation couteau-suisse qui semble avoir collecté tous les concepts et mots-clés ayant les faveurs du ministère, fabrique un nouveau type de territoire, les TNS, « territoires numériques de santé », prétend faire évoluer les dispositifs psychiatriques en luttant contre l’hospitalo-centrisme et compte initier le financement au parcours en psychiatrie. Ce modèle d’innovation suscite quand-même quelques réactions d’associations de patients, peu enthousiastes à la perspective de cette collecte de données personnelles sans garantie, et d’un suivi qualifié de déshumanisé.

Sur le contenu de la réforme, le virage ambulatoire est aussi à l’honneur pendant l’audition : télémédecine, médecine de ville supposée monter en puissance, IPA et unités mobiles en sont les instruments, avec une condition : les équipes mobiles seront privilégiées « là où il y a des manques ». Inutile de chercher un renforcement des principes de la sectorisation que l’on croyait à l’origine de la voie ambulatoire il y a 70 ans. La mobilité constitue la voie de l’ambulatoire, mais associée à la question du manque, elle a de quoi laisser perplexe si l’on considère que les manques réels sont vacances de postes, problèmes démographiques, manque d’attractivité. L’organisation de la psychiatrie du futur sera-telle constituée d’escadrilles d’équipes volantes déconnectées des hôpitaux, que le rapport Wonner-Fiat projette de vider de ses personnels, à défaut de ses patient pour lesquels on n’a pas trouvé de solution alternative ?

Toujours pendant l’audition, la défense et la promotion des droits des patients sont annoncées comme structurantes de la réforme. En ignorant 2 réalités :
- L’augmentation du nombre de soins sans consentement n’est pas abordée et c’est du comité de pilotage de psychiatrie qu’est venue la volonté de créer un Observatoire des droits des patients.
- Hopsyweb et ses 2 décrets qui fichent les personnes hospitalisées sans consentement ont provoqué des recours pour annulation : l’audience publique qui s’est tenue au Conseil d’Etat le 16 septembre a retenu une partie des arguments du CRPA, du SPH et du Conseil de l’Ordre contre le décret du 23 mai 2018, portant sur les articles qui fixent la durée de conservation des données et l’identité des personnes qui y ont accès. Le jugement étant mis en délibéré, il ne faut pas anticiper sur une victoire d’autant que l’argument principal du SPH qui porte sur la nature même du décret, pris pour des raisons sécuritaires et qui pouvait justifier de son annulation totale, n’a pas été retenu par le rapporteur public.

Simultanément, un énième rapport parlementaire est sorti, produit par des gens de la profession. Mais plutôt que de servir d’électrochoc, il a de quoi alimenter la théorie de la collapsologie tant les conclusions, qu’ont su retenir la presse, brandissent le catastrophisme et l’implosion. Baignant depuis des mois dans la médiatisation de la crise de la psychiatrie, qui souffrait déjà de son image et de préjugés avant de devoir se plaindre des régimes d’austérité, les étudiants encore indécis au sortir des ECN auront eu grâce au rapport Wonner-Fiat des arguments pour pencher vers d’autres choix : 17 % des postes à pourvoir en psychiatrie sont restés vacants en ce mois de septembre.

Ces mauvais résultats donnent d’autant plus d’intérêt à l’initiative judicieuse de l’association des étudiants en psychiatrie, l’AFEPP, de lancer la campagne #jechoisislapsy pour sensibiliser les étudiants, qui mérite d’être soutenue. Ils relancent aussi l’importance d’une communication syndicale qui doit trouver l’équilibre entre la nécessité de dénoncer, et celle de ne pas épouvanter. C’est d’humour dont a fait preuve le chef de clinique du Vinatier qui a participé a la campagne, en tweetant que la psychiatrie, discipline passionnante, est « la seule spé qui te permet de passer sur bfmtv en tant qu’« expert » de : la méditation, l’éducation des enfants, le terrorisme, les gilets jaunes, le stress au travail, la psychologie des politiques, la vie de couple, la garde alternée, les tueurs en série... ».

Si une échelle de MPP, motivation de psychiatrie publique, devait naître, elle devrait intégrer dans ses critères, beaucoup plus de subtilités que ne sauront l’imaginer les experts du management.
Il peut aussi être question de motivation pour adhérer à un syndicat, quand la désyndicalisation et le désintérêt pour les instances dans la société se manifestent dans le faible taux de participation aux élections professionnelles des praticiens hospitaliers de juin. Même si la psychiatrie fait historiquement partie des disciplines médicales les plus syndicalisée, elle n’échappe pas aux mutations. La motivation des actions du SPH attentif aux évolutions, doit en tenir compte.

La dynamique syndicale du SPH peut par exemple trouver à se justifier sous l’angle de ce que le Conseil de l’Europe a tenté de conceptualiser dans son guide méthodologique d’indicateurs de cohésion sociale : désireux de trouver un cadre commun de référence des états membres, le guide privilégie la notion d’intérêt général à celle de service public qui n’a pas d’identité semblable entre les pays. Le rôle des organisations professionnelles de la société civile, comme les syndicats, y est valorisé pour des actions d’intérêt général complémentaires de l’action publique de l’Etat, qui soumis aux pressions de la mondialisation risque de garantir les marchés internationaux plus que le bien-être des citoyens. C’est dans ce cadre de référence, que le SPH peut être investi chargé de « responsabilité sociale » pour la cohésion sociale.

Mais si l’on préfère ne pas s’associer aux théorisations d’une Europe économique qui assimile commodément une faillite du rôle de l’Etat dans l’intérêt général, et si l’on se méfie de cette valorisation de la société civile qui a accédé, avec un parti nouveau, au pouvoir de mener des réformes discutables, en tenant à distance les « corps intermédiaires », le SPH peut aussi bien revendiquer d’être organisme militant, contre-pouvoir, lanceur d’alerte, organisme doté d’expertise, partie ayant légitimité à agir dans les recours juridiques, etc. Ce qu’il fait dans les soutiens aux situations individuelles face aux pouvoirs locaux, ou avec la participation institutionnelle des membres élus au conseil supérieur des personnels médicaux, aux commissions paritaires et au conseil de discipline, ou par des actions juridiques comme le recours contre Hopsyweb, et en participant à toute action collective classique et moins classique du syndicalisme, à ne pas figer.
En somme partie vivante et agissante dans un monde entre crises et mutation.
Alors, motivés ?

Adopté à l’unanimité

Dr Isabelle Montet,
Secrétaire générale

Article paru dans la revue “Le Syndical des Psychiatres des Hôpitaux” / SPH n°18

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