Articles d’internes : blog l'interne 2 PSY

Publié le 26 May 2022 à 15:40
#International
#Psychiatre de l'enfant et de l'adolescent


LA CHAMBRE D’ILE-SOLEMENT

J’ai découvert en psychiatrie une pièce. Cette pièce contient seulement un lit fixé au sol ou un matelas. Dans cette chambre on isole, on coupe du monde. J’essaye d’imaginer ce que cela ferai de passer quelques heures dans cette pièce, seul, sans aucune distraction à part son esprit, son imagination.
Chaque jour lorsque je visite cette pièce, j’imagine ce que cela ferait d’être à la place de mon patient. Je ne connais rien de cette expérience, je n’ai jamais vécu cet enfermement. En revanche, je suis celui qui prescrit cette mesure, je suis le décisionnaire.
Récemment, lors d’une réunion soignants-soignés, une patiente a pris la parole en argumentant que la chambre d’isolement est une mesure inhumaine, vouée à l’échec et liberticide. Son discours était censé, cependant les autres patients ont d’eux-mêmes nuancés ses propos. Elle me fit sourire lorsqu’elle s’adressa aux patients et aux médecins : « qui a connu l’isolement ici ? Qui sait ce que c’est d’être enfermé ? Vous docteur, avez-vous déjà fait de l’isolement ?

Cette phrase de ma patiente raisonne dans mon esprit.

L’isolement peut-être nécessaire, mais il est devenu trop banal, trop ordinaire. Que fais-je donc subir à mon patient lorsque je l’enferme ? Que ressent-il ? Où est-ce que son angoisse et son ennui l’emmènent ?

Ne serions-nous pas plus apte à prescrire cette « thérapeutique» de façon plus adapté, si nous-même avions gouté à l’enfermement ?

Certains psychiatres le font et passent un court moment en isolement. Les autres n’éprouveront jamais la claustration. Refuser d’essayer, par peur de s’identifier à sonpatient et à sa douleur ? Par peur de ne plus pouvoir prescrire aussi facilement cette mesure «hérapeutique » ? Par peur de se retrouver seul face à soi-même ?
Isoler pour calmer ? Isoler pour guérir ? Isoler pour punir ?
Isolement vient d’isoler, sans contact avec l’extérieur.
Insula, l’île.
L’île thérapeutique ? Robinson n’est-il pas devenu fou sur son île ?
Comme mes patients, j’irai visiter mon île.

QUAND UN PATIENT S'INVITE DANS MON RÊVE
Contre transfert ? Empathie ? Culpabilité ? Fantasme ?
Dans mon rêve je croise M. S. un patient avec qui j’ai partagé les six premiers mois de mon internat. Il est alors âgé de 67 ans et a été diagnostiqué maniacodépressif à l’âge de 20 ans. Cela fait 47 ans qu’il côtoie la psychiatrie, il la connait très bien, bien mieux que moi. Parfois il la tolère, il se sent protégé par celle-ci.
Mais la plupart du temps, il la refuse, la repousse, la déteste.
Durant six mois, je l’ai vu chaque matin, j’ai discuté avec lui, il m’a raconté sa vie, son périple. Il m’a confié son désarroi, ses émois et ses peurs. M. S. a été mon patient, mon frère d’arme. Il a été mon binôme soignant-soigné, mon questionnement du normal et du pathologique, mon mentor dans la découverte de la psychiatrie, mon guide dans la rencontre avec l’autre.
Il m’a démontré la potentialité destructrice présente en chacun, la mise en scène de la détresse et l’expression corporelle de sa douleur. Il m’a prouvé sa volonté de mourir, de se faire du mal et de faire du mal à l’autre.
J’ai découvert la persévérance, l’accompagnement, la solidarité. Avec M. S. j’ai eu peur, j’ai été triste, perplexe et anxieux. Il m’a parfois fait rire et sourire. Auprès de lui, j’ai appris à vivre avec mes patients, à partager avec eux.
Pendant ces six mois, je l’ai vu plus régulièrement que ma famille et mes amis.
Un jour, il a fallu partir et lui dire au-revoir.
L’interne lui a dit au-revoir. Peut-être pas la personne.
Dans mon rêve il s’invite, comme un refus de me quitter, comme l’inscription d’un apprentissage humain.
Un au-revoir stérile qui convoque le souvenir d’une rencontre avec l’autre, une rencontre avec un semblable.
M. S. est le reflet d’un temps, l’image d’un contre-transfert, la preuve d’une empathie, la possible culpabilité, la rencontre avec soi-même par l’autre.
Je le porte comme le souvenir d’un voyage partagé.
Par l’autre je me construis. Par l’autre je me rappelle et je grandis. Par l’autre je rêve et je deviens qui je suis.

Théo MOUHOUD
Paris

Interne et questions de société : Que faire face à la stigmatisation ?

Nous voyons de plus en plus dans les médias l’utilisation inadaptée de termes psychiatriques. Ceci a un impact majeur sur la vie de nos patients. Que pouvons-nous faire ? Le psy déchaîné est allé à la rencontre d’un interne qui s’est mobilisé pour la lutte contre la stigmatisation : Nicolas Rainteau. Son nom vous dit quelque chose ? Il a gagné 180 SPI l’an dernier grâce à son projet de recherche. Il y a quelques semaines il a écrit une lettre ouverte à la Provence, en réaction à leur Une du 05 septembre dernier.

Tu as publié il y a peu une lettre ouverte, pourquoi ?
Suite à la Une de la Provence « comment la société les gère : les barjots, les schizos et les autres… » et à l’édito de Frantz Olivier Giesbert tentant de justifier cette Une, j’ai décidé de réagir. En effet, travaillant depuis deux ans sur la stigmatisation de la schizophrénie, je ne me voyais pas ne pas réagir à ce genre de propos. Ecrire une thèse c’est bien, mais la sortir des murs de l’hôpital c’est mieux. De plus, la prise en charge de la stigmatisation dans la schizophrénie est un enjeu majeur et est aussi importante que le traitement ou les autres soins.

Pourquoi as-tu choisi ce moyen d'expression ?
Il faut que nous puissions travailler avec les médias. C’est crucial. A l’heure des réseaux sociaux et de la multiplicité des sources d’informations, il faut que les psychiatres fassent entendre leurs voix, de façon moderne et compréhensible par chacun. Il faut comprendre qu’à l’heure actuelle notre discours ne vaut pas grand chose face à une Une tape à l’oeil ou à une émission caricaturale. Pour nos patients, pour la psychiatrie, cela doit changer.

Quelles en ont été les retombées ?
Frantz Olivier Giesbert a refusé de publier la lettre ouverte mais celle-ci a été vue environ 15000 fois sur Twitter. Suite à cette lettre, j’ai été sollicité pour une interview dans le Midi Libre et à la radio. J’ai aussi pu écrire une Tribune sur ce sujet qui a été publiée dans le journal Le Monde. Preuve que le sujet intéresse et qu’on peut parler autrement de schizophrénie.

Qu'en ont pensé tes patients ? Tes collègues ?
J’ai surtout eu de très bons retours des associations de familles qui ont largement relayé la tribune. Ce qui m’a frappé dans les messages des familles, c’est à quel point elles étaient « étonnées » que ce type de texte vienne d’un médecin. Cela prouve à quel point l’investissement des médecins dans les médias sur ce sujet est encore beaucoup trop rare. J’ai eu aussi quelques retours de patients qui étaient amusés de voir leur psychiatre dans le journal. Enfin, des retours toujours positifs de mes chefs et de mes collègues.

Y a-t-il d'autres actions que tu comptes mettre en place ?
Je suis resté en lien avec le journal Le Monde afin de réfléchir à d’autres moyens de parler autrement de la schizophrénie de manière régulière. Le but étant d’être dans l’action et non plus dans la réaction. Il faut réussir à travailler avec les médias au quotidien en respectant leur rythme de travail, leurs obligations, etc. C’est pour moi la seule façon de faire passer nos messages. Je réfléchis à d’autres actions réalisables avec les associations pour les journées de la schizophrénie qui auront lieu en mars 2018. Je vais aussi continuer mes travaux de recherche sur le sujet et travailler avec l’équipe de Grenoble sur un groupe de prise en charge de l’auto-stigmatisation.

Quels conseils donnerais-tu à tes collègues pour lutter contre la stigmatisation ?
Je pense que cela commence par des petites choses au quotidien. Ne pas dire « un patient schizophrène » mais « un patient atteint ou souffrant de schizophrénie ».
Il est important aussi de lutter contre les idées reçues comme quoi un patient atteint de schizophrénie n’est pas capable de travailler ou d’avoir des demandes propres.
Ces idées sont encore trop présentes dans nos services et sont de vrais freins au rétablissement des patients. Enfin, il faut oser. Oser écrire, s’exprimer, prendre position.
Chaque interne, médecin, infirmier, psychologue est légitime quand il s’agit de parler de nos patients.

Quels conseils donnes-tu à tes patients ?
J’essaye au maximum de me baser sur leurs demandes et leurs envies. Concernant la stigmatisation, j’avoue en inciter certains à ne pas forcément parler de leur diagnostic lors de la recherche d’un appartement ou d’un travail. Le but des groupes de prise en charge de l’autostigmatisation notamment est d’aider les patients à faire face aux idées fausses et à la volonté de la société de les mettre à distance. Je pense que nous devons au maximum les aider et les entraîner à la façon de parler de leur diagnostic en fonction de la personne qu’ils ont en face d’eux.

Quels conseils donnes-tu à tes potes ?
A mes potes non médecins, je parle de patients atteints de schizophrénie qui travaillent, font des études, ont une vie de famille et réalisent leurs projets. Cet aspect, on n’en parle jamais assez.

Si tu es intéressé par le sujet de la stigmatisation de la schizophrénie, que tu as des idées, des projets, contacte-moi. On ne sera jamais trop nombreux ! Dr Nicolas Rainteau, Chef de Clinique-assistant, CHU
Montpellier, [email protected]

Le programme Papageno

Le 7 avril 2017, se tenait une rencontre entre internes de psychiatrie et étudiants en école de journalisme pour parler du suicide dans le cadre du programme Papageno.

Tout d’abord, qu’est-ce que le programme Papageno ?
Le suicide constitue un problème majeur de santé publique qui mérite toute notre attention. Sa prévention et son contrôle sont loin d’être aisés. Toutefois, l’actualité en matière de recherche met en évidence que, lorsqu’il est réalisé sans précaution, le traitement médiatique du suicide est l’un des nombreux facteurs pouvant inciter les personnes vulnérables à passer à l’acte. C’est l’effet Werther selon lequel la diffusion médiatique inappropriée d’un suicide serait à l’origine d’un phénomène d’imitation (autrement appelé « contagion ») chez des personnes vulnérables. Le cas de l’actrice Marilyn Monroe en est une illustration : le mois suivant son décès, on a assisté à une augmentation de la mortalité par suicide de 12 % aux Etats-Unis et de 10 % en Grande-Bretagne (soit 363 suicides supplémentaires, rien que pour ces 2 pays). D’autres exemples célèbres en France, Autriche, Allemagne…

À l’inverse, l’information, lorsqu’elle répond à certaines caractéristiques, pourrait contribuer à prévenir les conduites suicidaires. Cet effet protecteur est connu sous le nom de Papageno.

Un traitement médiatique adapté du phénomène requiert donc quelques précautions au moment de la rédaction d’un article ou de la relation d’un fait. Cependant, les journalistes reconnaissant n’être que rarement conscients du rôle de prévention qu’ils sont en mesure de pouvoir jouer et se disent souvent démunis quand il s’agit d’aborder le sujet du suicide.

Existe-t-il des manières de faire qui seraient informatives tout en étant justes et préventives

Les acteurs du programme Papageno en France le pensent. Ils collaborent avec les journalistes et étudiants en journalisme dans cette voie en vue d’une couverture médiatique responsable du suicide.
https://papageno-suicide.com/portfolio/suicide-etmedias-quels-liens/

L’intervention à l’école de journalisme en quelques mots
L’évènement s’est déroulé en deux temps. Dans un premier, la promotion d’étudiants était répartie en petits groupes de travail avec un interne pour chaque groupe.
Le but ? Rédiger une ébauche d’article à partir d’une dépêche où il était question de suicide (sujet délivré par Nathalie Pawels, chargée de communication, responsable du déploiement du programme). L’exercice permettait  de mettre les différents intervenants, sans sensibilisation préalable, en situation professionnelle. Les étudiants journalistes comme journaliste et les internes en qualité de psychiatre expérimenté. Les étudiants pouvaient interviewer à leur guise les internes au sujet du suicide pour les guider dans leur rédaction, pour autant les internes ne devaient pas prendre d’initiatives, s’ils n’étaient pas sollicités, ils ne devaient pas intervenir.

Les articles étaient ensuite présentés à l’ensemble de la promotion et discutés afin de faire ressortir les éléments à effet Wether ou Papageno, accompagnés de nombreux exemples. L’occasion de pouvoir se confronter à ce sujet tabou, a éveillé bon nombre de réactions et Interrogations.

À terme, ces étudiants seront certainement confrontés au sujet du suicide, certains l’ont même déjà été. Les fausses croyances, préjugés, peuvent être à l’origine de maladresses dans les médias d’autant plus quand il s’agit de sujets émotionnellement chargés.

Dans un second temps, les internes ont présenté des cas cliniques sous forme de petits jeux de rôle. Le but était de mettre en lumière des mythes véhiculés autour du suicide et les déconstruire. Préjugés abordés : « il existe une cause unique et facilement identifiable ? », « on ne peut pas prévoir », « avoir des idées suicidaires ou faire une tentative c’est anodin », « on ne peut rien faire ».

En déconstruisant ces idées reçues, ces futurs journalistes pourront travailler à limiter les éléments à effet Werther et favoriser ceux effet à Papageno.

Jacques KELLER
Montpellier

Ordonnances en psychiatrie et pédopsychiatrie 100 prescriptions courantes

Le but de cet ouvrage est de pouvoir proposer aux praticiens des algorithmes de prescription pour les molécules utilisées en psychiatrie. Les auteurs proposent ainsi une centaine d'ordonnances type pour autant de situations cliniques.

L'organisation principale des chapitres est fonction de la classification « clinique » des molécules (antidépresseurs, thymorégulateurs, antipsychotiques et neuroleptiques, anxiolytiques), avec, en plus, des chapitres spécifiques pour les « prescriptions d'urgence », les prescriptions en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent et enfin un chapitre annexe pour différentes situations particulières.

Chaque chapitre est divisé en deux parties :

• Ordonnance type pour chaque molécule, avec différentes informations utiles (dosage plasmatique, avantages, inconvénients, formes galéniques, etc.).
• Situations cliniques spécifiques avec les algorithmes de prescription.

Nous sommes également allés à la rencontre d’Alexis Bourla
Pouvez-vous vous présenter ?
Je débute ma seconde année de Clinicat dans le service de Psychiatrie et de Psychologie médicale de l’hôpital Saint-Antoine (UPMC, Paris 6). J’ai fait mon externat à Bobigny (Université Paris 13), puis mon internat en Îlede- France, ce qui m’a permis de me former dans des services aux orientations très différentes.

Je suis responsable de 12 lits d’hospitalisations centrées sur les troubles anxieux et les troubles de l’humeur résistants, j’effectue régulièrement des gardes au SAU et participe également à la psychiatrie de liaison.

Comment vous est venue l'idée de cet ouvrage ?
Cela fait-il suite à difficultés que vous aviez rencontrées par le passé ?
Maloine voulait enrichir sa collection « Ordonnances » d’un volume consacré à la psychiatrie et à la pédopsychiatrie. Nous en avons eu écho avec le Dr F. Ferreri, et nous avons soumis notre projet qui a rapidement été accepté.

Cela faisait tout de même assez longtemps que je me disais qu’il me manquait un livre format poche (donc pouvant tenir dans ma blouse !) avec toutes les informations utiles à la prescription au quotidien. L’idée, in fine, était d’obtenir un guide de « survie » centré sur les psychotropes ou les autres traitements utiles aux psychiatres en pratique quotidienne avec des algorithmes décisionnels simplifiés. Par ailleurs, nous voulions quelque chose permettant de guider le choix du traitement : quelle molécule favoriser et dans quelle situation ? Pourquoi cet antidépresseur et pas plutôt celui-là ?

Nous voulions écrire le livre que nous aurions aimé avoir à nos débuts ! Comme tous les internes, j’avais eu plusieurs cours sur ces sujets dans le cadre de mon internat mais rien permettant de tout « centraliser ». Enfin, on a aussi voulu quelque chose avec plusieurs « niveaux » d’utilisation, permettant aussi bien au médecin généraliste, qu’à l’interne en début de formation ou au praticien hospitalier confirmé d’avoir un guide pratique actualisé auquel se référer en cas de doute.

Quelles ont été les différentes étapes d'élaboration? Vous êtes-vous heurté à des difficultés?
Je n’avais pas imaginé à quel point ce projet seraitchronophage ! Nous avons beaucoup travaillé, le Dr F. Ferreri et moi-même, en essayant d’abord de « compiler » des données sur les différentes molécules, pour cela nous avons évidemment épluché les RCP mais aussi les derniers articles PubMed sur le sujet, les notices PubChem... J’ai aussi intégré ce que j’avais appris dans le cadre de mes stages et de mes différents cours : séminaires du D.E.S., Summer School de psychopharmacologie, ou encore les enseignements du D.U. de psychopharmacologie dispensé à Saint-Antoine. Après avoir fait les fiches sur chaque médicament individuellement, nous avons essayé de synthétiser les algorithmes décisionnels permettant d’entreprendre une escalade thérapeutique pour chaque situation clinique. La principale difficulté de ce type de travail de synthèse étant de réussir à faire s’accorder toutes ces recommandations qui parfois diffèrent un peu.

Pourquoi ce livre plutôt qu'un autre sur le marché ?
Parce qu’il est très "pratico-pratique" avec très peu de "blabla" (d’autres livres sont très bien faits pour ça, notamment pour toutes les explications pharmacologiques). Il contient tout ce qui est nécessaire pour prescrire lorsque l’on débute dans le métier, mais aussi lorsqu’on devient plus confirmé avec des stratégies réservées aux milieux spécialisés dont pas mal d’information sur les situations d’échecs thérapeutiques et les prescriptions hors-AMM.

Chaque partie du livre aborde un grand aspect de la prescription, avec par exemple les « prescriptions de l’urgence », que j’aurai voulu avoir avec moi pendant mes premières gardes, qui permettent de devenir incollable sur la gestion d’une agitation, d’une insomnie ou d’un sevrage, ou les prescriptions d’antidépresseurs, avec évidemment chaque classe de molécule et surtout les différentes lignes de traitement allant des dépressions caractérisées « simples » (avec différentes propositions en fonction des symptômes prédominants : ralentissement, anxiété, etc.) aux dépressions résistantes (voire ultra-résistantes) en passant par les dépressions dans des populations particulières (troubles psychotiques associés, patients en surcharge pondérale, post-partum, sujet âgé, etc.).

Nous avons fait de même pour tous les autres psychotropes (thermorégulateurs, antipsychotiques, etc.) et pour la pédopsychiatrie (avec un focus sur le TDAH et les troubles psychotiques). Par ailleurs, nous avons aussi mis l’accent sur plusieurs choses qui nous paraissent fondamentales et qui nous semblent peu ou pas assez fait en routine :

• D’abord nous avons décrit plusieurs types de bilans biologiques : le bilan de base du patient entrant, les bilans de résistance, les bilans du patient psychotique, etc.
• Ensuite nous proposons un grand chapitre sur le dosage plasmatique des médicaments et les troubles du métabolisme (métaboliseur lent, métaboliseur rapide, etc.).
• Enfin nous avons proposé un chapitre en fin de livre consacré aux « prescriptions annexes » c’està- dire à la gestion des effets secondaires de nos traitements (trouble du transit, hypotension, hyper/ hyposialorrhée, troubles moteurs, allongement du QT,  yperprolactinémie, etc.).

Il s’agit aussi de l’un des premiers ouvrages à intégrer la nouvelle nomenclature NbN (Neuroscience Based Nomenclature).

Sur quoi vous basez-vous pour les indications de thérapeutique ? Vous êtes-vous basés sur des référentiels ? Des recommandations ?
Nous nous sommes basés sur les recommandations internationales (NICE, CANMAT, etc.) ou françaises (si des recommandations HAS existaient elles ont été intégrées) lorsqu’elles étaient disponibles et récentes. Dans certains cas, les recommandations n’avaient pas été réactualisées depuis plusieurs années et dans ces cas-là nous avons pu utiliser des algorithmes plus modernes comme par exemple ceux proposés par la Harvard Medical School ou par le Black-Dog Institute.
Enfin, c’est vrai que les pratiques peuvent parfois différer en fonction des praticiens mais heureusement de plus en plus de prescripteurs s’accordent sur les traitements à employer.
Plusieurs références sont citées dans le livre, parfois juste après l’information (mais c’est rare car nous ne voulions pas surcharger le texte) ou, plus souvent, en fin de chapitre, notamment en ce qui concerne les prescriptions hors-AMM (puisque nous rappelons dans notre livre qu’en cas de prescription de ce type, il est nécessaire de mettre une référence bibliographique dans le dossier du patient).

Dans les autres cas moins litigieux ou pour les informations très facilement accessibles (guideline, Vidal, etc.) nous avons fait le choix de ne pas citer systématiquement les références pour faciliter la lecture. Si nous faisons une seconde édition, il n’est pas impossible que nous mettions plus de bibliographie et surtout que nous l’enrichissions avec d’autres prescriptions hors-AMM (ex : Pramipexol, Modafinil, etc.) car nous ne faisons que les évoquer dans cette édition.

Avez-vous déjà eu des retours ?
Pour l’instant les retours sont très positifs ! Je sais que le bouche-à-oreille fonctionne bien et que la plupart des internes qui l’ont eu entre les mains l’ont trouvé très pratique. Nous avons aussi un bon retour de la part de prescripteurs confirmés qui nous ont dit y avoir trouvé des informations dont ils n’avaient pas encore eu connaissance.

Thomas BARBARIN et
Mélanie TRICHANH
Dijon

Article paru dans la revue “Association Française Fédérative des Etudiants en Psychiatrie ” / AFFEP n°21

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Publié le 1653572400000