Dès le début de nos études, quand on parle du diabète, on nous apprend à faire attention aux pieds. Mais une chose qu’on ne nous apprend pas toujours, à moins de rencontrer des médecins connaisseurs, c’est comment bien examiner un pied en général et quelles sont les lésions à repérer chez les diabétiques (ou pas). Cet article a pour but de reprendre les bases de l’anatomie et de l’examen clinique du pied puis de parler des pathologies touchant fréquemment les diabétiques (mais pas que !) et comment les soigner. Ainsi, après le Serment d’Hippocrate, le Serment d’Augusta (1), voici le Serment du Pied Diabétique !
Serment 1 : « Le fonctionnement du pied, tu connaîtras »
Les cours d’anatomie sont souvent loin pour tous, jeunes et moins jeunes gériatres ! Voici un petit rappel des notions clés pour se remettre en mémoire l’ossature, les forces en charge sur le pied et la physiologie du pas.
L’ossature du pied est complexe (2) et comprend pas moins de 26 os différents, sur lesquels s’insèrent multiples tendons et ligaments et est le siège d’une riche innervation et vascularisation.
Figure 1 : Pied osseux en vue inférieure et supérieure
La forme du pied n’est pas anodine. Les arches plantaires sont indispensables à regarder : elles sont au nombre de 3 et, comme les « voûtes d’ogive » dans les églises, elles ont pour fonction de répartir équitablement le poids du corps sur le pied.
Figure 2 : Les arches plantaires
Ce n’est pas un secret : le pied sert surtout à se tenir debout et à marcher. Le déroulé du pas comprend plusieurs phases (figure 3) où le poids est réparti sur différents points d’appui (figure 4).
Figure 3 : Déroulé du pas
Ainsi, lors de la marche, il existe principalement 3 points d’appuis : le calcanéum, la base du 1er et du 5ème métatarse. Lors de la phase de propulsion, un 4ème point d’appui entre en jeu sur la pulpe de l’hallux. Un appui sur une nouvelle zone dans le pied n’est pas prévu : il n’y a pas d’autre « semelle interne » (appelée le capiton) et cet appui déclenche des conséquences fonctionnelles à moyen ou long terme (dont des plaies de pression).
Figure 4 : Répartition des points d’appui lors de la marche
Serment 2 : « des questions pertinentes, tu poseras »
Les bases révisées, passons désormais au vif du sujet. Le patient (diabétique) qui vient en consultation. Lors de l’entretien, il est important de rechercher les antécédents de plaies des pieds (ulcères, ongles incarnés, escarres, amputations) et de se renseigner sur les comorbidités (artériopathie oblitérante des membres inférieurs, neuropathie périphérique). Il est recommandé aussi de demander au patient s’il a reçu une éducation pour la surveillance de ses pieds. On cherchera aussi les symptômes évocateurs de pathologies vasculaires et neurologiques : claudication, douleurs, paresthésies, dysesthésies, hypoesthésies. On s’intéressa aussi au chaussage et savoir si le patient marche pieds nus de temps en temps (SPOIL : À NE PAS FAIRE !).
Serment 3 : « les chaussettes et les bas, tu enlèveras »
Après l’entretien, c’est le moment de l’examen clinique et que le patient vienne pour une chute, pour des troubles de la marche, pour des douleurs des membres inférieurs, l’examen des pieds sans habits est nécessaire.
Type de pied
L’examen du pied commence par identifier le type de pied du patient : égyptien, grec, romain ou ancestral (Figure 5). À chaque type de pied, son type de chaussure (les diabétiques ne doivent pas être des fashion-victimes).
Pied ÉGYPTIEN GREC ROMAIN ANCESTRAL Schéma Epidémio 70 % 15 % 13 % 2 % Description 1er orteil + long que les autres 2ème orteil + long que les autres Orteils 1 à 3 (ou 4) de la même longueur pied grec avec un espace naturel entre le 1er et le 2ème orteil Chaussures Chaussures à bout rond Autorisé à mettre des chaussures à bout pointu Chaussures à bout carré Autorisé à mettre des tongFigure 5 : Types de pieds
Examen des orteils
L’examen recherche ensuite la présence d’une rupture de l’axe des orteils (désaxations), de chevauchements ou de déformations. Les plus fréquents sont résumés dans la figure 6.
Nom Photo Définition Conséquence Hallux valgus Déviation de la base du gros orteil vers l’extérieur. Le 1er orteil se rapproche du 2ème Bursite Appui sur le chaussage Douleur Quintus varus Bascule du 5ème métatarsien vers l’extérieur du pied. Le 5ème orteil se rapproche du 4ème Bursite Appui sur le chaussage Douleur Orteil en griffe Hyperflexion proximale et distale Risque de maux perforants plantaires qui creusent à l’os Orteil en marteau Hyperflexion proximale, extension de la distale Risque d’ulcération sur le dos de l’orteilFigure 6 : Déformation des orteils
Examen des ongles et de l’espace interdigital
L’espace interdigital peut être le siège d’un intertrigo. Il s’agit d’une inflammation de la peau en lien avec un frottement (3). Il peut s’infecter secondairement par des germes bactériens ou fongiques et devenir une porte d’entrée pour des infections cutanées bactériennes conduisant à un risque d’érysipèle mais aussi d’infections de plaies variqueuses par exemple. Il se reconnaît par un érythème dans l’espace interdigital et une desquamation, parfois érosives voire ulcérantes et malodorantes (4).
Son traitement comprend l’éviction des facteurs prédisposants (frottement, gestion de l’humidité) et l’application de topiques locaux en cas d’infection (éconazole si infection candidosique) (5).
Figure 7 : Onychomycose
Au niveau des ongles, l’onychomycose (cf. figure 7) se caractérise par des ongles jaunâtres, farineux. Il est rare que tous les ongles des orteils soient atteints. Il ne faut pas la confondre avec la pachyonychie qui est plus un signe de mauvaise circulation artérielle avec une fragilisation de l’ongle, un épaississement et un blanchiment. Une suspicion d’onychomycose sur 10 orteils doit plutôt conduire à demander un échodoppler artériel des membres inférieurs.
On peut voir sur les ongles de l’onychogryphose (= ongles très longs) et de l’onychocryptose (ongle incarné). Les ongles incarnés nécessitent parfois un traitement chirurgical pour supprimer l'interaction entre la plaque de l'ongle et le repli de l'ongle afin d'éliminer le traumatisme local et la réaction inflammatoire (6).
Examen de la peau
Pour bien examiner la peau d’un pied, on vous recommande de passer un coup d’alcool dessus afin de mieux révéler les callosités. Cela correspond à des épaississements de la couche cornée et au début des problèmes...
La présence de cors (figure 8A) est déjà un signe que l’hyperkératose prend de la profondeur. Le fait de marcher dessus amplifie l’hyperkératose et aggrave le phénomène.
Les œils-de-perdrix (figure 8B) sont des cors situés entre les orteils. À cet endroit, il y a très peu de chairs. L’accès à l’os est rapide et la plaie est à haut risque de s’infecter.
Figure 8 : Cors et œils-de-perdrix : le début des problèmes
C’est le moment où l’on peut dépister un mal perforant plantaire (MPP). Pour cela, il ne faut pas hésiter à supprimer les zones d’hyperkératose pour vérifier la plaie sous-jacente (figure 9). On pense que c’est un cor mais en fait ça creuse dessous… (le soin du MPP sera traité plus tard).
Figure 9 : Apparition d’un mal perforant plantaire après suppression de la zone d’hyperkératose
Examen neurologique et vasculaire
Cette partie est totalement incontournable pour ne pas passer à côté d’une neuropathie ou d’une artériopathie qui conditionnera le remboursement des soins de pédicurie chez les patients (figure 10) (7).
Grade Description Risque plaie Remboursement 0 Pas de neuropathie, pas d’artérite X1 Pas de remboursement 1 Neuropathie sensitive isolée, pas d’artérite X5 Pas de remboursement 2 Neuropathie sensitive isolée + signes d’artériopathie +/- déformation des pieds X10 5 séances par an 3 ATCD ulcération et/ou d’amputation X25 8 séancesFigure 10 : Classification des risques et remboursement des actes de pédicure
L’examen neurologique recherchera les réflexes ostéo-tendineux (rappelons que le réflexe achiléen aboli n’a pas toujours valeur de pathologie), l’atrophie musculaire et explorera les troubles de la sensibilité. La sensibilité est explorée de façon détaillée :
- Superficielle : monofilament 10g de Semmes-Weinstein, 3 tests sur 3 sites par pied ;
- Arthrokinétique : sens de position du gros orteil ;
- Pallesthésique : diapason de 128 Hz – 3 tests sur 1 site par pied ;
- Thermo-algique : le froid du diapason VS la chaleur de votre main suffit.
L’examen vasculaire comprend la recherche d’une anomalie de couleur (pâleur, ischémie, temps de recoloration cutané) et de chaleur du pieds. Il regarde aussi la présence des pouls périphériques (pédieux, tibial postérieur, poplité et fémoral (oui, on s’éloigne un peu du pied) et dans l’idéal la mesure de l’index de pression systolique (IPS = PAS Minf / PAS MSup).
Les résultats permettent de dépister une artériopathie (IPS < 0.9) ou une médiacalcose (IPS > 1.3). En cas de doute après l’examen clinique, un échodoppler artériel des membres inférieurs est justifié et doit même être quasi-systématique en cas de plaie à traiter !
On peut résumer les atteintes cliniques du pied « neuropathique » et du pied « artéritique » par le tableau suivant (figure 11).
Figure 11 : Résumé des caractéristiques cliniques du pied neuropathique et du pied artéritique.
Le pied a été regardé sur toutes ses coutures (en pratique, cela prend plus de temps à lire qu’à faire !) et il est temps de l’examiner en charge pour rechercher des déformations. Le podoscope est alors très utile pour les identifier.
Dans le plan frontal, il faut rechercher un varus et un valgus et vérifier leur caractère réductible ou non. Dans le cadre d’une hypertonie déformante acquise, un pied en varus peut par exemple être traité par toxine botulique pour récupérer une flexibilité, améliorer l’appui et la marche (8).
La podoscopie permet d’identifier de façon précise les patients avec des pieds creux, plats, ayant des « hyper appuis » ou des « défauts d’appuis ». De façon normale, l’appui doit être continu entre l’hallux et le 5ème orteil tout le long de la voûte plantaire. La figure 12 montre les différents types d’appuis du pied (du pied creux au pied plat). Le stade ultime (à droite), où tous les tarses sont effondrés et même la malléole peut créer un appui, est appelé pied de Charcot et doit faire rechercher une origine neuropathique (9).
À ce stade, si votre patient est diabétique, polyvasculaire, polyneuropathique et avec un chaussage inadapté, il va falloir mettre en place les mesures hygiéno-diététiques et l’éducation du patient (ou de ses aidants) pour éviter que des plaies surviennent !
Serment 4 : « Le mal perforant plantaire, tu soigneras »
Le mal perforant plantaire (MPP) est une plaie d’origine ischémique, assimilable à une escarre, puisqu’il s’agit d’une plaie de pression liée à un appui prolongé sur une zone la plupart du temps hyperkératosique. La lésion est donc parfois cachée sous un cor mais « perfore » le pied jusqu’à atteindre les tissus nobles.
Son développement se fait en plusieurs étapes (figure 13).
Figure 13 : Les différents stades du mal perforant plantaire
Le MPP est une plaie à traiter de façon pluridisciplinaire, en équipe, avec l’analyse préalable de tous les facteurs identifiés préalablement. Les piliers des soins sont : Décharge + Contrôle du diabète + Antibiothérapie + Soins locaux (médicaux ou chirurgicaux) + Réadaptation + Éducation.
La décharge est une question compliquée car sa mise en place perturbe grandement l’équilibre et peut générer des chutes. Les chaussures doivent déchargées le lieu de la lésion : avant-pied ou talon selon les cas. Il peut être utilisée des semelles ajourées selon les situations (figure 14).
Figure 14 : Modèles de chaussures pour la décharge d’un mal perforant plantaire.
Le contrôle du diabète est essentiel. Un bon contrôle glycémique favorise la cicatrisation, limite l’immunodépression et le risque infectieux et prévient les récidives. L’objectif glycémique reste fixé avec le patient en cherchant aussi à éviter les hypoglycémies.
L’antibiothérapie n’est pas systématique mais doit être envisagée en cas d’ostéite, d’arthrite, de signes généraux intenses. Il ne faut pas faire de prélèvement bactériologique superficiel d’un écoulement mais réalisé un vrai prélèvement protégé en passant en zone saine (méthode du curetage-écouvillonnage). Certains centres pratiquent la méthode d’aspiration/réaspiration de sérum physiologique, là aussi, en passant en zone saine. En cas d’infection confirmée, l’antibiothérapie est souvent lourde, prolongée, avec des effets secondaires non négligeables pour la personne.
La présence d’un MPP doit aussi faire vérifier la dernière vaccination antitétanique et la remettre à jour (un cas de tétanos a déjà été vu sur un MPP (10) !)
Les soins locaux comprennent d’abord un nettoyage abondant de la plaie (sans antiseptique !) : ne pas hésiter à y aller avec un petit cathéter et du sérum physiologique à la seringue pour bien laver et diluer la population microbienne locale. Ensuite, il faut travailler sur une peau périphérique saine et pour cela réaliser une détersion mécanique de toute l’hyperkératose sous-jacente. Des instruments spécifiques peuvent être utiles mais le scalpel reste un instrument bien efficace, à condition d’y aller doucement pour ne pas faire saigner le patient.
Ensuite, s’il s’agit d’une plaie infectée, le pansement ne devra pas être totalement occlusif (à bas les hydrocellulaires occlusifs) et plutôt antiseptique. Un alginate peut tout à fait s’envisager. De toute façon, dans le MPP, comme dans les escarres, le pansement ne fait pas le traitement à lui seul et ce sont toutes les mesures complémentaires qui vont être indispensables.
Un traitement chirurgical peut être nécessaire en cas de besoin d’une revascularisation (stenting ou pontage) mais aussi en cas d’ostéite, d’abcédation des tissus mous ou de gangrène. Les orthopédistes réaliseront dans ce cas une résection des tissus atteints (la plus limité possible pour préserver la fonctionnalité du pied) et des prélèvements de qualité permettant de traiter efficacement la plaie.
En cas d’artériopathie, le geste vasculaire sera prioritaire sur le geste orthopédique.
Enfin, la rééducation-réadaptation fait partie du traitement pour maintenir la marche, entretenir la force musculaire, travailler la souplesse et l’amplitude articulaire et maintenir la meilleure circulation artérioveineuse possible.
La figure 15 résume les principes de soins du MMP avec l’acronyme DECAMPER (11).
D D Décharge Conseiller au patient souffrant d'un ulcère du pied diabétique de porter des chaussures de mise en décharge appropriées afin de réduire la pression plantaire. E Examiner Examiner l'ulcère du pied diabétique et le patient. C Chirugie Débrider chirurgicalement l'ulcère du pied diabétique avec les tissus nécrotiques ou malsains. Éliminer l’hyperkératose. A A Antibiotiques Traiter le patient souffrant d'un ulcère du pied diabétique avec des antibiotiques appropriés en fonction de la gravité de l'infection. M M Métabolisme Optimiser les conditions médicales associées, telles que l'hyperglycémie, l'hyperlipidémie et l'hypertension P P Pansements Effectuer des soins fréquents de la plaie avec des pansements adéquats. E E Éducation Les patients souffrant d'un ulcère du pied diabétique ou présentant des facteurs de risque associés doivent recevoir une éducation sur l'autosoin du pied. R Références Faciliter l'orientation précoce vers une équipe multidisciplinaire de référence du pied diabétique pour une prise en charge optimale de l'ulcère du pied diabétique.Figure 15 : Résumé des soins à mettre en place pour traiter un mal perforant plantaire
(Traduction libre de l’autrice de l’acronyme MADADORE (12))
Serment 5 : « De bons conseils aux patients (et aux équipes), tu donneras »
Tout en respectant l’autonomie décisionnelle de chaque personne, il est intéressant de donner des conseils aux patients et aux équipes soignantes qui accompagnent des patients diabétiques. Ainsi, on peut recommander des conseils d’hygiène et le port de certaines chaussettes et chaussures pour éviter les problèmes (figure 16).
Figure 16 : Règles d’hygiène et « vestimentaire » pour le diabétique.
Nous espérons qu’après tout ça, « Plus de secrets, le pied diabétique n’a pour toi » !
Note des auteurs : l’intégralité des images ont été prises avec le consentement des personnes et sont libres de droit.
Dr Nathalie JOMARD
Gériatre – Centre Hospitalier Monts du Lyonnais
[email protected]
Dr Yann GROC
Gériatre – GHR Mulhouse Sud Alsace
[email protected]
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
Références bibliographiques
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