D’après la présentation de Dr Rebecca Hahn, durant le congrès EACVI 2020
L’intérêt croissant des essais sur la valve tricuspide ces dernières années est concomitant de l’essor de nouvelles options, notamment interventionnelles, dans l’arsenal thérapeutique des fuites tricuspides (IT).
Afin de savoir quand réparer ou changer la valve et avec quel outil, il est important de déterminer l’étiologie de l’IT, sa sévérité et l’importance de la dilatation annulaire, de quantifier les volumes et la fonction du ventricule droit (VD), une possible hypertension pulmonaire et enfin de relier ces informations aux symptômes du patient.
L’échocardiographie trans-thoracique est parfois limitée pour cette évaluation complète et l’imagerie multimodale peut-être utile.
Etiologie de l’IT
Dans l’étude menée par Vietez et al, seulement 7.4 % des IT étaient primitives (1), faisant le plus souvent suite à l’implantation de sondes endocavitaires, et plus de 90 % des fuites tricuspides étaient secondaires. Les étiologies les plus fréquentes sont :
> l’IT secondaire aux valvulopathies mitrales, aortiques.
> l’IT secondaire isolée.
Comme l’a montré D. Muraru (Figure 1) (2), on distingue :
- Les IT fonctionnelles atriales, par dilatation annulaire (classe I de la classification de Carpentier) avec une oreillette droite dilatée et dont la fonction est altérée ;
- Des IT fonctionnelles ventriculaires, liées à une dysfonction ou dilatation du ventricule droit, entraînant une restriction des feuillets tricuspides (classe III de la classification de Carpentier) par majoration du tenting et tethering des feuillets tricuspides.
Figure 1- From Muraru D. et al. J Am Soc Echocardiogr. 2020 Jan;33(1):42-53 Caractéristiques de l’IT fonctionnelle atriale et ventriculaire.
Fonction ventriculaire droite
Les paramètres habituels échocardiographiques (ETT) évocateurs de dysfonction systolique du VD sont le TAPSE <17 mm , l’onde S tricuspide en doppler pulsé < 9.5 cm/sec, l’altération de la fraction de raccourcissement du VD et le strain longitudinal global (SLG) de la paroi libre du VD < -20 %.
Ces paramètres peuvent se montrer insuffisants dans la complexité de l’évaluation du VD, dont la morphologie est si particulière. L’échocardiographie 3D permet d’étudier les mouvements complexes du VD, notamment la dynamique de l’anneau tricuspide, en plus de mesurer avec précision les volumes et la fonction VD (Figure 2) (3).
- Le scanner cardiaque permet de mesurer avec précision l’anneau tricuspide, les volumes de l’oreillette et du ventricule droit, et de visualiser les anomalies de mouvement des feuillets (Figure 3).
- L’IRM cardiaque, qui permet de quantifier les volumes et la fonction ventriculaire droite avec la volumétrie, l’anneau tricuspide en diastole (4 cavités) et de visualiser de la fibrose intramyocardique (Figure 3).
Figure 2 from Addetia K et al.JAMA Cardiology. 2019;4(9):936–944.
Analyse volumétrique du VD en ETT 3D à partir du tracé des contours endocardiques du VD en grand axe et petit axe.
Sévérité de l’IT et évaluation des symptômes
Les symptômes liés à l’IT sont longtemps frustres et aspécifiques, puis plus tardivement traduisent la défaillance ventriculaire droite dans les IT devenues massives et torrentielles.
La quantification de l’IT en ETT est multiparamétrique (flux dense et triangulaire en doppler pulsé, vena contracta, taille du jet, SOR et volume régurgitant) (4) et est parfois non suffisante.
Le scanner cardiaque permet de visualiser et quantifier un défaut de coaptation (Figure 3).
L’IRM cardiaque permet de quantifier avec précision l’IT à l’aide d’une analyse volumétrique (Figure 4) ou du 4D flow .
Figure 3 - Scanner cardiaque permettant l’analyse des volumes, de l’anneau tricuspide et l’analyse de l’appareil valvulaire et sous-valvulaire tricuspide
Figure 4 - Quantification d’une IT en IRM cardiaque avec mesure du volume d’éjection systolique du VD (volume télédiastolique – volume télésystolique) auquel on retire le volume antérograde dans l’artère pulmonaire obtenu à l’aide d’une séquence en contraste de phase. L’IRM permet aussi l’analyse de la fonction VD, la mesure de l’anneau tricuspide.
Evaluation des pressions pulmonaires
Il a été montré récemment que chez certains patients adressés pour un geste valvulaire tricuspide, il y avait une discordance entre les données échocardiographiques et invasives pour évaluer les pressions pulmonaires (5).
Ces patients discordants s’avèrent être ceux avec les IT les plus sévères, et de moins bon pronostic. Une mesure invasive des pressions pulmonaires paraît donc indispensable chez ces patients.
Conclusion
La quantification de la sévérité d’une IT doit s’associer à une compréhension de son mécanisme, ainsi que son retentissement sur la fonction ventriculaire droite afin de pouvoir proposer les options thérapeutiques les plus adaptées.
Quand l’ETT est insuffisante, l’imagerie multimodale utilisant le scanner, l’IRM cardiaque et l’ETO permet une évaluation complète de la fuite tricuspide.
Références
Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°13
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