Angiopathie amyloïde balance entre risque hémorragique et ischémique

Publié le 1652789369000


L’Angiopathie Amyloïde Cérébrale (AAC) est une maladie neurodégénérative résultant de l’agrégation de peptides amyloïde A-Béta 40 en conformation de feuillet Béta plissé dans les vaisseaux cérébraux de petit et moyen calibre. L’agrégation de ces peptides est à l’origine d’une hypoperfusion tissulaire entrainant un stress oxydatif et des micro-infarctus cérébraux.

La toxicité propre de ce peptide en conformation Béta plissée active les métalloprotéases et altère la paroi des vaisseaux augmentant le risque hémorragique.

La toxicité propre de ce peptide crée également de l’inflammation cérébrale et de l’œdème interstitiel.

L’AAC est donc une maladie à la fois hémorragique, ischémique et inflammatoire (1).

Les facteurs de risque de l’AAC sont essentiellement l’âge et les facteurs génétiques. Après 80 ans la prévalence peut être supérieurs à 50 % selon les séries autoptiques. Les allèles E2 et E4 de l’apolipoprotéine B augmentent également le risque de développer une ACC : la présence de l’allèle E2 fragilise les vaisseaux cérébraux et augmente le risque hémorragique tandis que l’allèle E4 favorise l’agrégation des peptides amyloïdes. Il existe également une association forte avec la maladie d’Alzheimer (1, 2).

La symptomatologie de l’AAC peut être très bruyante via des Hémorragies Intra Cérébrales (IHC) non traumatiques lobaires et cortico sous corticales souvent associées à de l’hémorragie sous arachnoïdienne : on retrouve alors des déficits neurologiques dépendant de la topographie de l’hémorragie. L’AAC est généralement associée à un déclin cognitif et un syndrome démentiel souvent associé à la maladie d’Alzheimer. On peut cependant rencontrer des formes de dégradation cognitives très rapidement progressives dans le cadre de formes inflammatoires de AAC. Il est également rapporté des signes neurologiques transitoires à type d’épilepsie partielle probablement secondaires aux séquelles ischémiques et hémorragiques.

A l’imagerie on retrouve de la leucoariose postérieure (hyper signal T2 flair) signant une souffrance vasculaire (→1). La séquence T2* (T2 avec suppression du signal de l’eau) montre les séquelles de saignement intra cérébral en hyposignal : des microbleeds corticaux et sous corticaux (→2), ainsi que des dépôts de sidérose dans les sillons corticaux : l’hémosidérose superficielle (→3). L’hémosidérine est une molécule de stockage du fer et dérive de la dégradation des globules rouges. Les dépôts d’hémosidérose signent donc une séquelle de saignement ancien (3).

Il n’existe pas de traitement spécifique de l’AAC et la plus grande problématique est la gestion conjointe des risques hémorragique et ischémique notamment dans le cadre de l’AVC ischémique et de la Fibrillation atriale (FA) associée à l’ACC.

Dans le cadre d’un AVC ischémique chez un patient atteint d’AAC un contrôle tensionnel stricte est de mise avec un objectif de tension artérielle inférieure à 140/90 mmHg.

  • La thrombolyse est contre-indiquée car il existe alors un risque accru d’hémorragie intra cérébrale qui peut être multifocale et survenir hors de la zone d’ischémie (Après thrombolyse 70 % des patients ayant présenté une HIC étaient atteint d’AAC alors que la prévalence d’AAC n’est que de 22 % en population générale) (4).
  • L’anticoagulation est également contre-indiquée devant une augmentation du risque d’hémorragie intra cérébrale en cas de microbleeds pré-existants. Elle augmente également le risque d’apparition de microbleeds avec un Odd Ratio de 2.7. Les Anti- coagulants Oraux Direct (AOD) seraient moins délétères sans preuve suffisamment tangible pour justifier leur utilisation.
  • L’utilisation des antiagrégants plaquettaires (AAP) n’augmente pas le risque d’HIC mais augmente le risque d’apparition de microbleeds avec un OR= 1.7. Ils sont donc utilisables avec prudence en fonction du risque cardio-vasculaire du patient. En l’absence de recommandation ferme, un suivi par imagerie des patients sous AAP semble indiqué afin de réévaluer l’indication du traitement et surveiller l’évolution de l’AAC et notamment de l’apparition des microbleeds. Le clopidogrel a un profil de risque similaire à l’acide acétylsalicylique.
  • Il est à noter que les statines, communément utilisées en prévention secondaire post AVC, augmentent le risque d’apparition de microbleeds et le risque de récurrence d’une HIC de 14 % pour les hémorragies lobaires à 22 % pour les hémorragies profondes (5,6).

Dans le cadre d’une FA chez un patient atteint d’AAC les anticoagulants sont là encore contre-indiqués. Si le risque lié à l’utilisation des AOD semble diminué par rapport aux AVK, le recul est insuffisant pour évaluer le risque de récidive hémorragique au long cours. Au vu de la forte association à l’âge de ses deux pathologies, une recherche d’AAC avant la mise sous anticoagulant des patients âgés atteint d’une FA pourrait prévenir des prises en charge délétères et la survenue d’HIC (7).

Une alternative à l’anticoagulation existe sous la forme de la fermeture de l’auricule gauche afin de maîtriser le risque ischémique sans majorer le risque hémorragique. Des études sont en cours afin de valider cette indication et ce geste serait réalisable sous simple anti-agrégation plaquettaire temporaire (8–10)

Amélie TAKI
Pour l'Association des Jeunes Gériatres

Références

  1. Keage HA, Carare RO, Friedland RP, Ince PG, Love S, Nicoll JA, et al. Population studies of sporadic cerebral amyloid angiopathy and dementia : à systematic review. BMC Neurol. déc 2009 ;9(1) :3.
  2. Cordonnier C, van der Flier WM. Brain microbleeds and Alzheimer’s disease: innocent observation or key player? Brain J Neurol. févr 2011 ;134(Pt 2) :335‑44.
  3. Raposo N, Calviere L, Cazzola V, Planton M, Patsoura S, Wargny M, et al. Cortical superficial siderosis and acute convexity subarachnoid hemorrhage in cerebral amyloid angiopathy. Eur J Neurol. 2018 ;25(2) : 253‑9.
  4. McCarron MO, Nicoll JA. Cerebral amyloid angiopathy and thrombolysis-related intracerebral haemorrhage. Lancet Neurol. 1 août 2004 ; 3(8) :484‑92.
  5. Block F, Dafotakis M. Cerebral Amyloid Angiopathy in Stroke Medicine. Dtsch Aerzteblatt Online [Internet]. 20 janv 2017 [cité 22 juin 2019] ; Disponible sur : https://www.aerzteblatt.de/10.3238/arztebl.2017.0037
  6. Westover MB, Bianchi MT, Eckman MH, Greenberg SM. Should Statins be Avoided after Intracerebral Hemorrhage? Arch Neurol. mai 2011 ;68(5) :573‑9.
  7. DeSimone CV, Graff-Radford J, El-Harasis MA, Rabinstein AA, Asirvatham SJ, Holmes DR. Cerebral Amyloid Angiopathy. J Am Coll Cardiol. août 2017 ;70(9) :1173‑82.
  8. Renou P, Thambo J-B, Iriart X, Nicot S, Kabore N, Jalal Z, et al. Left Atrial Appendage Closure in Patients with Atrial Fibrillation and Previous Intracerebral Hemorrhage. J Stroke Cerebrovasc Dis. Mars 2017 ;26(3) :545‑51.
  9. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the Management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 7 oct 2016 ;37(38) :2893‑962.
  10. Padera RF, Schoen FJ. C - Other Cardiovascular Devices. In : Ratner BD, Hoffman AS, Schoen FJ, Lemons JE, éditeurs. Biomaterials Science (Third Edition) [Internet]. Academic Press; 2013 [cité 14 juill 2019]. p. 784‑98. Disponible sur : http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780080877808000693

Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°21

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