Actualités : informatique et libertés en médecine

Données de santé, fichiers électroniques, secret professionnel... : des sujets de plus en plus importants en matière de santé et qui vont l'être de plus en plus avec les progrès technologiques en cours. Le SNJMG a déjà abordé (dans ces communications et dans les réunions qu'il a organisées) les aspects théoriques de ces questions. Ces derniers mois, il est intervenu sur des cas concrets avec le fichier Si-VIC et le fichier Hopsyweb...

Manifestations de "gilets jaunes" et fichier Si-VIC

L'actualité sociale de l'hiver 2018-2019 a été marquée par le mouvement dit des "gilets jaunes".
En marge du mouvement, différents articles de presse se sont interrogés sur un éventuel fichage de manifestants dans les services d'urgences.
Devant l'enjeu, le Conseil de l'Ordre est intervenu publiquement le 19 avril 2019 :

Le Conseil national de l’Ordre des médecins a été alerté par des Conseils départementaux de l’Ordre et par des médecins, notamment responsables de départements d’information médicale ou de services d’urgence, de l’utilisation faite du système d’identification unique des victimes SI-VIC dans le cadre du mouvement social des gilets jaunes.

Partageant les interrogations de ces médecins au regard du secret médical, le CNOM a saisi dès le 15 avril la Direction générale de la santé. Rappelant que la finalité de SI-VIC est le dénombrement, l’aide à l’identification et le suivi des victimes dans une situation sanitaire exceptionnelle, l’Ordre a demandé à la DGS de lui apporter toutes précisions utiles au sujet de son déploiement dans le contexte du mouvement social dit des gilets jaunes.

Dans le même temps, l’Ordre a saisi la CNIL, afin de recueillir son avis sur l’extension du système SI-VIC, qu’elle avait autorisé pour faire face à des situations sanitaires exceptionnelles, dans un contexte qui paraît être bien différent.

Du fait de son implication constante dans les sujets d'éthique, le SNJMG est également intervenu dans le débat le 25 avril 2019 :

Depuis Janvier 2019, plusieurs organes de presse, comme Le Canard enchaîné, Libération et Médiapart, font état de l'utilisation, notamment à Paris, du système d’identification unique des victimes "SI-VIC" dans le cadre du mouvement social des gilets jaunes.

Ce système avait initialement pour finalité l’établissement d’une liste unique des victimes d’attentats pour l’information de leurs proches et de la cellule interministérielle d’aide aux victimes (CIAV) ; son périmètre d’application a été étendu en 2017 aux situations sanitaires exceptionnelles (SSE) au titre desquelles figurent les attentats.

Suite aux premiers articles de presse, la Direction Générale de la Santé (DGS), au ministère des Solidarités et de la Santé, avait justifié l’activation de la procédure "SI-VIC" « en prudentiel » à partir de mois de décembre 2018 pour les manifestations de gilets jaunes « afin de quantifier l’impact du nombre de blessés sur l’offre de soins et anticiper la mise en place, le cas échéant, des mesures de régulation des flux de blessés ou de renforcement capacitaire des établissements de santé ». Elle assurait aussi que « le décret du 9 mars 2018 autorise uniquement l’accès à la base "SI-VIC" pour les agents du ministère de l’intérieur en cas d’attentat ».

De son coté, Martin Hirsch, le directeur général de l’Assistance publique - Hôpitaux de Paris (APHP), précisait à Libération le 14 avril 2019 : « on a une procédure "SI-VIC" qui est appliquée systématiquement pour les grands événements (...) on peut faire remonter le nombre de blessés dans le cadre des manifestations, mais on ne transfère rien de nominatif ». Mais il était contredit le 20 avril 2019 (suite à un article du Canard Enchainé) par un communiqué de l'AP-HP reconnaissant le recueil de données nominatives, mais niant le recueil de données médicales. Ce communiqué se trouve depuis ce mercredi 24 avril 2019 lui aussi contredit par un nouveau communiqué de la même AP-HP (suite à un nouvel article du Canard Enchainé) reconnaissant une pratique « inappropriée » mais « marginale » de médecins mentionnant des « éléments de nature médicale » tout en admettant que le mémo de sa direction précisait « que la case "commentaire" pouvait servir à "ajouter toutes les informations utiles concernant la pathologie ou le type de blessure" ». En 10 jours, la direction de l'AP-HP a donc tenu 3 discours contradictoires sous la pression de révélations médiatiques...

Le SNJMG est doublement concerné par cette affaire. D’une part, en tant que syndicat représentatif des internes de Médecine Générale sur Paris, il relaie les interrogations légitimes de ses mandants qui constituent bien souvent le premier interlocuteur médical des patients dans les services d’urgences de l'AP-HP. D’autre part, en tant que syndicat défenseur de l’indépendance médicale, il se prévaut d’une vision éthique des soins, incompatible notamment avec une remise en cause du secret professionnel. 

Aussi, après avoir salué l’intervention dès le 19 avril 2019 du conseil de l’Ordre des médecins, le SNJMG interpelle les pouvoirs publics sur les questions suivantes :

• Quelle autorité publique a déclenché le recours au système "SI-VIC" pour des manifestations de gilets jaunes et dans quelles conditions (lieu, date et motif ) ?
• Pourquoi des hôpitaux n’ont-ils pas respecté les recommandations de la CNIL d’information des patients et de leurs proches avant de les inclure dans la procédure "SI-VIC" ?
• Quelles suites seront données à la mauvaise gestion de la procédure "SI-VIC" dans les hôpitaux de l'AP-HP et éventuellement ailleurs ?
• Que sont devenues et que vont devenir les données collectées depuis décembre 2018 ? Sont-elles restées dans le champ du soin et y resteront-elles ?

Le Conseil de l'Ordre et le SNJMG n'ont pas été les seuls à s'exprimer sur le sujet dans le monde médical. Jeudi 9 mai 2019, un collectif d'une centaine de médecins publiait une tribune dans l’hebdomadaire l’Express. Tout ceci poussait la ministre de la Santé à donner des explications publiques sur le recours à la procédure SI-VIC. Mais les explications de la ministre décevaient le SNJMG :

Si le SNJMG est satisfait d’entendre la ministre intervenir sur le sujet, il est toutefois déçu par le caractère pour le moins incomplet de ses explications.

La ministre de la Santé rappelle avec insistance que cette procédure est purement administrative et ne concerne pas les médecins prenant en charge les patients. C’est une précision bienvenue pour le SNJMG mais il est dommage que la ministre n’ait pas profité de cette affirmation pour, d’une part, condamner les situations où il a été demandé aux médecins d’utiliser la procédure SI-VIC et pour, d’autre part, féliciter les médecins qui, dès décembre 2018, ont refusé d’appliquer cette procédure…

La ministre précise que la procédure SI-VIC "est un système purement administratif qui permet de repérer les victimes et de mieux les orienter pour que par exemple un service d'urgences ou de chirurgie ne soit pas débordé par toutes les victimes qui arriveraient d'un coup (...) Donc c'est un système qui permet de mieux organiser le secours en cas d'afflux en masse de victimes." S’il est concevable que la procédure SI-VIC puisse assurer une meilleure gestion de l’afflux de patients – le SNJMG attend toutefois l’avis sur le sujet des organisations syndicales et des sociétés savantes de médecine d’urgence et de médecine de catastrophe – il n’en est pas moins vrai que ce putatif intérêt ne figure pas explicitement dans les objectifs légaux de la procédure SI-VIC : seuls le dénombrement, l’identification et le suivi des patients sont précisés. D’ailleurs, si c’était le principal objectif de cette procédure, comment la ministre de la Santé pourrait-elle accepter que le CHU de Toulouse ne l’ait jamais utilisé malgré les consignes de l'ARS d’Occitanie (deux demandes en décembre 2018), le personnel et le SAMU n'en ayant "ni le temps ni l'envie" ? 

Ensuite, la ministre affirme qu'elle n'a jamais demandé ni d'informations médicales ni d'informations sur le statut des personnes accueillies aux urgences et qu'elle se « fiche de savoir si ce sont des manifestants, des forces de l'ordre, des journalistes ou des passants ». Soit... mais, en pratique, les civils sont inscrits dans la procédure SI-VIC sous leur identité et les forces de l'ordre avec un numéro d'anonymisation, ce qui permet facilement de faire la distinction entre les deux.

Enfin, la ministre dit attendre les résultats d’enquête sur les possibilités de « dérive » dans l’utilisation de la procédure SI-VIC et le SNJMG ne peut qu’approuver cette retenue. Toutefois, le SNJMG s’étonne d’entendre la ministre poursuivre son discours en affirmant qu’il n’y a eu qu’un seul cas de dérive dans un seul hôpital de l’AP-HP et dans le cadre d’une seule manifestation…

Le SNJMG saura attendre le temps suffisant pour obtenir les réponses complètes à son interpellation des pouvoirs publics mais ceux-ci devront répondre à toutes les questions légitimes soulevées par cette affaire ; il en va de la santé publique et de la démocratie.

La révélation par l'AP-HP de la tenue d'une réunion tripartite (AP-HP, ARS et DGS) sur le sujet fin Avril 2019 relançait même les interrogations :

Plus de 1 mois après les articles du Canard Enchaîné, le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG) estime nécessaire de faire le point sur la polémique concernant le recours à la procédure Si-VIC dans les services d'urgences hospitalières en marge des manifestations de « Gilets Jaunes ».

Dès le début de l’année, la Direction Générale de la Santé (DGS) avait avoué avoir utilisé en préventif la procédure Si-VIC pour différentes manifestations de Gilets Jaunes.

Mais le 29 avril 2019, à l'occasion d'une réunion entre la DGS, l'Agence Régionale de Santé (ARS) d’Ile-de-France et l'AP-HP, la DGS assurait que SI-VIC ne serait désormais pas déclenché préventivement, mais ne le serait que « s’il était avéré qu’il y avait des victimes à prendre en charge »... ce qui correspond au texte de loi sur la procédure SI-VIC !

Lors de cette même réunion, rendue publique cette semaine, il a été convenu que SI-VIC ne serait renseigné que par des administratifs habilités « n’ayant pas accès aux données médicales » et qu'un « document d’information des patients » devra leur être délivré... ce qui correspond à nouveau au texte de loi sur la procédure SI-VIC !

Il apparaît donc en creux des décisions prises lors de cette réunion que la procédure SI-VIC n'aurait pas dû être déclenché en préventif, que jamais les médecins n'aurait dû recevoir de l'AP-HP d'incitation à recourir à cette procédure, que jamais l'AP-HP n'aurait dû proposer aux médecins de renseigner des données de santé et, enfin, que les patients auraient dû être correctement informés selon les recommandations de la CNIL.

De son côté, la ministre de la Santé réfute toute implication de son ministère et met en cause, plus ou moins explicitement, la seule AP-HP pour un seul cas de dérive dans le recours à la procédure SI-VIC... ce qui semble un peu court au vu des conclusions de la réunion du 29 avril 2019.

Plusieurs sénateurs semblent apparemment tout aussi peu satisfaits des explications de la ministre de la Santé et le SNJMG comprend parfaitement la réaction du sénateur Bernard Jomier quand le ministère dit attendre les conclusions d'une mission d’enquête diligentée conjointement par la direction générale de l’ARS IdF et la direction générale de l’APHP : "On ne demande pas à ceux qui sont susceptibles d'avoir commis une infraction de mener l'enquête !"

C’est pourquoi le SNJMG réclame que l’enquête administrative soit confiée à l’IGAS.

En l’absence d’enquête exhaustive et impartiale, le SNJMG se déclare prêt à soutenir toute demande de commission d'enquête parlementaire sur le sujet.

Juillet 2019, les enquêtes de la DGS et de la CNIL, saisies par le Conseil de l'Ordre des médecins, d'une part, et de l'ARS d'Ile-de-France et de l'AP-HP, saisies par la ministre de la Santé, seraient toujours en cours...

Fichier Hopsyweb
En parallèle des interrogations sur l'utilisation du fichier SI-VIC, un autre fichier relatif à des données médicales fait l'objet de critiques : le fichier Hopsyweb des personnes hospitalisées en soins psychiatriques sans consentement.

La mise en place de ce dossier l'année dernière avait déjà donné lieu à de nombreuses critiques (dont celles du Conseil de l'Ordre des médecins). Mais la polémique prend une autre ampleur cette année avec la publication d'un décret autorisant le rapprochement de ce fichier avec celui sur les signalements pour la prévention de la radicalisation à caractère terroriste (FSPRT) :

Le SNJMG, en tant que syndicat défenseur de l’indépendance médicale, se prévaut d’une vision éthique des soins, incompatible notamment avec une remise en cause du secret professionnel. C’est l’une des raisons qui l’ont amené récemment à intervenir à propos du fichage de patients dans les services d’urgences hospitalières à l’occasion des manifestations de « gilets jaunes ».

C’est pour cette même raison qu’il intervient ce jour suite à la publication mardi 7 mai 2019 au Journal officiel d’un décret autorisant le rapprochement de deux fichiers de données à caractère personnel (identité, date de naissance, etc.) : celui sur le suivi des personnes hospitalisées en soins psychiatriques sans consentement (Hopsyweb) et celui sur les signalements pour la prévention de la radicalisation à caractère terroriste (FSPRT). Ce décret complète un premier publié le 23 mai 2018, qui autorisait le traitement et la consultation par les autorités – les préfets dans les départements et le préfet de police à Paris – des données de Hopsyweb.

Le SNJMG tient à rappeler que le premier décret fait déjà l’objet de plusieurs recours devant le Conseil d’Etat de la part d’associations de patients, de syndicats de psychiatres et de l'Ordre des médecins. De même, il signale que le second décret est accompagné d’un avis pour le moins réservé, si ce n’est critique, de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).

La CNIL remarque en effet que le décret n’est pas en conformité « avec les articles 12, 13 et 14 du RGPD » et que rien n’est prévu concernant « le droit à l’effacement des informations contenues dans Hopsyweb, en particulier lorsqu’une mesure de soins sans consentement est ensuite déclarée irrégulière par le juge des libertés et de la détention ».

De plus, l’autorité « souligne la différence profonde d’objet entre les deux fichiers en présence, l’un faisant état d’antécédents psychiatriques d’une certaine gravité, l’autre ayant la nature d’un fichier de renseignement ». Par conséquent, la mise en relation des deux fichiers « ne peut être envisagée qu’avec une vigilance particulière », prévient la CNIL, selon laquelle le dispositif « pose question » du point de vue du secret professionnel.

Partageant les critiques des associations de patients, des syndicats de psychiatres et de l'Ordre des médecins concernant le premier décret et les remarques de la CNIL concernant le second décret, le SNJMG tient à manifester son opposition au rapprochement des fichiers Hopsyweb et FSPRT, organisé par les deux décrets du ministère des Solidarités et de la Santé.

Après la récente expérience du mauvais recours à la procédure SI-VIC, posant pourtant moins de risques théoriques, toutes les personnes attachées aux libertés et aux principes éthiques du soin, dont le secret professionnel, ne peuvent que s’inquiéter de tels décrets.  Même si les deux notions peuvent, de façon marginale, se recouper, il n’est pas acceptable que l’amalgame patient en souffrance mentale et individu dangereux soit à la base de textes réglementaires promus par le ministère en charge de la Santé, qui plus est au moment où la ministre concernée entend mettre en place un plan de sauvetage de la santé mentale en France.

Conditions légales d'obtention de la licence de remplacement

Pour les DES en cinq ans, la validation de six semestres d'internat est nécessaire ; pour les DES en quatre ans, cinq semestres sont requis. Pour le DES de médecine générale, qui ne dure que 3 ans, il suffit d'avoir validé trois semestres, dont obligatoirement le stage ambulatoire de niveau 1 (effectué en première année depuis la réforme de 2017).

Mise en garde sur les reversements d'honoraires en cas de remplacement en Maison Médicales de Garde : A l'occasion de cet été, grande période de remplacements saisonniers, le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG) rappelle aux médecins remplaçants, comme aux médecins remplacés, les règles concernant les rétrocessions d’honoraires pour les remplacements de gardes.

Comme pour tout type de remplacement, il est important de préciser les reversements d’honoraires dans les contrats de remplacement. Il est ainsi habituel que pour un remplacement de garde, la rétrocession corresponde à 100 % des honoraires perçus et à 100 % de l’indemnité d’astreinte correspondante (1).

Dans la maison médicale de garde (MMG) de Béthune (qui couvre deux anciens secteurs de garde), le non-respect de ces principes (2) induirait ainsi pour les médecins remplaçants un manque à gagner de 100 € pour une garde de nuit et de 300 € pour les dimanche et jours fériés.

Une nouvelle fois, le SNJMG insiste sur l’importance (pour les deux parties) de signer avant tout remplacement un contrat de remplacement clair et précis. Le SNJMG reste bien sûr à la disposition des médecins remplaçants qui seraient floués lors de la rétrocession d’honoraires. Enfin, le SNJMG continue d'assurer la publicité de situations comme celle de la MMG de Bethune afin d’alerter les médecins remplaçants.

(1) : Ces indemnités d’astreintes ont été obtenuées suite à la grève des gardes de 2002 où le SNJMG assurait la représentation nationale des médecins remplaçants.
(2) : Au motif de difficultés économiques de la structure, des médecins de la MMG auraient décidé de suspendre le reversement de l'indemnité d'astreinte dans le cadre de remplacements.

Menaces sur les internes et les remplaçants

Lors du printemps 2019, une conjonction de dossiers (réforme du 3e cycle des études médicales, réforme des retraites, loi "Ma Santé 2022"...) engendre toute une série de menaces sur les internes et les remplaçants. Le SNJMG s'est rapidement et logiquement impliqué dans la défense des jeunes médecins. Voici un point de la situation à l'occasion du bouclage de ce numéro de la revue Jeune MG début Juillet 2019 :

Le 23 mai 2019, le SNJMG lance une première alerte contre plusieurs menaces sur les remplacements :

A l’occasion du passage au Sénat du projet de loi "Ma santé 2022", les parlementaires se livrent au concours des propositions les plus contraignantes pour les jeunes médecins.

Parmi celles-ci, le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG) relève l'amendement adopté sur proposition du sénateur Milon limitant à 3 ans maximum la période possible de remplacements pour un jeune médecin, une fois ces études terminées.

Outre le mépris pour les aspirations professionnelles et les contraintes personnelles des jeunes médecins qui transpire de cette proposition (c’est déjà une vieille habitude en matière de démagogie politique), le SNJMG se désole du manque de connaissance de ce sénateur en matière de remplacements médicaux. Le sénateur ignore manifestement que l’organisation des médecins « libéraux » est tributaire d’une ressource suffisante en médecins remplaçants : diminuer les effectifs de remplaçants, c'est mettre à mal l’exercice des médecins installés et par conséquence, dégrader l'accès aux soins (s'il n'y a personne pour remplacer des médecins absents) !

Mais s'il n'y avait que lui...

Il y a aussi le gouvernement qui, en voulant assujettir de force les médecins remplaçants non thésés à la caisse de retraite des médecins (CARMF), a bien faillir les dissuader de faire le moindre remplacement avant de passer leur thèse. Devant l’opposition unanime de toutes les organisations de jeunes médecins, le gouvernement essaie de se sortir de ce mauvais pas en proposant un Régime simplifié des professions médicales (RSPM) pour tout médecin salarié exerçant une activité libérale annexe. Ce régime, hybride entre les statuts de Praticiens et Auxillaires Médicaux Conventionnés (PAMC) et de micro entrepreneur, n'est demandé par aucune des organisations de jeunes médecins et se présente comme une « usine à gaz » qui ne répond pas aux attentes des médecins non thésés. Heureusement, par prudence, le gouvernement le présente sur la base du volontariat. Mais quelle sera l’alternative : le retour à la situation d’avant 2018 ou l’affiliation obligatoire à la CARMF pour les non thésés (affiliation obligatoire que le gouvernement a seulement suspendu pour 2018 et 2019, ndlr) ?

Il y a enfin certains départements universitaires de Médecine Générale qui rechigneraient à fournir une attestation de validation de stages aux internes qui en font la demande en vue d’obtenir une licence de remplacement. Pourtant, la réglementation est claire : tout interne de Médecine Générale ayant validé trois semestres d'internat (dont le stage ambulatoire de niveau 1) est en droit d'obtenir une licence de remplacement. 

En tant que syndicat indépendant d’internes et de remplaçants, soucieux de l'accès aux soins, le SNJMG continue de défendre l'exercice des remplacements médicaux dans de bonnes conditions.

Aussi, il demande aux pouvoirs publics, aux parlementaires et aux universitaires, la fin des obstacles statuaires et sociaux aux remplacements pour les internes et médecins remplaçants non thésés et l’abandon de tout projet d’encadrement de le période d’exercice des remplacements.

D'autres organisations de (jeunes) médecins comme des personnalités médicales se mobilisent, notamment pour condamner l'amendement Milon.
  L'élargissement de cette mobilisation conduit au lancement d'une campagne de mobilisation sur les réseaux sociaux #TouchePasAMonRemplacant et à la publication d'un communiqué intersyndical (ANEMF, ISNAR, ISNI, REAGJIR et SNJMG ainsi que CSMF, FMF, MG France et SML) :

Ce lundi 03 juin 2019 débute l’examen par le Sénat du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé. Ce texte comprend un amendement adopté en Commission qui vise à limiter la durée du remplacement des médecins.

Porté par le président de la Commission des Affaires sociales, Alain Milon, « cet amendement vise à limiter à trois années la durée totale des remplacements de médecins installés et salariés »1.

Cette fausse bonne idée part du principe que les jeunes médecins ne veulent pas s’installer et qu’il y aurait des remplaçants professionnels. Ces deux hypothèses sont fausses comme le prouvent les travaux sur le sujet. En effet, les résultats de la récente enquête du CNOM2 sur les déterminants à l’installation montrent que 75 % des internes envisagent une installation libérale. Le nombre de remplaçants en médecine générale quant à lui ne progresse que très peu (+ 16 % entre 2010 et 2017), moins vite que l’ensemble des remplaçants (+ 20 %) et surtout beaucoup moins que le nombre de médecins formés qui s’inscrivent pour la première fois à l’Ordre (+ 53 %), ce qui démontre que le remplacement n’est ni attractif ni en explosion.

Au-delà des jeunes médecins, cette mesure aurait également un impact sur les médecins installés, qui auraient plus de difficultés à trouver un remplaçant pour assurer une présence durant leurs congés ou formations, et sur l’accès aux soins des patients qui auront plus de difficultés à accéder à un médecin, en particulier durant les vacances scolaires.

C’est pourquoi les syndicats médicaux demandent unanimement le retrait de cette disposition législative dans l’intérêt de tous, patients, médecins installés et remplaçants.

La profession réitère par ailleurs son opposition à toute mesure coercitive.
1- http://www.senat.fr/amendements/commissions/2018-2019/404/Amdt_COM-292.html
2- https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/cnom_enquete_installation.pdf

NB : Comme le SNJMG ne dispose pas d'explication sur l'absence dans ce communiqué intersyndical de 4 organisations médicales (Le Bloc, SMG, UFML et Jeunes Médecins), nous précisons que l' UFML, par la voix du Dr Marty, et Jeunes Médecins se prononcent également contre la limitation des remplacements à 3 ans.

Un nouvelle menace apparaît dans la nuit du 4 juin avec le vote par le Sénat d'un amendement visant à faire de la dernière année d'internat de Médecine Générale et d'autres spécialités en difficulté démographique (ex : ophtalmo) "une année de pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones (déficitaires)" !

En revanche, le 05 juin 2019, l'amendement Milon sur la limitation des remplacements est finalement supprimé du projet de loi.

Le 11 juin 2019, à l'occasion du vote par le Sénat d'une version amendée du projet de loi "Ma santé 2022" proposé par la ministre, Mme Agnès Buzyn, le SNJMG publie un communiqué revenant sur les discussions au Sénat et rappelant ses revendications pour l'internat de Médecine Générale : 

Ce mardi 11 juin 2019, le Sénat a adopté une version amendée du projet de loi "Ma santé 2022" proposé par la ministre, Mme Agnès Buzyn. La discussion de ce projet de loi la semaine dernière a été l'occasion de débats sur lesquels le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG) entend prendre position (1).

La première réaction du syndicat indépendant des Jeunes MG, au vu du travail préparatoire des sénateurs en commission des affaires sociales, a été de se mobiliser contre des projets coercitifs visant les jeunes médecins comme l'imposition au dernier tiers du numerus clausus d'un exercice dans les zones sous-denses, ou la limitation à trois ans de la durée de remplacement médical (2).

Ce dernier projet qui portait un redoutable coup au fragile mais indispensable système de remplacement des médecins "libéraux" a fait l'unanimité de la profession médicale contre lui (3) et a été fort heureusement écarté en discussion plénière, comme d'ailleurs le projet d'imposition au dernier tiers du numerus clausus d'un exercice dans les zones sous-denses. Il a toutefois généré un florilège d'interventions démagogiques de sénateurs caricaturant les jeunes médecins en feignants voire en nantis dénués de tous sens civique... tout en reconnaissant plus ou moins explicitement les difficultés d'exercice des médecins installés.

A la différence de ces deux projets écartés, un autre amendement objet de polémique a été approuvé par le Sénat : il s'agit de la proposition visant à faire de la dernière année d'internat de Médecine Générale et d'autres spécialités en difficulté démographique (ex : ophtalmo) "une année de pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones (déficitaires)".

La polémique s'explique d'abord par le fait que l'amendement ne précise pas explicitement qu'il ne s'applique que dans le cadre d'un internat de Médecine Générale rallongé de 1 an pour être organisé comme les autres spécialités en 3 phases. 

Sans cette précision, l'amendement supprime de facto l'une des trois actuelles années de formation en Médecine Générale sans préciser les 2 stages qui seraient retirés de la maquette de formation : le SNJMG comme, sans trop le préjuger, la grande majorité des internes et enseignants de MG, n'acceptera jamais de remplacer des stages de formation avec encadrement pédagogique par une pratique intérimaire sans encadrement pédagogique.

La polémique s'explique aussi par le caractère autoritaire de cette mesure : il est facile de comprendre le rejet par les étudiants d'une année sans base pédagogique ainsi imposée à tou-te-s.

Devant cette polémique, le SNJMG rappelle donc ses propositions en matière d'internat de Médecine Générale :

• Mise en place d'une phase de consolidation via l'allongement de l'internat à 4 ans sous réserve des conditions impératives suivantes : réduction préalable des deux premiers cycles d'études de médecine d'au moins une année et encadrement pédagogique suffisant pour 4 ans d'internat ;
• Phase de consolidation constituée soit par deux stages non effectués en phase d'approfondissement soit par un projet professionnel sur 1 an (ex : FST, année de recherche) ;
• Phase d'approfondissement comportant un stage mère/enfant (de préférence en ambulatoire), un stage en santé de la personne âgée ou en santé mentale (de préférence en ambulatoire) et un SASPAS (avec possibilité de 2 stages libres permettant d'effectuer en phase de consolidation - en l'absence d'un projet professionnel - 1 ou 2 stages normalement dévolus à la phase d'approfondissement) ;
• Maintien en l'état de la phase socle ;
• Soutien à l'organisation et à la pérennisation de terrains de stages en zones démographiquement fragiles.

Toutes ces discussions parlementaires illustrent une nouvelle fois la prégnance chez les politiques et les administratifs de la vision utilisatrice des externes et internes (main d'oeuvre corvéable et pas chère) et le SNJMG se doit une nouvelle fois de rappeler que les études de médecine sont faites pour former des médecins et non pour suppléer des problèmes de démographie médicale.

Surprise, en lieu et place d'un simple abandon de l'amendement sur la dernière année d'internat obligatoire en zone déficitaire, la Commission Mixte Paritaire (CMP) se met d'accord le 20 juin 2019 sur un compromis proposant un seul stage de 6 mois en autonomie supervisée...
Cet étrange compromis provoque bien des remous chez les internes et les externes ; le 26 juin 2019, les syndicats "Jeunes Médecins" et SNJMG demandent à la ministre de la Santé de clarifier la situation :

C’est un curieux tour de passe-passe qui est intervenu jeudi dernier au Parlement lors de la réunion de la commission mixte paritaire* (CMP) concernant la loi "Ma santé 2022".

Lors de l’examen en séance des articles du projet de loi, le Sénat avait adopté un amendement contre l’avis du gouvernement, indiquant que pour les étudiants de troisième cycle en médecine

générale ou de spécialités de premier recours (ex : ophtalmologie), la dernière année serait une année de « pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ». Cet amendement non agréé par le gouvernement a été le seul à rester dans la version finale du texte de loi voté par le Sénat - à la différence, par exemple, de l’amendement prolongeant le délai d’IVG.

Devant la réprobation générale des organisations de jeunes médecins et les questionnements des doyens et des enseignants de médecine générale, il était logique de penser que cet amendement non agréé par le gouvernement et non voté par l’Assemblée Nationale serait purement et simplement abandonné lors de la CMP.

Surprise : les rapporteurs du Sénat et de l’Assemblée Nationale, avec l’acceptation tacite du gouvernement, ont décidé de garder dans la loi une trace de cet amendement via un compromis écourtant la durée de l’obligation de stage en zone déficitaire (1 semestre et non 2) et écartant l’idée de laisser les étudiants livrés à eux-mêmes sans supervision d’un praticien, ce compromis concernant explicitement les Internes de Médecine Générale et possiblement les internes de spécialités à exercice majoritairement ambulatoire.

Si dans l’immédiat les spécialités à exercice majoritairement ambulatoire (autres que la médecine générale) échappent donc à la menace de stage en zone déficitaire, le compromis ouvre la possibilité de créer de tels stages via un simple décret.

Pour les internes de Médecine Générale, la menace se concrétise à compter de l’année 2021. Mais, à la lecture du compromis, il est logique de penser que ce stage corresponde en fait au stage ambulatoire de niveau 2 (SASPAS) créé par la réforme de 2003 et consacré par la réforme de 2017 (réformes concernant le troisième cycle des études médicales). Ce vote ne déboucherait-il donc pour l’internat de médecine Générale que sur la priorisation du SASPAS pour les zones déficitaires et, en corollaire, sur la quasi exclusion des MSU hors zone déficitaire de l’accueil des internes en SASPAS ? Ou faut-il prendre au sérieux les déclarations du Sénateur Milon qui annonce qu’avec l’accord obtenu par les sénateurs (et pas avec l’actuel SASPAS ?), les internes de Médecine Générale seront sortis de l’hôpital pour « aller directement sur le terrain » ?

Quoi qu’il en soit, le syndicat « Jeunes Médecins » et le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG) n’acceptent pas qu’une nouvelle fois les internes de médecine soient utilisés comme des variables d’ajustement des effectifs médicaux de notre système de santé.

Aussi, les deux syndicats interpellent la ministre de la Santé : Pourquoi le seul amendement adopté en séance contre l’avis du gouvernement persistet- il, même sous une forme édulcorée, dans le texte final issu de la CMP ? Le stage ambulatoire institué dans l’internat de Médecine Générale par cet amendement se confond-t-il avec le SASPAS déjà existant ?

Si la ministre n’apporte pas de réponses précises et convaincantes à ses questions, le SNJMG, en tant que syndicat d’internes de médecine générale (entre autres), interrogera ses membres sur toutes les modalités de contestation de cet amendement, y compris la grève. Quant au Syndicat « Jeunes Médecins », il soutiendra la contestation portée par le SNJMG pour la Médecine Générale et par d’autres syndicats d’internes pour les autres spécialités.

Autre sujet concernant les études de médecine : le gouvernement publie au Journal Officiel le nombre de postes ouverts par FST/option et par subdivision pour la prochaine rentrée alors que les demandes d'inscription des internes aux FST/Options sont normalement closes le dimanche 30 juin 2019

NB : Dans une lettre d'accompagnement adressée au CNCEM, les ministères concèdent un petit geste aux internes : "la date de dépôt des candidatures peut être prolongée exceptionnellement, en fonction de l’organisation locale mise en place, jusqu’au 10 juillet 2019".

Le 04 juillet 2019, la directrice générale de l'offre de soins (DGOS) au ministère de la Santé décrypte la loi "Ma Santé 2022" après son adoption en commission mixte paritaire (CMP) et confirme que sont les nouveaux internes de Médecine Générale issu-e-s des #ECNi2019 qui seront les premiers concerné-e-s par l'obligation de stage en zone déficitaire.

Le 05 juillet 2019, le SNJMG publie un nouveau communiqué relayant l'exaspération croissante des (futurs) internes de médecine :

La réforme du 3e cycle des études de médecine se poursuit de façon chaotique. Si le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG) avait été favorable à la réforme, il s'était étonné que celle-ci se fasse de façon déconnectée des réformes des deux premiers cycles. Et quand Mme Marisol Touraine avait publié, juste avant l'élection présidentielle de 2017, les textes d'application en vue de la rentrée universitaire suivante, le SNJMG regrettait de voir la ministre quitter son poste en mettant en place une réforme imparfaite et inachevée.

Comme il fallait s'y attendre, les problèmes apparurent dès le premier rendez-vous important de la réforme : les choix de stages d'internat de la rentrée 2017. La césure nette, voire radicale selon les spécialités, pour les modalités de choix entre les internes de la promotion 2017 et ceux des promotions précédentes ne se fit pas sans problème. Ainsi à Paris, elle entraîna une grève des choix des internes de psychiatrie. Quelques jours après, l'ARS et les doyens ont dû s'employer pour éviter une autre grève des choix chez les internes de Médecine Générale de la promotion 2016 devant des choix de stages hospitaliers globalement moins intéressants que ceux auquel ils auraient eu droit avec la précédente organisation du 3e cycle...

Outre les modifications de choix de stages, l'autre rendez-vous important de la réforme consistait au remplacement des DESC par les FST et les options. Ce "switch" est prévu pour la rentrée universitaire 2019 avec des demandes d'inscription des internes closes le dimanche 30 juin 2019. Mais ce n'est que le vendredi 28 juin 2019 que le gouvernement a publié au Journal Officiel le nombre de postes ouverts par FST/option et par subdivision pour la prochaine rentrée ! De plus, le nombre de postes proposés s'est avéré en deçà des attentes des internes avec une mauvaise répartition entre les subdivisions et selon les FST/options (par exemple : dans quelques subdivisions, aucun poste n'est ouvert pour certaines FST/options).

Devant le tollé général, les ministères de la Santé et de l'Enseignement supérieur ont donné lundi 1er juillet 2019 l'assurance aux deux principaux intersyndicats d'internes (ISNAR-IMG et ISNI) que les facultés pourront prolonger le délai de candidature des internes jusqu'à fin juillet 2019 et qu'un arrêté complémentaire serait publié mi-juillet pour revoir à la hausse le nombre total de postes ouverts à une FST ou à une option (initialement fixé à 1816 postes de FST ou d'options) mais aussi augmenter localement le nombre de postes dans les subdivisions dans lesquelles les capacités de formation sont plus importantes afin qu'elles puissent accueillir les candidatures issues des régions exemptes de poste ouvert (Les étudiants pourront y postuler au titre de la mobilité).

Il ne fait pas de doute que l'empressement des ministères à "refroidir" ce conflit qui ne concerne en l'état qu'une (trop) petite minorité d'internes "nouveau régime" n'est pas sans rapport avec le mécontentement grandissant chez les jeunes médecins.

Or, lors de son dernier point presse, hier, en tant que directrice générale de l'offre de soins (DGOS), Mme Courrèges a précisé que le stage en autonomie supervisée dans les zones déficitaires s'appliquerait dès la promotion 2019 de nouveaux internes en Médecine Générale (c'est-à-dire, les actuels externes ayant passé les ECN en juin et qui s'apprêtent à choisir leur internat en septembre : quel magnifique effet d'annonce pour cette discipline !).

C'est pourquoi le SNJMG sera attentif au règlement dans de bonnes conditions du pataquès des FST/ options, comme il attend avec impatience la clarification de Mme Agnès Buzyn qu'il a demandé, avec le syndicat "Jeunes Médecins", à propos du projet de loi "Ma Santé 2022" soumis au vote solennel du Parlement d'ici la fin du mois de Juillet 2019.

Connexions

Vendredi 18 octobre 2019 au Ministère des Solidarités et de la Santé à Paris
Lutte contre la stigmatisation, soutien à l’inclusion sociale et à la pleine citoyenneté, recherche en neurosciences, construction de nouvelles classifications, développement d’outils numériques, (ré)-organisation des services de santé mentale, implication efficiente des usagers et des familles…

Autant de défis qui impliquent des aspects sanitaires mais également sociaux et sociétaux, qui ne peuvent être relevés par la psychiatrie seule.

Autant de points de rencontres qui impliquent de connecter les acteurs concernés par les problématiques psychiques, usagers, familles, enseignants, magistrats, élus, médecins généralistes, addictologues, psychiatres…

Autant de modalités d’interconnexions entre chacun des acteurs en santé mentale qui représentent des enjeux majeurs pour la nouvelle génération de médecins.

La psychiatrie, spécialité médicale à l’interface d’autres champs disciplinaires et professionnels, tente ainsi de mettre l’ensemble de ses apports scientifiques au service du rétablissement des personnes concernées par un trouble psychique, en favorisant un accès aux soins facilité et le développement de nouveaux dispositifs d’accompagnement.

Cette première Journée Nationale se propose d’explorer ces différentes perspectives, en partenariat avec l’ADESM, l’AJM, le CCOMS, la FNAPSY, l’UNAFAM, le Psycom et le SNJMG.

On parlera Droits des usagers et des aidants, projet RDoC en psychiatrie et addictologie, Dispositifs de Soins Partagés, Projets Territoriaux et Conseils locaux de Santé Mentale, prévention sur les réseaux sociaux et chatbot, e-santé...

RETOUR SUR ERREUR
Vous avez été plusieurs, comme nous-mêmes et les autres intervenants du dossier, à vous étonner du choix des illustrations du dossier "Accès à l'IVG" du précédent numéro.
Sans rentrer dans tous les détails de fabrication d'un numéro de Jeune MG, il faut préciser que, Réseau Pro Santé, l'imprimeur de la revue, a recours à des banques d'images.
La revue ne part en impression qu'après validation du Bureau National mais un malentendu sur le choix des différentes propositions faites par Réseau Pro Santé a malheureusement conduit à l'impression de la version avec les mauvaises illustrations.

Le SNJMG reconnait sa responsabilité dans ce "loupé" et présente ses excuses auprès de son lectorat.

APPEL À PARTICIPATION
Afin que ce type de "loupé" ne se reproduise plus, le SNJMG vous invite à vous joindre à son équipe de rédaction pour le Jeune MG.
Notre équipe s'occupe entre autres de cette tâche au sein du syndicat (rappel : la revue Jeune MG est trimestrielle).
Aussi, si ce projet vous intéresse, n'hésitez pas à contacter notre secrétariat : [email protected]

Nous vous accueillons les bras ouverts !

Article paru dans la revue “Le Bulletin des Jeunes Médecins Généralistes” / SNJMG N°24