Actualités : Avis du syndicat CFE-CGC santé au travail

Sur le projet de décret en Conseil d’Etat relatif aux missions des infirmiers en santé au travail, à la délégation de certaines missions par les médecins du travail et à la mise en œuvre de la télésanté au travail

Ce texte doit pallier le manque de médecin du travail en délégant certaines missions du médecin du travail aux infirmiers.

• La délégation de visite aux infirmiers est intervenue dès 2012, entretiens infirmiers pour les visites systématiques, et en 2016, VIP pour les visites d’embauches, tout en espaçant les périodicités. Il convient d’acter que ces moyens n’ont pas permis d’endiguer la pénurie. Ce nouveau décret ne le permettra pas plus, car il procède de la même logique. Les délégations aux infirmiers nécessitent la présence d’un médecin du travail. Sans dispositions attractives pour les médecins du travail, ce décret est caduc dans 2 ans. Les dispositions de ce décret sont en tout point opposées à une attractivité pour la profession de médecin du travail, mais aussi d’infirmier.
• Ce décret est présenté avec une rapidité suspecte. Deux décrets successifs ont permis, de façon transitoire, de déléguer aux infirmiers les visites de reprise et de pré-reprise. Quel est le retour de cette expérimentation ? Pour la CFE-CGC interrogeant ses adhérents en santé au travail, un seul service a demandé aux infirmiers de réaliser ces visites et les infirmiers ont refusé.
• Les services ont accumulé du retard, c’est un postulat récurent. Nous sommes actuellement dans le creux des visites du fait de la mise en œuvre de la périodicité à 5 ans. Le stock de visite est de fait minime. Les éléments de preuves font défaut et le décret est écrit sur des affirmations que nous jugeons non fondées.

1 - Sur la première partie du projet de décret relatif aux missions des infirmiers en santé au travail et à la délégation de certaines missions par les médecins du travail aux membres de l’équipe pluridisciplinaire (les collaborateurs médecins, les internes et les infirmiers) de certaines visites : la visite de pré-reprise (article R. 4624-29), la visite de reprise (article R. 4624- 31), la visite à la demande (article R. 4624-34), la visite de mi-carrière (nouvel article R.  4624-33- 1) et la possibilité pour l’infirmier de participer au rendez-vous de liaison

• Les visites de reprise du travail et de préreprise du travail : La loi du 2 août rehausse les deux visites au niveau législatif et précise clairement que c’est le médecin du travail qui les réalise (article 27, Art. L 4624-2-3 et Art. L 4624-2-4) : « le travailleur bénéficie d’un examen de reprise par un médecin du travail » et « le travailleur peut bénéficier d’un examen de pré-reprise par le médecin du travail ».

Pour mémoire, l’avis du conseil d’état du 4 février 2021, Recommandation 59 : « L’article 18 rehausse en outre au niveau législatif l’existence des visites de pré-reprise et de reprise. Il prévoit que la première, qui est facultative, doit être réalisée par un médecin du travail tandis que la seconde, qui est obligatoire, peut l’être par un professionnel de santé au travail. La visite de reprise ayant pour objet de s’assurer que l’état de santé du salarié lui permet de rejoindre son poste et pouvant, à ce titre, déboucher sur un avis d’inaptitude, le Conseil d’Etat estime qu’elle ne devrait pouvoir être effectuée que par des professionnels dont les missions les autorisent à réaliser une analyse clinique et à formuler un diagnostic. ».
Nous sommes d’accord avec ce diagnostic.

• La visite à la demande du salarié : Par définition ce sont des visites complexes demandées, souvent suite à une orientation du médecin traitant ou du médecin conseil. Il est difficile de les protocoliser et le médecin conseil ou le médecin traitant attendent un avis de spécialiste. Cela relève de la même logique que pour les visites précédentes.

• La visite de mi-carrière : La Loi indique clairement qui la réalise (article 22 ; Art. L 4624-2-2) : d’une part « Le travailleur est examiné par le médecin du travail au cours d’une visite médicale de mi-carrière » ; d’autre part « La visite médicale de mi-carrière peut être réalisée par un infirmier de santé au travail exerçant en pratique avancée. ». Le législateur a introduit les IPA devant la complexité de la tâche. La délégation aux infirmiers n’est pas prévue.

• Les préconisations d’aménagement de poste ne sont plus du ressort exclusif du médecin du travail :
À l’article 9 du projet de Décret, article R 4624-30 le terme médecin du travail devient médecin :
« Au cours de l’examen de pré-reprise, le médecin du travail peut recommander : 1° Des aménagements et adaptations du poste de travail. ». C’est contraire à l’article L 4624-3 du code du travail.
- Ce même article préconise que l’infirmier réoriente le salarié dans le cadre des mesures du premier alinéa (aménagement de poste). Le deuxième et le troisième alinéa sont aussi des mesures en rapport avec des préconisations de reclassement et formation en vue du reclassement que le médecin du travail est le seul à mettre en œuvre.

• Le médecin du travail ne participe plus au recrutement des infirmiers, article 5 et l’abrogation de l’article R 4623-35. La délégation de certaines missions est sous la responsabilité du médecin du travail, il parait logique que l’infirmier soit recruté après avis du médecin du travail.

D’autre part, article R 4623-14 Les délégations tiennent compte de la formation et des compétences des membres de l’équipe pluridisciplinaire. Les infirmiers dans les services de santé au travail bénéficient d’une formation de 150 heures par l’AFOMETRA (organisme patronal) qui n’est pas qualifiante, qui n’est pas validée par une évaluation des compétences et qui ne donne lieu à aucun échec. Comment évaluer les compétences des infirmiers ? Qui peut le faire à part le médecin du travail ?

• Le décret fait référence à des missions dévolues. Les missions dévolues n’existent ni dans le code de santé publique ni dans le code du travail. À l’Article 4623-30 « l’infirmier exerce ses missions propres ainsi que celles qui lui sont dévolues par le présent code ou déléguées par le médecin du travail. ». L’article R 4623-31 « un entretien infirmier peut être mis en place pour réaliser les activités confiées à l’infirmier dans le cadre des missions qui lui sont dévolues par le présent code ». L’article « R 4623-34 l’infirmier assure ses missions de santé au travail dévolues par le présent code ou déléguées sous l’autorité du médecin du travail ».
Le code de santé publique et le code du travail n’ont pas attribué de « missions dévolues » à l’infirmier. La mission dévolue est-elle sous l’autorité du médecin du travail ? Le code de santé publique fait référence à trois types de missions : mission propres, mission sous protocole, sous protocole avec présence du médecin.

• L’indépendance du médecin du travail est une garantie pour le salarié. Le « suivi du projet de service » accolé uniquement pour les activités du médecin du travail en relation directe avec sa responsabilité ou son autorité : A 4623-1 3° le médecin décide du suivi individuel de l’état de santé des travailleurs qu’il réalise avec les personnels de santé qui exercent dans le cadre de protocoles et sous son autorité dans le cadre du projet de service pluriannuel. A 4623-14 Le médecin du travail peut confier certaines missions sous sa responsabilité et dans le respect du projet de service pluriannuel. A 4623-2 il assure ou délègue l’animation conformément (dans le respect) au projet de service. Cette référence au projet de service en rapport direct avec les prérogatives du médecin du travail permet au directeur du service d’impacter l’activité du médecin du travail et d’en limiter l’indépendance. Ce qui est contraire au code de déontologie. Le projet de service est élaboré par la Commission médico-technique et validé par le CA (voix majoritaire employeur). Il n’est pas prévu en CMT de délibérer d’actions qui relèvent de l’autorité ou de la responsabilité du médecin du travail et qui s’imposeraient à tous les médecins venant se substituer à la responsabilité et à l’autorité du médecin du travail, d’autant que des CMT sont maintenant principalement constitués de professionnels de santé autres que les Médecins du travail. Il n’est pas prévu de vote ou de validation à la CMT par métier.

• La formation des infirmiers : Il n’est pas prévu de formation en pratiques avancées pour les infirmiers. Il n’est pas prévu de mesures transitoires en attendant le décret et la mise en œuvre des formations infirmiers prévus en 2023. Les infirmiers embauchés actuellement sont à même de réaliser toutes ces missions. Le conseil d’État a préconisé des étapes transitoires.

2. Sur la deuxième partie du projet de décret relatif à la mise en œuvre de la télésanté

1. La garantie de la stricte confidentialité est assurée par l’employeur sur les lieux de travail Art. 4624-41-4  :La personne dont on doit particulièrement se prémunir de toute ingérence dans la visite médicale est justement l’employeur.
Les professionnels de santé ont la responsabilité du respect du secret médical. La responsabilité du professionnel de santé est juridiquement non sécurisée. Ce même article demande de mettre à disposition si nécessaire un local dédié. Comment assurer la confidentialité sans local dédié (même temporairement) ? Est-ce que les vestiaires, les toilettes, la voiture, le café du coin peuvent être des lieus de consultation ?

2. Quels sont les dispositifs utilisant les technologies de la communication utilisables en télésanté ?
Art. 4624-41-1 : Le téléphone portable sans interface visuelle ne permet pas d’apprécier l’identité, l’environnement et ses conditions de confidentialité du salarié. La notion de l’obligation d’une interface visuelle est à notifier.

3. Les conditions de recours à la télésanté Art. 4624-41-2 : « La pertinence du recours à la télésanté au travail est appréciée par le professionnel de santé au travail en charge du suivi de l’état de santé du travailleur  »   :
Le professionnel de santé peut être l’infirmier. L’infirmier travaille sous la responsabilité du médecin du travail. Si les infirmiers décident seuls du recours à la téléconsultation ils doivent en assumer la responsabilité. La notion de responsabilité renvoie au niveau de formation. Cette formation n’est pas une formation à la manipulation du matériel, c’est une formation sur les postes de travail nécessitant des examens complémentaires et ou des examens cliniques. L’appréciation du recours à la télésanté doit tenir compte de la possibilités de réalisation d’examens complémentaires.

4. La participation des professionnels de santé Art. R  4624-41-6 : L’article 21 de la loi du 2 août encadre cette disposition et prévoit que c’est le professionnel de santé qui peut proposer au salarié la participation du médecin traitant ou un professionnel de santé à la téléconsultation pour des raisons en rapport avec sa santé ou son poste de travail. Le nouvel article R 4624-41-6 prévoit que le salarié choisit le médecin traitant ou le professionnel. Cela ne relève pas de la même logique. Est-ce que le médecin du travail ou l’infirmier peut refuser le professionnel choisi par le salarié ?

5. L’arrêté du 16 octobre 2017 est à modifier. Les conditions de la visites en présentiel ou en téléconsultation sont à indiquer clairement sur les attestations remises au salarié et à l’employeur.
Ce texte est d’une désespérance absolue tant il est éloigné des dispositions de l’offre socle et de la volonté de mettre en place une protection des salariés de qualité. Toutes ces dispositions, prises les unes après les autres, dégradent le suivi des travailleurs. Aucune mesure, n’est une mesure favorable au salarié. Toutes ces mesures permettent aux directions des services de santé de s’immiscer dans les pratiques médicales. La CFE-CGC questionne la DGT sur leur vision du paritarisme avec une non prise en compte systématique des demandes des OS.

Article paru dans la revue « Syndical Général des Médecins et des Professionnels des Services de Santé au Travail » / CFE CGC n°67