L'obésité chez l'enfant et l'adolescent est une problématique de santé publique majeure. Le "Guide du parcours de soins : surpoids et obésité de l'enfant et de l'adolescent(e)" de la Haute Autorité de Santé (HAS) propose des recommandations dans le but d'accompagner un enfant obèse vers un réentraînement à l'effort de manière progressive et sécurisée, tout en adoptant une approche globale bio-psycho-sociale. En voici les différentes étapes.
1. Évaluation Initiale
1.1. Évaluation médicale
• Antécédents médicaux : Antécédents personnels et familiaux, symptômes à l'effort, terrain atopique, tabagisme passif/actif, médicaments.
• Examen clinique complet : Constantes au repos, taille et poids (IMC), auscultation cardio-respiratoire de repos, recherche d'une déformation sternale ou rachidienne, d'une pâleur ou cyanose, … Recherche de douleurs et affections de l'appareil locomoteur.
• Examen fonctionnel : Évaluation des capacités respiratoires, cardiovasculaires et motrices.
1.2. Évaluation psychologique et sociale
• Psychologique : Identification des troubles de l'image corporelle, du comportement alimentaire, une anxiété.
• Sociale : Environnement familial, contexte scolaire et activités quotidiennes.
1.3. Examens paracliniques
• Enfant décrivant une gêne respiratoire (échelle visuelle illustrée Children's Effort Rating Table, ou EVA si enfant plus grand) : radiographie thoracique + EFR puis +/- consultation cardio et épreuve d'effort maximale si plainte avec EFR de base normale et/ou consultation pneumologique si échec d'un traitement d'épreuve antiasthmatique.
• Un ECG de repos est réalisé systématiquement à partir de 12 ans, puis son renouvellement devra avoir lieu tous les 3 ans entre 12 et 20 ans (âge auquel émergent plus fréquemment les cardiomyopathies génétiques).
• Si diabète maternel ou gestationnel pour l'enfant concerné, histoire familiale de diabète de type 2 au premier ou au second degré, signes de résistance à l'insuline, ou d'affections associées à une résistance à l'insuline (acanthosis nigricans, hypertension, dyslipidémie, syndrome des ovaires polykystiques, ou petit poids de naissance par rapport à l'âge gestationnel) : la recherche d'un diabète de type 2 est à envisager systématiquement.
- Si les résultats sont normaux, les répéter au minimum tous les 3 ans ou plus fréquemment si l'IMC augmente ;
- Si le diagnostic de diabète de type 2 est confirmé, un bilan pancréatique doit être réalisé pour exclure la possibilité d'un diabète de type 1 auto-immun.
• Chez les enfants/les adolescent(e)s avec IMC ≥ au seuil IOTF 30 et selon les antécédents familiaux, l'historique et la dynamique de la courbe d'IMC et l'histoire clinique, un bilan biologique est à réaliser sans urgence à la recherche :
- D'une dyslipidémie en cas d'antécédent familial.
- D'un bilan perturbé des fonctions hépatiques : ASAT, ALAT.
- En l'absence d'anomalie au premier bilan, un contrôle peut être justifié tous les 2-3 ans en particulier au moment de l'adolescence, ou plus souvent en fonction de l'augmentation de la corpulence.
2. Élaboration d'un plan de soins personnalisé
2.1. Objectifs Thérapeutiques
• Objectifs initiaux : Amélioration de la condition physique, réduction de l'IMC, renforcement de l'estime de soi.
• Objectifs à long terme : Maintien du poids, intégration de l'activité physique dans le quotidien, autonomie et bien-être.
2.2. Approche Pluridisciplinaire
• Médical : Coordination avec pédiatre, nutritionniste, endocrinologue.
• Psychologique : Soutien psychologique, thérapie comportementale.
• Sociale : Accompagnement éducatif, implication des parents et de l'entourage.
3. Mise en œuvre du réentraînement à l'effort
3.1. Phase Initiale
• Activités adaptées : Marche, natation, activités ludiques.
• Durée et intensité : Séances courtes et modérées (15-30 minutes, 3 fois par semaine).
• Sécurité : Surveillance médicale, adaptation des exercices selon la tolérance.
3.2. Phase de Progression
• Augmentation progressive de l'intensité et de la durée des exercices.
• Diversification des activités : Diverses formes de renforcement musculaire et d'endurance.
• Suivi régulier : Évaluations périodiques des progrès, notamment avec épreuve d'effort sous maximale en séances, ajustement du programme, réévaluation des objectifs en synthèse pluri-disciplinaire.
3.3. Phase de Maintien
• Intégration au quotidien : Encouragement à pratiquer des activités physiques régulières et variées, aide à la découverte de nouvelles activités.
• Autonomie : Éducation à l'autogestion de l'activité physique, à la connaissance de son corps.
• Prévention des rechutes : Stratégies de maintien de la motivation, évaluation des freins, soutien continu.
4. Suivi et évaluation à Long Terme
4.1. Suivi Médical Régulier
• Visites périodiques : Suivi de l'évolution de l'IMC, de la condition physique et des comorbidités.
• Adaptation du programme de réadaptation : ajustements nécessaires en fonction des progrès et des difficultés rencontrées.
4.2. Soutien Psychologique Continu
• Groupes de parole : Encouragement à participer à des groupes de soutien.
• Thérapie individuelle : Suivi psychologique pour gérer les troubles émotionnels et comportementaux.
4.3. Implication Familiale et Sociale
• Éducation des parents : Formation sur les notions de base d'une alimentation équilibrée et l'importance de l'activité physique.
• Intégration scolaire : Collaboration avec les enseignants pour favoriser une activité physique régulière à l'école, usage des certificats médicaux de contre-indication partielle proposés par l'Éducation Nationale plutôt que dispenser totalement, ou à l'inverse laisser l'enseignant d'EPS en difficulté pour savoir quoi laisser faire à l'élève ou ne pas faire.
Conclusion
L'accompagnement d'un enfant obèse vers un réentraînement à l'effort progressif nécessite une approche globale et personnalisée, impliquant des interventions médicales, psychologiques et sociales coordonnées. La réussite de ce parcours dépend de l'engagement et de la collaboration de tous les acteurs, en particulier du médecin de MPR, pour instaurer des habitudes de vie saines et durables chez l'enfant.
Dr Julie COTTEL
