Introduction
Une étude réalisée en 2020 à l’initiative de la société française d’ophtalmologie a permis de répertorier les données épidémiologiques concernant une journée de dépistage de ces pathologies (1). Dans un premier temps les auteurs soulignent le fait qu’il est difficile dans certains cas d’avoir un rendez-vous chez un ophtalmologue (le délai moyen de rendez-vous étant fixé à 55 jours) (1).
Ce travail a mis en lumière que les patients ayant consulté les ophtalmologues avaient un âge moyen de 70 ans (1).
Parmi les pathologies les plus souvent rencontrées, ils mettent en premier lieu en avant la cataracte (16,5 % des cas), puis la DMLA ou dégénérescence maculaire liée à l’âge (9,4 % des cas) (1).
Cependant cette étude porte sur la population générale qui est une fraction de la population totale de notre pays.
En effet, parmi nos concitoyens, une frange de citoyens est souvent négligée ou très peu étudiée : celle des sans-abris.
Ces patients que nous sommes susceptibles de prendre en charge au sein de nos consultations méritent notre attention.
Nous ne devons pas perdre de vue que leur nombre est non négligeable (près de 300 000 selon la fondation Abbé Pierre), données épidémiologiques très préoccupante car il existe une majoration de 100 % de ce chiffre depuis 2012 (2).
Notre étude portant sur les pathologies ophtalmologiques des sans-abris a un intérêt à plusieurs titres :
⇒ Le fait que ce travail mette en lumière les pathologies les plus fréquemment rencontrées dans cette spécialité, cela au sein de cette population dont l’espérance de vie n’excède pas les 50 ans (selon les données de 2018) (3). Il est également important de noter qu’une évaluation effectuée en 2015 montrait que 94 % des ces patients présentaient une vision défaillante du fait d’équipements mal adaptés ou n’ayant pas de correction effective (4).
⇒ Le fait que le médecin généraliste est le maillon fort dans la prise en charge des pathologies ophtalmologiques, et ce d’autant plus qu’il est le premier interlocuteur consulté par ces patients.
Objectifs, matériel et méthode
Objectif principal et secondaire
Notre travail a pour but de déterminer à partir de la CISP 2 (classification internationale en soins primaires) les pathologies ophtalmologiques référencées suite aux consultations effectuées chez les patients venus consulter le médecin généraliste (5).
Secondairement nous avons comparé les résultats obtenus avec ceux provenant de l’étude ECOGEN (6), mais aussi à partir des autres études réalisés dans cette population.
Matériel et méthode
Les données de cette étude proviennent d’un recueil effectué au décours des consultations réalisées par un médecin généraliste qui officie bénévolement sur deux CHRS (centre d’hébergement et de réinsertion sociale) de Perpignan et de Céret.
Le médecin généraliste officie différemment sur les deux CHRS :
- Sur celui de Perpignan les consultations sont effectuées de manière hebdomadaire ;
- Sur celui de Céret les consultations sont bimensuelles
Les données recueillies sur des fiches sont classées en fonction de la CISP-2, et sont consignées sur un fichier Excel.
En plus des pathologies, le médecin généraliste met en évidence d’autres éléments concernant les patients consultés (âge, sexe, nature hébergement, couverture sociale, addictions déclarées).
Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective transversale et multicentrique concernant des patients ayant plus de 18 ans.
Ce travail a été réalisé sur une période de 2 ans (2018/2019).
Par ailleurs une déclaration préalable de cette étude a été effectuée à la CNIL (commission nationale informatique et liberté).
Résultats
Sur la période 2018/2019, le médecin a consulté 1990 patients, dont 111 présentaient une pathologie ophtalmologique. Parmi ces patients, nous avons eu 85 hommes, et 26 femmes.
La classe d’âge à l’origine le plus fréquemment d’une consultation est celle comprise entre 25 et 45 ans (tableau 2).
En 2018 la classe d’âge la plus fréquente était celle des 35/44 avec 32 % des pathologies ophtalmologiques, et en 2019 c’est celle des 25/34 avec 36 % des pathologies ophtalmologiques.
L’hébergement des ces patients est majoritairement (73 % des cas) effectué par le système du 115 ; c'est-à-dire un hébergement d’urgence.
En ce qui concerne la couverture sociale des patients consultés, plus de 30 % n’a pas de couverture sociale, et uniquement 4 % avaient l’AME (aide médicale état) (tableau 3).
Le tableau 4 permet de détailler les différentes addictions observées chez les patients.
Il est important de mettre en lumière le fait que 52 % de ces personnes ayant des pathologies ophtalmologiques n’avaient pas d’addiction.
Pour terminer, nous avons répertorié les différentes pathologies observées au décours de nos consultations (tableau 5).
A Général et non spécifiéB Sang ; système hématopoiétique et immunologique
D Système digestif
F Oeil
H Oreille
K Cardio-vasculaire
L Ostéo-articulaire
N Neurologique
P Psychologique
R Respiratoire
S Peau
T Métabolique ; nutritionnel; endocrinien
U Système urinaire
W Grossesse ; accouchement; planification familiale
X Système génital féminin et sein
Y Système génital masculin y compris le sein
Z Social
Tableau 1: CISP 2
Tableau 2 : Classe d’âge des patients ayant consulté pour une pathologie ophtalmologique
en 2018 et 2019
Tableau 3 : Type de couverture sociale des patients ayant une pathologie ophtalmologique
Tableau 4 : Nature des éventuelles addictions des patients ayant des pathologies ophtalmologiques
Tableau 5 : Nature des différentes pathologies observées au décours des consultations
pour un motif ophtalmologique
Discussion
À partir des caractéristiques sociales
⇒ Une population essentiellement masculine dans notre étude (77 % des hommes)
En nous référant aux données de la littérature, nous mettons en évidence une différence plus ou moins importante.
Ainsi une étude effectuée parmi l’INSEE a montré que 38 % des sans-abris étaient des femmes en 2012 (7).
L’étude ECOGEN montrait parallèlement une surreprésentation des femmes lors des consultations effectuées par les médecins généralistes (51,6 % des consultations sont effectuées chez des femmes) (6).
Ces différences peuvent s’expliquer facilement :
- Tout d’abord en ce qui concerne notre population, il est important de souligner qu’il s’agit de CHRS, donc d’une population de sans-abris mixte. Or les femmes qui sont hébergées au sein de ces structures sont celles qui n’ont pas trouvé de places ailleurs (il existe des foyers qui sont dédiés à la gent féminine). Outre le fait que ces dernières ne soient pas prises en compte par la famille (on a plus de compassion vis-à-vis des femmes), ces dernières le plus souvent toxicomanes et ayant de gros problèmes psychiques acceptent d’être dans des structures où leur sécurité peut être remise en question ;
- La population de femmes sans abri répertoriée est légèrement plus importante que la nôtre du fait d’un refus de ces patientes d’intégrer des structures où la promiscuité est aussi un gage d’insécurité tant sur un plan matériel que physique ;
- La population ECOGEN est une population de patients tout venant et n’ayant pas les mêmes problématiques que celle que nous étudions. Les femmes qui sont à la base de cette étude ont un foyer, et peuvent facilement confier leurs problématiques sans crainte.
⇒ Une population jeune
Notre population a une moyenne d’âge de 38,9 ans, et 74 % des patients de notre étude a moins de 45 ans
A contrario au sein de la population française l’âge moyen est de 43 ans pour les femmes et 40 ans pour les hommes avec 25 % de la population qui a plus de 60 ans (8).
L’étude ECOGEN met en évidence en ce qui concerne les pathologies observées chez les patients, une population bien plus jeune (enfants principalement).
Cette différence s’explique de différentes manières :
- Une espérance de vie de la population des sans abris qui est plus faible que la population générale (voir introduction) ;
- Le fait que les travailleurs sociaux trouvent le plus souvent des solutions (appartements thérapeutiques, logements sociaux...) pour les patients les plus âgés et vivant dans la rue ;
- En ce qui concerne l’âge des patients observés dans l’étude ECOGEN, il est très différent de celui de notre étude du fait d’un recrutement différent (nous n’avons dans notre étude que des patients ayant plus de 18 ans).
⇒ Un hébergement, et une couverture sociale très aléatoire
En ce qui concerne l’hébergement, cette prépondérance de patients orientés par le 115 s’explique facilement :
- Par le fait que les deux CHRS ont une majorité de places dédiés à un hébergement d’urgence (3/4 des places sont dédiées à l’urgence) ;
- Par le fait que les patients venus dans le cadre de l’urgence sont souvent heureux de rencontrer un médecin qui accepte de les voir malgré les problématiques qu’ils présentent (hygiène le plus souvent qui freine l’acceptation de consultation chez certains confrères). De ce fait les problèmes ophtalmologiques parfois anciens peuvent être pris en compte.
Découlant de cette situation d’urgence, nous pouvons plus facilement comprendre les raisons à l’origine d’une absence de couverture sociale. En reprenant les données de la littérature nous apprenons que 10 % de la population n’a pas de couverture sociale (9).
Cette donnée n’est pas reproductible dans notre situation car les deux CHRS reçoivent une population très désocialisée, et n’ayant plus les droits à jour pour différentes raisons :
- Volonté de se démarquer de la société ;
- Négligence car ces résidents pensent qu’ils n’auront pas de problèmes de santé. Cette situation est d’autant plus vraie que la grande majorité est jeune et a dans l’idée de ne pas avoir de problématiques médicales nécessitant une consultation.
À partir des données médicales
⇒ La toxicomanie, une réalité au sein de notre population
En reprenant le tableau 4 concernant les addictions, nous notons que chez nos patients ayant une pathologie ophtalmologique : 38 % sont des fumeurs, 16 % ont une addiction aux boissons alcoolisées, et 9 % d’autres addictions.
Si nous reprenons les études effectuées nous voyons :
- Que l’enquête HYPTEAC met en avant le fait que 86,5 % des sans-abris sont des fumeurs (10) ; l’étude SAMENTA de 2009 montrait par ailleurs que 53 % étaient des consommateurs de tabac (11). Au sein de la population générale (étude ECOGEN notamment) 32 % de la population est considérée comme étant tabagique ;
- Qu’en ce qui concerne la consommation d’alcool, l’INSEE objectivait une consommation régulière d’alcool dans 11 % des cas chez les sans abris, et de manière occasionnelle dans 37 % des cas. L’étude ECOGEN n’a pas pris en compte dans son travail cette donnée ;
- En ce qui concerne la consommation de cocaïne elle est évaluée à 10,3 % selon Thibaut Besozzi, drogue qui est la plus fréquemment utilisée au sein de la population vivant dans la rue (12).
- En reprenant nos données, et en les comparant à celles de la littérature, nous pouvons expliquer les raisons des différences observées :
Tout d’abord en ce qui concerne le tabagisme les patients consultés sont le plus souvent ceux qui sont les plus enclins à se sevrer d’addictions car ils sont plus dociles et volontaires pour se soigner. D’autre part il ne faut pas oublier que nos données sont basées sur des déclarations et peuvent de ce fait être peu objectives ;
- En ce qui concerne la consommation d’alcool, nous voyons que nos données se rapprochent de celles de l’INSEE, et ce d’autant plus que l’INSEE a voulu faire une différence entre consommateur régulier et occasionnel (cela n’est pas notre cas) ;
- En ce qui concerne les autres addictions, nos données (9 % des sans-abris consultés ont une addiction autre que tabac ou alcool) se rapprochent de celles énoncées par le docteur en sociologie dans son livre (Thibaut Besozzi).
⇒ Les pathologies ophtalmologiques observées
En reprenant les données du tableau 5, nous voyons que les pathologies des paupières demeurent prépondérantes (21,6 % des cas), ensuite nous avons des conjonctivites infectieuses (11,7 % des cas), les tumeurs malignes ou bénignes de l’œil (11,7 % des cas), les défauts de réfraction (9 % des cas), les pathologies inflammatoires de l’œil (8 % des cas), les cataractes (7 % des cas), les corps étrangers (5,4 % des cas).
En reprenant l’étude ECOGEN (6), nous voyons une différence importante en ce qui concerne les données recueillies avec : pour les pathologies des paupières (7 % des consultations), conjonctivites infectieuses (31,4 % des consultations), les tumeurs de l’œil (moins de 2 % des cas), les défauts de réfraction (2,3 % des cas), les pathologies inflammatoires de l’œil (2 % des cas), les cataractes (4,2 % des cas), et les corps étrangers (2 % des cas).
Cette différence s’explique facilement :
- Tout d’abord en ce qui concerne les pathologies des paupières (cas du dermatochalasis, ou blépharochalasis) elles sont le plus souvent favorisées par une importante négligence en ce qui concerne la photoprotection. Les orgelets sont en rapport avec l’hygiène qui pour ces populations n’est pas nécessairement optimale ;
- Les conjonctivites infectieuses sont favorisées par la précarité de l’hygiène de ces populations, mais aussi les conditions de vie avec les facteurs climatiques qui peuvent générer ces pathologies. Une différence est observée par rapport à l’étude ECOGEN car dans le cas de ce travail les pathologies conjonctivales infectieuses observées le sont au sein d’une population non retrouvée dans nos centres (les enfants) (6) ;
- Les pathologies tumorales mises en évidence sont surreprésentées dans notre travail. Cela tient essentiellement au fait que les patients porteurs de ces formations malignes ou non consultent en premier lieu le médecin généraliste, ce qui n’est pas nécessairement le cas pour les patients de l’étude ECOGEN (6). Ces derniers ont une plus grande facilité de consulter directement un ophtalmologue, cela d’autant plus qu’il n’est pas nécessaire d’avoir de recommandation de la part d’un médecin traitant. D’autre part en ce qui concerne les pathologies malignes (le plus souvent il s’agit de carcinomes basocellulaires) elles font suite à une photoexposition intense, ce que nous observons plus facilement au sein de ces populations qui ne prennent aucune précaution vis-à-vis des éléments ;
- En ce qui concerne le défaut de réfraction, on peut expliquer facilement la différence observée entre notre étude et l’étude ECOGEN (6). En fait les patients de l’étude ECOGEN vont directement consulter l’ophtalmologue, et dans le cas de nos patients, ce sont des remarques concernant un défaut de lecture qui nous incitent à évaluer ces troubles qui ont été très longtemps négligés. Nous pouvons avoir la même réflexion concernant les pathologies inflammatoires des yeux ;
- En ce qui concerne la cataracte, et les corps étrangers, nous voyons que la fréquence est plus importante dans notre étude. Cette différence s’explique essentiellement par le fait que ces deux pathologies sont d’origine traumatique dans la plupart des cas, situation qui s’explique aisément du fait d’une promiscuité parfois délétère.
Les critiques de l’étude
⇒ Les points négatifs
- Un échantillon faible de 111 patients ;
- Un seul médecin consulte les patients, et de ce fait il peut exister un biais en ce qui concerne la connaissance des pathologies ophtalmologiques des patients ;
- Des consultations volontaires qui ne représentent pas nécessairement l’ensemble des pathologies ophtalmologiques pouvant être observées chez les sans-abris ;
- Une évaluation de troubles réfractif qui n’est pas effectué de manière systémique chez les patients ayant plus de 40 ans (ce sont ceux qui nécessitent le plus de cette évaluation) ;
⇒ Les points positifs
- Un médecin impliqué depuis de 25 ans dans la prise en charge des sans-abris, soignant qui sait également se reposer sur les autres professionnels qui travaillent dans les deux CHRS, et savent convaincre les résidents de l’intérêt d’une consultation. De plus son ancienneté lui permet de mieux appréhender cette population, et permet de mieux la « dompter » ;
- Une consultation réalisée au chevet des patients qui n’ont pas à effectuer de démarches qu’ils peuvent juger parfois complexe pour consulter ;
- Cette étude est originale car peu ou pas du tout traitée car les sans-abris sont souvent les oubliés de notre société ;
- Un travail peu commun car il permet d’étudier deux types de populations qui sont consultés dans deux CHRS : un CHRS urbain, et une CHRS rural.
Conclusion
Cette étude, même si elle peut être critiquée par son faible échantillonnage, a le mérite de mettre en avant les pathologies ophtalmologiques les plus fréquemment rencontrées au décours de consultations chez les sans-abris.
Ce travail original a permis de voir qu’il existe des différences entre les populations générales et celles vivant dans la rue en ce qui concerne les pathologies des yeux.
Comme nous l’avons vu cela tient aux critères sociaux (âge plus faible, nature de l’hébergement), mais aussi au fait que ces populations sont plus négligentes en ce qui concerne leurs problèmes ophtalmologiques.
Néanmoins cette étude permet de mettre en lumière, chez ces patients en rupture de soins pour un bon nombre d’entre eux, l’importance du recours au médecin généraliste qui est l’interlocuteur de premier ordre.
FRANCES Pierre,
Médecin généraliste, 1 rue Saint Jean Baptiste 66650 Banyuls sur mer
CAVAILHES Thomas,
Médecin généraliste, 31 rue Marcel Pagnol, 11610 Pennautier
JOSE Inès,
Interne en médecine générale, 34000 Montpellier
CHALLOT Emma,
Externe, 34000 Montpellier
JAMMES Maëlle,
Externe, 34000 Montpellier
Bibliographie
https://www.sfo-online.fr/media/donnees-epidemiologiques-dans-le-cadre-de-journees-de-depistage-ophtalmologiques.
https://www.fondation-abbe-pierre.fr/actualites/26e-rapport-sur-letat-du-mal-logement-en-france-2021.
https://www.psychologies.com/Actualites/Societe/Les-personnes-SDF-meurent-30-ans-plus-tot-que-la-moyenne-de-la-population.
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwjUpPeswoSDAxWXSaQEHe41DnQQFnoECA8QAQ&url=https%3A%2F%2Fwww.emmaus-solidarite.org%2Fwp-content%2Fuploads%2F2015%2F05%2FDP-Pr%25C3%2587carit%25C3%2587-et-acc%25C3%25A4s-%25C3%2596-la-sant%25C3%2587-visuelle-Avril-2015.pdf&usg=AOvVaw0auhUH8g37GLEgsTQUK22j&opi=89978449.
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