Histoire clinique
Madame M., 89 ans, est hospitalisée en court séjour gériatrique à la demande de son médecin traitant, via la hotline gériatrique, pour « troubles de la marche et gestes exubérants ».
L’examen initial retrouve un syndrome cérébelleux statique, des mouvements choréiques, une certaine exaltation de l’humeur ainsi que des troubles cognitifs manifestes, à priori non présents jusqu’alors.
Un diagnostic de chorée sénile est évoqué par le neurologue qui débute un traitement neuroleptique permettant une stabilisation initiale des symptômes. Malgré ce traitement, une aggravation clinique va par la suite s’installer avec altération franche de l’état général, clinophilie, exacerbation des mouvements choréiques et syndrome confusionnel. Finalement jugé inefficace, le traitement neuroleptique est stoppé d’autant qu’un QT long est apparu sur l’électrocardiogramme.
Le scanner corps entier retrouve une atrophie cortico-sous-corticale diffuse surtout temporale et un épanchement pleural bilatéral prédominant à droite. Réalisation d’un électro-encéphalogramme retrouvant quelques rares pointes lentes temporales, ponction lombaire mettant en évidence un liquide stérile, hyperprotéinorachique avec une recherche négative de la protéine 14-3-3, et ponction pleurale retrouvant un exsudat à prédominance de cellules mésothéliales, sans cellules néoplasiques. Les diverses sérologies virales et le bilan auto-immun dont la recherche d’anticorps anti-streptolysine O et anti-streptodornase reviendra négatif.
Décès brutal la veille de la réalisation de l’IRM cérébrale, sans étiologie claire (aucune autopsie ne sera par la suite pratiquée).
Discussion
- Chorée sénile
Un syndrome choréique se manifeste par des mouvements involontaires brusques, brefs, de grande amplitude et très variables dans leur distribution, leur fréquence et leur intensité. Ils prédominent à la racine des membres. Ils sont à distinguer des mouvements athétosiques plus lents et prédominants aux extrémités des membres.
Il peut s’agir de mouvements involontaires de surdosage chez le parkinsonien, d’une maladie de Huntington, d’une chorée vasculaire ou d’une chorée sénile.
Bien qu’étant l’étiologie la plus fréquente en gériatrie, la chorée sénile reste un diagnostic d’exclusion à ne retenir qu’après élimination d’autres pathologies.
- Chorée de Sydenham Cette hypothèse fut réfutée devant l’absence d’anticorps spécifique et l’absence de cas rapporté dans la littérature à cet âge.
Pour mémoire, la chorée de sydenham est une maladie infectieuse du système nerveux central, apparaissant après une infection à streptocoques bêta-hémolytique du groupe A avec fièvre (angine), caractérisée par des mouvements involontaires et des contractions des muscles du tronc et des extrémités. Elle touche les enfants de 7 à 14 ans consécutivement à la contamination streptococcique.
- Creutzfeld Jacob ?
Dans cette situation, une maladie de Creutzfeld Jacob sporadique fut recherchée mais infirmée par la négativité de la protéine 14-3-3 et la normalité de l’EEG, tests les plus sensibles dans cette pathologie.
La Maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) est l'encéphalopathie spongiforme transmissible (EST) humaine la plus fréquente. Sa prévalence est comprise entre 1 et 1,5 cas pour 1 million. Environ 85 % des cas sont sporadiques, 10 % génétiques, 5 % iatrogènes.
C'est une maladie d'incubation longue et silencieuse, évoluant toujours vers le décès. Elle entraîne une dégénérescence du système nerveux, sans réaction inflammatoire ou immunitaire, avec accumulation d'une isoforme anormale de la protéine prion (PrP).
La MCJ sporadique débute vers 60 ans, et évolue en moyenne en 6 mois. Il s’agit d’une démence avec des anomalies neurologiques (myoclonies, signes cérébelleux, visuels, pyramidaux, extra-pyramidaux, mutisme akinétique). La cause de la MCJ sporadique est inconnue. Aucune mutation n'est observée sur le gène de la PrP.
Les MCJ génétiques sont liées à différentes mutations du gène de la PrP.
Les MCJ iatrogènes, après greffe de dure-mère, ont une traduction clinique proche de la MCJ sporadique. Dans la MCJ liée à l'injection d'hormone de croissance humaine, le tableau clinique est différent : l'ataxie cérébelleuse est le premier signe, la démence apparaît tardivement, l'EEG est rarement caractéristique et l'évolution est lente (18 mois en moyenne).
Les examens complémentaires reposent sur l'électroencéphalogramme (EEG) qui peut montrer des anomalies périodiques spécifiques, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) où existent, dans 50 % des cas, des hypersignaux situés dans les noyaux gris centraux (noyau caudé et putamen) ou les cortex cérébraux ou cérébelleux ; et la détection dans le liquide céphalo-rachidien de la protéine 14-3-3 qui a une bonne valeur diagnostique.
Il n'existe pas à l'heure actuelle de traitement connu permettant de modifier le processus pathologique sousjacent de la maladie.
- Encéphalite limbique
Les encéphalites limbiques (EL) sont définies comme un groupe de pathologies inflammatoires auto-immunes du système nerveux central caractérisé par une atteinte temporo-mnésiale initialement prédominante. Elles sont réputées exceptionnelles (épidémiologie indéterminable) et de diagnostic difficile. La majorité des cas entre dans le cadre d'un syndrome neurologique paranéoplasique. Leur pronostic spontané est considéré comme exécrable et leur réponse aux traitements variable selon l'éventuelle néoplasie sous-jacente et l'auto-anticorps impliqué.
Cliniquement, le mode d'installation est généralement aigu à sub-aigu (sur quelques jours à quelques semaines). Des formes hyper-aiguës sévères mimant une encéphalite herpétique ou des formes chroniques mimant une démence dégénérative sont néanmoins possibles. Cependant, la description des caractéristiques cliniques de cette pathologie, assez stéréotypée dans la littérature, est à relativiser de par sa rareté. De ce fait et de par la difficulté de l'évocation diagnostique, il est possible que des cas frustres se manifestant par des troubles mnésiques, cognitifs ou psychiatriques isolés soient méconnus...
La triade syndromique commune (atteinte limbique constante, à des degrés d'expression variables, avec une chronologie d'apparition variable) comporte :
- Epilepsie
Crises épileptiques temporales qui se caractérisent fréquemment par une sensation d'oppression thoracique ascendante suivie d'une perte de contact et d'automatismes gestuels et oraux ± posture dystonique du membre supérieur controlatéral au foyer ± aphasie, possiblement des crises tonico-cloniques généralisées (volontiers brèves avec état post-critique prolongé), voire des états de mal épileptiques convulsivants ou non.
- Troubles mnésiques
Prédominant sur la mémoire antérograde, constituant un véritable Korsakoff dans les cas les plus sévères.
- Troubles psychiatriques (± cognitifs)
On rencontre principalement des troubles de l'humeur, une désinhibition, des hallucinations
Symptomatologie variable (atteintes extra-limbiques), souvent stéréotypée selon l'auto-anticorps associé :
Dans le cas des encéphalites limbiques paranéoplasiques, la présence de symptômes liés directement à la néoplasie est rare, la découverte de l'encéphalite limbique précédant dans 70 à 90 % des cas la découverte du cancer
Conclusion
Souvent symptôme d’une maladie de Huntington à l’âge adulte, la présence d’une chorée en gériatrie doit amener à rechercher diverses pathologies dont certaines sont graves. Une telle symptomatologie ne doit donc jamais être banalisée sous prétexte de la fréquence des chorées séniles.
Pour Madame M., aucun diagnostic n’a malheureusement pu être porté à temps et donc aucune thérapeutique adaptée n’a pu être proposée (qu’elle soit curative ou palliative).
Guillaume DUCHER
Monsieur N., 85 ans, est hospitalisé en court séjour gériatrique pour prise en charge d’une altération de l’état général dans un contexte de pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) associée à l’apparition récente d’une dyspnée d’effort.
Ses principaux antécédents : rétrécissement aortique serré récusé pour un TAVI, hypertension artérielle, insuffisance rénale chronique et hypertrophie bénigne de la prostate.
Ses traitements : Solupred 50mg/, Perindopril/Indapamide, Nebivolol, Amlodipine, et Amiodarone.
Dans son histoire récente, on retrouve principalement la mise en route du traitement par Solupred 6 mois auparavant dans le cadre d’une suspicion de PPR. Après plusieurs ajustements posologiques, les douleurs inflammatoires n’ont jamais réellement cédées. De plus il s’est installé depuis peu une dyspnée d’effort d’aggravation récente, traitée par antibiothérapie pour une possible pneumopathie (Rocéphine et Flagyl) mais là encore, sans amélioration notable des symptômes.
L’examen clinique d’entrée en secteur d’hospitalisation met en évidence une douleur inflammatoire coxo-fémorale bilatérale prédominante à gauche et plutôt mécanique de l’épaule droite. L’auscultation pulmonaire est sans particularité. Sur le plan biologique on note une CRP à 86mg/l, une légère hyperleucocytose à 13G/L et une créatininémie à 151μmol/L.
Une fenêtre thérapeutique est décidée concernant l’antibiothérapie devant l’absence d’amélioration et l’apyrexie du patient.
Une scintigraphie pulmonaire est réalisée pour éliminer d’abord une embolie pulmonaire au vu de la dyspnée présentée : absence d’embolie pulmonaire mais présence d’une masse très suspecte de l’apex droit semblant comprimer ou envahir l’artère pulmonaire. Par ailleurs une échographie des ceintures sera réalisée et ne retrouvera pas d’argument pour une PPR devant l’absence de bursite sous-acromiodeltoïdienne. Le diagnostic se portera donc en faveur d’un syndrome paranéoplasique d’une très probable néoplasie pulmonaire, mimant la symptomatologie d’une PPR.
Dans les suites, un avis oncogériatrique préconisera une prise en charge palliative dans le contexte de rétrécissement aortique serré, de dénutrition sévère, et d’une fragilité extrême. Ces mêmes conditions conduiront malheureusement, malgré une prise en charge active, au décès de M. N. des suites d’une chute survenue dans le service, dans un contexte de sepsis sévère.
FOCUS SUR LA PSEUDOPOLYARTHRITE RHIZOMELIQUE- Quelques mots d’épidémiologie
La PPR est un rhumatisme inflammatoire chronique d’étiologie indéterminée touchant une population de plus de 50 ans. Elle est à prédominance féminine avec un sex ratio de 1/2. Elle présente un gradient de fréquence qui décroit du nord vers le sud de l’Europe, et est rare chez les asiatiques ou les sujets noirs.
Sa prévalence est de 6/1 000 dans la population de plus de cinquante ans avec une incidence qui augmente avec l’âge.
- Symptomatologie clinique et paraclinique Elle repose sur des arthromyalgies d’horaire inflammatoire qui sont :
- Bilatérales et le plus souvent symétriques évoluant depuis au moins un mois ;
- De topographie rhizomélique : touchant les épaules, le rachis cervical et/ou la racine des membres inférieurs. Ces zones sont douloureuses à la palpation et à la mobilisation articulaire ;
- Avec un enraidissement matinal très prolongé (plus d'une heure) ;
- Avec, fréquemment, une bursite sous-acromiodeltoïdienne bilatérale ;
- Et, parfois, des ténosynovites et des arthrites périphériques.
Elle s’associe à une altération de l’état général et, parfois, une fièvre (autour de 38 °C).
La biologie retrouve un syndrome inflammatoire majeur avec une VS habituellement supérieure à 40 mm. Il s’associe à une thrombocytose et une anémie modérée. A noter néanmoins qu’il existe de rares exceptions sans syndrome inflammatoire (1 à 10 % selon les études). On retrouvera également dans 20 à 30 % des cas, une cholestase anictérique, et parfois une cytolyse.
Il n’existe aucune anomalie auto-immune spécifique de la PPR.
Aussi il est important de retenir qu’aucun test biologique spécifique n'est disponible pour la pseudo-polyarthrite rhizomélique, et qu’il n'existe aucun argument pathognomonique.
Le diagnostic repose donc sur un faisceau d'arguments et sur l'élimination des autres diagnostics potentiels.
- La corticothérapie
La corticothérapie est la pierre angulaire du traitement.
Inutile d’être trop agressif, 15 mg/j per os de prednisone suffisent pour le traitement d’une PPR isolée. La prise doit être quotidienne, jamais à jour alterné, les arthromyalgies réapparaissant en 24 à 36 heures.
La corticosensibilité de la PPR est excellente : on obtient généralement une réponse clinique en moins de 72h. La CRP se normalise en quelques jours, la VS en quelques semaines.
Le diagnostic doit donc être rediscuté si le malade continue à souffrir au terme de la première semaine.
La décroissance de la corticothérapie sera ensuite très progressive, le traitement étant en moyenne poursuivi pour une durée de 2 à 3 ans.
- Diagnostics différentiels
En l’absence d’éléments paracliniques spécifiques permettant d’établir un diagnostic de certitude, des diagnostics différentiels sont toujours à évoquer, d’autant plus si la décroissance des corticoïdes s’accompagne d’une rechute :
La polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé
Elle peut avoir un début volontiers rhizomélique chez le sujet de plus de 65 ans. Il faudra donc rechercher la présence d’érosions osseuses principalement périphériques sur les radiographies, la présence du facteur rhumatoïde (FR) et surtout des anticorps antipeptides citrullinés (ACPA). Il est indispensable d’éliminer cette pathologie puisqu’elle nécessitera la mise en place d’un traitement immunosuppresseur au sein duquel la corticothérapie n’a qu’une place transitoire.
Rhumatismes inflammatoires microcristallins du sujet âgé
La chondrocalcinose et le rhumatisme à apatite ont classiquement un tropisme pour la ceinture scapulaire contrairement à la goutte. Ils seront à évoquer devant une évolution subaigüe par crises avec guérison spontanée en quelques jours, l’identification de dépôts calciques en radiographie ou des cristaux au sein d’un liquide articulaire inflammatoire.
La polyarthrite oedémateuse (ou Remitting Seronegative Symetrical Synovitis with Pitting Edema, RS3PE) Elle associe des oedèmes blancs prenant le godet aux extrémités et une ténosynovite des fléchisseurs ; ces derniers étant habituellement rares dans la PPR. Très corticosensible, elle est généralement résolutive en 12 à 18 mois de traitement.
Syndrome paranéoplasique
Il s’agit d’un diagnostic différentiel très important chez le sujet âgé particulièrement s’il présente une altération de l’état général marquée, la présence de symptômes généraux atypiques dans le contexte de PPR, un antécédent néoplasique ou un terrain favorable, un syndrome de masse (adénopathie…), une corticorésistance ou une corticodépendance. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien et le PET-scan sont, après un examen clinique minutieux, souvent utiles.
En effet, des tumeurs solides ou une hémopathie maligne peuvent s’accompagner d’un syndrome mimant une PPR comme c’était le cas chez notre patient. Il concernera particulièrement les cancers viscéraux, rénaux ou pancréatiques, pulmonaires ou mammaires… mais aussi les hémopathies avec notamment le lymphome et le myélome.
Les vascularites (l’artérite de Horton ou artérite à cellules géantes principalement) Elles sont à évoquer devant une atteinte rénale, une protéinurie mais aussi une atteinte pulmonaire ou ORL. Il conviendra donc de rechercher la présence d’anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA).
Plus rares, on pourra également rechercher : Les myopathies inflammatoires : à évoquer devant des faiblesses musculaires dans un contexte inflammatoire. La plus fréquente étant la polymyosite pour laquelle l’élévation des enzymes musculaires orientera le diagnostic.
Les infections : endocardite et infection profonde occulte (abcès, ostéite, arthrite septique, …), mais aussi la Maladie de Lyme.
Tableau clinique évoquant une « PPR » à VS et CRP normales : les myalgies iatrogènes (statines, bétabloquants, hydroxychloroquinine…), une hypothyroïdie ou autre endocrinopathie, un syndrome parkinsonien avec rétractation capsulaire bilatérale, l’ostéomalacie, les tendinopathies de la coiffe des rotateurs, fibromyalgie et dépression…
Enfin, « qui dit PPR dit Horton ! »
La pseudo-polyarthrite rhizomélique peut être isolée ou être associée d'emblée à une maladie de Horton (15 % des cas). Il conviendra donc de rechercher systématiquement des signes évoquant une maladie de Hortonmarinette : des céphalées atypiques généralement temporales, unilatérales et persistantes ; une altération marquée de l’état général ; des claudications intermittentes de la langue et de la mâchoire ; une hyperesthésie du cuir chevelu, des artères temporales douloureuses, indurées et peu pulsatiles, des signes neurovasculaires oculaires (BAV, amaurose, diplopie)…
Enfin lors d’un diagnostic de PPR établit, un rebond, une reprise du syndrome inflammatoire biologique sans signe clinique, une infection intercurrente, une corticorésistance ou dépendance, doivent conduire à rechercher à nouveau des signes de Maladie de Horton.
En conclusion
Le diagnostic de pseudopolyarthrite rhizomélique repose sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques, il convient donc de toujours s’assurer de l’absence de diagnostic différentiel. Le cas de M. N. en est l’exemple type : une absence d’amélioration de la symptomatologie malgré traitement médical bien conduit doit faire rechercher une autre étiologie et ne pas conduire à une augmentation déraisonnable de la corticothérapie. Le syndrome paranéoplasique reste un diagnostic différentiel rare de PPR mais très important chez le sujet âgé souvent polypathologique et chez qui la prévalence des néoplasies est plus forte que dans la population adulte.
Références
Devauchelle-Pensec V, Jousse S, Destombe C, Saraux A. Epidemiology, imaging, and treatment of giant cell arteritis. Joint Bone Spine 2008;75:267-72.
Salvarani C, Cantini F, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. Lancet 2008;372:234-45.
Dasgupta B, Borg FA, Hassan N, et al. BSR and BHPR guidelines for the management of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford) 2010;49:1594-7.
Masson C. Pseudopolyarthrite rhizomélique, MH. Critères de diagnostic et de suivi. Rev Rhum Monographies 2010;77:76-81.
Camille JOYON
Interne DESC Gériatrie
Monsieur C., âgé de 84 ans, a été hospitalisé, adressé par son médecin traitant pour troubles de la marche avec diminution de la force musculaire des membres inférieurs, apparue en quelques semaines et se majorant.
Antécédents principaux
- Maladie thrombo-embolique veineuse récidivante ;
- HTA ;
- Dyslipidémie ;
- Syndrome myéloprolifératif, traité par hydroxycarbamide.
- Infection chronique de la hanche droite sur une prothèse totale de hanche.
Traitement au moment de la prise en charge
- FUROSEMIDE 40 mg : 1 le matin, 1/2 à midi ;
- OMEPRAZOLE 20 mg le soir ;
- PRAVASTATINE 40 mg le soir (traitement pris depuis plusieurs années) ;
- FLUINDIONE 20 mg : 1/2 cp le soir (INR cible 2-3) ;
- HYDROXYCARBAMIDE 500 mg : 1 cp 3 fois par jour ;
- CLINDAMYCINE 300 mg 2 cp 3 fois par jour et ACIDE FUSIDIQUE 250 mg 2 cp 3 fois par jour, prescrits dans le mois précédant l’admission pour une infection chronique de prothèse de hanche droite (isolement d’un Staphylococcus aureus résistant à la méticilline).
A l’examen neurologique
- Abolition des réflexes ostéo-tendineux aux membres inférieurs et supérieurs ;
- Testing musculaire :
- Hypoesthésie épicritique et thermo-algique distale des 2 membres inférieurs ;
- Pas de troubles vésico-sphinctériens.
L’hypothèse a été celle d’une polyradiculonévrite aiguë.
Un électromyogramme a mis en évidence une neuropathie axonale majeure avec effondrement de tous les paramètres moteurs et sensitifs, au niveau des membres supérieurs et inférieurs. Les tracés à l’aiguille n’ont pas pu être réalisés en raison d’un INR > 4,5 au moment de l’examen. L’examen conclut en une polyradiculonévrite aiguë (du fait de la rapidité d’installation) dans une forme axonale.
Une ponction lombaire réalisée après arrêt temporaire du traitement anticoagulant : protéinorachie normale, glycorachie normale, pas d’anomalies de la cellularité.
Sur la biologie : augmentation des CPK avec un maximum à 8000 UI/L environ. Pas d’insuffisance rénale aiguë concomitante.
Cette augmentation des CPK a fait suspecter un facteur iatrogène lié à l’association de la fucidine et de la statine.
Le traitement par pravastatine a été interrompu : ceci a permis une régression de la rhabdomyolyse.
Monsieur C. a présenté en parallèle une récupération de la force musculaire des membres supérieurs et inférieurs.
La sortie d’hospitalisation s’est faite vers un service de rééducation.
Evolution
Lors d’une consultation de contrôle réalisée 39 jours après l’hospitalisation, l’examen clinique a montré :
- Aux membres supérieurs : récupération de la force musculaire.
- Aux membres inférieurs : force musculaire à 4/5 de manière bilatérale.
- Monsieur C. a repris la marche avec déambulateur avec un périmètre de marche de 5 m (au-delà, il est surtout gêné par une dyspnée).
- Disparition des déficits sensitifs constatés aux membres inférieurs.
Discussion
La rhabdomyolyse est un effet indésirable classiquement décrit d’un traitement par statine.
Une forme grave favorisée par l’association d’acide fusidique et de statine est un risque connu (1, 2).
L’introduction d’un traitement par acide fusidique est d’ailleurs contre-indiquée en cas de prise d’une statine, et impose l’arrêt de ce dernier traitement si une alternative à l’antibiothérapie n’est pas envisageable (cette prise en charge est précisée dans le résumé des caractéristiques du produit).
L’association à une polyradiculonévrite aiguë dans ce cas précis de rhabdomyolyse liée à la prise des deux traitements a été décrite dans un rapport de quatre cas, chez des patients diabétiques (3).
La polyradiculonévrite aiguë en-dehors de ce contexte particulier peut être associée à une élévation des CPK, mais celle-ci reste habituellement inférieure à 7 fois la normale (4).
Dans le cas de Monsieur C., l’association d’une rhabdomyolyse et d’une polyradiculonévrite aiguë a eu lieu en l’absence de diabète (toutes les glycémies à jeun lors de l’hospitalisation se sont avérées normales).
Parmi les autres traitements pris, aucun n’est décrit seul ou en association comme produisant de tels effets secondaires.
La régression des symptômes suite à l’arrêt de la pravastatine a confirmé l’hypothèse iatrogène.
Le traitement par acide fusidique et clindamycine a pu être poursuivi en raison de l’infection chronique de prothèse à Staphylococcus aureus.
En conclusion, il est important de garder en mémoire l’interaction par acide fusidique et statine qui peut provoquer une rhabdomyolyse grave.
La survenue d’une polyradiculonévrite aiguë liée à ce facteur iatrogène spécifique est exceptionnelle mais possible, et favorisée en cas de diabète.
Gildas COUTU
Bibliographie
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°16
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