Devenir des dossiers médicaux

Retour sur les fondamentaux du dossier médical tout au long de l’activité professionnelle, lors des remplacements et au moment de la cessation définitive d’activité.

Le médecin est personnellement responsable du secret des informations de santé nominatives, quelles qu’elles soient, qu’il recueille ou détient à l’occasion de son activité médicale, quel qu’en soit le contenu et le support . Il est donc personnellement responsable de leur conservation. Il doit vérifier que ses collaborateurs, son personnel soient instruits de leurs obligations en matière de secret.

Le dossier médical
Le dossier patient, appelé encore dossier médical, professionnel ou fiche d’observation appartient au médecin en tant que support, mais le patient a un droit d’accès aux informations contenues dans ce dossier.
Le dossier professionnel comprend les antécédents et facteurs de risques, les conclusions de l’évaluation clinique initiale, les compte-rendus et résultats d’examens, les prescriptions effectuées, etc.
Les notes personnelles du médecin ne sont ni accessibles ni transmissibles au patient et aux tiers. Ces notes personnelles comprennent les informations recueillies par le médecin auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers et qui sont couvertes par le secret médical, ainsi que tout ce que le médecin aurait pu comprendre ou interpréter des confidences du patient, et les notes rédigées exclusivement pour son usage personnel.
C’est pourquoi un dossier remis au patient doit être expurgé de ces documents. Il faut noter aussi lors de la remise d’un dossier médical, que si le médecin pense que la remise du dossier peut avoir de graves conséquences pour le patient, il peut demander que ce dernier le consulte en sa présence ou celle d’un autre médecin choisi par le patient, son représentant légal.
Le dossier médical ne peut pas être communiqué à une personne sous tutelle, sauf avec l’accord ou en la présence du tuteur. Par contre, le curateur n’a pas le droit d’accéder au dossier médical.
Pour les patients mineurs, en principe, le droit d’accès à son dossier médical est exercé par les titulaires de l’autorité parentale, sauf lorsque le mineur s’est opposé à cette consultation afin de garder le secret sur son état de santé. Le médecin doit alors s’efforcer de lui présenter tous les éléments susceptibles de modifier son choix. Si le mineur maintient fermement son opposition, les parents ne peuvent accéder au dossier et le refus de la personne mineure doit être consigné par écrit. Le mineur peut également demander à ce que l’accès du titulaire de l’autorité parentale aux informations concernant sa santé s’exerce par l’intermédiaire d’un médecin.

Cessation temporaire d’activité
Le médecin doit informer sa patientèle des conditions de son remplacement : durée, coordonnées de son remplaçant, si possible sous forme d’information publique (au cabinet, dans la presse...).
Les dossiers médicaux restent à la disposition du remplaçant ou du médecin désigné par le patient.

Cessation définitive d’activité
Médecins libéraux : Le médecin doit prévenir sa patientèle quelques mois avant son départ effectif (sauf impossibilité majeure).
- Il a un successeur : Il transmet les dossiers à son successeur ou à son associé ou si le patient le lui demande, il le remet à ce patient.
- Il n’a pas de successeur : Il remet en mains propres à chaque patient son dossier médical contre récépissé ou le lui envoie par lettre recommandée avec avis de réception ou l’adresse au médecin que le patient aura désigné. Quoiqu’il en soit, il en garde une copie. Sinon, il conserve les dossiers médicaux de façon à pouvoir répondre à toute sollicitation d’un patient désirant que son dossier soit transféré au médecin de son choix.
- Il est décédé : La responsabilité du devenir des dossiers revient aux ayant-droits, qui n’ont pas pour autant accès à leur contenu.
     * La famille du médecin présente la clientèle à un médecin qui s’installe au lieu du cabinet médical existant ou à proximité ou à un médecin déjà installé dans la commune.
     * La famille garde les dossiers et répond à toute sollicitation d’un patient désirant que son dossier soit transféré au médecin de son choix.
     * La famille quitte les lieux ou refuse de se charger de la garde des dossiers, ou le médecin n’a pas d’héritiers, les dossiers ne peuvent être confiés à un service public (archives départementales) ou au Conseil de l’Ordre, mais à un service d’archivage agréé (consulter la liste des hébergeurs agréés disponible sur le site de l’ASIP santé : http//esante.gouv.fr )

- Il devient définitivement indisponible (maladie, hospitalisation) et fait l’objet d’une protection des majeurs ; c’est son représentant (tuteur, curateur...) qui gère la transmission des dossiers dans les mêmes conditions que la famille. Cependant le Conseil Départemental de l’Ordre reste l’intermédiaire obligé dans le souci de l’intérêt public et du respect de la confidentialité des données médicales confidentielles. C’est au Conseil Départemental garant de la déontologie et de la solidarité confraternelle qu’incombe la responsabilité d’assurer le relais et d’épauler les médecins et leur famille.

Médecin salarié ou hospitalier : Il prévient les patients, mais il ne peut emporter les dossiers médicaux des patients qu’il a pris en charge.
C’est l’établissement qui doit conserver les dossiers médicaux.
A savoir : un patient peut exiger la destruction de son dossier médical de son vivant : il convient de l’informer des conséquences et d’établir un procès-verbal et de garder une trace du dossier sous forme de résumé.

Conclusions
La question de la transmission des dossiers médicaux peut se révéler épineuse essentiellement pour les médecins libéraux, à une période où les successions dans les cabinets sont difficiles à assurer, mais il est du devoir du médecin de faire le nécessaire pour que le patient bénéficie de la continuité des soins à laquelle il a droit, grâce à l’obtention de son dossier médical.

Dr Odile CONTY-HENRION

Article paru dans la revue SYNGOF n°01, 2021