Un peu d’histoire...

La simulation en chirurgie ne date pas d’hier. En effet, cela remonte en 1731 après la création de l’Académie royale de chirurgie qui a été la première à proposer des enseignements sur cadavre en France.

Ensuite est venu le tour d’Angélique du Coudray, en 1759 qui a utilisé un mannequin en chiffons pour former les sages-femmes à l’accouchement. Au fil des années la technique se perfectionne et ce n’est que vers les années 60 que les vrais simulateurs haute fidélité apparaissent.

De manière globale, il existe plusieurs simulateurs :

• La simulation « organique » : suture sur pied de porc, jeux de rôle avec des personnes physiques comme celui proposé par Toulouse dans la consultation d’annonce de cancer.
• La simulation « synthétique » emploie des mannequins. Et là encore existe différents types de mannequin :
•  Le simulateur de tâche destiné à l'apprentissage d'un seul geste (bras à perfuser, tronc pour massage cardiaque, périnée pour toucher pelvien, etc.) ;
• Le mannequin basse-fidélité qui simule un corps entier (nourrisson, enfant ou adulte) et facilite l'enseignement de prises en charge plus globales ;
• Le mannequin haute-fidélité bardé d'électronique à plusieurs milliers d’euros.

• La simulation « numérique » est basée sur des produits informatiques : simulateurs de réalité virtuelle en 3D pour l'apprentissage de gestes hautement spécialisés, cas cliniques virtuels sur écran, jeux sérieux, e-learning, dispositifs haptiques (avec retour de force) comme les pelvitrainers…

Le principe de la simulation est le suivant : “Jamais une première fois sur un patient”.

Bien que la France soit en retard par rapport aux pays Nord-Américain (Etats Unis et Canada), elle rattrape petit à petit son retard notamment par de nombreuses initiatives comme :

•  L’HAS qui propose dans le cadre de la formation continue la simulation pour l’hémorragie de la délivrance qui est la 1ère cause de décès maternelle évitable. Elle propose différents scénarios avec un degrés de complexité croissant. Cette simulation a pour objectif d’appliquer l’ensemble des procédures médicales en accord avec la science et de favoriser la coordination entre les équipes notamment obstétricale et anesthésiste.
• La faculté de médecine de Poitier a proposé en novembre 2018, une formation inédite en chirurgie de guerre par le biais de SimLife. SimLife permet de revasculariser, ventiler et recréer les pulsations du cœur sur un modèle cadavérique humain. Ce concept complexe a été créé par Cyril Breque, maître de conférences en biomécanique à l’Université de Poitiers.

Concrètement ce qu’il se passe en 2018 en gynécologie obstétrique...
Lors des 42èmes journée du CNGOF à Strasbourg, j’ai eu l’opportunité d’effectuer une séance de simulation en échographie (gynécologie et obstétrique).

Le docteur CHALOUHI, gynécologue obstétricien et responsable de “SimEchole” permet lors de certaines sessions d'entraînement ou au cours de certaines manifestations l’apprentissage de l’échographie par la simulation. J’ai été conquis par ces machines pour plusieurs raisons :

• Retour de force ;
• Géolocalisation GPS sur l’abdomen de la patiente ;
• Plusieurs scénarios disponibles : le normal et le pathologique ;
• Possibilité d'incrémenter dans la base de données ;
•  Validation des clichés selon certains critères.

Au cours de ce congrès il a été rappelé cette devise “jamais une première fois sur un patient” et de l’importance capitale de travailler avec simulateur à l’instar des pilotes de ligne. En effet, ces derniers anticipent avec une perpétuelle remise en cause : erreur humaine ou défaut de procédure.

L’échographie de dépistage serait, je cite, “un jeu des 7 erreurs”, il faut savoir reconnaître une coupe normale et dès lors qu’une coupe ne l’est pas, adresser pour une échographie diagnostique.

Certaines facultés de France ont bien compris tout l’intérêt du training sur simulateur afin d’améliorer la dextérité, la précision et le temps chirurgicale. Malheureusement, à l’échelle du territoire nationale, il existe de grandes différences dans la formation des internes.

Il serait intéressant de motiver l’ensemble des équipes obstétrico-chirurgicales à entreprendre largement le training sur simulateur et non pas de manière sporadique au cours de l’internat.

De même, il serait intéressant de reprendre ce concept de chirurgie de guerre appliqué à la gynécologie obstétrique dans certaines situations critiques : hystérectomie d’hémostase avec coagulopathie, ligature artérielle sélective en situation d’urgence, gestion d’une plaie vasculaire au cours de curage lymphatique…

Je suis intimement convaincu de cette formation par le compagnonnage et le training mais qui a certaines limites : le coût financier et humain. Néanmoins ces limites doivent être dépassées afin d’améliorer la prise en charge des patients et former des professionnels encore plus aguerris.

Xavier AH-KIT Pour la revue Le Cordon Rouge n°16 (AGOF)
Rédacteur en chef
Interne en 3ème semestre, Bordeaux

Article paru dans la revue Le Cordon Rouge n°16 de Janvier 2019 (AGOF)