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Les articles

La simulation en gynécologie obstétrique

18/03/2019

 Un peu d’histoire...

Article paru dans la revue Le Cordon Rouge n°16 de Janvier 2019 (AGOF)

 

La simulation en chirurgie ne date pas d’hier. En effet, cela remonte en 1731 après la création de l’Académie royale de chirurgie qui a été la première à proposer des enseignements sur cadavre en France.

Ensuite est venu le tour d’Angélique du Coudray, en 1759 qui a utilisée un mannequin en chiffons pour former les sages-femmes à l’accouchement. Au fil des années la technique se perfectionne et ...

 Un peu d’histoire...

Article paru dans la revue Le Cordon Rouge n°16 de Janvier 2019 (AGOF)

 

La simulation en chirurgie ne date pas d’hier. En effet, cela remonte en 1731 après la création de l’Académie royale de chirurgie qui a été la première à proposer des enseignements sur cadavre en France.

Ensuite est venu le tour d’Angélique du Coudray, en 1759 qui a utilisée un mannequin en chiffons pour former les sages-femmes à l’accouchement. Au fil des années la technique se perfectionne et ce n’est que vers les années 60 que les vrais simulateurs haute fidélité apparaissent.

De manière globale, il existe plusieurs simulateur :

  • La simulation « organique » : suture sur pied de porc, jeux de rôle avec des personnes physiques comme celui proposé par Toulouse dans la consultation d’annonce de cancer.
  • La simulation « synthétique » emploie des mannequins. Et là encore existe différents types de mannequin :
    •  Le simulateur de tâche destiné à l'apprentissage d'un seul geste (bras à perfuser, tronc pour massage cardiaque, périnée pour toucher pelvien, etc.) ;
    • Le mannequin basse-fidélité qui simule un corps entier (nourrisson, enfant ou adulte) et facilite l'enseignement de prises en charge plus globales ;
    • Le mannequin haute-fidélité bardé d'électronique à plusieurs milliers d’euros.
  • La simulation « numérique » est basée sur des produits informatiques : simulateurs de réalité virtuelle en 3D pour l'apprentissage de gestes hautement spécialisés, cas cliniques virtuels sur écran, jeux sérieux, e-learning, dispositifs haptiques (avec retour de force) comme les pelvitrainers…

Le principe de la simulation est le suivant : “Jamais une première fois sur un patient”.

Bien que la France soit en retard par rapport aux pays Nord Américain (Etats Unis et Canada), elle rattrape petit à petit son retard notamment par de nombreuses initiatives comme :

  •  L’HAS qui propose dans le cadre de la formation continue la simulation pour l’hémorragie de la délivrance qui est la 1ère cause de décès maternelle évitable. Elle propose différents scénarios avec un degrés de complexité croissant. Cette simulation a pour objectif d’appliquer l’ensemble des procédures médicales en accord avec la science et de favoriser la coordination entre les équipes notamment obstétricale et anesthésiste.
  • La faculté de médecine de Poitier a proposé en novembre 2018, une formation inédite en chirurgie de guerre par le biais de SimLife. SimLife permet de revasculariser, ventiler et recréer les pulsations du coeur sur un modèle cadavérique humain. Ce concept complexe a été créé par Cyril Breque, maître de conférence en biomécanique à l’Université de Poitiers.

 

Concrètement ce qu’il se passe en 2018 en gynécologie obstétrique...

Lors des 42èmes journée du CNGOF à Strasbourg, j’ai eu l’opportunité d’effectuer une séance de simulation en échographie (gynécologie et obstétrique).

Le docteur CHALOUHI, gynécologue obstétricien et responsable de “SimEchole” permet lors de certaines sessions d'entraînement ou au cours de certaines manifestations l’apprentissage de l’échographie par la simulation. J’ai été conquis par ces machines pour plusieurs raisons :

  • Retour de force ;
  • Géolocalisation GPS sur l’abdomen de la patiente ;
  • Plusieurs scénarios disponibles : le normal et le pathologique ;
  • Possibilité d'incrémenter dans la base de données ;
  •  Validation des clichés selon certains critères.

Au cours de ce congrès il a été rappelé cette devise “jamais une première fois sur un patient” et de l’importance capitale de travailler avec simulateur à l’instar des pilotes de ligne. En effet, ces derniers anticipent avec une perpétuelle remise en cause : erreur humaine ou défaut de procédure.

L’échographie de dépistage serait, je cite, “un jeu des 7 erreurs”, il faut savoir reconnaître une coupe normale et dès lors qu’une coupe ne l’est pas, adresser pour une échographie diagnostique.

Certaines facultés de France ont bien compris tout l’intérêt du training sur simulateur afin d’améliorer la dextérité, la précision et le temps chirurgicale. Malheureusement, à l’échelle du territoire nationale, il existe de grandes différences dans la formation des internes.

Il serait intéressant de motiver l’ensemble des équipes obstétrico-chirurgicales à entreprendre largement le training sur simulateur et non pas de manière sporadique au cours de l’internat.

De même, il serait intéressant de reprendre ce concept de chirurgie de guerre appliqué à la gynécologie obstétrique dans certaines situations critiques : hystérectomie d’hémostase avec coagulopathie, ligature artérielle sélective en situation d’urgence, gestion d’une plaie vasculaire au cours de curage lymphatique…

Je suis intimement convaincu de cette formation par le compagnonnage et le training mais qui a certaines limites : le coût financier et humain. Néanmoins ces limites doivent être dépassées afin d’améliorer la prise en charge des patients et former des professionnels encore plus aguerris.

 

Xavier AH-KIT Pour la revue Le Cordon Rouge n°16 (AGOF)

Rédacteur en chef

Interne en 3ème semestre, Bordeaux

LA PEUR DE CHUTER

05/03/2019

Chut ! … : La chute, faut-il encore en parler ?

Article paru dans la Gazette du Jeune Gériatre de l’AJGH - n°19

 

 D’un point de vue scientifique : évidemment oui :

  • Pubmed avec les mots MeSH « Falls & Elderly » or « Falls &Aged », sans limite de date, retrouve un total de 25 910 articles.
  • Du 01/01/2017 au 01/04/2018 :1 883 articles.
  • Sur les 6 derniers mois 589 articles.
  • Selon les recommandations de l’OMS en 2018 : « priorité élevée aux travaux de recherche sur les chutes.

D’un poi...

Chut ! … : La chute, faut-il encore en parler ?

Article paru dans la Gazette du Jeune Gériatre de l’AJGH - n°19

 

 D’un point de vue scientifique : évidemment oui :

  • Pubmed avec les mots MeSH « Falls & Elderly » or « Falls &Aged », sans limite de date, retrouve un total de 25 910 articles.
  • Du 01/01/2017 au 01/04/2018 :1 883 articles.
  • Sur les 6 derniers mois 589 articles.
  • Selon les recommandations de l’OMS en 2018 : « priorité élevée aux travaux de recherche sur les chutes.

D’un point de vue clinique, il faut également parler de la chute. Chez les plus de 65 ans, dans le monde (selon les données OMS 2018 et de l’INSEE) :

  • La chute est la 1ère cause de décès accidentel ou par traumatisme involontaire.
  • 646 000 décès par an dans les suites d’une chute, essentiellement chez les plus de 65 ans.
  • 37,3 millions de chutes nécessitent des soins médicaux.
  • La gravité de la chute augmente avec l’âge.
  • Pour rappel, la Loi de santé publique de 2004 avait pour objectif, chez les plus de 65 ans, de réduire de 25 % le nombre de chuteurs.

 

Tout d’abord, bonne nouvelle : prendre en charge les personnes âgées faisant des chutes par une évaluation des risques de chute et en leur proposant des exercices physique permet de diminuer le risque et le nombre de chute.

Mais la prise en charge apportant le plus de résultats sur le risque de chute correspond à une prise en charge multidisciplinaire de ces patients (1). La définition proposée d’une prise en charge multidisciplinaire correspond à trois interventions ou plus, comme la combinaison d’une éducation du patient et de l’entourage, une évaluation des risques liés à la chute, et des exercices de rééducation.

Ce type de prise en charge permet de réduire de 36 % le nombre de chute et de diminuer le nombre de chutes traumatiques.

Que nous dit la littérature sur la chute dans les 6 derniers mois ? (revue non exhaustive).

Une thématique ressort particulièrement : la peur de chuter.

En regardant de plus près la littérature actuelle sur les chutes, on constate que la peur de chuter entraîne un engouement certain.

La raison en est que la peur de chuter semble être un bon prédicteur de la survenue de nouvelles chutes au cours du suivi des patients âgés. Cette peur de chuter est associée à différentes co-variables qui sont le sexe féminin, les comorbidités, les symptômes dépressifs et le handicap.

La peur de tomber est en soi un authentique facteur de risque de chute (2).

Une autre étude reprend ces notions en montrant que la peur de chuter possède une prévalence chez l’homme de 26,9 % et chez la femme de 43,3 %. La peur de chuter était associée ici à l’âge élevé, à un Five Times Sit-to-Stand test pathologique, aux antécédents de chute dans l’année, aux douleurs et à la présence de comorbidités (3).

Si le questionnement de votre patient sur sa peur de chuter, ou sur la confiance qu’il a en son équilibre, ne fait pas partie de votre interrogatoire habituel, ces données devraient vous y inciter.

Certaines références parlent de « peur de chuter », d’autres de « confiance en son équilibre », cette deuxième proposition pouvant être considérée comme plus valorisante et permettre d’entrevoir dès le début de l’interrogatoire une possibilité d’amélioration.

L’interrogatoire du patient permettant de savoir si le patient se sent confiant lors de la marche, n’est qu’une première étape. Il semblerait qu’un bilan étiologique, en plus du bilan de chute habituel, puisse être proposé.

Tout d’abord, une plainte douloureuse doit être systématiquement recherchée puisque celle-ci est associée à la présence de la peur de chuter et ce d’autant plus si le patient a un âge plus élevé (4) .

L’étude du champ visuel doit également être réalisé dans ce contexte. En effet, certaines études ont mis en évidence qu’une atteinte du champ visuel périphérique inférieur serait liée au développement d’une peur de chuter (5) .

De manière assez caricaturale, le patient qui présente une peur de chuter marche fréquemment en regardant le sol ne lui permettant donc pas d’anticiper les éventuels obstacles présents sur son parcours de marche. En se rassurant par un regard tourné vers le sol, le patient augmente paradoxalement son risque de chute.

Par ailleurs, de manière assez logique, la sévérité de la sarcopénie est inversement associée aux capacités d’équilibre et est associée à un plus grand risque de chute, une plus faible masse musculaire, une vitesse de marche plus lente et enfin à la peur de chuter (6).

L’association de la peur de chuter avec le handicap a été précisée par une étude longitudinale canadienne.

En effet, la peur de chuter est associée à une augmentation à 2 ans des incapacités fonctionnelles de 4 % et à une altération des performances physiques globales de 3 % (7).

La peur de tomber est également associée à l’imagerie motrice qui correspond à la simulation interne de l’action. Ainsi, les capacités d’imagerie motrice sont significativement plus faibles chez les personnes âgées avec une peur de chuter par rapport à celles ayant confiance en leurs capacités à la marche. Ces capacités diminuées d’imagerie motrice entraînent un déficit dans le contrôle cérébral de la marche et une augmentation du risque de chute (8).

Une fois ce premier bilan (non exhaustif dans ce rapport) réalisé, il convient de proposer une prise en charge spécifique de la peur de chuter. Des exercices centrés sur l’équilibre 2 heures par semaine pendant 8 semaines semblent permettre de réduire le comportement d’évitement de la marche et de réduire la peur de chuter (9) .

Une étude contrôlée randomisée, chez des patients parkinsoniens avec une peur de chuter, a comparé une prise en charge comportant des exercices en résistance associés à un entraînement en condition d’instabilité à raison de 2 fois par semaine, avec des exercices avec résistance seuls et à un autre groupe sans aucun exercice (10). L’entraînement associant des exercices en résistance associés à un entraînement encadré en condition d’instabilité permettait d’améliorer l’efficience cognitive globale, les capacités d’équilibre et diminuait la peur de chuter comparativement aux autres groupes.

Enfin, la littérature montre qu’une rééducation visuelle en incitant le patient à regarder devant lui pour pré-visualiser son itinéraire avant et pendant la marche permettait d’améliorer la confiance en soi et réduire le risque de chute (10).

Ces données de la littérature doivent vous faire reconsidérer la peur de chuter non pas comme la simple conséquence d’une éventuelle chute antérieure mais plutôt comme une authentique entité clinique nécessitant un bilan clinique et une prise en charge spécifique.

Cette revue des articles scientifiques sur la chute des 6 derniers mois n’est évidemment pas exhaustive mais montre l’intérêt grandissant de la communauté gériatrique pour cette problématique.

Ce document a pour but de vous sensibiliser à cette thématique et vous donner quelques pistes de base vous permettant d’accompagner vos patients ayant perdu confiance en leurs capacités de marche et d‘équilibre.

Guillaume DUVAL

 

  1. Cheng P, Tan L, Ning P, Li L, Gao Y, Wu Y, Schwebel DC, Chu H, Yin H, Hu G. Comparative Effectiveness of Published Interventions for Elderly Fall Prevention: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2018;12:15.
  2. Lavedán A, Viladrosa M, Jürschik P, Botigué T, Nuín C, Masot O, Lavedán R. Fear of falling in community-dwelling older adults: A cause of falls, a consequence, or both? PLoS One. 2018;29:13.
  3. Tomita Y, Arima K, Tsujimoto R, Kawashiri SY, Nishimura T, Mizukami S, Okabe T, Tanaka N, Honda Y, Izutsu K, Yamamoto N, Ohmachi I, Kanagae M, Abe Y, Aoyagi K. Prevalence of fear of falling and associated factors among Japanese community-dwelling older adults. Medicine (Baltimore). 2018;97.
  4. Kakihana H, Koeda M, Kasahara M, Yamashita T. Effect of pain on fear of falling in patients with femoral proximal fracture. J Phys Ther Sci. 2017;29.
  5. Adachi S, Yuki K, Awano-Tanabe S, Ono T, Shiba D, Murata H, Asaoka R, Tsubota K. Factors associated with developing a fear of falling in subjects with primary open-angle glaucoma. BMC Ophthalmol. 2018;18:39.
  6. Gadelha AB, Neri SGR, Oliveira RJ, Bottaro M, David AC, Vainshelboim B, Lima RM. Severity of sarcopenia is associated with postural balance and risk of falls in community-dwelling older women. Exp Aging Res. 2018;44:258-269.
  7. Auais M, French S, Alvarado B, Pirkle C, Belanger E, Guralnik J. Fear of falling predicts incidence of functional disability two years later: A perspective from an international cohort study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017.
  8. Grenier S, Richard-Devantoy S, Nadeau A, Payette MC, Benyebdri F, Duhaime MB, Gunther B, Beauchet O. The association between fear of falling and motor imagery abilities in older community-dwelling individuals. Maturitas. 2018;110:18-20.
  9. Sartor-Glittenberg C, Bordenave E, Bay C, Bordenave L, Alexander JL. Effect of a Matter of Balance programme on avoidance behaviour due to fear of falling in older adults. Psychogeriatrics. 2018;18:224-230.
  10. Silva-Batista C, Corcos DM, Kanegusuku H, Piemonte MEP, Gobbi LTB, de Lima-Pardini AC, de Mello MT, Forjaz CLM, Ugrinowitsch C. Balance and fear of falling in subjects with Parkinson’s disease is improved after exercises with motor complexity. Gait Posture. 2018;61:90-97.

L’Observatoire de la souffrance au travail (OSAT-APH) 

15/02/2019

Article paru dans la revue de la CPH de janvier 2018

Ce qu’il faut attendre de ce nouveau service Si nous sommes attachés à l’exercice syndical, droit statutaire qui  exige des moyens, nous le sommes tout autant à la manifestation de son utilité. Un Observatoire de la Souffrance au Travail (OSAT) des praticiens hospitaliers (PH) avait été mis en place fin 2009 par le SNPHAR-E. Un nouveau service prend aujourd’hui le relais, porté par Action Praticiens Hôpital (APH) qui unit deux Intersyndica...

Article paru dans la revue de la CPH de janvier 2018

Ce qu’il faut attendre de ce nouveau service Si nous sommes attachés à l’exercice syndical, droit statutaire qui  exige des moyens, nous le sommes tout autant à la manifestation de son utilité. Un Observatoire de la Souffrance au Travail (OSAT) des praticiens hospitaliers (PH) avait été mis en place fin 2009 par le SNPHAR-E. Un nouveau service prend aujourd’hui le relais, porté par Action Praticiens Hôpital (APH) qui unit deux Intersyndicales (IS),

Avenir Hospitalier (AH) et Confédération des Praticiens des Hôpitaux (CPH) regroupant en tout 14 syndicats et organisations. Ce service vous est ici explicité. Il est rendu possible par vos adhésions de soutien à un travail syndical qu’il nous paraît nécessaire de développer.

Ce qu’il faut en attendre 

En premier lieu, une plus large diffusion de ce service d’aide syndicale et de son impact. Tant auprès des collègues que des Pouvoirs Publics, puisque sa promotion et sa diffusion sont aujourd’hui portées par les organisations syndicales constitutives des deux IS et APH et non plus par le seul SNPHAR-E, pionnier dans ce domaine. Depuis janvier 2010, la multitude de témoignages recueillis par le SNPHAR-E (environ 200 déclarations) a permis de faire remonter des situations parfois très critiques et d’apporter un traitement syndical plus adapté, plus précoce, grâce à une expertise partagée dans le groupe des « observateurs bénévoles » en charge du service.

Il faut s’attendre à ce que nous soyons maintenant plus souvent sollicités, d’autant plus que des réformes  structurelles et organisationnelles, la démographie, des modifications statutaires ou de gouvernance, impacteront nécessairement la vie des praticiens hospitaliers…

Les déclarations individuelles, spontanées, confidentielles, mais non anonymes, que nous recueillerons permettront d’assigner à l’OSAT-APH des objectifs qui resteront conformes à ceux qui ont présidé à la création de l’OSAT. Ils se situent à deux niveaux :

>> Un niveau collectif

Il s’agit de mieux cibler l’action syndicale en établissant, d’une part, une typologie de la souffrance au travail des praticiens hospitaliers et ses causes et, d’autre part, en dressant une cartographie régionale et nationale de situations que l’on peut qualifier d’indésirables et d’évitables. Le recensement et l’analyse de situations ou de zones conflictuelles, à risque individuel ou collectif, en CH, GHT devient ainsi possible. De même pour la reconnaissance de situations paradigmatiques de souffrance et/ou de harcèlement.

Ces données constituent un moyen supplémentaire pour nos organisations syndicales pour communiquer en interne et en externe et appuyer auprès des tutelles (ARS, CNG, DGOS, Cabinets ministériels) et autres pouvoirs publics, les initiatives à prendre pour traiter globalement les cas de souffrance avérée et documentée.

>> Un niveau individuel

Chacun qui se sent en souffrance peut déclarer s’il le souhaite à partir d’un questionnaire en ligne, très complet. Les données sont cryptées. Le déclarant alimente ainsi la connaissance du milieu par les syndicats. En s’appuyant sur le document PDF qui est retourné confidentiellement depuis le site vers le déclarant et les « observateurs », une réponse rapide et individualisée peut être donnée. Mais, et on peut le comprendre, un soutien personnalisé avec suivi n’est prodiguée qu’au déclarant à jour de sa cotisation, ce qui est normal. Nous sommes ainsi en mesure d’apporter une réponse syndicale plus efficace à un besoin bien identifié et de servir de relai pour orienter vers des compétences adaptées à chaque cas.

Chacun a ainsi la possibilité de s’exprimer et de contribuer par son témoignage singulier à une meilleure connaissance du monde du travail hospitalier. Une écoute adaptée permet souvent à l’appelant en souffrance de formuler lui-même les pistes envisageables pour la résolution de sa souffrance. Les déclarants ont souvent une idée précise des moyens de réduire la tension mais n’y parviennent pas seuls. L’équipe OSAT-APH qui assure le service aux déclarants peut les accompagner en bonne connaissance de cause.

Un premier bilan de l’OSAT est d’ores et déjà possible

>> Sur le profil des déclarants

Toutes les spécialités sont concernées. Il s’agit essentiellement de PH à temps plein. Les déclarations sont issues à 62 % des Centres Hospitaliers non universitaires, contre 38 % aux CHU. Le ratio hommes/femmes est de 40/60. L’âge moyen des personnes ayant déclaré une souffrance au travail est de 50,4 ans. La cotation moyenne de la souffrance s’élève à 8 sur une échelle verbale de 10.

Les termes déclarés qui illustrent le plus fréquemment les déclarations sont : mépris,  dévalorisation, déconsidération, placard et isolement, menaces, injures. Le harcèlement est déclaré dans 67 % des cas, que ce soit par des collègues, des chefs de service ou de pôle, des membres de direction hospitalière, voire du personnel non médical.

Des symptômes physiques (digestifs, cardiovasculaires, troubles musculo-squelettiques) accompagnent la souffrance dans 28 % des déclarations.

Un arrêt de travail supérieur à deux semaines est présent dans 24 % des cas. On note un recours déclaré aux antidépresseurs dans 18 % des cas.

Enfin, deux tentatives de suicide ont été signalées par deux déclarants, tandis que 19 % d’entre eux ont eu des idées suicidaires.

La honte et la crainte de faire des erreurs professionnelles sont très souvent présentes.

 

>> Sur les causes de souffrances les plus souvent exprimées

La surcharge de travail (plus de 60 heures par semaine) est fréquente mais pas systématique, la surcharge émotionnelle, la désorganisation du service, le dialogue impossible avec la hiérarchie, la direction, et une absence de reconnaissance des investissements consentis sont les causes les plus souvent avancées. Parfois, les conflits enkystés entre collègues sans que la hiérarchie ait été en capacité ou en compétence pour les résoudre.

Très souvent, l’arbitraire des attitudes et la menace de décisions autoritaires sont pointés, pour des mutations par exemple. L’écoute attentive permet aussi de rencontrer des PH qui se sont enfermés eux-mêmes dans des logiques de conflits. Les observateurs ont ici un rôle de déminage pour ramener à l’essentiel et parfois, conseiller une mutation comme seule solution possible.

Il faut répéter encore et encore ce constat de l’OSAT : 90 % des causes de la souffrance déclarée ont pour point commun des conflits avec la hiérarchie, médicale ou administrative : abus d’autorité, dialogue impossible, isolement. Souvent, des arrangements individuels pour des activités non conformes à la règlementation préexistent au conflit. La personne en souffrance est souvent une victime de réorganisations locales pour lesquelles elle n’a pas eu voix au chapitre ou pas su faire valoir collectivement un propos qui, partagé aurait pu être plus efficace…

Hormis leur dimension humaine délétère inacceptable dans le milieu du travail, les conséquences socio-économiques de la non prise en compte de la souffrance au travail sont évidentes, ne serait-ce que par la fréquence des prises en charge médicales et des arrêts de travail prolongés qu’elle entraîne. Les répercussions sur les coûts sociaux et la désorganisation des services de soins sont à présent bien connues. La souffrance professionnelle doit être traitée, y-compris syndicalement.

Toutes les situations de désorganisation, d’où qu’elles viennent, visant à grappiller ici et là quelques dérisoires économies pour souscrire à un hypothétique retour à l’équilibre financier, exercées sur le dos des PH, pourront être portées à la connaissance des « observateurs » par le biais de l’OSAT-APH dès qu’elles entraîneront une souffrance professionnelle ingérable par le praticien.

APH peut aujourd’hui se prévaloir d’un outil générant des données argumentées en provenance du terrain. Les organisations syndicales pourront alors exiger des réformes allant vraiment dans le sens d’un environnement du travail hospitalier qui ne soit pas hostile aux PH et à tous les autres acteurs médicaux et paramédicaux. L’institution hospitalière n’échappera pas au besoin d’une écoute et d’un dialogue social responsables tant au niveau local, territorial, régional que national. En ce sens, l’outil OSAT-APH est un marqueur d’une évolution inéluctable.

Attention !

L’OSAT-APH n’est pas un numéro d’appel H 24 ou une centrale d’appels, ou même un site où trouver une documentation comme celui proposé par SMART sur www.cfar.org. Il faut éviter une confusion avec d’autres structures qui ne sont pas des services d’aide syndicale stricto sensu (par exemple SMART/CFAR, SPS, AAPML, ASRA, etc.).

L’OSAT-APH n’est pas non plus une cellule d’écoute téléphonique permanente et/ou de soutien psychologique à l’image de celle promue par SPS http://www.asso-sps.fr/ qui a pour objectif d’organiser une prise en charge thérapeutique en aval des appels avec le soutien de structures d’hospitalisation.

OSAT-APH, en accord avec le déclarant, apporte un soutien « syndical » par l’analyse des situations de souffrance professionnelle et apporte une aide à sa résolution grâce à l’expertise des « observateurs » ou à celle de structures relais vers lesquelles le déclarant pourra être orienté (Président de CME, avocat, Conseil de l’Ordre, médecin du travail, médecin traitant avec conseil de s’arrêter, etc.).

L’OSAT-APH est accessible à l’adresse https://osat.aph-france.fr/

Dr Richard Torrielli - [email protected]

Dr Pascal Ménestret - [email protected]

Le Règlement Général sur la Protection des Données personnelles en médecine libérale

15/02/2019

Article paru dans Le Psy Déchaîné n°23 / AFFEP.

Pour ceux qui n’auraient pas suivi l’actualité de ces derniers mois, le Règlement général sur la protection des données personnelles (RGPD), adopté au niveau européen, est entré en application le 25 mai 2018. Les médecins, et les professionnels de santé de manière générale, sont directement concernés par la protection des données personnelles, qui s’articule avec le respect du secret professionnel.

C’est pourquoi le CNOM (Conseil National de ...

Article paru dans Le Psy Déchaîné n°23 / AFFEP.

Pour ceux qui n’auraient pas suivi l’actualité de ces derniers mois, le Règlement général sur la protection des données personnelles (RGPD), adopté au niveau européen, est entré en application le 25 mai 2018. Les médecins, et les professionnels de santé de manière générale, sont directement concernés par la protection des données personnelles, qui s’articule avec le respect du secret professionnel.

C’est pourquoi le CNOM (Conseil National de l’Ordre des Médecins) et la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés) ont élaboré conjointement un guide pratique pour accompagner les médecins libéraux.

Pour faire un résumé très grossier de la RGPD, voici les points importants à retenir :

** Le responsable de traitement (RT) a pour obligation de documenter sa conformité à la loi (c’est à dire qu’il doit être en mesure de démontrer que les principes du règlement sont respectés en pratique).

**Les droits des personnes dont on traite les données personnelles :

   > Droit d’information  (le RT doit informer les personnes de leurs droits et des données stockées),

   > Droit d’accès  aux données conservées,

   > Droit de rectification  des données personnelles,

   > Droit d’opposition  au traitement des données personnelles,

   > Droit d’effacement  des données personnelles,

   > Droit à l’oubli  (les données récoltées ne peuvent avoir une durée de conservation illimité).

**Principe de proportionnalité : on ne doit collecter que les données qui sont utiles aux services.

**Principe de collecte loyale et licite : c’est à dire transparente, et la personne doit donner son consentement.

**La sécurité des données : le RT doit mettre en oeuvre les moyens techniques et organisationnels pour la sécurité des données personnelles, afin de garantir un niveau de sécurité adapté au risque.

Les médecins sont effectivement directement concernés par cette nouvelle loi, puisque traitement des données personnelles, et notamment des données de santé qui sont soumises au secret médical, ainsi que certaines données dites « sensibles » comme par exemple le numéro de sécurité sociale.

Pour information, en cas de non respect de la réglementation, la CNIL peut prononcer, en fonction de la gravité du non-respect de la réglementation, des amendes administratives allant jusqu’à 20 millions d’euros ou 4 % du chiffre d’affaires annuel. Quant aux peines pénales maximales, elles sont, pour une personne physique, de 5 ans d’emprisonnement et de 300.000 d’euros d’amende et, pour une personne morale, de 1,5 millions d’euros d’amende.

Nous vous encourageons fortement à lire le guide, qui est plutôt bien fait et assez synthétique, et qui pourrait vous éviter des sanctions.

Le document regroupe entre autre 6 fiches, chacune abordant une thématique différente, allant de la gestion du dossier médical, au cadre de la prise de rendez-vous, en passant par les messageries électroniques. Il fournit également quelques exemples pratiques.

 

Dans cet article, nous vous avons extrait les « checklist des bonnes pratiques à respecter » fournies pour chaque fiche : 

Fiche 1 : Quel cadre appliquer aux dossiers des patients ?

>>  Je limite les informations collectées au nécessaire et j’utilise les dossiers patients conformément aux finalités définies (suivi des patients) ;

>> Je tiens un registre à jour de mes « traitements »,

>> Je supprime les dossiers patients et de manière générale toute information ayant dépassé la durée de conservation préconisée,

>> Je mets en place les mesures appropriées de sécurité de mes dossiers « patients »,

>> J’informe mes patients et m’assure du respect de leurs droits.

 

Fiche 2 : Quel cadre appliquer à la prise de rendez-vous ?

>> Je limite les informations collectées par le prestataire et vérifie la conformité du prestataire avec la réglementation et notamment la présence des mentions obligatoires dans le contrat de soustraitance que je passe avec lui,

>> Je tiens un registre à jour de mes « traitements »,

>> J’informe mes patients et m’assure du respect de leurs droits.

 

Fiche 3 : Quel cadre appliquer à l’utilisation de la messagerie électronique ?

>> J’utilise un service de messagerie sécurisée de santé pour mes échanges avec d’autres professionnels de santé,

>> Si j’utilise une messagerie électronique standard ou des messageries instantanées, je m’assure que ces messageries sont bien sécurisées et adaptées à mon utilisation professionnelle,

>> Je chiffre les pièces jointes lorsque j’utilise des messageries standard sur internet qui ne garantissent pas la confidentialité des messages.

 

Fiche 4 : Quel cadre appliquer aux téléphones portables et tablettes ?

>> Je sécurise l’accès à mon téléphone ou à ma tablette et à son contenu (mot de passe, chiffrement, etc.)

>> Je ne stocke pas d’informations médicales relatives à mes patients sur mon téléphone portable ou ma tablette ;

>> Je m’assure que l’accès à mon logiciel de dossiers « patients » sur mon téléphone portable ou ma tablette est sécurisé ;

>> Je consulte mon logiciel de dossiers « patients » avec précaution.

 

 Fiche 5 : Quel cadre appliquer aux recherches ?

>> Je réalise une analyse d’impact avant la réalisation d’études internes sur les données de mes patients si le traitement de données est susceptible d’engendrer un risque élevé pour les droits et libertés des personnes physiques ;

>> Dans le cadre de recherches en partenariat avec un tiers, je m’assure que les recherches sont menées conformément à la réglementation ;

>> Je tiens à jour le registre des activités de traitement ;

>> J’informe mes patients et m’assure du respect de leurs droits.

 

 Fiche 6 : Quel cadre appliquer à la télémédecine ?

>> Je m’assure que le prestataire de télémédecine choisi est bien conforme avec la réglementation ;

>> Je vérifie la présence des mentions obligatoires dans son contrat.

>> Je contrôle que le patient a bien été informé.

 

Pour aller plus loin, vous pouvez consulter le document dans son intégralité à l’adresse suivante : https://www.cnil.fr/sites/default/files/atoms/files/guidecnom- cnil.pdf.

 

Thomas BARBARIN, Dijon

 

INTERNE TROQUE STÉTHOSCOPE CONTRE MICROSCOPE (Revue H n°21 / ISNI)

07/02/2019

INTERNE TROQUE STÉTHOSCOPE CONTRE MICROSCOPE

Propos receuillis par Vanessa Pageot, pour la revue H n°21 de l'ISNI

Des cellules à la place des patients, des protocoles et des pipettes. Bienvenue dans l’univers scientifique d'Oriane, Marc et Joseph investis dans leur cursus recherche.

 

Des « extra-internes » dans le sens extraordinaires. Ils cumulent un doctorat en Sciences (PhD) en plus de leur octorat en Médecine (MD), d’où l’appellation internationale MD-PhD. Mener de front ce cursus sc...

INTERNE TROQUE STÉTHOSCOPE CONTRE MICROSCOPE

Propos receuillis par Vanessa Pageot, pour la revue H n°21 de l'ISNI

Des cellules à la place des patients, des protocoles et des pipettes. Bienvenue dans l’univers scientifique d'Oriane, Marc et Joseph investis dans leur cursus recherche.

 

Des « extra-internes » dans le sens extraordinaires. Ils cumulent un doctorat en Sciences (PhD) en plus de leur octorat en Médecine (MD), d’où l’appellation internationale MD-PhD. Mener de front ce cursus scientifique en plus du médical est considéré comme difficile voire élitiste. Une idée reçue que réfute Marc Scherlinger, en 7e semestre en rhumatologie à Bordeaux et actuellement en césure pour une thèse de Sciences : « En réalité tout étudiant intéressé peut le faire, même celui qui ne souhaite pas nécessairement aller en recherche plus tard. Le double cursus apporte une culture scientifique qui permet ensuite d’exercer un esprit critique sur les données médicales. ».

Représentant du 3e cycle à l’Association médecine/pharmacie Science (AMPS), Marc a eu le déclic « recherche » lors d’une conférence sur l’école de l’Inserm Liliane Bettencourt alors qu’il était en deuxième année de médecine. «J’ai tout de suite été séduit et j’ai déposé ma candidature. ». La recherche est un travail parfois long et frustrant avant d’aboutir au « trésor » visé que ce soit la découverte d’un nouveau virus, d’une voie thérapeutique innovante ou d’un gène jusqu’alors inconnu associé à une pathologie.  

FROM BENCH TO BEDSIDE

Orianne Villard, en 6e semestre en endocrinologie à Montpellier a débuté depuis deux ans sa thèse scientifique après avoir passé celle médicale en 2016. « Quand nous sommes en thèse de sciences, notre raisonnement et la vision des pathologies évoluent, une fois revenu en médecine, c’est différent. Des idées viennent au lit des patients autant pour enrichir leur prise en charge que pour lancer des travaux de recherche clinique ou fondamentale, c’est vraiment stimulant. ».

Jongler entre les deux univers ne pose pas problème à Orianne. « Le travail en laboratoire peut paraître abstrait pour mes co-internes car le travail en laboratoire est très éloigné de celui hospitalier avec les patients versus les cellules et les pipettes, remarque-t-elle. Mais je vois cela plutôt comme deux milieux complémentaires, qui s’enrichissent l’un de l’autre et je suis passionnée par les deux. ».

L’AMPS parle de double expertise : celle médicale avec la compréhension de la physiopathologie et de celle de la recherche clinique et scientifique pour la connaissance de la démarche scientifique et des biostatistiques. Le médecin-chercheur sert ainsi d’interface entre la médecine (le patient, bedside) et la recherche (la paillasse, the bench) en facilitant la transversalité et l’adaptation des découvertes scientifiques au bénéfice du patient (from bench to bedside). Et vice-versa : le médecin chercheur va transposer une énigme médicale en problème  scientifique, dans le but de stimuler la recherche translationelle (from bedside to bench).

Joseph Seitlinger, lui est en phase de trouver son trésor. Interne en chirurgie thoracique et cardiovasculaire en 9e semestre à Strasbourg, il a intégré l’unité INSERM 1260. « Le laboratoire cherchait à recréer des tumeurs 3D, et je leur ai proposé de travailler sur des biopsies de poumon de patients. ». Pile dans le projet de recherche sur le cancer des poumons de Joseph ! « Le programme de recherche était déjà lancé depuis 2 ou 3 ans quand je l’ai intégré et aujourd’hui nous travaillons à l’élaboration d’essais cliniques à partir de nos résultats. ». Joseph est un interne-chercheur enthousiaste : « À l’hôpital, nous avons un regard très centré sur le clinique et le patient. La recherche élargit notre regard, ce n’est que bénéfique ! ».

 

DERNIÈRES EMBÛCHES SUR LE PARCOURS

Orianne Villard a choisi de se consacrer à plein temps à sa thèse. « Je ne regrette pas mon choix même si je suis perdante côté salaire. Je complète avec des gardes hospitalières. ». Joseph a bénéficié de la bourse de la Société Française de chirurgie thoracique, « mais elle ne cesse de baisser au cours des années, constate-t-il à regrets. J’ai alors cumulé deux bourses, avec l’accord des deux institutions concernées.». Le salaire moyen en année recherche est de 1600 € net par mois. La situation financière des internes-chercheurs cristallise les frustrations. L’interruption de l’internat pour poursuivre un travail de recherche gèle l’avancement salarial et retarde l’accès à un poste senior mieux rémunéré. Autre mauvaise surprise : le reclassement pour les stages d’internat après une ou plusieurs années de césure face à des promotions plus jeunes dont les effectifs sont plus importants. Une situation injuste avec « une perte de chance de réalisation de stages cliniques congruents au projet professionnel » relève l’AMPS qui se bat pour faire reconnaître les années de recherche dans le calcul de l’avancement salarial des internes. 

Passés ces deux points noirs, la recherche séduit de plus en plus d’étudiants dès leur deuxième année de médecine pour un cursus dit précoce. Plus d’une centaine d’étudiants intègre ainsi chaque année le double cursus précoce (soit environ 1 % des effectifs d’étudiants en médecine), contre une cinquantaine avant 2010. « L’intérêt est d’intégrer une équipe de recherche et un laboratoire pour en comprendre le fonctionnement, acquérir et mettre en pratique la démarche scientifique expérimentale », précise Marc. 

Il y a 3 voies pour faire le cursus recherche : 

--- Le double cursus précoce avec un Master 2 avant l’internat.

• La voie 1 est un M2 puis un retour à la médecine pour faire sa thèse de sciences pendant l’internat.

• La voie 2 est un M2 suivi d’une thèse puis un retour à la médecine en 4ème année. Ce qui induit un retard de 4 ans avant de devenir interne.

--- Le double cursus classique avec un Master 2 pendant l'internat, voire après (voie 3).

L’AMPS planche pour la création d’un internat avec la mention recherche, sur le modèle anglo-saxon. « Avec un arrêt prolongé jusqu’à cinq ans pour la réalisation d’un travail de recherche (doctoral et/ou post-doctoral). Cet internat-recherche devrait permettre de poursuivre une activité de recherche à temps partiel lors du retour à l’internat après l’interruption. Ce dispositif est plébiscité par 73 % des étudiants doubles cursus », peut-on lire dans l’article « Les doubles cursus médecine-sciences en France. État des lieux et perspectives » de M. Scherlinger, T.C.M. Bienvenu et co-auteurs, paru dans le numéro 34 de Médecines/Sciences, 2018.

TRIPLETTE MÉDECIN-CHERCHEUR-ENSEIGNANT

« Dans l’idéal, j’aimerais concilier une carrière de médecin à l’hôpital et de chercheur », confie Marc. Même souhait du côté de Joseph pour qui l’activité de chercheur est intimement liée à son activité médicale hospitalière. Les postes hospitalo-universitaires clinique-enseignement-recherche sont plébiscités par 86 % des futurs médecins chercheurs. « Ces résultats identifient clairement que le souhait des médecins chercheurs en formation est de consacrer une part importante de leur activité future à la recherche, en parallèle de leur pratique clinique et d’une activité d’enseignement », constate l’AMPS. « Nous effectuons d’ailleurs un gros travail dans ce sens au sein de l’association car aujourd’hui le statut de PU-PH ne permet souvent pas de consacrer un temps important à des travaux de recherche. Si, sur le papier, nous sommes à la fois professeur à l’hôpital, enseignant à l’université et chercheur, dans les faits, le poste est phagocyté par l’administratif et très peu de temps reste pour se consacrer à la recherche », observe Marc. Il milite pour un temps partagé plus équitablement entre la médecine et la recherche, avec des heures allouées aux travaux de recherche. Utopique ?

 

Propos receuillis par Vanessa Pageot, pour la revue H n°21 de l'ISNI

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