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AIDE AUX JEUNES DIABÉTIQUE (AJD)

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Article paru dans la revue La lettre de l'AJP n°17, Janvier 2019

 

LES SÉJOURS ÉDUCATIFS

L’Aide aux Jeunes Diabétiques est une association créée dans les années 50 qui allie familles de patients, patients et soignants pour aider les jeunes qui ont un diabète à vivre une vie pleinement épanouissante tout en préservant leur santé1. Cécile Vercamer est interne de pédiatrie à Paris en 7èmesemestre. Elle a accompagné plusieurs séjours éducatifs durant ses études de médecine et partage avec nous son expérience au sein de cette association, et peut-être nous donner envie de nous lancer aussi...

 

Les séjours éducatifs c’est quoi ?

Chaque année, des séjours d’éducation thérapeutique sont organisés à travers la France. Les jeunes sont âgés de 3 à 17 ans et sont regroupés par tranches d’âge. Ils partent seuls ou avec leurs parents. Ces séjours sont encadrés par une équipe soignante (externes, internes, infirmiers et médecins) et une équipe d’animation.

Les séjours médico-éducatifs s’inscrivent dans le cadre législatif et réglementaire des établissements de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), selon la loi HPST de 2009.

 

L’éducation thérapeutique

«  Apprendre à se soigner signifie comprendre la maladie, connaître les différents traitements possibles, comprendre le rôle de l’alimentation, de l’activité physique sur la glycémie... Apprendre à se soigner, c’est aussi apprendre à faire des soins : mesurer la glycémie, faire une injection d’insuline, changer le cathéter d’une pompe à insuline...C’est aussi et avant tout pouvoir appliquer chaque jour un traitement et des conseils, en l’adaptant à la vie de la famille, à ses loisirs, à ses projets en maintenant une bonne santé et une qualité de vie la meilleure possible ».

 

Le cadre de la colonie de vacances

« Le partage d’expériences avec les autres enfants du même âge est un élément moteur de motivation : « Si l’autre est capable de faire et de « réussir », pourquoi pas moi ? ». Le cadre de colonie de vacances constitue alors un outil, véritable accélérateur des apprentissages ». Ces séjours permettent aussi à des jeunes de partir en vacances. Il est souvent compliqué pour Ces séjours permettent aussi à des jeunes de partir en vacances. Il est souvent compliqué pour équipe non formée au diabète, de partir dans une colonie de vacances classique (vous voyez le camp scout avec de l’insuline ? un peu compliqué).

 

Mon expérience au sein de l’AJD du côté soignant

Pendant ma dernière année d’externat, un ami m’a parlé de l’AJD. Le concept ? Une sorte de colonie de vacances pour faire de l’éducation thérapeutique dans un autre cadre que l’hôpital. Pour participer, c’est simple, j’ai envoyé un mail à Sandrine Halloin (avec lettre de motivation et CV. Mais en fait, le diabète de l’enfant je n’y connaissais pas grand-chose. Aïe aïe aïe ! Heureuse ment, l’AJD avait tout prévu avant le départ.

 

Avant le départ

Des week-ends de préparation sont organisés pour nous briefer sur le diabète, l’insuline, le freestyle libre, les pompes, etc. On nous explique le fonctionnement de l’AJD, le sac d’urgence, l’organisation des infirmeries... Bref, tout ce qu’il faut savoir pour le séjour. C’est aussi l’occasion d’y rencontrer l’équipe de soignants et d’animateurs avec laquelle on va partir. On fait un peu de cohésion et beaucoup d’anticipation car pendant le séjour le temps est compté et le rythme très intense. 

 

Immersion

Le jour J, rendez-vous sur un quai de gare ou directement sur place.

Les animateurs récupèrent l’argent de poche pendant que les soignants s’occupent des fiches médicales. Dans le train, on entre dans le vif du sujet avec les premières hypoglycémies, dex- tros, injections... Et puis, plein de prénoms à apprendre. Les premiers jours sur site sont dédiés aux visites médicales. Ensuite le séjour est rythmé par les temps d’infirmeries, les activités et les temps d’éducation thérapeutique.

 

Journée type

(Les horaires sont là à titre indicatif et varient en fonction du séjour)

08h00 :

- Infirmerie du matin et petit déjeuner

- Activités du matin avec soignants et animateurs.

12h00 :

- Infirmerie du midi et déjeuner

- Activités de l’après-midi

16h00 :

- Temps d’infirmerie suivi du goûter

- Activité, temps calme, douches

19h30 :

- Infirmerie du soir et diner

- Veillée

22h00 :

- Glycémie du coucher

Quand tous les jeunes sont (enfin) au lit, c’est le début de la garde pour un animateur et un soignant qui sont réveillables toute la nuit en cas de problème. Selon les dextros du coucher, le soignant doit parfois contrôler les glycémies de certains enfants pendant la nuit. Pour les autres encadrants, c’est l’heure de la réunion d’équipe. On fait le point sur la journée qui vient de s’écouler et on prépare le programme des jours suivants. Pendant le séjour, on organise des sessions d’éducation thérapeutique. L’AJD met à disposition une grande malle avec de la documentation sur le diabète et de nombreux outils d’éducation thérapeutique pour nous aider à préparer nos ateliers. Les anciens sont aussi là pour partager leur expérience et faciliter cette tâche. Pendant le séjour, on a des jours des congés, des gardes et repos de garde le lendemain.

 

Et après

Une nouvelle bande de copains. Des souvenirs plein la tête. Un scoubidou multicolore accroché à mes clés. Des compétences nouvelles. Du sucre dans mon sac, juste au cas où. Et puis une seule envie : repartir !

Après un premier séjour avec des ados (15-17 ans) à Miramont en tant qu’externe, je n’ai pas hésité une seconde à repartir en tant qu’interne à Mimet avec des pré-ados (10-14 ans).

Pour participer, il faut être interne ou médecin thésé, ou étudiant en médecine à partir de la 4ème année, ou infirmière. Les séjours se déroulent en Normandie, en Bretagne, en Rhône-Alpes, en Aquitaine et en Provence. Leur durée varie en fonction des périodes et des âges des enfants. Ils peuvent durer 10, 14 ou 21 jours. Le taux d’encadrement sur chaque séjour est de 1 adulte pour 3 à 4 enfants.

Participer à cette expérience unique est une chance. Partager tous ces moments de vie quotidienne du matin jusqu’au soir est une façon de s’occuper de l’enfant qui a le diabète et non de son diabète seul. On ne soigne pas la maladie mais le patient ; c’est bien ça notre rôle, non ?

 

 

Renseignements:

 

Sandrine Halloin

Coordinatrice de l’animation, [email protected]

Par courrier à : Aide aux Jeunes Diabétiques – 38, rue Eugène Oudiné – 75013 PARIS

Par téléphone : 01 44 16 89 83

En ligne : https://www.sejours-ajd.fr/1-postuler

 

 

3ème cycle et covid-19 : quelles conséquences ?

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Article paru dans la revue ISNI n°24, Avril 2020

 

 

Les premiers cas COVID-19 sont apparus en France début mars 2020 mais nul ne se doutait de l'évolution massive et de l’ampleur de cette épidémie sur le territoire français et de ses conséquences actuelles pour la vie des Français. En effet, les mois de mars/avril dans les calendriers habituels des UFR, ARS et syndicats locaux sont principalement dédiés à l'organisation de la répartition des terrains de stage du semestre d'été. A situation exceptionnelle, mesures exceptionnelles. Des plans blancs ont été dessinés dans les hôpitaux, des activités de consultations non urgentes, des blocs programmés supprimés et les internes ont dû changer leurs activités quotidiennes et participer sur la base du volontariat au fonctionnement de lignes de régulation COVID, de gardes aux urgences, d’unités d’hospitalisation COVID et bien d’autres nouvelles activités en lien avec la crise sanitaire.

 

Mais qu’en est-il du cursus de formation initiale d’interne ?

 

Une instruction ministérielle puis un erratum de celle-ci 24 heures après, soit le jeudi 19 mars 2020 a été publiée dans le Journal Officiel pour faire le point sur les dispositions relatives aux internes COVID-19.

Les internes sont amenés à participer aux soins des patients et à la gestion de la crise sanitaire au sein des équipes médicales et soignantes. En conséquence, les internes peuvent être réaffectés dans d’autres services, avec l'autorisation de leurs responsables de terrain de stage dans le même établissement et dans les autres établissements. Ils seront rémunérés à l’identique. Dans cette instruction, il est clairement établi que les internes doivent avoir accès aux mesures de protection, le cas échéant être redirigés vers un autre service ou établissement en mesure de répondre à cette obligation. Les internes en éviction (Internes atteints d’une pathologie chronique ou internes enceintes) ainsi que les internes disponibles doivent participer à la régulation et à la coordination. Les situations de risque d’épuisement professionnel physique et mental doivent être remontées aux référents de la subdivision et aux Cellules d’urgence médico-psychologique. Le droit au remplacement pour les internes à risque d’épuisement doit être invoqué si nécessaire.

Concernant les stages, une situation inédite face à l’ampleur de la crise sanitaire :

  • Dans la plupart des subdivisions, les commissions de subdivision étant la Commission d'Évaluation des Besoins en Formation (CEBF) et la Commission de répartition finale à l’ARS organisées par l'ARS et UFR ont été reportées à une date ultérieure non connue compte tenu de la crise sanitaire en cours. Aucun amphithéâtre dématérialisé ou en présentiel de choix de stage n’a eu lieu à travers les subdivisions. Il conviendra de réévaluer les besoins compte tenu des nouvelles capacités d'hospitalisation et de l'évolution de l'offre de soins pour y affecter des internes en procédant aux différents arbitrages entre services et établissements de santé dans chaque région en collaboration avec les structures représentantes d’internes.

 

  • Les affectations de stage seront reportées d’un mois renouvelable pour les internes, sauf prise de poste hospitalier en mai 2020 pour les futurs assistants ou chefs de cliniques étant d’actuels internes. Les stages à l’étranger pour le prochain semestre sont tout simplement annulés. Les stages hors subdivisions qui ne se déroulent pas à l’étranger et la disponibilité sont maintenus avec une date d’accès décalée d’un mois renouvelable.

 

  • Concernant la réforme du 3ème cycle, le départ de la procédure d’appariement des docteurs juniors pourra être décalé à juin 2020 et l’affectation finale des docteurs juniors devra être terminée à la 3ème semaine de juillet. 

 

Si, à ce jour, dans les établissements de santé, dans les ARS et au gouvernement, la priorité est donnée pour l’instant à la gestion de la crise COVID-19, les questions de la formation des internes, qui sont au front de façon solidaire et volontaire, doivent être aussi écoutées et entendues. Des solutions plus pertinentes notamment pour le passage des thèses dans le cadre de la R3C devront être trouvées, afin de ne léser aucun interne.

 

 

 

TÉMOIGNAGE

 

Malade et confinée

« Comme si j’'avais un dû par rapport aux autres »

 

Lucie*, interne en 5e semestre, a été dépistée positive au COVID le 19 mars dernier. Elle raconte son confinement.

« Mon service n’est pas très exposé au COVID-19 mais j’ai fait plusieurs gardes aux Urgences. Le 19 mars, je présentais de légers symptômes. Je fus immédiatement confinée dans l’attente des résultats qui se sont révélés positifs. Au début, je n’ai pas bien vécu ce confinement car j’avais l’impression d’être mise à l’écart. J’étais frustrée car je me sentais capable de travailler et d’aider mes collègues. Mes co-internes ont tous très bien réagi, ils se sont montrés solidaires en m’assurant s’être partagé la charge de travail. Ils me disaient de ne pas culpabiliser. Une amie interne me livrait les courses. Je reprends le travail lundi 30 et je suis vraiment impatiente car je me suis sentie éloignée tout ce temps, c’est comme si j’avais un dû auprès des autres internes restés à travailler. ».

*Le prénom a été modifié

Le métier de Neuropsychologue

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Article paru dans la revue La Gazette du jeune Gériatre" n°22, Novembre 2019 (AJG)

 

Qu’est-ce que la neuropsychologie ?

La neuropsychologie est une branche, une spécialité scientifique de la psychologie. Cette discipline a pour vocation d’étudier les relations entre les structures cérébrales et le fonctionnement psychologique, qu’il soit cognitif, comportemental ou encore émotionnel. Il est difficile de situer précisément l’origine de la neuropsychologie. Au XVIIIème siècle déjà, avant la période dite « scientifique », un neuro-anatomiste Allemand, Franz Gall, a diffusé à travers ses travaux que différentes facultés mentales étaient sous-tendues par divers organes cérébraux indépendants. A la suite de cette méthode phrénologique, une approche plus scientifique est apparue, notamment avec Broca au XIXème siècle qui cherchait à mettre en lien des perturbations acquises du langage avec les sièges des lésions responsables des troubles : la neuropsychologie clinique est née ! Dans les années 1960, la neuropsychologie est devenue une discipline essentielle des services de neurologie, de neurochirurgie et de gériatrie. L’essor des disciplines comme la neuro-anatomie, l’histologie et la physiologie ne sont pas pour rien dans l’apparition de la neuropsychologie, et celles-ci se sont fait rejoindre par les sciences du comportement, la linguistique et bien d’autres sciences cognitives, ce qui fait de la neuropsychologie une approche multidisciplinaire.

 

Qui est le neuropsychologue ?

 Le neuropsychologue, ou psychologue spécialisé en neuropsychologie est détenteur d’un master (BAC+5) qui lui confère le statut protégé de psychologue. Aujourd’hui en France, une trentaine de Master 2 proposent la formation de neuropsychologue. Une des missions de ce clinicien est celle de l’évaluation des troubles de certaines fonctions cérébrales, dans une perspective diagnostique et de suivi chez des patients de tous âges et présentant toutes pathologies neurologiques (pathologies neurodéveloppementales, pathologies neurodégénératives, psychiatriques, lésions vasculaires, troubles toxiques, etc.). Le neuropsychologue peut également avoir pour mission la rééducation des troubles au moyen de différentes approches comme les TCC (Thérapies cognitives et comportementales). Le but étant ici de soutenir les capacités cognitives affaiblies mais aussi d’apprendre des stratégies compensatoires. L’intervention du neuropsychologue ne se limite pas au patient mais peut également s’étendre à l’entourage de ce dernier.

 

Où exerce le neuropsychologue ?

La neuropsychologie s’exerce auprès d’un public varié : de l’enfant à la personne âgée, et se pratique donc dans de multiples établissements : SESSAD (Service d’éducation spéciale et de soins à domicile), SAMSAH (Service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés), Centres de rééducation, EHPAD, etc. et bien sûr à l’hôpital dans les services de neurologie, de gériatrie, de psychiatrie, de pédiatrie, etc.

 

Évolution du métier dans le temps ?

 La neuropsychologie est une jeune discipline, les premiers masters étant apparus en 1992, malgré cela la croissance fut très rapide avec l’ouverture de nombreux masters aboutissant à cette spécialité ces 20 dernières années, et bien qu’il n’y ait pas de chiffres officiels, le nombre de psychologues neuropsychologues ce serait multiplié par dix durant la dernière décennie. La jeunesse de la discipline explique une partie de la difficulté de l’insertion professionnelle, en effet peu de retraités libèrent des postes. Par ailleurs on observe un ralentissement des ouvertures de postes ces dernières années. Donc de nombreux jeunes diplômés pour peu de postes vacants.

 

La consultation mémoire : quand faire appel au neuropsy ?

Le neuropsychologue intervient rarement en premier lieu dans le cadre de la consultation mémoire. En effet, lorsqu’un patient ressent des difficultés face aux actes de la vie quotidienne, c’est vers un spécialiste qu’il est orienté, gériatre ou neurologue, médecin qui lors de son entretien effectuera généralement des tests de « débrouillage » afin de fournir des éléments de base pour orienter la prise en soins. Le neuropsychologue est consulté lorsque le patient présente des troubles cognitifs ou comportementaux qui peuvent être variés : problèmes de mémoire, de concentration, de compréhension, de communication, mais également des perturbations comportementales, émotionnelles, psycho-affectives, etc. Les causes sous-jacentes sont tout aussi variées : pathologies neurodégénératives, psychiatriques, vasculaires, inflammatoires, séquelles de traumatismes crâniens, etc. Dans le cadre de la consultation mémoire les rôles du psychologue spécialisé en neuropsychologie sont d’aider au diagnostic, d’évaluer le retentissement des troubles et enfin d’aider à la prise en soins. En fonction des résultats obtenus lors du bilan neuropsychologique, et en association avec les résultats des autres examens demandés par le médecin (imagerie, bilans sanguins, etc.), le spécialiste pourra alors élaborer les hypothèses diagnostiques retenues ainsi que les pistes de prise en soins afin de les exposer au patient et à son entourage. 

 

 

Déroulé d’une consultation ?

La durée d’une consultation neuropsychologique est variable, elle peut aller d’une heure et demie à près de trois heures, mais elle se déroule généralement toujours de la même manière. Trois étapes se succèdent, soit lors du même rendez-vous, soit en plusieurs fois, en fonction de la fatigabilité et de l’anxiété du patient. La première étape est celle de l’entretien clinique lors duquel le psychologue recueille des informations relatives à la vie quotidienne, mais également des éléments autobiographiques et investigue l’état émotionnel du patient auprès de ce dernier mais également de son entourage quand cela est possible. La seconde étape est celle des tests psychométriques (batteries, tests mnésiques, tests des fonctions exécutives, instrumentales, échelles comportementales, etc.) qui permet d’objectiver les capacités atteintes mais également celles qui sont préservées. Enfin, la consultation se termine par un retour oral de ce qui vient de se passer : ressenti du patient quant à ses performances, réponses aux questions qu’il peut se poser, fournir quelques pistes de prise en soins, etc. Le neuropsychologue rédigera par la suite un compte rendu de la consultation restituant les données cliniques recueillies, les résultats obtenus aux tests, leurs interprétations et fournira un profil cognitif des différents domaines évalués : profil mnésique, exécutif, comportemental, émotionnel, etc. Le compte rendu doit mettre en évidence les points faibles mais également les points forts afin d’orienter vers une prise en charge adaptée au mieux à l’individualité de la personne. Il précisera également si un bilan de suivi est nécessaire et proposera parfois une orientation vers d’autres professionnels comme des orthophonistes, des psychologues cliniciens, des assistantes sociales, etc. Il n’y a pas de consultation mémoire « type », chacune d’elle s’articule en fonction du patient en face de nous, de ce qu’il peut et de ce qu’il veut bien nous donner. C’est la bienveillance qui prône et qui régit les échanges avec le patient. Le neuropsychologue ne peut être seulement un « technicien », il est psychologue avant tout et accorde de ce fait une importance primordiale à la clinique et à l’alliance thérapeutique.

 

 

Lucile BUREAU, Neuropsychologue, Centre Hospitalier d’Angoulême Pour l’Association des Jeunes Gériatres

La protection des données à l’heure de la plateforme Health Data Hub.

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Article paru dans la revue H  n°22, Printemps 2019 (ISNI)

 

 

Alors que la plateforme Health Data Hub est attendue pour la fin de l’année 2019, la question de la protection des données est au cœur de l’actualité. Le Dr Jacques Lucas, 1er vice-président du CNOM, délégué général du numérique, souligne l’importance de l’information des citoyens et du cadre éthique sur l’utilisation de ces données de santé.

 

 

H - Comment concilier protection des données et partage d’informations ?

Jacques Lucas - Dans une équipe de soins, le patient doit être informé de l’identité de tous les membres de l’équipe qui auront accès à ses données de santé car la loi stipule que le patient peut s’opposer à ce qu’une personne de l’équipe ait accès à ses données. Pour prendre un exemple concret : dans un couple qui vient de se séparer dont l’un est hospitalisé et ne souhaite pas que son ex-compagne ou compagnon, professionnel de santé, ne soit informé. Il y a une autre obligation : le patient doit consentir à ce que ses données soient partagées au-delà de sa prise en charge initiale. Par exemple, une jeune femme qui a été hospitalisée pour une IVG peut vouloir que cette information ne soit pas connue longtemps après lors d’une prise en charge dans un service orthopédique.

 

H - Quelle est l’importance de la réglementation sur la protection des données pour les internes qui font de la recherche ?

Jacques Lucas - Il faut garder à l’esprit que les internes, dans le cadre de leurs recherches pour leur thèse, peuvent connaître l’identité des patients alors qu’ils sont hors de l’équipe de soins. Aujourd’hui, le sujet de l’utilisation des données à des fins de recherche est au cœur de l’actualité puisqu’elle est en lecture à l’assemblée nationale [NDLR : interview réalisée début avril]. Les données de santé, lorsqu’elles sont anonymes, doivent servir pour la recherche mais il faut que les citoyens en soient informés. Quand une personne donne son sang, elle le fait librement et sans contrepartie financière quelle que soit la destination de son don. Les données de santé doivent répondre à une règle similaire. La plateforme Health Data HUB, qui permettra d’accéder à des données, devra être construite et gouvernée dans le sens du bien commun, avec une utilisation éthique de ces données.

 

H - Comment concilier protection des données et partage d’informations ?

Jacques Lucas - Dans une équipe de soins, le patient doit être informé de l’identité de tous les membres de l’équipe qui auront accès à ses données de santé car la loi stipule que le patient peut s’opposer à ce qu’une personne de l’équipe ait accès à ses données. Pour prendre un exemple concret : dans un couple qui vient de se séparer dont l’un est hospitalisé et ne souhaite pas que son ex-compagne ou compagnon, professionnel de santé, ne soit informé. Il y a une autre obligation : le patient doit consentir à ce que ses données soient partagées au-delà de sa prise en charge initiale. Par exemple, une jeune femme qui a été hospitalisée pour une IVG peut vouloir que cette information ne soit pas connue longtemps après lors d’une prise en charge dans un service orthopédique.

 

H - Comment donner un cadre éthique concret à cette plateforme ?

Jacques Lucas - Nous pouvons nous inspirer sur ce qui est déjà mis en place au sein de l’Institut de données de santé où l’Ordre fait d’ailleurs partie du comité éthique. Celui-ci évalue si la notion de l’intérêt général est bien le but premier des organismes qui demandent à accéder aux données. Ce qu’il faut comprendre, ce qui est essentiel, c’est que nous avons besoin d’une plateforme de santé à l’échelle nationale et européenne pour ne pas laisser les États-Unis et la Chine, via les GAFA et les BATX [NDLR : GAFA asiatiques] les seuls maîtres du domaine de l’IA. Le Health Data Hub devra respecter à la fois le référentiel de sécurité de la protection des données et les règles éthiques du secteur qui restent d’ailleurs à construire avec le Comité consultatif national d’éthique notamment.

 

Propos recueillis par Vanessa Pageot

 

>> Les données personnelles en bref :

Les données personnelles sont définies comme « toute information se rapportant à une personne physique identifiée ou identifiable ». En pratique, il peut s’agir de données d’identification comme les noms, prénoms, adresses, ou numéros de téléphone, d’informations sur la vie personnelle du patient (ex : nombre d’enfants), sa couverture sociale et surtout d’informations relatives à sa santé (pathologie, diagnostic, prescriptions, soins, etc.) ainsi que le nom des éventuels professionnels qui interviennent dans sa prise en charge.

 

>> Tu commences ton internat ?  Les 3 commandements pour protéger tes données et celles des autres.

- Rien ne doit circuler. Le secret professionnel est sacré, y compris en salle de gardes. Pas d’informations médicales relatives à tes patients stockés sur ton smartphone tu dois.

- Avis à distance. Si tu as besoin d’un avis d’un co-interne sur un cas clinique par le biais d’une photo, ni identité du patient, ni nom du service ou de l’établissement tu ne communiqueras.

- Pas de pseudo. Sur les réseaux sociaux, si tu parles en tant qu’interne, tu parles en tant que médecin, la transparence sur ton identité tu garderas.

 

 

L'imagerie Médicale, L'IA et les Médecins

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Article paru dans la revue H n°23, Été 2019 (ISNI)

 

 

Des échographies sur Ipad, un IRM superpuissant et demain? Deux radiologues, Thibaut Jacques et Jean-Yves Gauvrit, et un chercheur, Cyril Poupon, nous éclairent sur les innovations à venir en imagerie médicale et la place que devront garder l’éthique et l’humain.

 

“Si l'IA en imagerie fait le buzz avec plus de 1000 publications scientifiques l'année dernière, il n’y a toujours pas d'applications concrètes et pratiques en radiologie à l'hôpital" , constate le Dr Thibaut Jacques, chef de clinique en radiologie au CHU de Lille et responsable de La section Junior à La Société française de radiologie (SFR). Pour lui, la révolution est en cours. Les images sont de plus en plus précises en IRM et en scanner. “Il y a 15 ans un scanner analysait une centaine d'images, aujourd'hui, ce sont des milliers" , remarque le Pr Jean-Yves Gauvrit, neuroradiologue au CHU de Rennes et responsable du comité innovation à la SFR. Les innovations font partie de Uhistoire de la radiologie. Mais il le reconnait, L'IA et le Big Data annoncent de sacrés changements “c’est comme si nous étions sur une chaîne d'informations en continue. L'imagerie médicale nous promet un flot ininterrompu de données, d'images et de challenges à relever" .

 

Quels bénéfices pour Le patient ?

"Pour chaque innovation, il faut se poser la question du bénéfice pour le patient" , analyse Jean-Yves Gauvrit. Une question d’autant plus importante qu’il n’y a pas d'évaluation du service rendu de l’IA comme c’est le cas pour un nouveau médicament avant sa mise sur le marché. Pour lui, le bénéfice est déjà en marche avec moins d’irradiations et des temps d'examens plus rapides. L'autre avantage pour le patient est la miniaturisation du matériel qui permet à l'imagerie médicale d’être mobile comme les échographies qui se réalisent déjà via un IPad ou des scanners dans des camions pour aller aux devants de patients dans des zones où l’accès aux soins est compliqué.

 

Vers une médecine personnalisée

"Dans les cinq ans à venir, ce ne sera pas forcément l’aide au diagnostic qui va révolutionner l'imagerie médicale, mais d’abord l’aide à l'optimisation des images à travers une amélioration de la résolution, du contraste, de la dose ou des temps d’acquisition" , affirme Thibaut Jacques. Ce sont les algorithmes de l’IA qui seront alors à l’œuvre.

"Pour l’aide au diagnostic, il faudra d’abord développer de façon robuste un algorithme différent pour chaque problématique clinique ou presque, ajoute-t-il. Si on veut des IA performantes dans l’aide au diagnostic il faudra d’abord les entraîner avec un maximum de données, les valider scientifiquement et connaître les limites de chacune" . Cette révolution est effectivement en cours avec des données qui s’amassent dans le Health Data Hub issues de cohortes de milliers ou des dizaines de milliers de personnes qui se sont ou qui sont en train de se constituer au niveau national, européen ou international. Le but ? Affiner le diagnostic pour une médecine au cas par cas. Toutefois, ces milliards de données, anonymes et sécurisées sont convoitées par les GAFA, aujourd’hui en vain mais pour combien de temps ?

 

Qui profitera du temps gagné ?

A terme, en prétraitant de grands volumes d’images médicales de façon beaucoup plus rapide que l’humain, l'IA pourrait être une aide aux radiologues en leur dégageant davantage de temps lors de tâches parfois fastidieuses. Jean-Yves Gauvrit comme Thibaut Jacques espèrent que ce temps gagné sera au bénéfice de la relation médecin/patient et non pour interpréter d’avantage d'examens en moins de temps. "L'aide au diagnostic ne doit pas conduire vers une interprétation à la chaîne comme on le voit déjà dans certains pays où les radiologues ne rencontrent déjà plus leurs patients" , s’inquiète le jeune chef de clinique. 

 

À qui la responsabilité d'erreur de diagnostic : L'IA ou le médecin ?

Des images plus précises induisent la découverte d'anomalies qui ne sont pas forcément liées à la pathologie du patient pour laquelle l'IRM ou le scanner fut prescrit. La formation et la place du radiologue est alors essentielle, afin qu’il sache analyser et hiérarchiser ces anomalies et apporte une réponse appropriée au patient pour l’orienter sur la suite de sa prise en charge ou le rassurer sur certaines anomalies "banales" , ce que ne peut pas faire l’IA à ce jour. L’autre question qui se pose est la responsabilité en cas d’erreur. Que se passera-t-il si le médecin se fait induire en erreur par l’IA ? "Cette question de la responsabilité va rapidement transparaître en radiologie et elle est très lourde, reprend Thibaut Jacques. Cela se pose déjà en justice quand le diagnostic de la machine est différent de celui du médecin. Or c’est toujours le médecin qui a le dernier mot et qui en porte donc la responsabilité" . C’est pourquoi les radiologues demandent une formation qualitative et indépendante pour être en capacité de critiquer le diagnostic de l’IA tout en limitant le risque de "deskilling" , la perte de compétence. "Nous sommes habitués à nous former en continu, l'innovation fait partie de nos gènes !" , fait remarquer Jean-Yves Gauvrit qui reste optimiste.

La simulation en gynécologie obstétrique

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 Un peu d’histoire...

Article paru dans la revue Le Cordon Rouge n°16 de Janvier 2019 (AGOF)

 

La simulation en chirurgie ne date pas d’hier. En effet, cela remonte en 1731 après la création de l’Académie royale de chirurgie qui a été la première à proposer des enseignements sur cadavre en France.

Ensuite est venu le tour d’Angélique du Coudray, en 1759 qui a utilisé un mannequin en chiffons pour former les sages-femmes à l’accouchement. Au fil des années la technique se perfectionne et ce n’est que vers les années 60 que les vrais simulateurs haute fidélité apparaissent.

 

De manière globale, il existe plusieurs simulateurs :

 

  • La simulation « organique » : suture sur pied de porc, jeux de rôle avec des personnes physiques comme celui proposé par Toulouse dans la consultation d’annonce de cancer.
  • La simulation « synthétique » emploie des mannequins. Et là encore existe différents types de mannequin :

 

    •  Le simulateur de tâche destiné à l'apprentissage d'un seul geste (bras à perfuser, tronc pour massage cardiaque, périnée pour toucher pelvien, etc.) ;
    • Le mannequin basse-fidélité qui simule un corps entier (nourrisson, enfant ou adulte) et facilite l'enseignement de prises en charge plus globales ;
    • Le mannequin haute-fidélité bardé d'électronique à plusieurs milliers d’euros.

 

  • La simulation « numérique » est basée sur des produits informatiques : simulateurs de réalité virtuelle en 3D pour l'apprentissage de gestes hautement spécialisés, cas cliniques virtuels sur écran, jeux sérieux, e-learning, dispositifs haptiques (avec retour de force) comme les pelvitrainers…

Le principe de la simulation est le suivant : “Jamais une première fois sur un patient”.

Bien que la France soit en retard par rapport aux pays Nord-Américain (Etats Unis et Canada), elle rattrape petit à petit son retard notamment par de nombreuses initiatives comme :

  •  L’HAS qui propose dans le cadre de la formation continue la simulation pour l’hémorragie de la délivrance qui est la 1ère cause de décès maternelle évitable. Elle propose différents scénarios avec un degrés de complexité croissant. Cette simulation a pour objectif d’appliquer l’ensemble des procédures médicales en accord avec la science et de favoriser la coordination entre les équipes notamment obstétricale et anesthésiste.
  • La faculté de médecine de Poitier a proposé en novembre 2018, une formation inédite en chirurgie de guerre par le biais de SimLife. SimLife permet de revasculariser, ventiler et recréer les pulsations du cœur sur un modèle cadavérique humain. Ce concept complexe a été créé par Cyril Breque, maître de conférences en biomécanique à l’Université de Poitiers.

 

Concrètement ce qu’il se passe en 2018 en gynécologie obstétrique...

 

Lors des 42èmes journée du CNGOF à Strasbourg, j’ai eu l’opportunité d’effectuer une séance de simulation en échographie (gynécologie et obstétrique).

Le docteur CHALOUHI, gynécologue obstétricien et responsable de “SimEchole” permet lors de certaines sessions d'entraînement ou au cours de certaines manifestations l’apprentissage de l’échographie par la simulation. J’ai été conquis par ces machines pour plusieurs raisons :

  • Retour de force ;
  • Géolocalisation GPS sur l’abdomen de la patiente ;
  • Plusieurs scénarios disponibles : le normal et le pathologique ;
  • Possibilité d'incrémenter dans la base de données ;
  •  Validation des clichés selon certains critères.

Au cours de ce congrès il a été rappelé cette devise “jamais une première fois sur un patient” et de l’importance capitale de travailler avec simulateur à l’instar des pilotes de ligne. En effet, ces derniers anticipent avec une perpétuelle remise en cause : erreur humaine ou défaut de procédure.

L’échographie de dépistage serait, je cite, “un jeu des 7 erreurs”, il faut savoir reconnaître une coupe normale et dès lors qu’une coupe ne l’est pas, adresser pour une échographie diagnostique.

Certaines facultés de France ont bien compris tout l’intérêt du training sur simulateur afin d’améliorer la dextérité, la précision et le temps chirurgicale. Malheureusement, à l’échelle du territoire nationale, il existe de grandes différences dans la formation des internes.

Il serait intéressant de motiver l’ensemble des équipes obstétrico-chirurgicales à entreprendre largement le training sur simulateur et non pas de manière sporadique au cours de l’internat.

De même, il serait intéressant de reprendre ce concept de chirurgie de guerre appliqué à la gynécologie obstétrique dans certaines situations critiques : hystérectomie d’hémostase avec coagulopathie, ligature artérielle sélective en situation d’urgence, gestion d’une plaie vasculaire au cours de curage lymphatique…

Je suis intimement convaincu de cette formation par le compagnonnage et le training mais qui a certaines limites : le coût financier et humain. Néanmoins ces limites doivent être dépassées afin d’améliorer la prise en charge des patients et former des professionnels encore plus aguerris.

 

Xavier AH-KIT Pour la revue Le Cordon Rouge n°16 (AGOF)

Rédacteur en chef

Interne en 3ème semestre, Bordeaux

LA PEUR DE CHUTER

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Article paru dans la Gazette du Jeune Gériatre de l’AJGH - n°19

 

 D’un point de vue scientifique : évidemment oui :

  • Pubmed avec les mots MeSH « Falls & Elderly » or « Falls &Aged », sans limite de date, retrouve un total de 25 910 articles.
  • Du 01/01/2017 au 01/04/2018 :1 883 articles.
  • Sur les 6 derniers mois 589 articles.
  • Selon les recommandations de l’OMS en 2018 : « priorité élevée aux travaux de recherche sur les chutes.
  •  

D’un point de vue clinique, il faut également parler de la chute. Chez les plus de 65 ans, dans le monde (selon les données OMS 2018 et de l’INSEE) :

  • La chute est la 1ère cause de décès accidentel ou par traumatisme involontaire.
  • 646 000 décès par an dans les suites d’une chute, essentiellement chez les plus de 65 ans.
  • 37,3 millions de chutes nécessitent des soins médicaux.
  • La gravité de la chute augmente avec l’âge.
  • Pour rappel, la Loi de santé publique de 2004 avait pour objectif, chez les plus de 65 ans, de réduire de 25 % le nombre de chuteurs.

 

Tout d’abord, bonne nouvelle : prendre en charge les personnes âgées faisant des chutes par une évaluation des risques de chute et en leur proposant des exercices physique permet de diminuer le risque et le nombre de chute.

Mais la prise en charge apportant le plus de résultats sur le risque de chute correspond à une prise en charge multidisciplinaire de ces patients (1). La définition proposée d’une prise en charge multidisciplinaire correspond à trois interventions ou plus, comme la combinaison d’une éducation du patient et de l’entourage, une évaluation des risques liés à la chute, et des exercices de rééducation.

Ce type de prise en charge permet de réduire de 36 % le nombre de chute et de diminuer le nombre de chutes traumatiques.

Que nous dit la littérature sur la chute dans les 6 derniers mois ? (revue non exhaustive).

Une thématique ressort particulièrement : la peur de chuter.

En regardant de plus près la littérature actuelle sur les chutes, on constate que la peur de chuter entraîne un engouement certain.

La raison en est que la peur de chuter semble être un bon prédicteur de la survenue de nouvelles chutes au cours du suivi des patients âgés. Cette peur de chuter est associée à différentes co-variables qui sont le sexe féminin, les comorbidités, les symptômes dépressifs et le handicap.

La peur de tomber est en soi un authentique facteur de risque de chute (2).

Une autre étude reprend ces notions en montrant que la peur de chuter possède une prévalence chez l’homme de 26,9 % et chez la femme de 43,3 %. La peur de chuter était associée ici à l’âge élevé, à un Five Times Sit-to-Stand test pathologique, aux antécédents de chute dans l’année, aux douleurs et à la présence de comorbidités (3).

Si le questionnement de votre patient sur sa peur de chuter, ou sur la confiance qu’il a en son équilibre, ne fait pas partie de votre interrogatoire habituel, ces données devraient vous y inciter.

Certaines références parlent de « peur de chuter », d’autres de « confiance en son équilibre », cette deuxième proposition pouvant être considérée comme plus valorisante et permettre d’entrevoir dès le début de l’interrogatoire une possibilité d’amélioration.

L’interrogatoire du patient permettant de savoir si le patient se sent confiant lors de la marche, n’est qu’une première étape. Il semblerait qu’un bilan étiologique, en plus du bilan de chute habituel, puisse être proposé.

Tout d’abord, une plainte douloureuse doit être systématiquement recherchée puisque celle-ci est associée à la présence de la peur de chuter et ce d’autant plus si le patient a un âge plus élevé (4) .

L’étude du champ visuel doit également être réalisé dans ce contexte. En effet, certaines études ont mis en évidence qu’une atteinte du champ visuel périphérique inférieur serait liée au développement d’une peur de chuter (5) .

De manière assez caricaturale, le patient qui présente une peur de chuter marche fréquemment en regardant le sol ne lui permettant donc pas d’anticiper les éventuels obstacles présents sur son parcours de marche. En se rassurant par un regard tourné vers le sol, le patient augmente paradoxalement son risque de chute.

Par ailleurs, de manière assez logique, la sévérité de la sarcopénie est inversement associée aux capacités d’équilibre et est associée à un plus grand risque de chute, une plus faible masse musculaire, une vitesse de marche plus lente et enfin à la peur de chuter (6).

L’association de la peur de chuter avec le handicap a été précisée par une étude longitudinale canadienne.

En effet, la peur de chuter est associée à une augmentation à 2 ans des incapacités fonctionnelles de 4 % et à une altération des performances physiques globales de 3 % (7).

La peur de tomber est également associée à l’imagerie motrice qui correspond à la simulation interne de l’action. Ainsi, les capacités d’imagerie motrice sont significativement plus faibles chez les personnes âgées avec une peur de chuter par rapport à celles ayant confiance en leurs capacités à la marche. Ces capacités diminuées d’imagerie motrice entraînent un déficit dans le contrôle cérébral de la marche et une augmentation du risque de chute (8).

Une fois ce premier bilan (non exhaustif dans ce rapport) réalisé, il convient de proposer une prise en charge spécifique de la peur de chuter. Des exercices centrés sur l’équilibre 2 heures par semaine pendant 8 semaines semblent permettre de réduire le comportement d’évitement de la marche et de réduire la peur de chuter (9) .

Une étude contrôlée randomisée, chez des patients parkinsoniens avec une peur de chuter, a comparé une prise en charge comportant des exercices en résistance associés à un entraînement en condition d’instabilité à raison de 2 fois par semaine, avec des exercices avec résistance seuls et à un autre groupe sans aucun exercice (10). L’entraînement associant des exercices en résistance associés à un entraînement encadré en condition d’instabilité permettait d’améliorer l’efficience cognitive globale, les capacités d’équilibre et diminuait la peur de chuter comparativement aux autres groupes.

Enfin, la littérature montre qu’une rééducation visuelle en incitant le patient à regarder devant lui pour pré-visualiser son itinéraire avant et pendant la marche permettait d’améliorer la confiance en soi et réduire le risque de chute (10).

Ces données de la littérature doivent vous faire reconsidérer la peur de chuter non pas comme la simple conséquence d’une éventuelle chute antérieure mais plutôt comme une authentique entité clinique nécessitant un bilan clinique et une prise en charge spécifique.

Cette revue des articles scientifiques sur la chute des 6 derniers mois n’est évidemment pas exhaustive mais montre l’intérêt grandissant de la communauté gériatrique pour cette problématique.

Ce document a pour but de vous sensibiliser à cette thématique et vous donner quelques pistes de base vous permettant d’accompagner vos patients ayant perdu confiance en leurs capacités de marche et d‘équilibre.

Guillaume DUVAL

 

  1. Cheng P, Tan L, Ning P, Li L, Gao Y, Wu Y, Schwebel DC, Chu H, Yin H, Hu G. Comparative Effectiveness of Published Interventions for Elderly Fall Prevention: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2018;12:15.
  2. Lavedán A, Viladrosa M, Jürschik P, Botigué T, Nuín C, Masot O, Lavedán R. Fear of falling in community-dwelling older adults: A cause of falls, a consequence, or both? PLoS One. 2018;29:13.
  3. Tomita Y, Arima K, Tsujimoto R, Kawashiri SY, Nishimura T, Mizukami S, Okabe T, Tanaka N, Honda Y, Izutsu K, Yamamoto N, Ohmachi I, Kanagae M, Abe Y, Aoyagi K. Prevalence of fear of falling and associated factors among Japanese community-dwelling older adults. Medicine (Baltimore). 2018;97.
  4. Kakihana H, Koeda M, Kasahara M, Yamashita T. Effect of pain on fear of falling in patients with femoral proximal fracture. J Phys Ther Sci. 2017;29.
  5. Adachi S, Yuki K, Awano-Tanabe S, Ono T, Shiba D, Murata H, Asaoka R, Tsubota K. Factors associated with developing a fear of falling in subjects with primary open-angle glaucoma. BMC Ophthalmol. 2018;18:39.
  6. Gadelha AB, Neri SGR, Oliveira RJ, Bottaro M, David AC, Vainshelboim B, Lima RM. Severity of sarcopenia is associated with postural balance and risk of falls in community-dwelling older women. Exp Aging Res. 2018;44:258-269.
  7. Auais M, French S, Alvarado B, Pirkle C, Belanger E, Guralnik J. Fear of falling predicts incidence of functional disability two years later: A perspective from an international cohort study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017.
  8. Grenier S, Richard-Devantoy S, Nadeau A, Payette MC, Benyebdri F, Duhaime MB, Gunther B, Beauchet O. The association between fear of falling and motor imagery abilities in older community-dwelling individuals. Maturitas. 2018;110:18-20.
  9. Sartor-Glittenberg C, Bordenave E, Bay C, Bordenave L, Alexander JL. Effect of a Matter of Balance programme on avoidance behaviour due to fear of falling in older adults. Psychogeriatrics. 2018;18:224-230.
  10. Silva-Batista C, Corcos DM, Kanegusuku H, Piemonte MEP, Gobbi LTB, de Lima-Pardini AC, de Mello MT, Forjaz CLM, Ugrinowitsch C. Balance and fear of falling in subjects with Parkinson’s disease is improved after exercises with motor complexity. Gait Posture. 2018;61:90-97.

 

 

L’Observatoire de la souffrance au travail (OSAT-APH) 

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Article paru dans la revue de la CPH de janvier 2018

 

Ce qu’il faut attendre de ce nouveau service Si nous sommes attachés à l’exercice syndical, droit statutaire qui exige des moyens, nous le sommes tout autant à la manifestation de son utilité. Un Observatoire de la Souffrance au Travail (OSAT) des praticiens hospitaliers (PH) avait été mis en place fin 2009 par le SNPHAR-E. Un nouveau service prend aujourd’hui le relais, porté par Action Praticiens Hôpital (APH) qui unit deux Intersyndicales (IS),

Avenir Hospitalier (AH) et Confédération des Praticiens des Hôpitaux (CPH) regroupant en tout 14 syndicats et organisations. Ce service vous est ici explicité. Il est rendu possible par vos adhésions de soutien à un travail syndical qu’il nous paraît nécessaire de développer.

 

Ce qu’il faut en attendre 

En premier lieu, une plus large diffusion de ce service d’aide syndicale et de son impact. Tant auprès des collègues que des Pouvoirs Publics, puisque sa promotion et sa diffusion sont aujourd’hui portées par les organisations syndicales constitutives des deux IS et APH et non plus par le seul SNPHAR-E, pionnier dans ce domaine. Depuis janvier 2010, la multitude de témoignages recueillis par le SNPHAR-E (environ 200 déclarations) a permis de faire remonter des situations parfois très critiques et d’apporter un traitement syndical plus adapté, plus précoce, grâce à une expertise partagée dans le groupe des « observateurs bénévoles » en charge du service.

Il faut s’attendre à ce que nous soyons maintenant plus souvent sollicités, d’autant plus que des réformes structurelles et organisationnelles, la démographie, des modifications statutaires ou de gouvernance, impacteront nécessairement la vie des praticiens hospitaliers…

Les déclarations individuelles, spontanées, confidentielles, mais non anonymes, que nous recueillerons permettront d’assigner à l’OSAT-APH des objectifs qui resteront conformes à ceux qui ont présidé à la création de l’OSAT. Ils se situent à deux niveaux :

 

>> Un niveau collectif

Il s’agit de mieux cibler l’action syndicale en établissant, d’une part, une typologie de la souffrance au travail des praticiens hospitaliers et ses causes et, d’autre part, en dressant une cartographie régionale et nationale de situations que l’on peut qualifier d’indésirables et d’évitables. Le recensement et l’analyse de situations ou de zones conflictuelles, à risque individuel ou collectif, en CH, GHT devient ainsi possible. De même pour la reconnaissance de situations paradigmatiques de souffrance et/ou de harcèlement.

Ces données constituent un moyen supplémentaire pour nos organisations syndicales pour communiquer en interne et en externe et appuyer auprès des tutelles (ARS, CNG, DGOS, Cabinets ministériels) et autres pouvoirs publics, les initiatives à prendre pour traiter globalement les cas de souffrance avérée et documentée.

 

>> Un niveau individuel

Chacun qui se sent en souffrance peut déclarer s’il le souhaite à partir d’un questionnaire en ligne, très complet. Les données sont cryptées. Le déclarant alimente ainsi la connaissance du milieu par les syndicats. En s’appuyant sur le document PDF qui est retourné confidentiellement depuis le site vers le déclarant et les « observateurs », une réponse rapide et individualisée peut être donnée. Mais, et on peut le comprendre, un soutien personnalisé avec suivi n’est prodigué qu’au déclarant à jour de sa cotisation, ce qui est normal. Nous sommes ainsi en mesure d’apporter une réponse syndicale plus efficace à un besoin bien identifié et de servir de relai pour orienter vers des compétences adaptées à chaque cas.

Chacun a ainsi la possibilité de s’exprimer et de contribuer par son témoignage singulier à une meilleure connaissance du monde du travail hospitalier. Une écoute adaptée permet souvent à l’appelant en souffrance de formuler lui-même les pistes envisageables pour la résolution de sa souffrance. Les déclarants ont souvent une idée précise des moyens de réduire la tension mais n’y parviennent pas seuls. L’équipe OSAT-APH qui assure le service aux déclarants peut les accompagner en bonne connaissance de cause.

 

Un premier bilan de l’OSAT est d’ores et déjà possible

>> Sur le profil des déclarants

Toutes les spécialités sont concernées. Il s’agit essentiellement de PH à temps plein. Les déclarations sont issues à 62 % des Centres Hospitaliers non universitaires, contre 38 % aux CHU. Le ratio hommes/femmes est de 40/60. L’âge moyen des personnes ayant déclaré une souffrance au travail est de 50,4 ans. La cotation moyenne de la souffrance s’élève à 8 sur une échelle verbale de 10.

Les termes déclarés qui illustrent le plus fréquemment les déclarations sont : mépris, dévalorisation, déconsidération, placard et isolement, menaces, injures. Le harcèlement est déclaré dans 67 % des cas, que ce soit par des collègues, des chefs de service ou de pôle, des membres de direction hospitalière, voire du personnel non médical.

Des symptômes physiques (digestifs, cardiovasculaires, troubles musculo-squelettiques) accompagnent la souffrance dans 28 % des déclarations.

Un arrêt de travail supérieur à deux semaines est présent dans 24 % des cas. On note un recours déclaré aux antidépresseurs dans 18 % des cas.

Enfin, deux tentatives de suicide ont été signalées par deux déclarants, tandis que 19 % d’entre eux ont eu des idées suicidaires.

La honte et la crainte de faire des erreurs professionnelles sont très souvent présentes.

 

>> Sur les causes de souffrances les plus souvent exprimées

La surcharge de travail (plus de 60 heures par semaine) est fréquente mais pas systématique, la surcharge émotionnelle, la désorganisation du service, le dialogue impossible avec la hiérarchie, la direction, et une absence de reconnaissance des investissements consentis sont les causes les plus souvent avancées. Parfois, les conflits enkystés entre collègues sans que la hiérarchie ait été en capacité ou en compétence pour les résoudre.

Très souvent, l’arbitraire des attitudes et la menace de décisions autoritaires sont pointés, pour des mutations par exemple. L’écoute attentive permet aussi de rencontrer des PH qui se sont enfermés eux-mêmes dans des logiques de conflits. Les observateurs ont ici un rôle de déminage pour ramener à l’essentiel et parfois, conseiller une mutation comme seule solution possible.

Il faut répéter encore et encore ce constat de l’OSAT : 90 % des causes de la souffrance déclarée ont pour point commun des conflits avec la hiérarchie, médicale ou administrative : abus d’autorité, dialogue impossible, isolement. Souvent, des arrangements individuels pour des activités non conformes à la règlementation préexistent au conflit. La personne en souffrance est souvent une victime de réorganisations locales pour lesquelles elle n’a pas eu voix au chapitre ou pas su faire valoir collectivement un propos qui, partagé aurait pu être plus efficace…

Hormis leur dimension humaine délétère inacceptable dans le milieu du travail, les conséquences socio-économiques de la non prise en compte de la souffrance au travail sont évidentes, ne serait-ce que par la fréquence des prises en charge médicales et des arrêts de travail prolongés qu’elle entraîne. Les répercussions sur les coûts sociaux et la désorganisation des services de soins sont à présent bien connues. La souffrance professionnelle doit être traitée, y-compris syndicalement.

Toutes les situations de désorganisation, d’où qu’elles viennent, visant à grappiller ici et là quelques dérisoires économies pour souscrire à un hypothétique retour à l’équilibre financier, exercées sur le dos des PH, pourront être portées à la connaissance des « observateurs » par le biais de l’OSAT-APH dès qu’elles entraîneront une souffrance professionnelle ingérable par le praticien.

APH peut aujourd’hui se prévaloir d’un outil générant des données argumentées en provenance du terrain. Les organisations syndicales pourront alors exiger des réformes allant vraiment dans le sens d’un environnement du travail hospitalier qui ne soit pas hostile aux PH et à tous les autres acteurs médicaux et paramédicaux. L’institution hospitalière n’échappera pas au besoin d’une écoute et d’un dialogue social responsables tant au niveau local, territorial, régional que national. En ce sens, l’outil OSAT-APH est un marqueur d’une évolution inéluctable.

Attention !

L’OSAT-APH n’est pas un numéro d’appel H 24 ou une centrale d’appels, ou même un site où trouver une documentation comme celui proposé par SMART sur www.cfar.org. Il faut éviter une confusion avec d’autres structures qui ne sont pas des services d’aide syndicale stricto sensu (par exemple SMART/CFAR, SPS, AAPML, ASRA, etc.).

L’OSAT-APH n’est pas non plus une cellule d’écoute téléphonique permanente et/ou de soutien psychologique à l’image de celle promue par SPS http://www.asso-sps.fr/ qui a pour objectif d’organiser une prise en charge thérapeutique en aval des appels avec le soutien de structures d’hospitalisation.

OSAT-APH, en accord avec le déclarant, apporte un soutien « syndical » par l’analyse des situations de souffrance professionnelle et apporte une aide à sa résolution grâce à l’expertise des « observateurs » ou à celle de structures relais vers lesquelles le déclarant pourra être orienté (Président de CME, avocat, Conseil de l’Ordre, médecin du travail, médecin traitant avec conseil de s’arrêter, etc.).

 

L’OSAT-APH est accessible à l’adresse https://osat.aph-france.fr/

Dr Richard Torrielli - [email protected]

Dr Pascal Ménestret - [email protected]

Le Règlement Général sur la Protection des Données personnelles en médecine libérale

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Article paru dans Le Psy Déchaîné n°23 / AFFEP.

 

Pour ceux qui n’auraient pas suivi l’actualité de ces derniers mois, le Règlement général sur la protection des données personnelles (RGPD), adopté au niveau européen, est entré en application le 25 mai 2018. Les médecins, et les professionnels de santé de manière générale, sont directement concernés par la protection des données personnelles, qui s’articule avec le respect du secret professionnel.

C’est pourquoi le CNOM (Conseil National de l’Ordre des Médecins) et la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés) ont élaboré conjointement un guide pratique pour accompagner les médecins libéraux.

Pour faire un résumé très grossier de la RGPD, voici les points importants à retenir :

** Le responsable de traitement (RT) a pour obligation de documenter sa conformité à la loi (c’est à dire qu’il doit être en mesure de démontrer que les principes du règlement sont respectés en pratique).

 

**Les droits des personnes dont on traite les données personnelles :

   > Droit d’information (le RT doit informer les personnes de leurs droits et des données stockées),

   > Droit d’accès aux données conservées,

   > Droit de rectification des données personnelles,

   > Droit d’opposition au traitement des données personnelles,

   > Droit d’effacement des données personnelles,

   > Droit à l’oubli (les données récoltées ne peuvent avoir une durée de conservation illimité).

 

**Principe de proportionnalité : on ne doit collecter que les données qui sont utiles aux services.

**Principe de collecte loyale et licite : c’est à dire transparente, et la personne doit donner son consentement.

**La sécurité des données : le RT doit mettre en œuvre les moyens techniques et organisationnels pour la sécurité des données personnelles, afin de garantir un niveau de sécurité adapté au risque.

Les médecins sont effectivement directement concernés par cette nouvelle loi, puisque traitement des données personnelles, et notamment des données de santé qui sont soumises au secret médical, ainsi que certaines données dites « sensibles » comme par exemple le numéro de sécurité sociale.

Pour information, en cas de non-respect de la réglementation, la CNIL peut prononcer, en fonction de la gravité du non-respect de la réglementation, des amendes administratives allant jusqu’à 20 millions d’euros ou 4 % du chiffre d’affaires annuel. Quant aux peines pénales maximales, elles sont, pour une personne physique, de 5 ans d’emprisonnement et de 300.000 d’euros d’amende et, pour une personne morale, de 1,5 millions d’euros d’amende.

Nous vous encourageons fortement à lire le guide, qui est plutôt bien fait et assez synthétique, et qui pourrait vous éviter des sanctions.

Le document regroupe entre autre 6 fiches, chacune abordant une thématique différente, allant de la gestion du dossier médical, au cadre de la prise de rendez-vous, en passant par les messageries électroniques. Il fournit également quelques exemples pratiques.

 

Dans cet article, nous vous avons extrait les « checklist des bonnes pratiques à respecter » fournies pour chaque fiche : 

 

Fiche 1 : Quel cadre appliquer aux dossiers des patients ?

 

>> Je limite les informations collectées au nécessaire et j’utilise les dossiers patients conformément aux finalités définies (suivi des patients) ;

>> Je tiens un registre à jour de mes « traitements »,

>> Je supprime les dossiers patients et de manière générale toute information ayant dépassé la durée de conservation préconisée,

>> Je mets en place les mesures appropriées de sécurité de mes dossiers « patients »,

>> J’informe mes patients et m’assure du respect de leurs droits.

 

Fiche 2 : Quel cadre appliquer à la prise de rendez-vous ?

 

>> Je limite les informations collectées par le prestataire et vérifie la conformité du prestataire avec la réglementation et notamment la présence des mentions obligatoires dans le contrat de sous-traitance que je passe avec lui,

>> Je tiens un registre à jour de mes « traitements »,

>> J’informe mes patients et m’assure du respect de leurs droits.

 

Fiche 3 : Quel cadre appliquer à l’utilisation de la messagerie électronique ?

 

>> J’utilise un service de messagerie sécurisée de santé pour mes échanges avec d’autres professionnels de santé,

>> Si j’utilise une messagerie électronique standard ou des messageries instantanées, je m’assure que ces messageries sont bien sécurisées et adaptées à mon utilisation professionnelle,

>> Je chiffre les pièces jointes lorsque j’utilise des messageries standard sur internet qui ne garantissent pas la confidentialité des messages.

 

Fiche 4 : Quel cadre appliquer aux téléphones portables et tablettes ?

 

>> Je sécurise l’accès à mon téléphone ou à ma tablette et à son contenu (mot de passe, chiffrement, etc.)

>> Je ne stocke pas d’informations médicales relatives à mes patients sur mon téléphone portable ou ma tablette ;

>> Je m’assure que l’accès à mon logiciel de dossiers « patients » sur mon téléphone portable ou ma tablette est sécurisé ;

>> Je consulte mon logiciel de dossiers « patients » avec précaution.

 

 Fiche 5 : Quel cadre appliquer aux recherches ?

 

>> Je réalise une analyse d’impact avant la réalisation d’études internes sur les données de mes patients si le traitement de données est susceptible d’engendrer un risque élevé pour les droits et libertés des personnes physiques ;

>> Dans le cadre de recherches en partenariat avec un tiers, je m’assure que les recherches sont menées conformément à la réglementation ;

>> Je tiens à jour le registre des activités de traitement ;

>> J’informe mes patients et m’assure du respect de leurs droits.

 

 Fiche 6 : Quel cadre appliquer à la télémédecine ?

 

>> Je m’assure que le prestataire de télémédecine choisi est bien conforme avec la réglementation ;

>> Je vérifie la présence des mentions obligatoires dans son contrat.

>> Je contrôle que le patient a bien été informé.

 

Pour aller plus loin, vous pouvez consulter le document dans son intégralité à l’adresse suivante : https://www.cnil.fr/sites/default/files/atoms/files/guidecnom- cnil.pdf.

Thomas BARBARIN, Dijon

INTERNE TROQUE STÉTHOSCOPE CONTRE MICROSCOPE (Revue H n°21 / ISNI)

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Propos recueillis par Vanessa Pageot, pour la revue H n°21 de l'ISNI

 

Des cellules à la place des patients, des protocoles et des pipettes. Bienvenue dans l’univers scientifique d'Oriane, Marc et Joseph investis dans leur cursus recherche.

 

Des « extra-internes » dans le sens extraordinaire. Ils cumulent un doctorat en Sciences (PhD) en plus de leur doctorat en Médecine (MD), d’où l’appellation internationale MD-PhD. Mener de front ce cursus scientifique en plus du médical est considéré comme difficile voire élitiste. Une idée reçue que réfute Marc Scherlinger, en 7e semestre en rhumatologie à Bordeaux et actuellement en césure pour une thèse de Sciences : « En réalité tout étudiant intéressé peut le faire, même celui qui ne souhaite pas nécessairement aller en recherche plus tard. Le double cursus apporte une culture scientifique qui permet ensuite d’exercer un esprit critique sur les données médicales. ».

Représentant du 3e cycle à l’Association médecine/pharmacie Science (AMPS), Marc a eu le déclic « recherche » lors d’une conférence sur l’école de l’Inserm Liliane Bettencourt alors qu’il était en deuxième année de médecine. « J’ai tout de suite été séduit et j’ai déposé ma candidature. ». La recherche est un travail parfois long et frustrant avant d’aboutir au « trésor » visé que ce soit la découverte d’un nouveau virus, d’une voie thérapeutique innovante ou d’un gène jusqu’alors inconnu associé à une pathologie.  

 

FROM BENCH TO BEDSIDE

Orianne Villard, en 6e semestre en endocrinologie à Montpellier a débuté depuis deux ans sa thèse scientifique après avoir passé celle médicale en 2016. « Quand nous sommes en thèse de sciences, notre raisonnement et la vision des pathologies évoluent, une fois revenu en médecine, c’est différent. Des idées viennent au lit des patients autant pour enrichir leur prise en charge que pour lancer des travaux de recherche clinique ou fondamentale, c’est vraiment stimulant. ».

Jongler entre les deux univers ne pose pas un problème à Orianne. « Le travail en laboratoire peut paraître abstrait pour mes Co-internes car le travail en laboratoire est très éloigné de celui hospitalier avec les patients versus les cellules et les pipettes, remarque-t-elle. Mais je vois cela plutôt comme deux milieux complémentaires, qui s’enrichissent l’un de l’autre et je suis passionnée par les deux. ».

L’AMPS parle de double expertise : celle médicale avec la compréhension de la physiopathologie et de celle de la recherche clinique et scientifique pour la connaissance de la démarche scientifique et des biostatistiques. Le médecin-chercheur sert ainsi d’interface entre la médecine (le patient, bedside) et la recherche (la paillasse, the bench) en facilitant la transversalité et l’adaptation des découvertes scientifiques au bénéfice du patient (from bench to bedside). Et vice-versa : le médecin chercheur va transposer une énigme médicale en problème scientifique, dans le but de stimuler la recherche translationnelle (from bedside to bench).

Joseph Seitlinger, lui est en phase de trouver son trésor. Interne en chirurgie thoracique et cardiovasculaire en 9e semestre à Strasbourg, il a intégré l’unité INSERM 1260. « Le laboratoire cherchait à recréer des tumeurs 3D, et je leur ai proposé de travailler sur des biopsies de poumon de patients. ». Pile dans le projet de recherche sur le cancer des poumons de Joseph ! « Le programme de recherche était déjà lancé depuis 2 ou 3 ans quand je l’ai intégré et aujourd’hui nous travaillons à l’élaboration d’essais cliniques à partir de nos résultats. ». Joseph est un interne-chercheur enthousiaste : « À l’hôpital, nous avons un regard très centré sur la clinique et le patient. La recherche élargit notre regard, ce n’est que bénéfique ! ».

 

DERNIÈRES EMBÛCHES SUR LE PARCOURS

Orianne Villard a choisi de se consacrer à plein temps à sa thèse. « Je ne regrette pas mon choix même si je suis perdante côté salaire. Je complète avec des gardes hospitalières. ». Joseph a bénéficié de la bourse de la Société Française de chirurgie thoracique, « mais elle ne cesse de baisser au cours des années, constate-t-il à regret. J’ai alors cumulé deux bourses, avec l’accord des deux institutions concernées. ». Le salaire moyen en année recherche est de 1600 € net par mois. La situation financière des internes-chercheurs cristallise les frustrations. L’interruption de l’internat pour poursuivre un travail de recherche gèle l’avancement salarial et retarde l’accès à un poste senior mieux rémunéré. Autre mauvaise surprise : le reclassement pour les stages d’internat après une ou plusieurs années de césure face à des promotions plus jeunes dont les effectifs sont plus importants. Une situation injuste avec « une perte de chance de réalisation de stages cliniques congruents au projet professionnel » relève l’AMPS qui se bat pour faire reconnaître les années de recherche dans le calcul de l’avancement salarial des internes. 

Passés ces deux points noirs, la recherche séduit de plus en plus d’étudiants dès leur deuxième année de médecine pour un cursus dit précoce. Plus d’une centaine d’étudiants intègre ainsi chaque année le double cursus précoce (soit environ 1 % des effectifs d’étudiants en médecine), contre une cinquantaine avant 2010. « L’intérêt est d’intégrer une équipe de recherche et un laboratoire pour en comprendre le fonctionnement, acquérir et mettre en pratique la démarche scientifique expérimentale », précise Marc. 

 

Il y a 3 voies pour faire le cursus recherche : 

--- Le double cursus précoce avec un Master 2 avant l’internat.

  • La voie 1 est un M2 puis un retour à la médecine pour faire sa thèse de sciences pendant l’internat.
  • La voie 2 est un M2 suivi d’une thèse puis un retour à la médecine en 4ème année. Ce qui induit un retard de 4 ans avant de devenir interne.

--- Le double cursus classique avec un Master 2 pendant l'internat, voire après (voie 3).

L’AMPS planche pour la création d’un internat avec la mention recherche, sur le modèle anglo-saxon. « Avec un arrêt prolongé jusqu’à cinq ans pour la réalisation d’un travail de recherche (doctoral et/ou post-doctoral). Cet internat-recherche devrait permettre de poursuivre une activité de recherche à temps partiel lors du retour à l’internat après l’interruption. Ce dispositif est plébiscité par 73 % des étudiants doubles cursus », peut-on lire dans l’article « Les doubles cursus médecine-sciences en France. État des lieux et perspectives » de M. Scherlinger, T.C.M. Bienvenu et co-auteurs, paru dans le numéro 34 de Médecines/Sciences, 2018.

 

TRIPLETTE MÉDECIN-CHERCHEUR-ENSEIGNANT

« Dans l’idéal, j’aimerais concilier une carrière de médecin à l’hôpital et de chercheur », confie Marc. Même souhait du côté de Joseph pour qui l’activité de chercheur est intimement liée à son activité médicale hospitalière. Les postes hospitalo-universitaires clinique-enseignement-recherche sont plébiscités par 86 % des futurs médecins chercheurs. « Ces résultats identifient clairement que le souhait des médecins chercheurs en formation est de consacrer une part importante de leur activité future à la recherche, en parallèle de leur pratique clinique et d’une activité d’enseignement », constate l’AMPS. « Nous effectuons d’ailleurs un gros travail dans ce sens au sein de l’association car aujourd’hui le statut de PU-PH ne permet souvent pas de consacrer un temps important à des travaux de recherche. Si, sur le papier, nous sommes à la fois professeur à l’hôpital, enseignant à l’université et chercheur, dans les faits, le poste est phagocyté par l’administratif et très peu de temps reste pour se consacrer à la recherche », observe Marc. Il milite pour un temps partagé plus équitablement entre la médecine et la recherche, avec des heures allouées aux travaux de recherche. Utopique ?