Article parue dans la revue "La Gazette du Jeune Gériatre" n°28, AJG

 

CHIRURGIEN-DENTISTE POUR LE PÔLE DE GÉRIATRIE

 

Bonjour, pouvez-vous vous présenter en quelques lignes ?
Je suis Chirurgien-Dentiste, MCU-PH à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Strasbourg. Notamment, j’y réalise les enseignements d’odontologie gériatrique au sujet du risque carieux des patients âgés, de l’évaluation de leur risque nutritionnel par les Chirurgiens-Dentistes et des stratégies de soins conservateurs et endodontiques. J’exerce à temps plein au Pôle de Médecine et Chirurgie Buccodentaire des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. J’y développe depuis 14 ans des consultations dites « de soins spécifiques » destinées aux patients adultes en situation de handicap mental ou souffrant d’anxiété des soins dentaires. Celles-ci leur permettent de bénéficier d’une réhabilitation orale adaptée malgré les difficultés opératoires. En 2020, j’ai été nommée responsable de l’unité fonctionnelle d’Odontologie Gériatrique et donc du projet de déploiement de la prise en charge bucco-dentaire des patients de notre Pôle de Gériatrie en collaboration avec notre Pôle de Médecine et Chirurgie Bucco-dentaire.

 

En quoi la prise en charge bucco-dentaire de ces patients âgés vous parait-elle importante ?
Le vieillissement de la population et les succès des politiques antérieures de prévention bucco-dentaire font que nos patients âgés sont actuellement de plus en plus dentés. Le vieillissement physiologique des tissus de la cavité buccale engendre des modifications tissulaires qui exposent nos patients âgés dentés à des risques augmentés de lésions carieuses, de fractures dentaires, d’infections endodontiques et parodontales évolutives.

Ces atteintes et les douleurs associées contribuent à diminuer les fonctions orales du patient âgé et sont donc autant de facteurs de risque de dénutrition. Ces infections évolutives peuvent être en lien avec le déséquilibre de leurs maladies systémiques.

Ainsi, les patients âgés de notre Pôle de Gériatrie sont des patients à risque au niveau bucco-dentaire à double titre. Premièrement par leur seul vieillissement bucco-dentaire, ils sont exposés à un ensemble d’atteintes et d’infections. Mais en plus, leurs pathologies chroniques, les décompensations aiguës et les traitements associés pour y remédier
aggravent ce vieillissement et peuvent augmenter la prévalence de l’hyposialie, générant le développement rapide de lésions carieuses délabrantes et symptomatiques et aboutissant à des détériorations brutales de l’état de santé bucco-dentaire. Cela entraîne à son tour une majoration des douleurs, une réduction des apports alimentaires et de la dénutrition.

Par conséquent, dans le cadre des soins multidisciplinaires de réadaptation somatique et psychologique et de rééducation stabilisant le patient âgé, la prise en charge bucco-dentaire est tout à fait cruciale et à mener dès son arrivée.

 

Quelles sont les particularités de cette prise en charge bucco-dentaire ?

Même si les patients de notre Pôle de Gériatrie sont très différents les uns des autres, nous devons mener une première consultation de bilan buccodentaire très standardisée afin de qualifier tout de suite le risque de dénutrition de notre point de vue odontologique pour la qualité de la prise en charge gériatrique. A partir de ce bilan, nous établissons un plan de prévention bucco-dentaire et un plan de traitement de réhabilitation orale qui sont cette fois-ci très individualisés et adaptés pour intégrer au mieux les différents paramètres gériatriques de chaque patient. L’étroite collaboration avec les gériatres est alors primordiale pour organiser une prise en charge bucco-dentaire de qualité. Différents paramètres ont un impact sur la faisabilité des soins, leur qualité et leur pronostic. Les paramètres les plus importants sont : l’équilibre de l’état de santé général du patient, sa coopération (souvent liée à ses capacités cognitives) et son degré d’ouverture buccale. L’utilisation de sédations pré ou per-opératoires peut augmenter la faisabilité des soins. Cependant, celle-ci le plus souvent ne permet pas la réalisation de nouveaux appareils dentaires (prothèses adjointes) chez nos patients non coopérants.

En effet, la particularité de tous les actes de chirurgie dentaire menés ici est d’être rendus plus complexes par le vieillissement des différents tissus de la cavité buccale ainsi que par l’abord spécifique des personnes âgées en fonction de leur état cognitif et comportemental. Il faut adapter nos positions de travail en fonction de chaque patient et de l’acte opératoire. Il faut pouvoir soigner nos patients allongés sur les brancards ou assis sur différents types de fauteuil et s’adapter à leur mobilité. Ainsi, les accès visuels et instrumentaux sont particulièrement difficiles
pour les interventions au niveau des secteurs molaires et de l’arcade maxillaire. Nous sommes contraints de modifier nos points d’appuis, de faire des pauses et de travailler avec une assistance opératoire optimale.

 

Que vous apporte cette expérience de soins bucco-dentaires en gériatrie ?

C’est évidemment une expérience humainement très riche qui mobilise toute personne ayant la vocation de soigner. Elle m’a permis de comprendre l’ampleur de la diversité des patients soignés dans les services de gériatrie et la nécessaire multidisciplinarité de cette prise en charge complexe. Les échanges avec les gériatres sont très fertiles et optimisent notre prise en charge en repoussant toujours plus loin les limites de la faisabilité des soins.
« Qui peut le plus, peut le moins » Ainsi, toutes les lignes de faisabilité que nous arrivons à dégager ensemble pour ces patients très difficiles à soigner peuvent profiter à des patients moins difficiles.
Cette expérience permet de comprendre aussi à quels nouveaux défis seront confrontés les chirurgiens-dentistes de demain. Ils devront soigner de plus en plus de patients âgés dentés donc des patients ayant une prévalence augmentée en soins bucco-dentaires et en prothèses. Ainsi, aux défis énoncés précédemment concernant la coopération limitée voire l’opposition des patients, vont s’ajouter demain des difficultés majeures de ré-interventions sur les secteurs dentés mais pas seulement.

En effet, il y a une diversité de plus en plus importante de type de réhabilitation prothétique ; notamment avec le développement des différents types de prothèses implanto-portés. Il apparait donc important que les étudiants en chirurgie dentaire puissent bénéficier d’un enseignement clinique spécifique en odontologie gériatrique lors de leur formation initiale pour pouvoir répondre aux besoins spécifiques de cette réalité démographique de demain. Ainsi,
notre projet hospitalier de développement des soins bucco-dentaires pour les patients du Pôle de Gériatrie vient d’intégrer un projet pédagogique d’enseignement clinique d’odontologie gériatrique pour nos étudiants en Chirurgie Dentaire.

 

Florence FIORETTI,
MCU-PH en Odontologie
Responsable de l’UF 8612 d’Odontologie Gériatrique
Pôle de Médecine et Chirurgie Bucco-dentaire
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
UMR INSERM 1260
[email protected]
Pour l’Association des Jeunes Gériatres

Article parue dans la revue "PHARE" / SNPHARE n°94

 

Hélène Beringuier était médecin du travail à l’hôpital jusqu'en 2019 et est présidente de l’Association Nationale de Médecine du travail et d’ergonomie du personnel des hôpitaux (ANMTEPH). Elle répond à nos questions sur ses actions mais également sur les spécificités de la médecine au travail à l’hôpital, le manque de moyens et l’actualité.

 

PHARE : Qu'est-ce que l'ANMTEPH ? Pourquoi s'être associé à notre intersyndicale Avenir Hospitalier (AH)?
Hélène Beringuier : L’ANMTEPH c’est l’Association Nationale de Médecine du travail et d’ergonomie du personnel des hôpitaux. À ses débuts en 1963, elle était uniquement constituée de médecins du travail exerçant dans les hôpitaux. Depuis l’introduction de la pluridisciplinarité dans les Services de Santé au Travail (SST) (2002), d’autres préventeurs nous ont rejoints : infirmiers surtout, ergonomes, psychologues du travail et psychocliniciens. Aujourd’hui, elle regroupe 250 adhérents environ. Notre partenariat avec AH a débuté à l’initiative de Max Doppia. Après son décès, cela a été plus compliqué de construire ce partenariat car mes collègues de l’ANMTEPH sont assez craintifs vis-à-vis des syndicats (les relations entre médecins du travail et les syndicats médicaux peuvent être conflictuelles, cela explique peut-être pourquoi). Notre partenariat existe, mais il n’est pas allé jusqu’à intégrer AH. Bien que n’étant pas un syndicat, je pense que cela aurait été intéressant pour travailler ensemble sur les actions de
santé au travail des médecins et pour obtenir plus de moyens pour les SST. Cela se fera peut-être un jour.

« Utiliser le médecin du travail comme intermédiaire, comme traducteur d’un problème de santé est la meilleure des solutions. »

 

PHARE : Quelles sont les spécificités de la médecine du travail à l'hôpital public, par rapport aux autres secteurs du monde du travail ?
Hélène Beringuier : Tout d’abord, il faut rappeler que c’est la fonction publique, avec une réglementation propre qui se rajoute à celle du Code du travail. C’est un secteur où les services de médecine du travail sont propres aux hôpitaux, contrairement au secteur privé où ce sont les services inter-entreprises qui dominent.
Le fait d’être médecin du travail (MDT) dans un milieu médical peut être un frein à notre action. Bien d’autres professionnels pensent avoir les capacités de faire de la prévention des risques professionnels. Le secret médical peut être plus difficile à faire respecter à cause des discours comme : « mais on est dans le secret médical partagé puisqu’on travaille tous à l’hôpital ». Ce milieu est très intéressant pour un médecin du travail, les risques professionnels sont variés.

 

PHARE : Il y a un manque majeur de moyens pour la médecine du travail, comment s'en sortir ?
Hélène Beringuier : Il faut jouer sur plusieurs tableaux : d’abord, former plus de médecins du travail en formation initiale (pour susciter des vocations, recevoir plus d’externes et d’internes dans les SST hospitaliers) et en 2ème DES 1.

La voie des collaborateurs est intéressante : réorientation, formation en alternance seraient utiles. Si elle est chronophage pour les médecins du travail tuteurs, elle est enrichissante par les échanges qu’elle provoque. Il faudrait rémunérer le tutorat. Encore faut-il que les SST hospitaliers soient attractifs et qu’il y ait une réelle pluridisciplinarité dans le SST (et non dans les directions).

 

PHARE : La visite annuelle doit-elle être systématique pour les médecins hospitaliers ? Quels sont les troubles à rechercher chez les médecins ? Sont-ils plus difficiles à dépister ou à suivre que pour d'autres professions ?
Hélène Beringuier : Dans la fonction publique hospitalière, la visite périodique est prévue tous les 2 ans.
Cependant, en pratique, elle n’est pas toujours faite tant pour le personnel médical, que non médical, faute de moyens dans les SST. Dans le secteur privé, elle est prévue tous les 4 ans. Cette visite est l’occasion de faire un point « santé au travail » pour ceux qui ne sont pas suivis de manière rapprochée. Quand les moyens sont insuffisants, nous priorisons souvent d’autres suivis que cette visité périodique : reprises du travail, suivis rapprochés de personnels présentant des facteurs de risques risquant de décompenser au travail, débuts de grossesse… Le suivi du personnel médical a longtemps été négligé par les médecins eux-mêmes et par les médecins du travail, mais il s’est amélioré ces dernières années, car il y a une meilleure conscience des risques par les médecins et les médecins du travail ont compris qu’il n’y avait aucune raison de les « exclure » de ce suivi.

 

PHARE : Quel est le rôle du médecin du travail dans l'hôpital ? Dans quelles instances peut-il avoir la parole (CHSCT 2 ? CME 3 ? autres ?) ? Quid de l'indépendance des médecins du travail, non PH, quand ils sont employés par le directeur ?
Hélène Beringuier : Son rôle est réparti en deux types d’actions. D’abord une action individuelle : le suivi médical, avec pour but d’éviter une altération de la santé du fait du travail, de fournir de l’information sur les risques et leur prévention ; puis une action collective: l’amélioration des conditions de travail, des discussions avec les directions et les responsables de service et au sein des CTE 4 et CHSCT, où nous avons un rôle de conseiller. Nous sommes membres de droit du CLIN 5 comme au CHSCT et CTE et nous sommes invités aux CME, mais il est souvent difficile d’y avoir une place réelle. Sur le sujet de l’indépendance, elle est garantie par le code de déontologie, le code du travail et le code de santé publique. Ce qui ne veut pas dire qu’il n’y a pas de pression et qu’un médecin du travail peut avoir du mal à résister surtout s’il est seul. Mais cette résistance est indispensable, sinon comment les personnels pourraient-ils nous faire confiance ?

 

PHARE : : Les données de santé doivent-elles obligatoirement être confidentielles vis-à-vis de l'employeur, ou est-ce une option proposée aux salariés ? Que pensez-vous de cela ?
Hélène Beringuier : Chacun est libre de parler de sa santé à qui il veut, mais il faut savoir quelles peuvent en être les conséquences. J’ai toujours expliqué aux nouveaux embauchés qu’ils devaient être très prudents dans le monde du travail, et qu’un DRH ou un supérieur hiérarchique n’avaient absolument pas le droit de les interroger sur leur santé: que s’ils le faisaient même sans mauvaise intention, ils avaient intérêt à rappeler que la santé était un domaine personnel et qu’en cas de difficulté ils savaient qu’ils pouvaient aller consulter. J’ai aussi expliqué aux cadres et DRH, qu’au lieu d’interroger un personnel sur sa santé, ils avaient la possibilité de nous demander de convoquer ce personnel pour enclencher, si nécessaire, une demande d’aménagement de poste, voire une inaptitude.
Utiliser le médecin du travail comme intermédiaire, comme « traducteur » d’un problème de santé est la meilleure des solutions : la confidentialité des données de santé est respectée, et l’employeur sait comment préserver la santé du salarié qui en a besoin via la fiche d’aptitude.

 

PHARE : Quelle est la position de l'ANMTEPH vis-à-vis de l'obligation vaccinale COVID - et des autres obligations vaccinales pour travailler à l'hôpital - et vis-à-vis du contrôle de cette obligation ?
Hélène Beringuier : Nous nous sommes positionnés contre l’obligation vaccinale COVID pour plusieurs raisons. D’abord, parce que cette obligation est déconnectée du risque professionnel : les autres vaccinations obligatoires sont en lien avec l’exposition au risque professionnel. En s’appliquant à tout le personnel, même ceux qui ne côtoient aucun patient, alors que le gouvernement affiche la nécessité de protéger les patients, cela ne nous a pas paru cohérent. Ensuite, parce que « rendre obligatoire » a mis de côté le sujet de l’intérêt de cette vaccination, alors qu’on aurait pu continuer à expliquer et à convaincre. Pour finir, parce que cela laisse penser que les personnels hospitaliers sont des personnes qui n’en ont rien à faire des patients. Pourtant, ils ont prouvé largement le contraire. Pour le contrôle de l’obligation, elle relève de l’employeur. Le Code du travail lui permet de déléguer ce contrôle au médecin du travail (c’est ce qu’il fait sur les autres obligations vaccinales), mais la difficulté avec la vaccination COVID, c’est sa déconnexion avec l’aptitude médicale. Les autres vaccinations obligatoires sont en lien avec l’exposition au risque.

 

PHARE : Quels sont les axes prioritaires sur lesquels il faudrait travailler pour améliorer la santé au travail des médecins ?
Hélène Beringuier : Il faut informer les médecins des risques professionnels, des moyens de prévention à disposition, des signes d’alerte qu’ils doivent savoir repérer, des relais qu’ils doivent savoir solliciter en cas de besoin. Les médecins du travail doivent mieux communiquer dans leurs établissements et dans les congrès médicaux/journaux médicaux. Il faut imposer la visite médicale de prise de fonction des médecins tous statuts confondus. Il faut également que les établissements se penchent plus sérieusement sur l’ergonomie des postes médicaux (matériel, architecture, organisation, temps de travail).
En résumé, faire la même démarche pour le personnel médical que pour le personnel non médical ! Avec les moyens actuels des SST, c’est un voeu pieux.

 

Propos recueillis par Savéria Sargentini

Article paru dans la revue "La gazette du Jeune Gériatre" / AJG n°27

 

FICHE METIER: MASSEUR-KINÉSITHÉRAPEUTE EN SSR GÉRIATRIQUE

 

Samuel est Masseur-Kinésithérapeute en service de Soins de Suite et de Réadaptation gériatrique et a accepté de répondre à nos questions.

 

Bonjour, pourrais-tu te présenter en quelques mots et nous parler de ton parcours ?
Je suis masseur-kinésithérapeute diplômé de l’Institut de Formation aux métiers de la Rééducation de Limoges depuis 2019. Il s’agit d’une formation de 5 ans (1 année de PACES + 4 ans en Institut de formation en kinésithérapie). Au cours de celle-ci, différents champs d’activités sont appréhendés que ce soit par des modules théoriques, pratiques mais également aux travers des différents stages.
La formation est dispensée par des médecins, kinésithérapeutes, enseignants-chercheurs, psychologues… Après l’obtention de mon diplôme, j’ai souhaité orienter mon activité en secteur public dans un service gériatrique. J’ai exercé dans deux structures, l’hôpital Vaugirard à Paris puis l’hôpital Corentin Celton à Issy-les-Moulineaux au sein de services d’Unité Gériatrique Aiguë (UGA) puis de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR).

 

Pourquoi exerces-tu en SSR gériatrique ? Est-ce par choix ?
Oui, c’est un vrai choix !

L’exercice de la masso-kinésithérapie en SSR gériatrique me permet d’avoir une pratique très généraliste, de nombreux champs d’activités y sont rencontrés (orthopédique, cardio-respiratoire, neurologique…) tout en gardant un aspect spécialiste de la personne âgée. En sortant du diplôme, je ne souhaitais pas m’orienter vers une pratique qui allait restreindre mon champ d’activité à une seule spécialité, la gériatrie permet cela. De plus, le contexte polypathologique des patients en SSR gériatrique est un défi en rééducation, les
cas cliniques sont tous différents et souvent complexes… Cela m’oblige à effectuer un bilan précis et mettre en place un plan de rééducation qui va considérer l’ensemble des déficiences récentes ou anciennes de mon patient.

On a tendance à considérer la personne âgée comme
une personne fragile que l’on ne peut pas faire beaucoup travailler en rééducation, c’est faux ! Certains de mes patients bénéficient de 1h30 à 2h de séances par jour : c’est autant que beaucoup de sportifs de haut niveau. Il faut adapter la charge de travail dans les séances et/ou fractionner les séances dans la journée et respecter plus de temps de repos.

 

Au quotidien, à quoi ressemble ton activité ?
Au quotidien, l’aspect principal reste bien sûr les patients et leurs rééducations. La priorité absolue en tant que kinésithérapeute en Gériatrie est de lutter contre les troubles liés au décubitus. En fonction de notre bilan diagnostique masso-kinésithérapique et des déficiences observées, nous définissons en collaboration avec le patient et l’ensemble des autres acteurs du service un plan de rééducation. Ce plan est bien sûr évolutif en fonction de différents paramètres qui peuvent être : l’évolution de l’état de santé du patient, les progrès ou non observés, ainsi que la situation sociale du patient.
La rééducation vise à rendre le maximum d’indépendance fonctionnelle au patient. Pour cela, nous passons par différentes étapes qui peuvent être des verticalisations, travail de la marche avec ou sans aides techniques, travail de composantes respiratoires ou cardiaques, réhabilitation neurologique centrale, troubles musculosquelettiques en lien ou non avec un contexte de chute… Nous réalisons des prises en charge individuelles en chambre ou sur plateau technique, mais aussi des prises en charge collectives. Ces dernières permettent d’instaurer une dynamique sociale favorable à la motivation mais aussi de recréer du lien et lutter contre l’isolement pendant l’hospitalisation.

Les échanges sont nombreux que ce soit avec :
- L’équipe médicale qui prescrit nos interventions et qui attend un retour régulier des progrès
observés afin de planifier dans les meilleures conditions la suite de l’hospitalisation ;

- Les équipes soignantes qui sont un relais essentiel au bon déroulé de la rééducation de nos
patients car ils sont au contact nuits et jours avec eux et permettent de réinvestir les progrès
acquis en rééducation dans les actions de la vie hospitalière et quotidienne ;

- L’ensemble des rééducateurs du service pour une bonne coordination de nos activités ainsi
qu’une optimisation de nos actes dans le cadre d’une prise en charge interdisciplinaire.

La Gériatrie est un champ d’activité où beaucoup d’intervenants ont un rôle essentiel/crucial à jouer il est donc primordial d’aller au contact de ceux-ci pour une bonne pratique.

 

Peux-tu nous décrire en quoi consiste une séance de kinésithérapie plus en détail ?
Tout d’abord, nous agissons sous prescription médicale. Il n’est pas nécessaire d’y faire figurer le nombre de séances ou encore le contenu de ces séances. En effet, depuis le décret n°2008-1135 du 3 novembre 2008 du Code de déontologie des masseurs-kinésithérapeutes,
« le masseur kinésithérapeute est libre de ses actes » (article R. 4321-59 du Code de la Santé Publique). Ainsi, lorsqu’un patient m’est prescrit, je vais à la rencontre de celui-ci, souvent dans sa chambre dans un premier temps, pour réaliser un bilan. Celui-ci est composé :
- D’un interrogatoire (qui peut être plus ou moins facile/pertinent en fonction notamment de l’état cognitif du patient) ;

- D’une observation morpho-statique et/ou morpho- dynamique du patient ;

- D’une évaluation de sa ou ses douleurs (il faut ici éliminer certains « drapeaux rouges » comme par exemple le risque thrombo-embolique) ;

- D’une évaluation cutanée, trophique et vasculaire ;

- D’une évaluation de ses amplitudes articulaires (elle se réalise de manière passive pour le patient afin d’observer uniquement les secteurs d’amplitudes articulaires et de ne pas être limité par d’éventuelles faiblesses musculaires) ;

- D’une évaluation des fonctions musculaires, il s’agit d’une évaluation comparative au côté sain ;

- Et enfin, les capacités fonctionnelles du patient (ses transferts couché-assis, assis-debout, sa
marche, son indépendance fonctionnelle dans les gestes de la vie quotidienne…).

 

A la fin de mon bilan, un certain nombre de déficiences est observé. Et c’est en fonction de celles-ci ainsi que du projet fonctionnel négocié avec le patient et l’équipe que je vais établir mon plan de rééducation.

Les séances de rééducation vont chercher à diminuer la douleur au travers de différentes techniques (physiothérapie, massage mais surtout le mouvement), accompagner la « bonne » cicatrisation, contribuer à la diminution d’un oedème, redonner lorsque cela est possible des amplitudes articulaires normales ou à défaut fonctionnelles. Bien souvent, il faut aussi redonner de la force à nos patients, ils sont nombreux (en raison d’une sédentarité, de l’âge ou encore d’un alitement prolongé) à présenter une amyotrophie importante. Il faut donc renforcer les muscles dans une composante fonctionnelle (exemple : les membres inférieurs
travaillent en chaîne cinétique fermée il est donc préférable de les faire travailler ainsi) tout en ayant pour objectif l’endurance musculaire.

Ces exercices peuvent s‘inscrire dans des activités fonctionnelles telle que la marche sur terrain plat, la montée d’escalier, un parcours de marche avec obstacles… En effet, la motivation des patients est plus importante dans des activités dites « écologiques » c’est-à-dire de la vie quotidienne.

Enfin, avec l’ensemble des rééducateurs, nous proposons aux patients des ateliers de prévention du risque de chute en abordant les techniques de relevé du sol, comment alerter en cas de chute, adapter son environnement pour diminuer les risques…

Tout cela n’est qu’à titre d’exemple et ne constitue évidemment qu’une partie de mon activité, bilan ou rééducation. Il est évident que pour une personne présentant un trouble neurologique central ou encore une BPCO la prise en charge sera différente.

 

Et tes patients, comment te perçoivent-ils ?
Nous avons beaucoup de chance parce que nous avons « le beau rôle » en kinésithérapie. Nous permettons au patient de regagner en indépendance, ce qui est un sentiment très positif pour lui. C’est un des rares moments pendant une hospitalisation où le patient va sentir qu’il a une action concrète sur sa récupération et sur son devenir. Bien sûr, il existe des relations parfois plus complexes en fonction, par exemple, de l’état psychologique du patient (dépression, …). La kinésithérapie nécessite une participation active du patient, la motivation doit donc être au rendez-vous, mais nous avons la plupart du temps de bons retours de la part de nos patients ce qui est moteur dans notre activité quotidienne.

La dimension humaine en Gériatrie est très importante. On ne s’oriente pas vers cette discipline si l’on n’aime pas prendre du temps pour rassurer et accompagner nos patients. Les séances de kinésithérapie sont des moments privilégiés pour les personnes âgées pour échanger. Pour certains de nos patients qui sont isolés socialement, nos séances sont un vrai bol d’oxygène.

 

Samuel BORD
Masseur-kinésithérapeute
Service SSR gériatrique, Hôpital Corentin Celton, APHP
Pour l’Association des Jeunes Gériatres

Article paru dans la revue SYNGOF n°01, 2021

 

Retour sur les fondamentaux du dossier médical tout au long de l’activité professionnelle, lors des remplacements et au moment de la cessation définitive d’activité.

Le médecin est personnellement responsable du secret des informations de santé nominatives, quelles qu’elles soient, qu’il recueille ou détient à l’occasion de son activité médicale, quel qu’en soit le contenu et le support . Il est donc personnellement responsable de leur conservation. Il doit vérifier que ses collaborateurs, son personnel soient instruits de leurs obligations en matière de secret.

 

Le dossier médical
Le dossier patient, appelé encore dossier médical, professionnel ou fiche d’observation appartient au médecin en tant que support, mais le patient a un droit d’accès aux informations contenues dans ce dossier.
Le dossier professionnel comprend les antécédents et facteurs de risques, les conclusions de l’évaluation clinique initiale, les compte-rendus et résultats d’examens, les prescriptions effectuées, etc.
Les notes personnelles du médecin ne sont ni accessibles ni transmissibles au patient et aux tiers. Ces notes personnelles comprennent les informations recueillies par le médecin auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers et qui sont couvertes par le secret médical, ainsi que tout ce que le médecin aurait pu comprendre ou interpréter des confidences du patient, et les notes rédigées exclusivement pour son usage personnel.
C’est pourquoi un dossier remis au patient doit être expurgé de ces documents. Il faut noter aussi lors de la remise d’un dossier médical, que si le médecin pense que la remise du dossier peut avoir de graves conséquences pour le patient, il peut demander que ce dernier le consulte en sa présence ou celle d’un autre médecin choisi par le patient, son représentant légal.
Le dossier médical ne peut pas être communiqué à une personne sous tutelle, sauf avec l’accord ou en la présence du tuteur. Par contre, le curateur n’a pas le droit d’accéder au dossier médical.
Pour les patients mineurs, en principe, le droit d’accès à son dossier médical est exercé par les titulaires de l’autorité parentale, sauf lorsque le mineur s’est opposé à cette consultation afin de garder le secret sur son état de santé. Le médecin doit alors s’efforcer de lui présenter tous les éléments susceptibles de modifier son choix. Si le mineur maintient fermement son opposition, les parents ne peuvent accéder au dossier et le refus de la personne mineure doit être consigné par écrit. Le mineur peut également demander à ce que l’accès du titulaire de l’autorité parentale aux informations concernant sa santé s’exerce par l’intermédiaire d’un médecin.

 

Cessation temporaire d’activité
Le médecin doit informer sa patientèle des conditions de son remplacement : durée, coordonnées de son remplaçant, si possible sous forme d’information publique (au cabinet,
dans la presse...).
Les dossiers médicaux restent à la disposition du remplaçant ou du médecin désigné par le patient.

 

Cessation définitive d’activité
Médecins libéraux : Le médecin doit prévenir sa patientèle quelques mois avant son départ
effectif (sauf impossibilité majeure).
- Il a un successeur : Il transmet les dossiers à son successeur ou à son associé ou si le patient le lui demande, il le remet à ce patient.
- Il n’a pas de successeur : Il remet en mains propres à chaque patient son dossier médical contre récépissé ou le lui envoie par lettre recommandée avec avis de réception ou l’adresse au médecin que le patient aura désigné. Quoiqu’il en soit, il en garde une copie. Sinon, il conserve les dossiers médicaux de façon à pouvoir répondre à toute sollicitation d’un patient désirant que son dossier soit transféré au médecin de son choix.
- Il est décédé : La responsabilité du devenir des dossiers revient aux ayant-droits, qui n’ont pas pour autant accès à leur contenu.
     * La famille du médecin présente la clientèle à un médecin qui s’installe au lieu du cabinet médical existant ou à proximité ou à un médecin déjà installé dans la commune.
     * La famille garde les dossiers et répond à toute sollicitation d’un patient désirant que son dossier soit transféré au médecin de son choix.
     * La famille quitte les lieux ou refuse de se charger de la garde des dossiers, ou le médecin n’a pas d’héritiers, les dossiers ne peuvent être confiés à un service public (archives départementales) ou au Conseil de l’Ordre, mais à un service d’archivage agréé (consulter la liste des hébergeurs agréés disponible sur le site de l’ASIP santé : http//esante.gouv.fr )

- Il devient définitivement indisponible (maladie, hospitalisation) et fait l’objet d’une protection des majeurs ; c’est son représentant (tuteur, curateur...) qui gère la transmission des dossiers dans les mêmes conditions que la famille. Cependant le Conseil Départemental de l’Ordre reste l’intermédiaire obligé dans le souci de l’intérêt public et du respect de la confidentialité des données médicales confidentielles. C’est au Conseil Départemental garant de la déontologie et de la solidarité confraternelle qu’incombe la responsabilité d’assurer le relais et d’épauler les médecins et leur famille.

 

Médecin salarié ou hospitalier : Il prévient les patients, mais il ne peut emporter les dossiers
médicaux des patients qu’il a pris en charge.
C’est l’établissement qui doit conserver les dossiers médicaux.
A savoir : un patient peut exiger la destruction de son dossier médical de son vivant : il convient de l’informer des conséquences et d’établir un procès-verbal et de garder une trace du dossier sous forme de résumé.

 

Conclusions
La question de la transmission des dossiers médicaux peut se révéler épineuse essentiellement pour les médecins libéraux, à une période où les successions dans les cabinets sont difficiles à assurer, mais il est du devoir du médecin de faire le nécessaire pour que le patient bénéficie de la continuité des soins à laquelle il a droit, grâce à l’obtention de son dossier médical.

 

Dr Odile CONTY-HENRION

Article paru dans la revue ISNI n°24, Avril 2020

 

 

Les premiers cas COVID-19 sont apparus en France début mars 2020 mais nul ne se doutait de l'évolution massive et de l’ampleur de cette épidémie sur le territoire français et de ses conséquences actuelles pour la vie des Français. En effet, les mois de mars/avril dans les calendriers habituels des UFR, ARS et syndicats locaux sont principalement dédiés à l'organisation de la répartition des terrains de stage du semestre d'été. A situation exceptionnelle, mesures exceptionnelles. Des plans blancs ont été dessinés dans les hôpitaux, des activités de consultations non urgentes, des blocs programmés supprimés et les internes ont dû changer leurs activités quotidiennes et participer sur la base du volontariat au fonctionnement de lignes de régulation COVID, de gardes aux urgences, d’unités d’hospitalisation COVID et bien d’autres nouvelles activités en lien avec la crise sanitaire.

 

Mais qu’en est-il du cursus de formation initiale d’interne ?

 

Une instruction ministérielle puis un erratum de celle-ci 24 heures après, soit le jeudi 19 mars 2020 a été publiée dans le Journal Officiel pour faire le point sur les dispositions relatives aux internes COVID-19.

Les internes sont amenés à participer aux soins des patients et à la gestion de la crise sanitaire au sein des équipes médicales et soignantes. En conséquence, les internes peuvent être réaffectés dans d’autres services, avec l'autorisation de leurs responsables de terrain de stage dans le même établissement et dans les autres établissements. Ils seront rémunérés à l’identique. Dans cette instruction, il est clairement établi que les internes doivent avoir accès aux mesures de protection, le cas échéant être redirigés vers un autre service ou établissement en mesure de répondre à cette obligation. Les internes en éviction (Internes atteints d’une pathologie chronique ou internes enceintes) ainsi que les internes disponibles doivent participer à la régulation et à la coordination. Les situations de risque d’épuisement professionnel physique et mental doivent être remontées aux référents de la subdivision et aux Cellules d’urgence médico-psychologique. Le droit au remplacement pour les internes à risque d’épuisement doit être invoqué si nécessaire.

Concernant les stages, une situation inédite face à l’ampleur de la crise sanitaire :

• Dans la plupart des subdivisions, les commissions de subdivision étant la Commission d'Évaluation des Besoins en Formation (CEBF) et la Commission de répartition finale à l’ARS organisées par l'ARS et UFR ont été reportées à une date ultérieure non connue compte tenu de la crise sanitaire en cours. Aucun amphithéâtre dématérialisé ou en présentiel de choix de stage n’a eu lieu à travers les subdivisions. Il conviendra de réévaluer les besoins compte tenu des nouvelles capacités d'hospitalisation et de l'évolution de l'offre de soins pour y affecter des internes en procédant aux différents arbitrages entre services et établissements de santé dans chaque région en collaboration avec les structures représentantes d’internes.

 

• Les affectations de stage seront reportées d’un mois renouvelable pour les internes, sauf prise de poste hospitalier en mai 2020 pour les futurs assistants ou chefs de cliniques étant d’actuels internes. Les stages à l’étranger pour le prochain semestre sont tout simplement annulés. Les stages hors subdivisions qui ne se déroulent pas à l’étranger et la disponibilité sont maintenus avec une date d’accès décalée d’un mois renouvelable.

 

• Concernant la réforme du 3ème cycle, le départ de la procédure d’appariement des docteurs juniors pourra être décalé à juin 2020 et l’affectation finale des docteurs juniors devra être terminée à la 3ème semaine de juillet. 

 

Si, à ce jour, dans les établissements de santé, dans les ARS et au gouvernement, la priorité est donnée pour l’instant à la gestion de la crise COVID-19, les questions de la formation des internes, qui sont au front de façon solidaire et volontaire, doivent être aussi écoutées et entendues. Des solutions plus pertinentes notamment pour le passage des thèses dans le cadre de la R3C devront être trouvées, afin de ne léser aucun interne.

 

 

 

TÉMOIGNAGE

 

Malade et confinée

« Comme si j’'avais un dû par rapport aux autres »

 

Lucie*, interne en 5e semestre, a été dépistée positive au COVID le 19 mars dernier. Elle raconte son confinement.

« Mon service n’est pas très exposé au COVID-19 mais j’ai fait plusieurs gardes aux Urgences. Le 19 mars, je présentais de légers symptômes. Je fus immédiatement confinée dans l’attente des résultats qui se sont révélés positifs. Au début, je n’ai pas bien vécu ce confinement car j’avais l’impression d’être mise à l’écart. J’étais frustrée car je me sentais capable de travailler et d’aider mes collègues. Mes co-internes ont tous très bien réagi, ils se sont montrés solidaires en m’assurant s’être partagé la charge de travail. Ils me disaient de ne pas culpabiliser. Une amie interne me livrait les courses. Je reprends le travail lundi 30 et je suis vraiment impatiente car je me suis sentie éloignée tout ce temps, c’est comme si j’avais un dû auprès des autres internes restés à travailler. ».

*Le prénom a été modifié

Article paru dans la revue La Gazette du jeune Gériatre" n°22, Novembre 2019 (AJG)

 

Qu’est-ce que la neuropsychologie ?

La neuropsychologie est une branche, une spécialité scientifique de la psychologie. Cette discipline a pour vocation d’étudier les relations entre les structures cérébrales et le fonctionnement psychologique, qu’il soit cognitif, comportemental ou encore émotionnel. Il est difficile de situer précisément l’origine de la neuropsychologie. Au XVIIIème siècle déjà, avant la période dite « scientifique », un neuro-anatomiste Allemand, Franz Gall, a diffusé à travers ses travaux que différentes facultés mentales étaient sous-tendues par divers organes cérébraux indépendants. A la suite de cette méthode phrénologique, une approche plus scientifique est apparue, notamment avec Broca au XIXème siècle qui cherchait à mettre en lien des perturbations acquises du langage avec les sièges des lésions responsables des troubles : la neuropsychologie clinique est née ! Dans les années 1960, la neuropsychologie est devenue une discipline essentielle des services de neurologie, de neurochirurgie et de gériatrie. L’essor des disciplines comme la neuro-anatomie, l’histologie et la physiologie ne sont pas pour rien dans l’apparition de la neuropsychologie, et celles-ci se sont fait rejoindre par les sciences du comportement, la linguistique et bien d’autres sciences cognitives, ce qui fait de la neuropsychologie une approche multidisciplinaire.

 

Qui est le neuropsychologue ?

 Le neuropsychologue, ou psychologue spécialisé en neuropsychologie est détenteur d’un master (BAC+5) qui lui confère le statut protégé de psychologue. Aujourd’hui en France, une trentaine de Master 2 proposent la formation de neuropsychologue. Une des missions de ce clinicien est celle de l’évaluation des troubles de certaines fonctions cérébrales, dans une perspective diagnostique et de suivi chez des patients de tous âges et présentant toutes pathologies neurologiques (pathologies neurodéveloppementales, pathologies neurodégénératives, psychiatriques, lésions vasculaires, troubles toxiques, etc.). Le neuropsychologue peut également avoir pour mission la rééducation des troubles au moyen de différentes approches comme les TCC (Thérapies cognitives et comportementales). Le but étant ici de soutenir les capacités cognitives affaiblies mais aussi d’apprendre des stratégies compensatoires. L’intervention du neuropsychologue ne se limite pas au patient mais peut également s’étendre à l’entourage de ce dernier.

 

Où exerce le neuropsychologue ?

La neuropsychologie s’exerce auprès d’un public varié : de l’enfant à la personne âgée, et se pratique donc dans de multiples établissements : SESSAD (Service d’éducation spéciale et de soins à domicile), SAMSAH (Service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés), Centres de rééducation, EHPAD, etc. et bien sûr à l’hôpital dans les services de neurologie, de gériatrie, de psychiatrie, de pédiatrie, etc.

 

Évolution du métier dans le temps ?

 La neuropsychologie est une jeune discipline, les premiers masters étant apparus en 1992, malgré cela la croissance fut très rapide avec l’ouverture de nombreux masters aboutissant à cette spécialité ces 20 dernières années, et bien qu’il n’y ait pas de chiffres officiels, le nombre de psychologues neuropsychologues ce serait multiplié par dix durant la dernière décennie. La jeunesse de la discipline explique une partie de la difficulté de l’insertion professionnelle, en effet peu de retraités libèrent des postes. Par ailleurs on observe un ralentissement des ouvertures de postes ces dernières années. Donc de nombreux jeunes diplômés pour peu de postes vacants.

 

La consultation mémoire : quand faire appel au neuropsy ?

Le neuropsychologue intervient rarement en premier lieu dans le cadre de la consultation mémoire. En effet, lorsqu’un patient ressent des difficultés face aux actes de la vie quotidienne, c’est vers un spécialiste qu’il est orienté, gériatre ou neurologue, médecin qui lors de son entretien effectuera généralement des tests de « débrouillage » afin de fournir des éléments de base pour orienter la prise en soins. Le neuropsychologue est consulté lorsque le patient présente des troubles cognitifs ou comportementaux qui peuvent être variés : problèmes de mémoire, de concentration, de compréhension, de communication, mais également des perturbations comportementales, émotionnelles, psycho-affectives, etc. Les causes sous-jacentes sont tout aussi variées : pathologies neurodégénératives, psychiatriques, vasculaires, inflammatoires, séquelles de traumatismes crâniens, etc. Dans le cadre de la consultation mémoire les rôles du psychologue spécialisé en neuropsychologie sont d’aider au diagnostic, d’évaluer le retentissement des troubles et enfin d’aider à la prise en soins. En fonction des résultats obtenus lors du bilan neuropsychologique, et en association avec les résultats des autres examens demandés par le médecin (imagerie, bilans sanguins, etc.), le spécialiste pourra alors élaborer les hypothèses diagnostiques retenues ainsi que les pistes de prise en soins afin de les exposer au patient et à son entourage. 

 

 

Déroulé d’une consultation ?

La durée d’une consultation neuropsychologique est variable, elle peut aller d’une heure et demie à près de trois heures, mais elle se déroule généralement toujours de la même manière. Trois étapes se succèdent, soit lors du même rendez-vous, soit en plusieurs fois, en fonction de la fatigabilité et de l’anxiété du patient. La première étape est celle de l’entretien clinique lors duquel le psychologue recueille des informations relatives à la vie quotidienne, mais également des éléments autobiographiques et investigue l’état émotionnel du patient auprès de ce dernier mais également de son entourage quand cela est possible. La seconde étape est celle des tests psychométriques (batteries, tests mnésiques, tests des fonctions exécutives, instrumentales, échelles comportementales, etc.) qui permet d’objectiver les capacités atteintes mais également celles qui sont préservées. Enfin, la consultation se termine par un retour oral de ce qui vient de se passer : ressenti du patient quant à ses performances, réponses aux questions qu’il peut se poser, fournir quelques pistes de prise en soins, etc. Le neuropsychologue rédigera par la suite un compte rendu de la consultation restituant les données cliniques recueillies, les résultats obtenus aux tests, leurs interprétations et fournira un profil cognitif des différents domaines évalués : profil mnésique, exécutif, comportemental, émotionnel, etc. Le compte rendu doit mettre en évidence les points faibles mais également les points forts afin d’orienter vers une prise en charge adaptée au mieux à l’individualité de la personne. Il précisera également si un bilan de suivi est nécessaire et proposera parfois une orientation vers d’autres professionnels comme des orthophonistes, des psychologues cliniciens, des assistantes sociales, etc. Il n’y a pas de consultation mémoire « type », chacune d’elle s’articule en fonction du patient en face de nous, de ce qu’il peut et de ce qu’il veut bien nous donner. C’est la bienveillance qui prône et qui régit les échanges avec le patient. Le neuropsychologue ne peut être seulement un « technicien », il est psychologue avant tout et accorde de ce fait une importance primordiale à la clinique et à l’alliance thérapeutique.

 

 

Lucile BUREAU, Neuropsychologue, Centre Hospitalier d’Angoulême Pour l’Association des Jeunes Gériatres

Article paru dans la revue H  n°22, Printemps 2019 (ISNI)

 

 

Alors que la plateforme Health Data Hub est attendue pour la fin de l’année 2019, la question de la protection des données est au cœur de l’actualité. Le Dr Jacques Lucas, 1^er vice-président du CNOM, délégué général du numérique, souligne l’importance de l’information des citoyens et du cadre éthique sur l’utilisation de ces données de santé.

 

 

H - Comment concilier protection des données et partage d’informations ?

Jacques Lucas - Dans une équipe de soins, le patient doit être informé de l’identité de tous les membres de l’équipe qui auront accès à ses données de santé car la loi stipule que le patient peut s’opposer à ce qu’une personne de l’équipe ait accès à ses données. Pour prendre un exemple concret : dans un couple qui vient de se séparer dont l’un est hospitalisé et ne souhaite pas que son ex-compagne ou compagnon, professionnel de santé, ne soit informé. Il y a une autre obligation : le patient doit consentir à ce que ses données soient partagées au-delà de sa prise en charge initiale. Par exemple, une jeune femme qui a été hospitalisée pour une IVG peut vouloir que cette information ne soit pas connue longtemps après lors d’une prise en charge dans un service orthopédique.

 

H - Quelle est l’importance de la réglementation sur la protection des données pour les internes qui font de la recherche ?

Jacques Lucas - Il faut garder à l’esprit que les internes, dans le cadre de leurs recherches pour leur thèse, peuvent connaître l’identité des patients alors qu’ils sont hors de l’équipe de soins. Aujourd’hui, le sujet de l’utilisation des données à des fins de recherche est au cœur de l’actualité puisqu’elle est en lecture à l’assemblée nationale [NDLR : interview réalisée début avril]. Les données de santé, lorsqu’elles sont anonymes, doivent servir pour la recherche mais il faut que les citoyens en soient informés. Quand une personne donne son sang, elle le fait librement et sans contrepartie financière quelle que soit la destination de son don. Les données de santé doivent répondre à une règle similaire. La plateforme Health Data HUB, qui permettra d’accéder à des données, devra être construite et gouvernée dans le sens du bien commun, avec une utilisation éthique de ces données.

 

H - Comment concilier protection des données et partage d’informations ?

Jacques Lucas - Dans une équipe de soins, le patient doit être informé de l’identité de tous les membres de l’équipe qui auront accès à ses données de santé car la loi stipule que le patient peut s’opposer à ce qu’une personne de l’équipe ait accès à ses données. Pour prendre un exemple concret : dans un couple qui vient de se séparer dont l’un est hospitalisé et ne souhaite pas que son ex-compagne ou compagnon, professionnel de santé, ne soit informé. Il y a une autre obligation : le patient doit consentir à ce que ses données soient partagées au-delà de sa prise en charge initiale. Par exemple, une jeune femme qui a été hospitalisée pour une IVG peut vouloir que cette information ne soit pas connue longtemps après lors d’une prise en charge dans un service orthopédique.

 

H - Comment donner un cadre éthique concret à cette plateforme ?

Jacques Lucas - Nous pouvons nous inspirer sur ce qui est déjà mis en place au sein de l’Institut de données de santé où l’Ordre fait d’ailleurs partie du comité éthique. Celui-ci évalue si la notion de l’intérêt général est bien le but premier des organismes qui demandent à accéder aux données. Ce qu’il faut comprendre, ce qui est essentiel, c’est que nous avons besoin d’une plateforme de santé à l’échelle nationale et européenne pour ne pas laisser les États-Unis et la Chine, via les GAFA et les BATX [NDLR : GAFA asiatiques] les seuls maîtres du domaine de l’IA. Le Health Data Hub devra respecter à la fois le référentiel de sécurité de la protection des données et les règles éthiques du secteur qui restent d’ailleurs à construire avec le Comité consultatif national d’éthique notamment.

 

Propos recueillis par Vanessa Pageot

 

>> Les données personnelles en bref :

Les données personnelles sont définies comme « toute information se rapportant à une personne physique identifiée ou identifiable ». En pratique, il peut s’agir de données d’identification comme les noms, prénoms, adresses, ou numéros de téléphone, d’informations sur la vie personnelle du patient (ex : nombre d’enfants), sa couverture sociale et surtout d’informations relatives à sa santé (pathologie, diagnostic, prescriptions, soins, etc.) ainsi que le nom des éventuels professionnels qui interviennent dans sa prise en charge.

 

>> Tu commences ton internat ?  Les 3 commandements pour protéger tes données et celles des autres.

- Rien ne doit circuler. Le secret professionnel est sacré, y compris en salle de gardes. Pas d’informations médicales relatives à tes patients stockés sur ton smartphone tu dois.

- Avis à distance. Si tu as besoin d’un avis d’un co-interne sur un cas clinique par le biais d’une photo, ni identité du patient, ni nom du service ou de l’établissement tu ne communiqueras.

- Pas de pseudo. Sur les réseaux sociaux, si tu parles en tant qu’interne, tu parles en tant que médecin, la transparence sur ton identité tu garderas.

 

 

 Un peu d’histoire...

Article paru dans la revue Le Cordon Rouge n°16 de Janvier 2019 (AGOF)

 

La simulation en chirurgie ne date pas d’hier. En effet, cela remonte en 1731 après la création de l’Académie royale de chirurgie qui a été la première à proposer des enseignements sur cadavre en France.

Ensuite est venu le tour d’Angélique du Coudray, en 1759 qui a utilisé un mannequin en chiffons pour former les sages-femmes à l’accouchement. Au fil des années la technique se perfectionne et ce n’est que vers les années 60 que les vrais simulateurs haute fidélité apparaissent.

 

De manière globale, il existe plusieurs simulateurs :

 

• La simulation « organique » : suture sur pied de porc, jeux de rôle avec des personnes physiques comme celui proposé par Toulouse dans la consultation d’annonce de cancer.
• La simulation « synthétique » emploie des mannequins. Et là encore existe différents types de mannequin :

 

•  Le simulateur de tâche destiné à l'apprentissage d'un seul geste (bras à perfuser, tronc pour massage cardiaque, périnée pour toucher pelvien, etc.) ;
• Le mannequin basse-fidélité qui simule un corps entier (nourrisson, enfant ou adulte) et facilite l'enseignement de prises en charge plus globales ;
• Le mannequin haute-fidélité bardé d'électronique à plusieurs milliers d’euros.

 

• La simulation « numérique » est basée sur des produits informatiques : simulateurs de réalité virtuelle en 3D pour l'apprentissage de gestes hautement spécialisés, cas cliniques virtuels sur écran, jeux sérieux, e-learning, dispositifs haptiques (avec retour de force) comme les pelvitrainers…

Le principe de la simulation est le suivant : “Jamais une première fois sur un patient”.

Bien que la France soit en retard par rapport aux pays Nord-Américain (Etats Unis et Canada), elle rattrape petit à petit son retard notamment par de nombreuses initiatives comme :

•  L’HAS qui propose dans le cadre de la formation continue la simulation pour l’hémorragie de la délivrance qui est la 1ère cause de décès maternelle évitable. Elle propose différents scénarios avec un degrés de complexité croissant. Cette simulation a pour objectif d’appliquer l’ensemble des procédures médicales en accord avec la science et de favoriser la coordination entre les équipes notamment obstétricale et anesthésiste.
• La faculté de médecine de Poitier a proposé en novembre 2018, une formation inédite en chirurgie de guerre par le biais de SimLife. SimLife permet de revasculariser, ventiler et recréer les pulsations du cœur sur un modèle cadavérique humain. Ce concept complexe a été créé par Cyril Breque, maître de conférences en biomécanique à l’Université de Poitiers.

 

Concrètement ce qu’il se passe en 2018 en gynécologie obstétrique...

 

Lors des 42èmes journée du CNGOF à Strasbourg, j’ai eu l’opportunité d’effectuer une séance de simulation en échographie (gynécologie et obstétrique).

Le docteur CHALOUHI, gynécologue obstétricien et responsable de “SimEchole” permet lors de certaines sessions d'entraînement ou au cours de certaines manifestations l’apprentissage de l’échographie par la simulation. J’ai été conquis par ces machines pour plusieurs raisons :

• Retour de force ;
• Géolocalisation GPS sur l’abdomen de la patiente ;
• Plusieurs scénarios disponibles : le normal et le pathologique ;
• Possibilité d'incrémenter dans la base de données ;
•  Validation des clichés selon certains critères.

Au cours de ce congrès il a été rappelé cette devise “jamais une première fois sur un patient” et de l’importance capitale de travailler avec simulateur à l’instar des pilotes de ligne. En effet, ces derniers anticipent avec une perpétuelle remise en cause : erreur humaine ou défaut de procédure.

L’échographie de dépistage serait, je cite, “un jeu des 7 erreurs”, il faut savoir reconnaître une coupe normale et dès lors qu’une coupe ne l’est pas, adresser pour une échographie diagnostique.

Certaines facultés de France ont bien compris tout l’intérêt du training sur simulateur afin d’améliorer la dextérité, la précision et le temps chirurgicale. Malheureusement, à l’échelle du territoire nationale, il existe de grandes différences dans la formation des internes.

Il serait intéressant de motiver l’ensemble des équipes obstétrico-chirurgicales à entreprendre largement le training sur simulateur et non pas de manière sporadique au cours de l’internat.

De même, il serait intéressant de reprendre ce concept de chirurgie de guerre appliqué à la gynécologie obstétrique dans certaines situations critiques : hystérectomie d’hémostase avec coagulopathie, ligature artérielle sélective en situation d’urgence, gestion d’une plaie vasculaire au cours de curage lymphatique…

Je suis intimement convaincu de cette formation par le compagnonnage et le training mais qui a certaines limites : le coût financier et humain. Néanmoins ces limites doivent être dépassées afin d’améliorer la prise en charge des patients et former des professionnels encore plus aguerris.

 

Xavier AH-KIT Pour la revue Le Cordon Rouge n°16 (AGOF)

Rédacteur en chef

Interne en 3ème semestre, Bordeaux

Article paru dans la Gazette du Jeune Gériatre de l’AJGH - n°19

 

 D’un point de vue scientifique : évidemment oui :

• Pubmed avec les mots MeSH « Falls & Elderly » or « Falls &Aged », sans limite de date, retrouve un total de 25 910 articles.
• Du 01/01/2017 au 01/04/2018 :1 883 articles.
• Sur les 6 derniers mois 589 articles.
• Selon les recommandations de l’OMS en 2018 : « priorité élevée aux travaux de recherche sur les chutes.
•  

D’un point de vue clinique, il faut également parler de la chute. Chez les plus de 65 ans, dans le monde (selon les données OMS 2018 et de l’INSEE) :

• La chute est la 1ère cause de décès accidentel ou par traumatisme involontaire.
• 646 000 décès par an dans les suites d’une chute, essentiellement chez les plus de 65 ans.
• 37,3 millions de chutes nécessitent des soins médicaux.
• La gravité de la chute augmente avec l’âge.
• Pour rappel, la Loi de santé publique de 2004 avait pour objectif, chez les plus de 65 ans, de réduire de 25 % le nombre de chuteurs.

 

Tout d’abord, bonne nouvelle : prendre en charge les personnes âgées faisant des chutes par une évaluation des risques de chute et en leur proposant des exercices physique permet de diminuer le risque et le nombre de chute.

Mais la prise en charge apportant le plus de résultats sur le risque de chute correspond à une prise en charge multidisciplinaire de ces patients (1). La définition proposée d’une prise en charge multidisciplinaire correspond à trois interventions ou plus, comme la combinaison d’une éducation du patient et de l’entourage, une évaluation des risques liés à la chute, et des exercices de rééducation.

Ce type de prise en charge permet de réduire de 36 % le nombre de chute et de diminuer le nombre de chutes traumatiques.

Que nous dit la littérature sur la chute dans les 6 derniers mois ? (revue non exhaustive).

Une thématique ressort particulièrement : la peur de chuter.

En regardant de plus près la littérature actuelle sur les chutes, on constate que la peur de chuter entraîne un engouement certain.

La raison en est que la peur de chuter semble être un bon prédicteur de la survenue de nouvelles chutes au cours du suivi des patients âgés. Cette peur de chuter est associée à différentes co-variables qui sont le sexe féminin, les comorbidités, les symptômes dépressifs et le handicap.

La peur de tomber est en soi un authentique facteur de risque de chute (2).

Une autre étude reprend ces notions en montrant que la peur de chuter possède une prévalence chez l’homme de 26,9 % et chez la femme de 43,3 %. La peur de chuter était associée ici à l’âge élevé, à un Five Times Sit-to-Stand test pathologique, aux antécédents de chute dans l’année, aux douleurs et à la présence de comorbidités (3).

Si le questionnement de votre patient sur sa peur de chuter, ou sur la confiance qu’il a en son équilibre, ne fait pas partie de votre interrogatoire habituel, ces données devraient vous y inciter.

Certaines références parlent de « peur de chuter », d’autres de « confiance en son équilibre », cette deuxième proposition pouvant être considérée comme plus valorisante et permettre d’entrevoir dès le début de l’interrogatoire une possibilité d’amélioration.

L’interrogatoire du patient permettant de savoir si le patient se sent confiant lors de la marche, n’est qu’une première étape. Il semblerait qu’un bilan étiologique, en plus du bilan de chute habituel, puisse être proposé.

Tout d’abord, une plainte douloureuse doit être systématiquement recherchée puisque celle-ci est associée à la présence de la peur de chuter et ce d’autant plus si le patient a un âge plus élevé (4) .

L’étude du champ visuel doit également être réalisé dans ce contexte. En effet, certaines études ont mis en évidence qu’une atteinte du champ visuel périphérique inférieur serait liée au développement d’une peur de chuter (5) .

De manière assez caricaturale, le patient qui présente une peur de chuter marche fréquemment en regardant le sol ne lui permettant donc pas d’anticiper les éventuels obstacles présents sur son parcours de marche. En se rassurant par un regard tourné vers le sol, le patient augmente paradoxalement son risque de chute.

Par ailleurs, de manière assez logique, la sévérité de la sarcopénie est inversement associée aux capacités d’équilibre et est associée à un plus grand risque de chute, une plus faible masse musculaire, une vitesse de marche plus lente et enfin à la peur de chuter (6).

L’association de la peur de chuter avec le handicap a été précisée par une étude longitudinale canadienne.

En effet, la peur de chuter est associée à une augmentation à 2 ans des incapacités fonctionnelles de 4 % et à une altération des performances physiques globales de 3 % (7).

La peur de tomber est également associée à l’imagerie motrice qui correspond à la simulation interne de l’action. Ainsi, les capacités d’imagerie motrice sont significativement plus faibles chez les personnes âgées avec une peur de chuter par rapport à celles ayant confiance en leurs capacités à la marche. Ces capacités diminuées d’imagerie motrice entraînent un déficit dans le contrôle cérébral de la marche et une augmentation du risque de chute (8).

Une fois ce premier bilan (non exhaustif dans ce rapport) réalisé, il convient de proposer une prise en charge spécifique de la peur de chuter. Des exercices centrés sur l’équilibre 2 heures par semaine pendant 8 semaines semblent permettre de réduire le comportement d’évitement de la marche et de réduire la peur de chuter (9) .

Une étude contrôlée randomisée, chez des patients parkinsoniens avec une peur de chuter, a comparé une prise en charge comportant des exercices en résistance associés à un entraînement en condition d’instabilité à raison de 2 fois par semaine, avec des exercices avec résistance seuls et à un autre groupe sans aucun exercice (10). L’entraînement associant des exercices en résistance associés à un entraînement encadré en condition d’instabilité permettait d’améliorer l’efficience cognitive globale, les capacités d’équilibre et diminuait la peur de chuter comparativement aux autres groupes.

Enfin, la littérature montre qu’une rééducation visuelle en incitant le patient à regarder devant lui pour pré-visualiser son itinéraire avant et pendant la marche permettait d’améliorer la confiance en soi et réduire le risque de chute (10).

Ces données de la littérature doivent vous faire reconsidérer la peur de chuter non pas comme la simple conséquence d’une éventuelle chute antérieure mais plutôt comme une authentique entité clinique nécessitant un bilan clinique et une prise en charge spécifique.

Cette revue des articles scientifiques sur la chute des 6 derniers mois n’est évidemment pas exhaustive mais montre l’intérêt grandissant de la communauté gériatrique pour cette problématique.

Ce document a pour but de vous sensibiliser à cette thématique et vous donner quelques pistes de base vous permettant d’accompagner vos patients ayant perdu confiance en leurs capacités de marche et d‘équilibre.

Guillaume DUVAL

 

1. Cheng P, Tan L, Ning P, Li L, Gao Y, Wu Y, Schwebel DC, Chu H, Yin H, Hu G. Comparative Effectiveness of Published Interventions for Elderly Fall Prevention: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2018;12:15.
2. Lavedán A, Viladrosa M, Jürschik P, Botigué T, Nuín C, Masot O, Lavedán R. Fear of falling in community-dwelling older adults: A cause of falls, a consequence, or both? PLoS One. 2018;29:13.
3. Tomita Y, Arima K, Tsujimoto R, Kawashiri SY, Nishimura T, Mizukami S, Okabe T, Tanaka N, Honda Y, Izutsu K, Yamamoto N, Ohmachi I, Kanagae M, Abe Y, Aoyagi K. Prevalence of fear of falling and associated factors among Japanese community-dwelling older adults. Medicine (Baltimore). 2018;97.
4. Kakihana H, Koeda M, Kasahara M, Yamashita T. Effect of pain on fear of falling in patients with femoral proximal fracture. J Phys Ther Sci. 2017;29.
5. Adachi S, Yuki K, Awano-Tanabe S, Ono T, Shiba D, Murata H, Asaoka R, Tsubota K. Factors associated with developing a fear of falling in subjects with primary open-angle glaucoma. BMC Ophthalmol. 2018;18:39.
6. Gadelha AB, Neri SGR, Oliveira RJ, Bottaro M, David AC, Vainshelboim B, Lima RM. Severity of sarcopenia is associated with postural balance and risk of falls in community-dwelling older women. Exp Aging Res. 2018;44:258-269.
7. Auais M, French S, Alvarado B, Pirkle C, Belanger E, Guralnik J. Fear of falling predicts incidence of functional disability two years later: A perspective from an international cohort study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2017.
8. Grenier S, Richard-Devantoy S, Nadeau A, Payette MC, Benyebdri F, Duhaime MB, Gunther B, Beauchet O. The association between fear of falling and motor imagery abilities in older community-dwelling individuals. Maturitas. 2018;110:18-20.
9. Sartor-Glittenberg C, Bordenave E, Bay C, Bordenave L, Alexander JL. Effect of a Matter of Balance programme on avoidance behaviour due to fear of falling in older adults. Psychogeriatrics. 2018;18:224-230.
10. Silva-Batista C, Corcos DM, Kanegusuku H, Piemonte MEP, Gobbi LTB, de Lima-Pardini AC, de Mello MT, Forjaz CLM, Ugrinowitsch C. Balance and fear of falling in subjects with Parkinson’s disease is improved after exercises with motor complexity. Gait Posture. 2018;61:90-97.

 

 

Article paru dans la revue de la CPH de janvier 2018

 

Ce qu’il faut attendre de ce nouveau service Si nous sommes attachés à l’exercice syndical, droit statutaire qui exige des moyens, nous le sommes tout autant à la manifestation de son utilité. Un Observatoire de la Souffrance au Travail (OSAT) des praticiens hospitaliers (PH) avait été mis en place fin 2009 par le SNPHAR-E. Un nouveau service prend aujourd’hui le relais, porté par Action Praticiens Hôpital (APH) qui unit deux Intersyndicales (IS),

Avenir Hospitalier (AH) et Confédération des Praticiens des Hôpitaux (CPH) regroupant en tout 14 syndicats et organisations. Ce service vous est ici explicité. Il est rendu possible par vos adhésions de soutien à un travail syndical qu’il nous paraît nécessaire de développer.

 

Ce qu’il faut en attendre 

En premier lieu, une plus large diffusion de ce service d’aide syndicale et de son impact. Tant auprès des collègues que des Pouvoirs Publics, puisque sa promotion et sa diffusion sont aujourd’hui portées par les organisations syndicales constitutives des deux IS et APH et non plus par le seul SNPHAR-E, pionnier dans ce domaine. Depuis janvier 2010, la multitude de témoignages recueillis par le SNPHAR-E (environ 200 déclarations) a permis de faire remonter des situations parfois très critiques et d’apporter un traitement syndical plus adapté, plus précoce, grâce à une expertise partagée dans le groupe des « observateurs bénévoles » en charge du service.

Il faut s’attendre à ce que nous soyons maintenant plus souvent sollicités, d’autant plus que des réformes structurelles et organisationnelles, la démographie, des modifications statutaires ou de gouvernance, impacteront nécessairement la vie des praticiens hospitaliers…

Les déclarations individuelles, spontanées, confidentielles, mais non anonymes, que nous recueillerons permettront d’assigner à l’OSAT-APH des objectifs qui resteront conformes à ceux qui ont présidé à la création de l’OSAT. Ils se situent à deux niveaux :

 

>> Un niveau collectif

Il s’agit de mieux cibler l’action syndicale en établissant, d’une part, une typologie de la souffrance au travail des praticiens hospitaliers et ses causes et, d’autre part, en dressant une cartographie régionale et nationale de situations que l’on peut qualifier d’indésirables et d’évitables. Le recensement et l’analyse de situations ou de zones conflictuelles, à risque individuel ou collectif, en CH, GHT devient ainsi possible. De même pour la reconnaissance de situations paradigmatiques de souffrance et/ou de harcèlement.

Ces données constituent un moyen supplémentaire pour nos organisations syndicales pour communiquer en interne et en externe et appuyer auprès des tutelles (ARS, CNG, DGOS, Cabinets ministériels) et autres pouvoirs publics, les initiatives à prendre pour traiter globalement les cas de souffrance avérée et documentée.

 

>> Un niveau individuel

Chacun qui se sent en souffrance peut déclarer s’il le souhaite à partir d’un questionnaire en ligne, très complet. Les données sont cryptées. Le déclarant alimente ainsi la connaissance du milieu par les syndicats. En s’appuyant sur le document PDF qui est retourné confidentiellement depuis le site vers le déclarant et les « observateurs », une réponse rapide et individualisée peut être donnée. Mais, et on peut le comprendre, un soutien personnalisé avec suivi n’est prodigué qu’au déclarant à jour de sa cotisation, ce qui est normal. Nous sommes ainsi en mesure d’apporter une réponse syndicale plus efficace à un besoin bien identifié et de servir de relai pour orienter vers des compétences adaptées à chaque cas.

Chacun a ainsi la possibilité de s’exprimer et de contribuer par son témoignage singulier à une meilleure connaissance du monde du travail hospitalier. Une écoute adaptée permet souvent à l’appelant en souffrance de formuler lui-même les pistes envisageables pour la résolution de sa souffrance. Les déclarants ont souvent une idée précise des moyens de réduire la tension mais n’y parviennent pas seuls. L’équipe OSAT-APH qui assure le service aux déclarants peut les accompagner en bonne connaissance de cause.

 

Un premier bilan de l’OSAT est d’ores et déjà possible

>> Sur le profil des déclarants

Toutes les spécialités sont concernées. Il s’agit essentiellement de PH à temps plein. Les déclarations sont issues à 62 % des Centres Hospitaliers non universitaires, contre 38 % aux CHU. Le ratio hommes/femmes est de 40/60. L’âge moyen des personnes ayant déclaré une souffrance au travail est de 50,4 ans. La cotation moyenne de la souffrance s’élève à 8 sur une échelle verbale de 10.

Les termes déclarés qui illustrent le plus fréquemment les déclarations sont : mépris, dévalorisation, déconsidération, placard et isolement, menaces, injures. Le harcèlement est déclaré dans 67 % des cas, que ce soit par des collègues, des chefs de service ou de pôle, des membres de direction hospitalière, voire du personnel non médical.

Des symptômes physiques (digestifs, cardiovasculaires, troubles musculo-squelettiques) accompagnent la souffrance dans 28 % des déclarations.

Un arrêt de travail supérieur à deux semaines est présent dans 24 % des cas. On note un recours déclaré aux antidépresseurs dans 18 % des cas.

Enfin, deux tentatives de suicide ont été signalées par deux déclarants, tandis que 19 % d’entre eux ont eu des idées suicidaires.

La honte et la crainte de faire des erreurs professionnelles sont très souvent présentes.

 

>> Sur les causes de souffrances les plus souvent exprimées

La surcharge de travail (plus de 60 heures par semaine) est fréquente mais pas systématique, la surcharge émotionnelle, la désorganisation du service, le dialogue impossible avec la hiérarchie, la direction, et une absence de reconnaissance des investissements consentis sont les causes les plus souvent avancées. Parfois, les conflits enkystés entre collègues sans que la hiérarchie ait été en capacité ou en compétence pour les résoudre.

Très souvent, l’arbitraire des attitudes et la menace de décisions autoritaires sont pointés, pour des mutations par exemple. L’écoute attentive permet aussi de rencontrer des PH qui se sont enfermés eux-mêmes dans des logiques de conflits. Les observateurs ont ici un rôle de déminage pour ramener à l’essentiel et parfois, conseiller une mutation comme seule solution possible.

Il faut répéter encore et encore ce constat de l’OSAT : 90 % des causes de la souffrance déclarée ont pour point commun des conflits avec la hiérarchie, médicale ou administrative : abus d’autorité, dialogue impossible, isolement. Souvent, des arrangements individuels pour des activités non conformes à la règlementation préexistent au conflit. La personne en souffrance est souvent une victime de réorganisations locales pour lesquelles elle n’a pas eu voix au chapitre ou pas su faire valoir collectivement un propos qui, partagé aurait pu être plus efficace…

Hormis leur dimension humaine délétère inacceptable dans le milieu du travail, les conséquences socio-économiques de la non prise en compte de la souffrance au travail sont évidentes, ne serait-ce que par la fréquence des prises en charge médicales et des arrêts de travail prolongés qu’elle entraîne. Les répercussions sur les coûts sociaux et la désorganisation des services de soins sont à présent bien connues. La souffrance professionnelle doit être traitée, y-compris syndicalement.

Toutes les situations de désorganisation, d’où qu’elles viennent, visant à grappiller ici et là quelques dérisoires économies pour souscrire à un hypothétique retour à l’équilibre financier, exercées sur le dos des PH, pourront être portées à la connaissance des « observateurs » par le biais de l’OSAT-APH dès qu’elles entraîneront une souffrance professionnelle ingérable par le praticien.

APH peut aujourd’hui se prévaloir d’un outil générant des données argumentées en provenance du terrain. Les organisations syndicales pourront alors exiger des réformes allant vraiment dans le sens d’un environnement du travail hospitalier qui ne soit pas hostile aux PH et à tous les autres acteurs médicaux et paramédicaux. L’institution hospitalière n’échappera pas au besoin d’une écoute et d’un dialogue social responsables tant au niveau local, territorial, régional que national. En ce sens, l’outil OSAT-APH est un marqueur d’une évolution inéluctable.

Attention !

L’OSAT-APH n’est pas un numéro d’appel H 24 ou une centrale d’appels, ou même un site où trouver une documentation comme celui proposé par SMART sur www.cfar.org. Il faut éviter une confusion avec d’autres structures qui ne sont pas des services d’aide syndicale stricto sensu (par exemple SMART/CFAR, SPS, AAPML, ASRA, etc.).

L’OSAT-APH n’est pas non plus une cellule d’écoute téléphonique permanente et/ou de soutien psychologique à l’image de celle promue par SPS http://www.asso-sps.fr/ qui a pour objectif d’organiser une prise en charge thérapeutique en aval des appels avec le soutien de structures d’hospitalisation.

OSAT-APH, en accord avec le déclarant, apporte un soutien « syndical » par l’analyse des situations de souffrance professionnelle et apporte une aide à sa résolution grâce à l’expertise des « observateurs » ou à celle de structures relais vers lesquelles le déclarant pourra être orienté (Président de CME, avocat, Conseil de l’Ordre, médecin du travail, médecin traitant avec conseil de s’arrêter, etc.).

 

L’OSAT-APH est accessible à l’adresse https://osat.aph-france.fr/

Dr Richard Torrielli - [email protected]

Dr Pascal Ménestret - [email protected]

Article paru dans Le Psy Déchaîné n°23 / AFFEP.

 

Pour ceux qui n’auraient pas suivi l’actualité de ces derniers mois, le Règlement général sur la protection des données personnelles (RGPD), adopté au niveau européen, est entré en application le 25 mai 2018. Les médecins, et les professionnels de santé de manière générale, sont directement concernés par la protection des données personnelles, qui s’articule avec le respect du secret professionnel.

C’est pourquoi le CNOM (Conseil National de l’Ordre des Médecins) et la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés) ont élaboré conjointement un guide pratique pour accompagner les médecins libéraux.

Pour faire un résumé très grossier de la RGPD, voici les points importants à retenir :

** Le responsable de traitement (RT) a pour obligation de documenter sa conformité à la loi (c’est à dire qu’il doit être en mesure de démontrer que les principes du règlement sont respectés en pratique).

 

**Les droits des personnes dont on traite les données personnelles :

   > Droit d’information (le RT doit informer les personnes de leurs droits et des données stockées),

   > Droit d’accès aux données conservées,

   > Droit de rectification des données personnelles,

   > Droit d’opposition au traitement des données personnelles,

   > Droit d’effacement des données personnelles,

   > Droit à l’oubli (les données récoltées ne peuvent avoir une durée de conservation illimité).

 

**Principe de proportionnalité : on ne doit collecter que les données qui sont utiles aux services.

**Principe de collecte loyale et licite : c’est à dire transparente, et la personne doit donner son consentement.

**La sécurité des données : le RT doit mettre en œuvre les moyens techniques et organisationnels pour la sécurité des données personnelles, afin de garantir un niveau de sécurité adapté au risque.

Les médecins sont effectivement directement concernés par cette nouvelle loi, puisque traitement des données personnelles, et notamment des données de santé qui sont soumises au secret médical, ainsi que certaines données dites « sensibles » comme par exemple le numéro de sécurité sociale.

Pour information, en cas de non-respect de la réglementation, la CNIL peut prononcer, en fonction de la gravité du non-respect de la réglementation, des amendes administratives allant jusqu’à 20 millions d’euros ou 4 % du chiffre d’affaires annuel. Quant aux peines pénales maximales, elles sont, pour une personne physique, de 5 ans d’emprisonnement et de 300.000 d’euros d’amende et, pour une personne morale, de 1,5 millions d’euros d’amende.

Nous vous encourageons fortement à lire le guide, qui est plutôt bien fait et assez synthétique, et qui pourrait vous éviter des sanctions.

Le document regroupe entre autre 6 fiches, chacune abordant une thématique différente, allant de la gestion du dossier médical, au cadre de la prise de rendez-vous, en passant par les messageries électroniques. Il fournit également quelques exemples pratiques.

 

Dans cet article, nous vous avons extrait les « checklist des bonnes pratiques à respecter » fournies pour chaque fiche : 

 

Fiche 1 : Quel cadre appliquer aux dossiers des patients ?

 

>> Je limite les informations collectées au nécessaire et j’utilise les dossiers patients conformément aux finalités définies (suivi des patients) ;

>> Je tiens un registre à jour de mes « traitements »,

>> Je supprime les dossiers patients et de manière générale toute information ayant dépassé la durée de conservation préconisée,

>> Je mets en place les mesures appropriées de sécurité de mes dossiers « patients »,

>> J’informe mes patients et m’assure du respect de leurs droits.

 

Fiche 2 : Quel cadre appliquer à la prise de rendez-vous ?

 

>> Je limite les informations collectées par le prestataire et vérifie la conformité du prestataire avec la réglementation et notamment la présence des mentions obligatoires dans le contrat de sous-traitance que je passe avec lui,

>> Je tiens un registre à jour de mes « traitements »,

>> J’informe mes patients et m’assure du respect de leurs droits.

 

Fiche 3 : Quel cadre appliquer à l’utilisation de la messagerie électronique ?

 

>> J’utilise un service de messagerie sécurisée de santé pour mes échanges avec d’autres professionnels de santé,

>> Si j’utilise une messagerie électronique standard ou des messageries instantanées, je m’assure que ces messageries sont bien sécurisées et adaptées à mon utilisation professionnelle,

>> Je chiffre les pièces jointes lorsque j’utilise des messageries standard sur internet qui ne garantissent pas la confidentialité des messages.

 

Fiche 4 : Quel cadre appliquer aux téléphones portables et tablettes ?

 

>> Je sécurise l’accès à mon téléphone ou à ma tablette et à son contenu (mot de passe, chiffrement, etc.)

>> Je ne stocke pas d’informations médicales relatives à mes patients sur mon téléphone portable ou ma tablette ;

>> Je m’assure que l’accès à mon logiciel de dossiers « patients » sur mon téléphone portable ou ma tablette est sécurisé ;

>> Je consulte mon logiciel de dossiers « patients » avec précaution.

 

 Fiche 5 : Quel cadre appliquer aux recherches ?

 

>> Je réalise une analyse d’impact avant la réalisation d’études internes sur les données de mes patients si le traitement de données est susceptible d’engendrer un risque élevé pour les droits et libertés des personnes physiques ;

>> Dans le cadre de recherches en partenariat avec un tiers, je m’assure que les recherches sont menées conformément à la réglementation ;

>> Je tiens à jour le registre des activités de traitement ;

>> J’informe mes patients et m’assure du respect de leurs droits.

 

 Fiche 6 : Quel cadre appliquer à la télémédecine ?

 

>> Je m’assure que le prestataire de télémédecine choisi est bien conforme avec la réglementation ;

>> Je vérifie la présence des mentions obligatoires dans son contrat.

>> Je contrôle que le patient a bien été informé.

 

Pour aller plus loin, vous pouvez consulter le document dans son intégralité à l’adresse suivante : https://www.cnil.fr/sites/default/files/atoms/files/guidecnom- cnil.pdf.

Thomas BARBARIN, Dijon

Propos recueillis par Vanessa Pageot, pour la revue H n°21 de l'ISNI

 

Des cellules à la place des patients, des protocoles et des pipettes. Bienvenue dans l’univers scientifique d'Oriane, Marc et Joseph investis dans leur cursus recherche.

 

Des « extra-internes » dans le sens extraordinaire. Ils cumulent un doctorat en Sciences (PhD) en plus de leur doctorat en Médecine (MD), d’où l’appellation internationale MD-PhD. Mener de front ce cursus scientifique en plus du médical est considéré comme difficile voire élitiste. Une idée reçue que réfute Marc Scherlinger, en 7e semestre en rhumatologie à Bordeaux et actuellement en césure pour une thèse de Sciences : « En réalité tout étudiant intéressé peut le faire, même celui qui ne souhaite pas nécessairement aller en recherche plus tard. Le double cursus apporte une culture scientifique qui permet ensuite d’exercer un esprit critique sur les données médicales. ».

Représentant du 3e cycle à l’Association médecine/pharmacie Science (AMPS), Marc a eu le déclic « recherche » lors d’une conférence sur l’école de l’Inserm Liliane Bettencourt alors qu’il était en deuxième année de médecine. « J’ai tout de suite été séduit et j’ai déposé ma candidature. ». La recherche est un travail parfois long et frustrant avant d’aboutir au « trésor » visé que ce soit la découverte d’un nouveau virus, d’une voie thérapeutique innovante ou d’un gène jusqu’alors inconnu associé à une pathologie.  

 

FROM BENCH TO BEDSIDE

Orianne Villard, en 6e semestre en endocrinologie à Montpellier a débuté depuis deux ans sa thèse scientifique après avoir passé celle médicale en 2016. « Quand nous sommes en thèse de sciences, notre raisonnement et la vision des pathologies évoluent, une fois revenu en médecine, c’est différent. Des idées viennent au lit des patients autant pour enrichir leur prise en charge que pour lancer des travaux de recherche clinique ou fondamentale, c’est vraiment stimulant. ».

Jongler entre les deux univers ne pose pas un problème à Orianne. « Le travail en laboratoire peut paraître abstrait pour mes Co-internes car le travail en laboratoire est très éloigné de celui hospitalier avec les patients versus les cellules et les pipettes, remarque-t-elle. Mais je vois cela plutôt comme deux milieux complémentaires, qui s’enrichissent l’un de l’autre et je suis passionnée par les deux. ».

L’AMPS parle de double expertise : celle médicale avec la compréhension de la physiopathologie et de celle de la recherche clinique et scientifique pour la connaissance de la démarche scientifique et des biostatistiques. Le médecin-chercheur sert ainsi d’interface entre la médecine (le patient, bedside) et la recherche (la paillasse, the bench) en facilitant la transversalité et l’adaptation des découvertes scientifiques au bénéfice du patient (from bench to bedside). Et vice-versa : le médecin chercheur va transposer une énigme médicale en problème scientifique, dans le but de stimuler la recherche translationnelle (from bedside to bench).

Joseph Seitlinger, lui est en phase de trouver son trésor. Interne en chirurgie thoracique et cardiovasculaire en 9e semestre à Strasbourg, il a intégré l’unité INSERM 1260. « Le laboratoire cherchait à recréer des tumeurs 3D, et je leur ai proposé de travailler sur des biopsies de poumon de patients. ». Pile dans le projet de recherche sur le cancer des poumons de Joseph ! « Le programme de recherche était déjà lancé depuis 2 ou 3 ans quand je l’ai intégré et aujourd’hui nous travaillons à l’élaboration d’essais cliniques à partir de nos résultats. ». Joseph est un interne-chercheur enthousiaste : « À l’hôpital, nous avons un regard très centré sur la clinique et le patient. La recherche élargit notre regard, ce n’est que bénéfique ! ».

 

DERNIÈRES EMBÛCHES SUR LE PARCOURS

Orianne Villard a choisi de se consacrer à plein temps à sa thèse. « Je ne regrette pas mon choix même si je suis perdante côté salaire. Je complète avec des gardes hospitalières. ». Joseph a bénéficié de la bourse de la Société Française de chirurgie thoracique, « mais elle ne cesse de baisser au cours des années, constate-t-il à regret. J’ai alors cumulé deux bourses, avec l’accord des deux institutions concernées. ». Le salaire moyen en année recherche est de 1600 € net par mois. La situation financière des internes-chercheurs cristallise les frustrations. L’interruption de l’internat pour poursuivre un travail de recherche gèle l’avancement salarial et retarde l’accès à un poste senior mieux rémunéré. Autre mauvaise surprise : le reclassement pour les stages d’internat après une ou plusieurs années de césure face à des promotions plus jeunes dont les effectifs sont plus importants. Une situation injuste avec « une perte de chance de réalisation de stages cliniques congruents au projet professionnel » relève l’AMPS qui se bat pour faire reconnaître les années de recherche dans le calcul de l’avancement salarial des internes. 

Passés ces deux points noirs, la recherche séduit de plus en plus d’étudiants dès leur deuxième année de médecine pour un cursus dit précoce. Plus d’une centaine d’étudiants intègre ainsi chaque année le double cursus précoce (soit environ 1 % des effectifs d’étudiants en médecine), contre une cinquantaine avant 2010. « L’intérêt est d’intégrer une équipe de recherche et un laboratoire pour en comprendre le fonctionnement, acquérir et mettre en pratique la démarche scientifique expérimentale », précise Marc. 

 

Il y a 3 voies pour faire le cursus recherche : 

--- Le double cursus précoce avec un Master 2 avant l’internat.

• La voie 1 est un M2 puis un retour à la médecine pour faire sa thèse de sciences pendant l’internat.
• La voie 2 est un M2 suivi d’une thèse puis un retour à la médecine en 4ème année. Ce qui induit un retard de 4 ans avant de devenir interne.

--- Le double cursus classique avec un Master 2 pendant l'internat, voire après (voie 3).

L’AMPS planche pour la création d’un internat avec la mention recherche, sur le modèle anglo-saxon. « Avec un arrêt prolongé jusqu’à cinq ans pour la réalisation d’un travail de recherche (doctoral et/ou post-doctoral). Cet internat-recherche devrait permettre de poursuivre une activité de recherche à temps partiel lors du retour à l’internat après l’interruption. Ce dispositif est plébiscité par 73 % des étudiants doubles cursus », peut-on lire dans l’article « Les doubles cursus médecine-sciences en France. État des lieux et perspectives » de M. Scherlinger, T.C.M. Bienvenu et co-auteurs, paru dans le numéro 34 de Médecines/Sciences, 2018.

 

TRIPLETTE MÉDECIN-CHERCHEUR-ENSEIGNANT

« Dans l’idéal, j’aimerais concilier une carrière de médecin à l’hôpital et de chercheur », confie Marc. Même souhait du côté de Joseph pour qui l’activité de chercheur est intimement liée à son activité médicale hospitalière. Les postes hospitalo-universitaires clinique-enseignement-recherche sont plébiscités par 86 % des futurs médecins chercheurs. « Ces résultats identifient clairement que le souhait des médecins chercheurs en formation est de consacrer une part importante de leur activité future à la recherche, en parallèle de leur pratique clinique et d’une activité d’enseignement », constate l’AMPS. « Nous effectuons d’ailleurs un gros travail dans ce sens au sein de l’association car aujourd’hui le statut de PU-PH ne permet souvent pas de consacrer un temps important à des travaux de recherche. Si, sur le papier, nous sommes à la fois professeur à l’hôpital, enseignant à l’université et chercheur, dans les faits, le poste est phagocyté par l’administratif et très peu de temps reste pour se consacrer à la recherche », observe Marc. Il milite pour un temps partagé plus équitablement entre la médecine et la recherche, avec des heures allouées aux travaux de recherche. Utopique ?